FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Status hubungan :
dgn klien
Agama : Umur :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat skrg : Pekerjaan :
No. HP : Alamat :
Gol. darah : No. HP :
2. Alasan kunjungan :

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

5. Riwayat Reproduksi
Menarche :
Siklus Haid :
Durasi Haid :
Perlangsungan Haid : Dismenorhoe :
Polimenorhoe :
Oligomenore :

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -1-
 Menometroragia :
Amenorhoe :

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Lamanya
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB menyusui
saat
lahir

7. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

9. Riwayat penyakit keluarga

13. Riwayat danrencanaKB

Riwayat KB Rencana KB PascaPersalinan

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik :

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -2-
Psikososial :

Lainnya :

B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
TD :
N :
TTV

P :
S :
BB sekarang :
TB :
IMT (BB/TB2) : ( ) <18,5 (underweight)

( ) 18,5 – 22,9 (normal)

( ) 23 – 24,5 (overweight)
( ) 25 – 29,9 (obesitas I)

( ) 30 (obesitas II)

2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan wajah :

Leher :

Payudara :

Abdomen Pembesaran :
Bentuk :
Massa :
Keadaan dinding vagina :
Prolapsus uterus :

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -3-
 Keadaan serviks :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas bawah :
(Refleks patella)
Anogenetalia Kebersihan :
Flour albus :
Varices :
Kondilomata :

3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

C. ASSESSMENT

D. PLAN

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -4-
 ……., ………………………………. 20 ……..
Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -5-
 LEMBAR IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -6-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -7-
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -8-
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -9-