FORMULIR PENDATAAN KIPI

(KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI)

DATA PASIEN
Nama : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Jenis Kelamin : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Tanggal lahir : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
No. HP : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Nama Ibu : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Nama Ayah : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Provinsi : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Kabupaten / Kota : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Kecamatan : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Desa / Kelurahan : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Alamat : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Gejala / Indikasi : (beri tanda centang pada kotak di bawah ini)
o Asma (komorbid)
o Batuk / Pilek
o Bengkak pada lokasi suntikan
o Demam 390C atau lebih
o Demam di bawah 390C
o Diabetes (komorbid)
o Diare
o Gangguan imunologi (komorbid)
o Gatal
o Hamil (komorbid)
o Hipertensi (komorbid)
o Kardiovaskuler (komorbid)
o Keganasan (komorbid)
o Kejang
o Kelemahan anggota gerak
o Kemerahan pada lokasi suntikan
o Kemerahan tersebar
o Kuning / ikterik
o Lain-lain
o Mengantuk
o Mual / muntah
o Nyeri kepala
o Nyeri pada lokasi suntikan
o Pegal
o Pembengkakakn kelj.getah bening (leher/ketiak/lipat paha)
Hal. 1 - 2
MIKA/F/MED/072
06.21/00
 o Pendarahan lain
o Penurunan kesadaran
o Penyakit ginjal (komorbid)
o Penyakit hati (komorbid)
o Penyakit paru PPOK (komorbid)
o Perdarahan pada lokasi suntikan
o Pingsan
o Ruam lokal, bengkak, merah dan gatal pada kulit, bibir, mata
o Sesak napas
o Tanda-tanda syok anafilaktik
o TBC (komorbid)
o TIDAK ADA / NIHIL
DATA PELAPOR
Instansi : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Nama Instansi : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Nama Pelapor : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
No. Telepon : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Provinsi : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Kabupaten / kota : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Kecamatan : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Desa / Kelurahan : ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
Deskripsi kejadian
(tuliskan nama
: ……………..………………………………………………………………….…………...………….…………
vaksin, jenis vaksin
dan kronologis

Hal. 2 - 2
MIKA/F/MED/072
06.21/00