SUB MODUL KEDOKTERAN KEHAKIMAN

Trigger 1

KERACUNAN

Seorang dokter PTT di Puskesmas X diminta oleh polisi untuk melakukan pemeriksaan
pada Ny. N (65 tahun). Ny. N melapor pada polisi bahwa ia merasa diracuni oleh keluarganya
supaya keluarganya dapat menikmati harta warisan.

Ny. N tampak terbaring lemas di meja periksa. Dari pemeriksaan didapatkan nadi lemah
dan tekanan darah tidak terukur. Beberapa lama kemudian, dokter memastikan Ny. N telah
meninggal dunia. Dari allo anamnesis pada pembantu Ny. N, diketahui Ny. N mengalami
muntah-muntah sejak 3 jam yang lalu dan sudah 3 kali buang air besar. Ia merasa
tenggorokannya kering dan pusing-pusing. Ny. N memang sering bertengkar dengan putra dan
menantunya masalah harta. Menurut pembantunya, Ny. N merasa makanan dan minuman yang
dimakannya tidak berbau atau berubah rasa, makanya awalnya ia tidak curiga. Namun belum
selesai makan, ia langsung muntah-muntah dan minta diantar oleh pembantunya ke polisi. Polisi
meminta dokter mencoba mengidentifikasi jenis racun yang dikonsumsi oleh Ny. N.

1. STEP 1
Terminology
- Keracunan : suatu kondisi masuknya zat psikoaktif yang dapat mengganggu
kesadaran, kognitif, persepsi, perilaku, dan respon psikologi.
- Racun : zat yang bekerja didalam tubuh secara kimiawi dan fisiologi dan pada dosis
toksik akan menyebabkan gangguan kesehatan dan dapat menyebabkan kematian.
- Kematian : menurut ilmu kedokteran kematian adalah berhentinya fungsi sirkulasi
dan respirasi secara permanen serta kematian pada batang otak.

Keywords
- Keracunan
- Forensik
STEP 2
Identify Problems

- Apa saja jenis2 racun?

 - Apa jenis racun yang menyebabkan Ny. N meninggal dunia? Arsen liat dr
gejalanya

- Bagaimana mekanisme keracunan berdasarkan jenis

racunnya?
- Pathogenesis dan Patofisiologi Keracunan Arsen
Senyawa arsen dapat masuk ke dalam tubuh melalui 3 cara, yaitu peroral,
inhalasi, dan absorpsi melalui kulit atau mukosa membran. Arsen bersifat sitotoksik,
karena menyebabkan efek racun pada protoplasma sel tubuh manusia. Mekanisme
masuknya Arsen dalam tubuh manusia umumnya melalui oral, dari makanan atau
minuman. Arsen yang tertelan secara cepat akan diserap lambung dan usus halus
kemudian masuk ke peredaran darah. Arsen adalah racun yang bekerja dalam sel secara
umum. Hal tersebut terjadi apabila arsen terikat dengan gugus sulfhidril (-SH), terutama
yang berada dalam enzim. Salah satu sistem enzim tersebut ialah kompleks piruvat
dehidrogenase yang berfungsi untuk oksidasi dekarboksilasi piruvat menjadi Co-A dan
CO2 sebelum masuk dalam siklus TOA (tricarbocyclic acid). Dimana enzim tersebut
terdiri dari beberapa enzim dan kofaktor. Reaksi tersebut melibatkan transasetilasi yang
mengikat koenzim A(CoA-SH) untuk membentuk asetil CoA dan dihidrolipoil-enzim,
yang mengandung dua gugus sulfhidril. Kelompok sulfhidril sangat berperan mengikat
arsen trivial yang membentuk kelat. Kelat dari dihidrofil-arsenat dapat menghambat
reoksidasi akibatnya bila arsen terikat dengan sistem enzim, akan terjadi akumulasi asam
piruvat dalam darah. Arsenat juga memisahkan oksigen dan fosfolirasi pada fase kedua
glikolosis dengan jalan berkompetisi dengan fosfat dalama reaksi gliseraldehid
dehidrogenase. Dengan adanya pengikatan arsenat reaksi gliseraldehid-3- fosfat,
akibatnya tidak terjadi proses enzimatik hidrolisis menjadi 3-fosfogliserat dan tidak
memproduksi ATP. Selama Arsen bergabung dengan gugus –SH, maupun gugus –SH
yang terdapat dalam enzim, maka akan banyak ikatan As dalam hati yang terikat sebagai
enzim metabolik. Karena adanya protein yang juga mengandung gugus –SH terikat
dengan As, maka hal inilah yang menyebabkan As juga ditemukan dalam rambut, kuku
dan tulang. Karena eratnya As bergabung dengan gugus –SH, maka arsen masih dapat
terdeteksi dalam rambut dan tulang beberapa tahun kemudian (Rahayu and Solihat,
2018).
 - Bagaimana tanda dan gejala yang timbul sesuai
dengan jenis racun?

- Manifestasi Klinis Keracunan Arsen

Keracunan gas arsen biasanya bersifat akut dengan gejala mual, muntah, nafas
pendek dan sakit kepala. Jika paparan terus berlanjut dapat menimbulkan gejala
hemoglobinuria dan anemia, gagal ginjal dan ikterus (gangguan hati). Paparan akut arsen
dapat terjadi jika tertelan (ingestion) sejumlah 100 mg As.

Gejala yang dapat timbul akibat paparan akut adalah mual, muntah, nyeri perut,
diarrhae, kedinginan, kram otot serta oedeme dibagian muka (facial). Paparan dengan
dosis besar dapat menyebabkan koma dan kolapsnya peredaran darah. Dosis fatal adalah
jika sebanyak 120 mg arsenik trioksid masuk ke dalam tubuh.

Pada paparan kronis arsen secara klinis yang nampak adalah peripheral
neuropathy (rasa kesemutan atau mati rasa), lelah, hilangnya refleks, anemia, gangguan
jantung, gangguan hati, gangguan ginjal, keratosis telapak tangan maupun kaki,
hiperpigmentasi kulit dan dermatitis. Gejala khusus yang dapat terjadi akibat terpapar
debu yang mengandung arsen adalah nyeri tenggorokan serta batuk yang dapat
mengeluarkan darah akibat terjadinya iritasi. Seperti halnya akibat terpapar asap rokok,
 terpapar arsen secara menahun dapat menyebabkan terjadinya kanker paru (Rahayu and
Solihat, 2018).

- Apa saja pemeriksaan yang dilakukan pada kasus saat pasien sudah meninggal?
- Bagaimana cara mendiagnosis pasien keracunan?

- Bagaimana penatalaksanaan awal pada pasien

keracunan?
- Pertolongan pertama pada keracunan
- Pada kasus keracunan yang diakibatkan karena tertelan, yang dilakukan adalah singkirkan
apapun yang masih ada didalam mulut korban, jika racun yang diduga merupakan
pembersih rumah atau bahan kimia lainnya, bacalah label wadah dan ikuti panduan untuk
keracunan yang tidak disengaja.
- Untuk racun yang ditersentuh oleh kulit segera singkirkan pakaian yang terkontaminasi
dengan menggunakan sarung tangan. Cucilah kulit selama 15 sampai 20 menit di air
mengalir. Pada racun yang terkena mata, bilaslah mata dengan air bersuhu sejuk atau
hangat selama 20 menit atau sampai pertolongan datang.
- Racun yang disebabkan Karena terhirup oleh hidung, segera bawa korban untuk menghirup
udarta segar. Apabila korban muntah, miringkan kepala kesamping untuk menegah
tersedak, jika korban tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan seperti tidak bergerak,
bernapas, segera lakukan resusitasi jantung paru.
- Keracunan yang sering terjadi
- Keracunan makanan sering dijumpai, biasanya keracunan ini disebabkan oleh konsumsi
makanan tertentu, dalam jumlah dan frekuensi tertentu dengan gejala yang bervariasi.
Keracunan yang disebabkan oleh korosis, biasanya diakibatkan oleh meminum/
mengonsumsi zat kimia secara sengaja atau tidak sengaja dengan dampak perubahan pada
sistem tubuh.
- Keracunan inhanasi yaitu terhirupnya suatu zat melalui organ pernapasan sengaja atau tidak
dan menimbulkan gejala yang khas (sesak napas). Keracunan organofosfat yaitu keracunan
insektisida golongan organofosfat dalam jumlah sedikit atau banyak yang menimbulkan
kematian.
- Keracunan hidrokarbon merupakan jenis keracunan yang disebabkan karena mengonsumsi
atau inhalasi senyawa hidrokarbon yang disengaja dengan dampak gangguan fungsi organ
tubuh. Keracunan narkotika yaitu keracunan yang diakibatkan oleh golongan narkotika yang
berdampak pada kelainan mental organik dan kematian.

- Apa saja tanda tanda dari kematian?

Tanda-tanda Kematian dan Perkiraan Waktu Kematian

 Tanda kematian tidak pasti (perubahan dini)

 1. Pernapasan berhenti, dinilai selama lebih dari 10 menit.
2. Terhentinya sirkulasi yang dinilai selama 15 menit, nadi karotis tidak teraba.

3. Kulit pucat, tetapi bukan merupakan tanda yang dapat dipercaya, karena mungkin
terjadi spasme agonal sehingga wajah tampak kebiruan

4. Tonus otot menghilang dan relaksasi. Relaksasi dari otot otot wajah menyebabkan kulit
menyebabkan kulit menimbul sehingga kadang kadang membuat orang menjadi tampak
lebih muda. Kelemasan otot sesaat setelah mengakibatkan pendataran daerah daerah yang
tertekan, misalnya daerah belikat dan bokong pada mayat yang terlentang.

5. Pembuluh darah retina mengalami segmentasi beberapa menit setelah kematian.

Segmen segmen tersebut bergerak kea rah tepi retina dan kemudian menetap.

6. Pengeringan kornea menimbulkan kekeruhan dalam waktu 10 menit yang masih dapat
dihilangkan dengan meneteskan air mata (Dahlan, 2005).

 Tanda kematian pasti (perubahan lanjut)

 Penurunan suhu tubuh (algor mortis)
Sesudah mati, metabolism yang menghasilkan panas akan terhenti sehingga suhu
tubuh akan turun menuju suhu udara atau medium disekitarnya. Penurunan ini
disebabkan oleh adanya proses radiasi, konduksi dan pancaran panas.
Pada jam-jam pertama penurunannya sangat lambat karena masih adanya produksi panas dari
proses glikogenolisis, tetapi sesudah itu penurunan menjadi lebih cepat dan pada akhirnya
menjadi lebih lambat kembali. Kalau proses penurunan tersebut digambarkan dalam bentuk
grafik maka gambarannya akan seperti sigmoid atau hurus S terbalik. Jika dirata-rata maka
penurunan suhu tersebut antara 0,9 sampai 1 derajat Celsius atau sekitar 1,5 derajat Fahrenheit
setiapjam, dengan catatan penurunan suhu dimulai dari 37 derajat Celsius atau 98,4 derajat
Fahrenheit. Pengukuran dilakukan per rektal dengan menggunakan thermometer kimia yang
Panjang (Dahlan, 2005).

Penurunan suhu tersebut dapat dipengeruhi oleh berbagai faktor antara lain:
a. Suhu tubuh pada saat mati
 Suhu tubuh yang tinggi pada saat mati, infeksi atau pendarahan otak, akan
mengakibatkan tingkat penurunan suhu menjadi lebih cepat. Sedangkan pada penderita
dengan hypothermia tingkat penurunannya akan menjadi sebaliknya.
b. Suhu medium
Semakin rendah suhu medium tempat tubuh mayat berada akan semakin cepat tingkat
penurunannya. Dengan kata lain semakin besar perbedaan suhu medium dengan suhu
tubuh mayat, semakin besar tingkat penurunannya .
c. Keadaan udara disekitarnya
Pada udara yang lembab, tingkat penurunan suhu menjadi lebih besar. Hal ini
disebabkan karena udara yang lembab merupakan konduktor yang baik. Pada udara yang
terus berembus (angin), tingkat penurunannya juga semakin cepat.
d. Jenis medium
Pada medium air, tingkat penurunan suhu menjadi lebih cepat sebab air merupakan
konduktor yang baik.
e. Keadaan tubuh mayat
Pada mayat bayi, tingkat penurunan suhu lebih cepat dibanding mayat orang dewasa.
Hal ini disebabkan karena pada bayi, luas permukaan tubuh relative lebih besar. Pada
mayat yang tubuhnya kurus, tingkat penurunannya juga lebih cepat disbanding dengan
mayat yang tubuhnya gemuk.
f. Pakaian mayat
Semakin tipis pakaian yang dipakai, semakin cepat tingkat penurunannya. Perlu
diketahui bahwa estimasi saat kematian dengan memanfaatkan penurunan suhu mayat
hanya bisa dilakukan pada kematian kurang dari 12 jam (Dahlan, 2005).

- Apa saja pemeriksaan awal yang dilakukan pada kasus?

- Bagaimana cara memperkirakan waktu dari

kematian?

 Perkiraan Waktu Kematian

Selain perubahan pada mayat tersebut di atas, beberapa perubahan lain dapat digunakan untuk
memperkirakan saat mati.
1. Perubahan pada mata
Bila mata terbuka pada atmosfer yang kering, sklera di kiri-kanan kornea akan berwarna
kecolkatan dalam beberapa jam berbentuk segitiga dengan dasar di tepi kornea (taches noires
sclerotiques). Kekeruhan kornea terjadi lapis demi lapis. Kekeruhan yang menetap ini terjadi sejak
kira-kira 6 jam pasca mati.
Selama dua jam pertama pasca mati, retina pucat dan daerah sekitar diskus menjadi kuning. Warna
kuning juga tampak disekitar makula yang menjadi lebih gelap. Pada saat itu pola vaskular koroid
yang tampak sebagai bercak-bercak dengan latar belakang merah dengan pola segmentasi yang
jelas, tetapi pada kira-kira 3 jam pasca mati menjadi kabur dan setelah 5 jam menjadi homogen
dan lebih pucat. Dalam waktu 7-10 jam pasca mati akan mencapai tepi retina dan batas diskus
akan sangat kabur (Grupta, 2015).
2. Perubahan dalam lambung

Kecepatan pengosongan lambung sangat bervariasi, sehingga tidak dapat digunakan untuk
memberikan petunjuk pasti waktu antara makan terakhir dan saat mati. Namun keadaan lambung
dan isinya mungkin membantu dalam membuat kepu-tusan. Ditemukannya makanan tertentu
(pisang, kulit tomat, biji-bijian) dalam isi lambung dapat digunakan untuk menyimpulkan bahwa
korban sebelum meninggal telah makan makanan tersebut.

3. Perubahan rambut

Dengan mengingat bahwa kecepatan tumbuh rambut rata-rata 0.4 mm/hari, panjang rambut
kumis dan jenggot dapat dipergunakan untuk memperkirakan saat kematian.

4. Pertumbuhan kuku

Sejalan dengan hal rambut tersebut di atas, pertumbuhan kuku yang diperkirakan sekitar 0,1
mm per hari dapat digunakan untuk memperkirakan saat kematian bila dapat diketahui saat
terakhir yang bersangkutan memotong kuku.

5. Perubahan dalam cairan serebrospinal

Kadar nitrogen asam amino kurang dari 14 mg% menunjukkan ke-matian belum lewat 10 jam,
kadar nitrogen non-protein kurang dari 80mg% menunjukkan kematian belum 24 jam, kadar
kreatin kurang dari 5 mg% dan 10 mg% masingmasing menunjukkan kematian belum mencapai
10 jam dan 30 jam.
6. Dalam cairan vitreus terjadi peningkatan kadar Kalium yang cukup akurat untuk
memperkirakan saat kematian antara 24 hingga 100 jam pasca mati.
7. Kadar semua komponen darah berubah setelah kematian, sehingga analisis darah pasca mati
tidak memberikan gambaran konsentrasi zat-zat tersebut semasa hidupnya. Perubahan tersebut
diakibatkan oleh aktivitas enzim dan bakteri, serta gangguan permeabilitas dari sel yang telah
mati.

8. Reaksi supravital, yaitu reaksi jaringan tubuh sesaat pasca mati klinis yang masih sama seperti
reaksi jaringan tubuh pada seseorang yang hidup. Beberapa uji dapat dilakukan terhadap mayat
yang masih segar, misalnya rangsang listrik masih dapat menimbulkan kontraksi otot mayat
hingga 90-120 menit pasca mati dan mengakibatkan sekresi kelenjar keringat sampai 60-90 menit
pasca mati, sedangkan trauma masih dapat menimbulkan perdarahan bawah kulit sampai 1 jam
pasca mati (Grupta, 2015).

2. STEP 3
Brainstorming
3. STEP 4
Spiderweb

4. STEP 5
Learning Objective
1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang:
- Definisi kematian
- Jenis-jenis kematian
- Tanda-tanda klinis kehidupan, kematian dan perkiraan waktu kematian
- Definisi keracunan
- Klasifikasi racun
- Jenis-jenis racun (patogenesis,patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan
penunjang, tatalaksana dan antidotum)
- Tatalaksana awal pada kasus keracunan dalam kondisi gawat darurat
- Definisi Visum et Repertum
- Jenis-jenis VeR
- Alur proses visum (permintaan, bagaimana hukum dan UU)