life.love.

laughter

PENGELOLAAN CLAIM
DI RUMAH SAKIT
 life.love.laughter
Pengelolaan Klaim (Claims Management)

Pendekatan sistematis untuk : mengurangi / mereduksi kerugian Keuangan dan

Reputasi negatif organisasi dengan mencegah terjadinya kegagalan dan cedera pada
pasien

Definisi Claim Management tidak hanya ditujukan pada dampak secara finansial
tapi juga dampak pada reputasi fasyankes
 Krisis Malpraktik--→>>>CLAIM

life.love.laughter
 10 kasus terbanyak berdasarkan jumlah biaya di RS
life.love.laughter
 Definisi
life.love.laughter

➤ Kejadian Potensial Kompensasi / Potentially Compensable Event ( PCE ) :Insiden

yang belum ada klaim/ kasih legal tapi berpotensi terjadi nya klaim
➤ Klaim/ Claim: Insiden yang sudah ada notifikasi formal,Baik secara lisan atau
tertulis,bahwa kerugian Keuangan Sedang Meagancam yang dilakukan oleh pihak
ketiga yang mengalami cedera
➤ Tuntutan Hukum ( Lawsuit ): kasus - kasus dengan aksi legal formal
 life.love.laughter
Claim & Litigasi Managemen
➤ Manajemen Klaim dan Litigasi termasuk bidangnya Manajemen RISIKO
➤ Peran manajer RISIKO dalam mengelola klaim sangat bervariasi tergantung pada
organisasi & program asuransi
➤ Jika Fasyankes memiliki asuransi ,Peran manajer RISIKO memonitor dan bertanggungjawab
terhadap kegiatan yang berhubungan dengan Manajemen Klaim
➤ Jika Fasyankes tidak memiliki Asuransi ,Manajer RISIKO secara aktif mengelola
manajemen klaim
life.love.laughter
Framework Claim & Litigasi Management
➤ Identifikasi dan investigasi klaim : reporting of claim,investigation
➤ Pengelolaan File Klaim ( Sections of the Claim File)
➤ Cadangan Biaya Klaim ( Reserving of Claims )
➤ Pengelolaan Litigasi ( Litigation Management )
➤ Proses Di pengadilan ( Process of Lawsuit ): Pre trial Procedure,Trial Procedure,Post
Trial Procedure
 Claim Identification & Investigation
life.love.laughter

➤ Perencanaan program manajemen risiko

➤ Staf harus melaporkan kepada manajer RISIKO setiap komplain pasien/ Keluarga
pasien,setiap kejadian yang dapat menyebabakan cidera
➤ Manajer RISIKO harus mengkaji laporan insiden,hasil rapat manajemen
mutu,kompetensi medik,kredensial dll
➤ Manajer RISIKO harus membangun keterbukaan dalam komunikasi sehingga staf peduli
melporkan setiap ketidakpuasan pasien / PCE
 Risk Managemen System
life.love.laughter
 Pelaporan Claim
life.love.laughter

Manajer risiko bertanggung jawab untuk melaporkan :

1. POTENTIALLY COMPENSABLE EVENT (PCE)
Insiden yang belum ada Klaim / Surat tuntutan (Formal legal action).
• Kasus yang disebabkan kejadian yang tidak di duga dan menyebabkan cedera / potensial
cedera.
• Kasus yang dapat menyebabkan potensi tuntuan hukum
•2. CLAIM (KLAIM )
• Istilah spesifik yang digunakan dalam Kontrak Asuransi, umumnya diartikan sebagai
peringatan akan ada kerugian finansial.
• Setiap karyawan yang menerima data dan informasi terkait hal tsb harus segera
melaporkan kepada Manajer risiko.
• Semua Klaim harus diinvestigasi awal (Initial investigation) agar valid.
• Manajer risiko harus menggunakan semua sumber daya yang tersedia dan mengontrol
hasil investigasi.
 Lanjutan…

life.love.laughter

3. LAWSUIT (TUNTUTAN HUKUM)

• Sudah ada Tuntutan hukum (Formal Legal Action)
• Manajer risiko meneruskan Surat Tuntutan kepada Bagian Hukum / Asuransi sesegera
mungkin untuk segera menyiapkan dokumen pembelaan.
• Manajer risiko harus menyiapkan informasi menyertai surat tuntutan.
 life.love.laughter
Investigasi cek list
1. Pihak tertanggung / Insured parties: Name, address, phone number,
2. Dates: Date of the incident, date the risk manager was notified
3. Insurance information: Form of coverage, policy number, etc
4. Claimant information: Name, date of birth, age, gender, address, phone number,
marital status, occupation
5. Review of RM: Dates of treatment, dates of admission and discharge, medical record
number, summary of nursing notes
6. Current status of case: PCE, claim, or lawsuit
7. Summary of claimant’s allegations
8. Summary of interviews
9. Summary of facts
10. Copies of policies, procedures, and protocols
11. Copies of equipment maintenance reports
12. Summaries of results of peer review
13. Investigator’s evaluation of liability
 life.love.laughter Pelaporan & Reporting
➤ Manajer RISIKO bertanggungjawab untuk melaporkan :PCE,Claim,Lawsuit
➤ Untuk mengelola informasi,manajer RISIKO dapat membuat review harian sebagai
dasar yang digunakan dalam menangani klaim
➤ File klaim di bagi dalam beberapa bagian : korespondensi,Biaya-biaya kerugian,surat
tuntutan( surat somasi,komplain,jawaban ),Hasil Kajian atau investigasi,Rekam
medik ( difile hanya bagian yang dibutuhkan Dan di simpan dalam bentuk file )
➤ Jika ada Klaim—- lawsuit copy semua surat pembelaan,surat menyurat yang
berkaitan dengan klaim,copy semua bukti pembayaran
➤ Jika ada tuntutan mana bagian rekam medis harus mengamankan rekam medis
pasien ,diberi tanda atau label agar dapat teridentifikasi statusnya
 life.love.laughter
Litigasi Managemet

➤ Bila RS memiliki coverage primer oleh perusahaan Asuransi komersial,insurer juga bisa
memiliki panduan dalam memilih lembaga hukum dan keberhasilan manajemen tergantung
pada pemilihan dan penggunaan lembaga hukum
 life.love.laughter

Process Of Lawsuit

➤ Pre trial procedure: pengacara akan mengevaluasi Surat Tuntutan pasien,manajer

RISIKO mengkonsulkan kepada pengacara pertanyaan2 yang tidak perlu di
jawab,mempelajari pengakuan dari Saksi
➤ Trial procedure: pihak penggugat diberi kesempatan mengemukaan
Gugatan,pengambilan keputusan oleh Hakim,Hasil keputusan dapat dilakukan
Banding
➤ Post Trial: tergantung keputusan Banding / diterima
 life.love.laughter
Litigasi Reduction Strategies
➤ Complaint Handling: Keselamatan pasien selalu menjadi perhatian utama,lebih Baik komplain
diketahui dan diselesaikan komplain selama pasien di rawat, mulai selesaikan komplain pada
level terendah di organisasi, berdayakan semua staf untuk memprioritaskan keputusan
pasien,tindak lanjut untuk memastikan solutions,minta umpan Balik
➤ Service recovery : kemampuan untuk memperbaiki kesalahan yang dilakukan kepada pasien atau
pelanggan. Ketika pasien mengalami hal yang tidak diinginkan 2 hal yang akan terjadi :
(1) jika masalah bisa diperbaiki pasien tidak hanya akan balik lagi ke tempat kita tapi akan menjadi
penolong organisasi anda,bercerita ke teman- teman mereka dan Keluarga
(2) jika kegagalan layanan di Abaikan, ditinggalkan pasien akan hilang kepercayaan merasa terluka dan
berpengaruh ke Reputasi RS dan mungkin mengajukan gugatan
➤ Early intervention Programs : Disclosure dan permintaan maaf
Tujuan untuk mengontrol insiden secara efektif,meningkatkan Keselamatan
pasien,meningkatkan komunikasi Antar staf,dialog dengan pasien dan Keluarga terkait
medical error
life.love.laughter
 life.love.laughter
Contoh case : 1
➤ Pasien dan Suami menemui manajemen anda,menyatakan ketidakpuasan atas layanan
SALAH satu dokter SpOG RS anda,menurutnya dokter SPOG tersebut telah lalai sewaktu
merawat pasien tersebut,sehingga tdk dapat mendiagnosis penyakitnya yaitu KET.
Pasien dirujuk ke RS lain dan di sana harus “ terlambat operasi “

➤ Kasus apakah kasus di atas ?. Kasus claim ,PCE atau Lawsuit ?

 life.love.laughter
Contoh case : 2
➤ Pasien masuk ke Fasyankes Tgl 10 April 2006 jam 19:20 dengan Keluhan Sakit
Perut,tidak ada perdarahan.Diagnosa G3PoA2 gravida 13-14 mggu,dengan
kontraksi.Pasien di rawat inap ,diberi infus Duvadilan,Leston,Benovit M.
➤ Tgl 1 1 April 2006 nyeri ulu hati diberikan Rantin iv.Tgl 14 April 2006 jam 23:00 pasien tiba-tiba
muntah,lemas,perdarahan tidak ada,nyeri uku hati,kembung,bab kehitaman.Pemeriksaan Fisik
tampak anemis,tdk ada perdarahan pervaginam.Diagnosis Akut Abdomen ec suspect gastritis
erosif + Melena.Diagnosa banding Ulkus duodeni dan KET.Tgl 15 April 2006 Hb: 3,6 gr%
Diagnosa Akut Abdomen ec preforasi usus,DD/ ileus obstruktif.Silas: transfusi,USG
ulang,rujuk RS lain,untuk konsul ke dokter bedah: Janin hidup
➤ Tgl 16 April 2006 di RS lain : Operasi ternyata KET
➤ Kasus apakah di atas ? Kasus Claim,PCE ,atau Lawsuit?
life.love.laughter

Thank You