POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RIAU

DIES NATALIS KE-21

Jl. Melur No.103 Pekanbaru Telp (0761) 36581 Fax. 20656

SURAT PERNYATAAN ORISINIL

“ LOMBA DESIGN POSTER”

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Hp/Wa :
E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa karya dengan judul “.............................................” dan

diikutsertakan dalam “ LOMBA DESIGN POSTER” dalam rangka memperingati “DIES
NATALIS KE-21 POLTEKKES KEMENKES RIAU“ adalah karya asli, dan belum pernah
dipublikasikan atau diikutsertakan dalam perlombaan apapun sebelumnya serta tidak
mengandung unsur plagiat di dalamnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat. Jika di kemudian hari ditemukan
ketidakbenaran informasi, maka saya bersedia didiskualifikasi ataupun dibatalkan dari status
peserta maupun menjadi juara dalam perlombaan ini.

Pekanbaru, Juni 2022

Yang menyatakan,
Peserta

Materai
100000

(Nama Lengkap)