PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG TOAR
KECAMATAN GUNUNG TOAR
Jl. Lintas Lubuk Jambi – Teluk Kuantan Desa Petapahan
Email : pkmgunungtoar@gmail.com

Kepada Yth. TS.Tim Pemeriksa Haji

di
RSUD Teluk Kuantan

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Kegunaan : Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji
Mohon dilakukan pemeriksaan :
Darah lengkap
□ Kadar Hb □ Hitung trombosit □ Hematokrit
□ Hitung leukosit □ Hitung jenis leukosit □ Laju endap darah
□ Hitung eritrosit □

Urin lengkap
□ Warna □ Keton □ Darah samar
□ Bau □ sedimen □ Glukosa
□ Kejernihan □ Protein □ Berat jenis
□ bilirubin □ urobilinogen □ pH

Kimia klinik
□ SGOT □ Glukosa Puasa □ GDPP
□ SGPT □ Kolesterol HDL □ Ureum
□ Kolesterol Total □ trigliserid □ Kreatinin
□ Kolesterol LDL □ Asam urat □

□Rontgen thorak PA
□ EKG

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Petapahan, Januari 2023

Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas
Gunung Toar

dr. R. Natalia Dwitriedet

NIP. 19871225 202012 2 009