POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RIAU

DIES NATALIS KE-21 POLTEKKES KEMENKES RIAU

Jalan Melur Nomor 103 Sukajadi Pekanbaru Riau Telp. (0761) 36581 Fax. 2065
Email : admdiesnatalis@gmail.com
Instagram : @diesnatalis2022_

SURAT PERNYATAAN KARYA ORISINIL

“DESIGN POSTER”
DIES NATALIS KE-21 POLTEKKES KEMENKES RIAU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. No. WA :
6. E-mail :

Dengan ini saya menyatakan bahwa karya saya yang akan diikutsertakan dalam "BLOG
COMPETITION" DIES NATALIS KE-21 POLTEKKES KEMENKES RIAU merupakan karya
orisinil, tidak menjiplak/mencontek, tidak sedang dalam sengketa atau klaim dari pihak lain,
serta akan melaksanakan perlombaan dengan sportif.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya. Apabila dikemudian hari
saya terbukti melanggar ketentuan yang telah ditetapkan, maka saya bersedia didiskualifikasi
dan ditindak sesuai keputusan yang berlaku.

…………..., …. ……….. 2022

Yang menyatakan
Peserta

Materai 100000

………………….