LOG BOOK PROGRAM PROFESI

BAGIAN PERIODONSIA

TIM PENYUSUN :
drg. Sulistiawati, Sp.Perio
drg. Mellani Cindera Negara, Sp.Perio

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2020

1
 LOG BOOK
BAGIAN PERIODONSIA

Foto 4x6

Nama Mahasiswa : ………………………….

NIM : ……………………….....
Angkatan : …………………………..
Periode Masuk : …………………………...

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI

BAGIAN KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2020

2
 REQUIREMENT / KOMPETENSI

Sesuai dengan SK AFDOKGI Nomor: 630/SK/AFDOKGI/2020 mengenai

Panduan Pendidikan Program Profesi Dokter Gigi pada Masa Pandemik COVID 19,
maka departemen periodonsia Program Studi Profesi Bagian Kedokteran Gigi dan
Mulut Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya mengambil kebijakan bahwa
perawatan yang dilakukan mahasiswa profesi di Rumah Sakit Pendidikan yang
ditunjuk adalah requirement dengan risiko aerosol rendah (anamnesa dan indikasi
kasus simpel maupun kasus kompleks), dan risiko aerosol sedang (Skeling manual,
root planing dan kuretase). Requirement dengan risiko aerosol sedang dilakukan dalam
ruangan bertekanan negatif sesuai panduan yang ditentukan. Sedangkan requirement
periodontal dengan risiko aerosol tinggi seperti desensitisasi, penyesuaian oklusal,
splinting, dan bedah gingivektomi/operkulektomi/frenektomi dilakukan dengan
phantom/mannequin. Diskusi kasus dan jurnal reading tetap dilakukan dengan metode
daring. Pembagian requirement sesuai semester akan dijabarkan sebagai berikut:
a. Semester 1: anamnesa dan diskusi kasus simple, skeling manual, root planning,
dan skeling USS (phantom)
b. Semester 2: kasus kompleks, desensitisasi, splinting, occlusal adjustment
c. Semester 3: bedah periodontal (kuretase / gingivektomi), asistensi bedahdan
jurnal reading

3
 PANDUAN KERJA PROFESI PERIODONSIA

Selama pandemi, pembelajaran dilakukan dengan kombinasi metode daring dan

tatap muka baik secara langsung dengan pasien maupun dengan phantom. Setiap
mahasiswa profesi di bagian periodonsia harus menyelesaikan pekerjaan sebagai
berikut baik, yaitu:
1. Anamnesa dan diskusi kasus simpel
2. Skeling manual - Root planning manual (minimal 1 pasien) dengan rincian
aktivitas:
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan klinis
c. Persiapan perawatan
d. Teknik SRP manual
e. kontrol
3. Scaling dengan USS
4. Anamnesa dan diskusi kasus kompleks (dengan skenario)
5. Desensistisasi
6. Splinting periodontal
7. Occlusal Adjusment
8. Bedah periodontal (Kuretase/frenektomi/operkulektomi/depigmentasi)
9. Jurnal reading, dengan panduan: jurnal harus terindeks scopus, dan terbit paling
lama 5 tahun terakhir.

4
A. PANDUAN PEMERIKSAAN KLINIS
No. Item pemeriksaan Pedoman Pemeriksaan Keterangan
1 Kedalaman probing 1. Alat untuk mengukur kedalaman probing: Sulkus : ≤ 3mm
probe UNC-15 Poket : > 3mm
2. Prosedur pemeriksaan:
a. Probe dipegang dengan modified pen
grasp, finger rest pada gigi berdekatan
dalam satu rahang.
b. Probe dimasukkan ke dalam sulkus
gingiva dengan tekanan ringan
(0.25N), menempel permukaan gigi,
sejajar sumbu gigi, sampai menyentuh
dasar poket, kemudian digerakakn
dengan cara walking stroke.
c. Walking stroke dilakukan dari
distofasial kea rah mesiofasial,
kemudian mesiolingual kea rah
distolingual
d. Kedalaman probing dicatat pada 6
sisi, (distofasial, midfasial,
mesiofasial, mesiolingual,
midlingual,dan distolingual)
e. Kedalaman probing diukur dari
margin gingiva hingga dasar poket.
f. Nilai kedalaman probing ditentukan
berdasarkan kedalaman terbesar pada
masing-masing sisi2
2 Bleeding on 1. Pemeriksaan BOP dilakukan bersamaan Perlu diajarkan
probing (BOP) dengan pemeriksaan kedalaman probing. pemeriksan BOP
2. Ada/tidaknya perdarahan ditunggu 60 dengan indeks PBI
detik setelah probing
3. Tanda : (+): ada perdarahan
(-) : tidak ada perdarahan
3 Resesi gingiva Prosedur pemeriksaan: Penentuan derajat
a. Resesi diukur dengan menggunakan resesi berpedoman
probe (UNC-15). pada : klasifikasi
b. Probe dipegang dengan modified pen Miller 1995
grasp, dengan finger rest pada gigi yang
berdekatan dalam satu rahang.
c. Resesi yang diukur adalah visible
recession, yaitu dari CEJ hingga margin
gingiva.
d. Pemeriksaan dilakukan pada fasial dan
lingual/palatal
e. Tanda : (+): ada resesi (…..mm)
(-) : tidak ada resesi
4 Gingival Skor gingival enlargement: Penentuan derajat
enlargement 0 : tidak ada enlargement gingival
1 : enlargement pada papilla interdental enlargement
berpedoman pada :

5
 2 : enlargement pada papilla interdental dan klasifikasi
margin gingiva Bokenkam &
3 : enlargemen meliputi ¾ mahkota atau Bohenhorst, 1994
lebih (Carranza’s
clinical
periodontology,
2012; p.84
5 Kegoyangan gigi Prosedur pemeriksaan: Penentuan derajad
a. Kegoyangan gigi ditentukan kegoyangan gigi
menggunakan 2 handle instrument, atau berpedoman pada :
1 handle instrument dan 1 ujung jari klasifikasi Miller,
tangan (digital), digerakkan secara 1950
horizontal (bukolingual/mesiodistal) dan
vertical (ditekan ke dalam soket)
b. Skor kegoyangan gigi:
0 : tidak ada kegoyangan
1 : kegoyangan fisiologis
2 : kegoyangan arah horizontal (≤ 1 mm)
3 : kegoyangan arah horizontal (> 1 mm)
dan vertical (dapat ditekan ke dalam
soket)
6 Loss of attachment 1. Alat untuk mengukur loss of attachment
/ Clinical / CAL : Probe UNC-15
Attachment Loss 2. Prosedur pemeriksaan:
a. Probe dipegang dengan modified
pen grasp dengan finger rest pada
gigi yang berdekatan dalam satu
rahang.
b. LoA diukur dari CEJ hingga dasar
sulkus/poket dalam satuan mm
7 Furcation 1. Alat untuk memeriksa furcation Penentuan derajad
involvement involvement : probe nabers furcation
2. Prosedur pemeriksaan: involvement
a. Probe dipegang dengan modified berpedoman pada :
pen grasp dengan finger rest pada klasifikasi
gigi berdekatan dalam satu rahang Glickman,1953
b. Probe dimasukkan menyusuri area
furkasi, menempel permukaan gigi,
dari bagian facial dan oral sampai
menyentuh dasar furkasi secara
horizontal
8 Gingiva berkeratin Alat yang digunakan : probe UNC-15.
Gingva berkeratin diukur dari margin
gingiva hingga mucogingivaljunction (MGJ)
9 Gingiva cekat Alat yang digunakan : probe UNC-15.
Gingiva cekat diukur dari proyeksi dasar
sulkus/poket pada permukaan gingiva kea
rah vestibular hingga MGJ.
Gingiva cekat = lebar gingival berkeratin
dikurangi kedalaman probing
10 Malposisi Prosedur pemeriksaan ;

6
 Anamnesa + pemeriksaan klinis
11 Maloklusi Prosedur pemeriksaan: klinis. Panduan:
Perlu diperiksa : deep bite, cross bite, open Andrew’s Law
bite, edge to edge
12 Migrasi Prosedur pemeriksaan :
Anamnesis + pemeriksaan klinis
13 Oklusi Prosedur pemeriksaan:
Pada oklusi sentris, bila terdapat gigitan
<50% maka terdapat prematur kontak pada
gigi yang berkontak

Penentuan traumatic oklusi:

Jari telunjuk operator dimasukkan pada area
vestibular gigi yang dicurigai adanya
traumatik oklusi, kemudian pasien diminta
menggigit dalam posisi oklusi sentrik (jika
ada kontak premature, maka akan terasa
fremitus/getaran).
Jika telah terbukti terdapat TFO dengan
pendukung foto rontgen maka dilakukan
prosedur occlusal adjusment
14 Artikulasi Prosedur pemeriksaan :
Pada excursive movement, bila terdapat
gigitan <50% maka terdapat blocking pada
gigi yang berkontak.

Jika telah terbukti terdapat TFO dengan

pendukung foto rontgen maka dilakukan
prosedur occlusal adjusment
15 Keradangan Dinilai berdasarkan perubahan warna dari
gingiva normal, hilangnya splinting dan
oedamatus
16 Plak Indeks yang digunakan: plak indeks (Silness
& Loe, 1964)
17 Kalkulus Kalkulus supragingival: visual
Kalkulus subgingival:
a. Dengan menggunakan sonde/explorer
b. Sonde dipegang dengan modified pen
grasp, dengan finger rest pad gigi
berdekatan dalam satu rahang.
c. Sonde digerakkan menyusuri permukaan
gigi secara horizontal hingga dasar dari
kalkulus
d. Bisa juga dilakukan dengan bantuan udara
dari threeway syringe untuk dapat dilihat
secara visual.
18 Titik kontak Diperiksa kontak tidak baik atau tidak ada
proksimal kontak.
Dilihat dari sisi mesial gigi tersebut.
19 Vitalitas Prosedur pemeriksaan:
Metode 1 : menggunakan EPT

7
 Metode 2 : tes termal
20 Retensi makanan Visual: ada atau tidak (+ / -)
(food retention) Secara klinis mudah lepas dengan bantuan
semprotan air dari threeway syringe
21 Impaksi makanan Visual: ada atau tidak (+ / -)
Pada daerah interdental yang lebar, terdapat
plunger cusp
22 Food entrapment Visual: ada atau tidak (+ / -)
Pada daerah interdental gigi yang
berdesakan
23 Hipersensitivitas Prosedur pemeriksaan:
dentin a. Area gigi diisolasi dengan cotton roll
b. Dikeringkan dengan cotton pellet
c. Diberi hembusan udara pada area servikal
gigi / menggunakan tes termal dingin /
dengan alat sonde digerakkan pada area
servikal
d. Kemudian pasien dikonfirmasi dengan
dilihat dan ditanya responnya

B. PANDUAN PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

No. Gambaran Interpretasi Keterangan
1 Lamina dura Koninyu atau diskontinyu
2 Alveolar crest Posisi normal alveolar crest adalah 1-2mm
apical CEJ
3 Pola resorbsi tulang Horisontal
Vertikal/angular
Crater
4 Rasio mahkota Derajad furkasi: Penentuan derajad
/akar yang 1. Tidak ada perubahan furcation
didukung tulang 2. Bisa ada atau tidak, jika ada maka involvement
berupa penurunan densitas pada area berpedoman pada :
furkasi klasifikasi
3. Area radiolusen pada furkasi Glickman, 1953
4. Area radiolusen pada furkasi
5 Periodontal space Normal rerata 0.2 mm
6 Abses periodontal Area radiolusen berbatas diffuse pada area
lateral/apical gigi dengan bone loss pada
area marginal

8
 RUBRIK PENILAIAN

1.RUBRIK PENILAIAN ANAMNESA DAN INDIKASI KASUS SIMPEL

Nama :
NIM :
Nama Pasien :
Diagnosa :

No Pekerjaan Skor Paraf Keterangan

0 2 3 Dosen
TAHAP PERSIAPAN
1 Persiapan Operator: 0: tidak dilakukan
a. Operator 2: melakukan 1-2 tahapan
menggunakan scrub dengan benar
bedah 3: melakukan seluruh
b. Operator melakukan tahapan dengan benar
cuci tangan 6 langkah
teknik WHO Diparaf oleh dosen jaga
c. Operator
menggunakan alat
pelindung diri yang
sesuai APD level 3
2 Kesiapan dan 0: tidak melakukan
kelengkapan alat dan 2: alat dan bahan tidak
bahan: lengkap (kurang dari 7
a. instrument dasar item)
b. suction tip 3: alat dan bahan lengkap
c. Probe
d. cotton roll Diparaf oleh dosen jaga
e. cotton pellet
f. Iod gliserin
g. Tissue
h. Slabber
i. Gelas kumur
j. Tempat sampah
3 Persiapan pasien: 0: tidak melakukan
 Pasien dipasangkan 2: melakukan 1-2 tahapan
slaber dan diminta dengan benar
untuk berkumur

9
  Pasien diposisikan
dalam posisi
ergonomis sesuai
regio yang
dikerjakan
 Posisi lampu dan
meja kerja sesuai
(lampu menyala,
meja sejangkauan
tangan)
KONFIRMASI DIAGNOSIS
4 Melakukan
pemeriksaan gingiva
meliputi: Bentuk,
warna, konsistensi
permukaan
5 Melakukan
pemeriksaan Pitting test
(menekan gusi dengan
alat tumpul dan
membandingkannya
dengan gusi yang sehat)
6 Melakukan
pemeriksaan stippling
pada gingival
(mengeringkan gusi
dengan kapas/blower,
terlihat lekuk, bintik
seperti kulit jeruk pada
attach gingival)
7 Melakukan
pemeriksaan pada
papilla interdental
(membulat/runcing)
8 Melakukan
pemeriksaan resesi gusi
dan mengklasifikasikan
10
3: melakukan seluruh
tahapan dengan benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan 1
pemeriksaan dengan benar
3: melakukan semua
pemeriksaan dengan benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
 resesi sesuai dengan
klasifikasi Miller
9 Melakukan
pemeriksaan Stillman’s
cleft (celah pada bagian
bukal attach gingival
berbentuk V)
10 Melakukan
pemeriksaan Mc'call
Festoon (odem pada
margin gusi berbentuk
pelampung/kerah baju)
11 Melakukan
pemeriksaan frenulum
di rahang atas dan
rahang bawah (ikatan
frenulum lebih ke
interdental
papil/menjauh) lalu
menuliskan kondisi
frenulum dengan benar
12 Melakukan
pemeriksaan eksudat
sulkus (menekan gusi
dengan jari atau probe)
13 Melakukan
pemeriksaan perkusi
(ketuk dari arah vertical
dan lateral)
14 Melakukan
pemeriksaan perkusi
(ketuk dari arah vertical
11
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
 dan lateral), dan
menuliskan
klasifikasinya sesuai
hasil pemeriksaan
14 Melakukan
pemeriksaan indeks
plak (indeks Silness &
Loe)
16 Melakukan probing
pada seluruh gigidan
memeriksa BOP (probe
William dengan arah
sumbu panjang gigi
sampai dngan sulkus
dari arah distal, bukal
dan messial pada 6
titik/gigi
17 Penentuan diagnosis
dengan benar (sesuai
AAP 1999):
………………………
………………………
…………….................
FASE PERAWATAN PERIODONTAL
18 Menentukan Fase
pendahuluan:
a. Menerangkan kepada
pasien tentang
penyakitnya/diagnose
b. Menerangkan tahap
perawatan yang harus
dilakukan
c. Menentukan kasus
emergency (abses dan
pencabutan gigi yang
hopeless)
12
3: melakukan dan
menuliskan klasifikasi
dengan tepat
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
benar.
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
benar.
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak melakukan
3: mendiagnosis dengan
benar
Diparaf oleh dosen jaga
0: tidak menuliskan
2: menuliskan tapi belum
tepat
3: menuliskan dengan
tepat
Diparaf oleh dosen jaga
 d. Merujuk ke bagian
terkait (bila ada
kelainan sistemik)
19 Menentukan Fase 0: tidak melakukan
inisial: Oral hygiene 2: menentukan tapi belum
instruction, skeling, benar
root planing, occlusal 3: menentukan dengan
adjustment, splinting, benar dan berurutan
night guard,
memperbaiki tambalan, Diparaf oleh dosen jaga
protesa atau alat ortho
lepasan yang kurang
baik.
20 Menentukan Fase 0: tidak melakukan
bedah: Kuretase, 2: menentukan tapi belum
gingivektomi/gingivopl benar
asti, frenektomi, bedah 3: menentukan dengan
flap. benar dan berurutan

Diparaf oleh dosen jaga

21 Menentukan Fase 0: tidak melakukan
restorative: Ortodontik, 2: menentukan tp belum
protesa, mahkota bridge benar
3: menentukan dengan
benar dan berurutan

Diparaf oleh dosen jaga

22 Menentukan Fase 0: tidak melakukan
pemeliharaan: Home 2: menentukan tp belum
care (OHI), Kontrol benar
periodik disesuaikan 3: menentukan dengan
dengan prognosa kasus benar dan berurutan

Diparaf oleh dosen jaga

PENGENDALIAN PLAK DAN INSTRUKSI KEBERSIHAN MULUT (DHE)
23 Langkah pertama: 0: tidak melakukan
a. Memperlihatkan 3: melakukan dengan
kondisi mulut benar
pasien dengan
menggunakan Diparaf oleh dosen jaga
cermin kecil yang
dipegang oleh

13
 pasien dan lampu
dental unit (contoh:
memperlihatkan
kegoyangan gigi,
peradangan gusi,
resesi gusi) plak,
kalkulus, abrasi.
b. Menjelaskan
hubungan antara
plak dan penyakit
periodontal
c. Sebagai peragaan
mudah bagi pasien,
mengambil sedikit
plak dari permukaan
gigi pasien dengan
probe atau sonde,
dan
memperlihatkannya
kepada pasien
24 Langkah kedua: 0: tidak melakukan
a. Memberikan 3: melakukan dengan
disclosing solution benar
kepada pasien
dengan cara Diparaf oleh dosen jaga
meneteskan 2-3
tetes di bawah lidah
dan meminta pasien
untuk menutup
mulut ± 10-15 detik,
kemudian
menginstruksikan
pasien untuk
melakukan kumur-
kumur ± 10 detik
tanpa air,
membuang ludah &
membilasnya
dengan cara
berkumur dengan
air kumur.

14
 b. Memperlihatkan
plak yang terwarnai
kepada pasien
dengan
menggunakan
cermin kecil yang
dipegang pasien
c. Mencatat plak yang
terwarnai dengan
indeks HYG
d. Pasien diminta
untuk
membersihkan plak
dengan teknik
penyikatan yang
biasa dilakukan di
rumah
25 Langkah ketiga : 0: tidak melakukan
Mengajarkan cara 3: melakukan dengan
menyikat gigi yang benar
sesuai untuk pasien
dengan cara memegang Diparaf oleh dosen jaga
sikat gigi dan
menggerakkannya di
dalam mulut pasien
sementara pasien
memegang cermin
kecil.
26 Langkah keempat : 0: tidak melakukan
a. Memperkenalkan 3: melakukan dengan
alat bantu perio, benar
seperti dental floss,
sikat interdental, Diparaf oleh dosen jaga
tongue scrapper
b. Mengajarkan cara
memakai dental
floss dan/atau sikat
interdental dan
tongue scrapper
c. Menjelaskan cara
pengendalian plak
secara kimia dengan

15
 menggunakan obat
kumur klorheksidin,
sesuai dengan
indikasi
27 Langkah kelima : 0: tidak melakukan
Menjelaskan kepada 3: melakukan dengan
pasien waktu dan benar
berapa lama menyikat
gigi yang benar ( 2 x Diparaf oleh dosen jaga
sehari, setelah sarapan
dan sebelum tidur
malam, waktu menyikat
gigi minimal 2 menit).
TOTAL SKOR

Nilai anamnesa = Total Skor x 100

81

NO Pekerjaan skor Paraf Keterangan

dosen
TAHAP DISKUSI
1 Melakukan pencetakan 0 : tidak melakukan
model studi pencetakan
3 : melakukan pencetakan

Diparaf oleh dosen jaga

2 Membuat laporan kasus 0: tidak melakukan
simple dengan baik dan 2: membuat namun belum
benar baik
3: laporan lengkap, baik,
dan benar

Diparaf oleh dosen bidang

periodonsia
3 Melakukan diskusi 0 : tidak melakukan
kasus simple, dan 2: melakukan diskusi
menjawab pertanyaan namun belum menjawab
selama diskusi dengan pertanyaan dengan baik
baik dan lancar dan lancar

16
 3: diskusi dengan baik dan
lancar

Diparaf oleh dosen bidang

periodonsia
TOTAL SKOR

Nilai anamnesa = Total Skor x 100

81

NILAI AKHIR KASUS SIMPLE

No. Penilaian Bobot Nilai
1. Nilai Anamnesa 60 %
2. Nilai Diskusi 30%
3. Nilai Attitude 10%
Total Nilai

17
2. RUBRIK PENILAIAN SKELING MANUAL

Nama :
NIM :
Nama Pasien :
Nomor RM :
Diagnosa :

PENILAIAN
NO. PROSEDUR KINERJA TANGGAL PARAF KETERANGAN
0 1 2 3
TAHAP PERSIAPAN
1 Persiapan Operator: 0: tidak dilakukan
a. Operator 2: melakukan 1-2
menggunakan scrub tahapan dengan
bedah benar
b. Operator 3: melakukan
melakukan cuci seluruh tahapan
tangan 6 langkah dengan benar
teknik WHO
c. Operator Diparaf oleh
menggunakan alat dosen jaga
pelindung diri yang
sesuai (APD Level
3)
2 Persiapan alat dan 0: tidak
bahan: melakukan
a. 1 set alat dasar 2: menyediakan
b. Probe UNC-15 alat/bahan tapi
c. Tray tidak lengkap
d. Nierbeken 3: alat dan bahan
e. Skeler manual lengkap
supragingiva:chisel,
hoe Diparaf oleh
subgingiva: gracey dosen jaga
sesuai regio
interdental: sickle
f. Alat dan bahan
poles: brush, rubber
cup, pasta poles
g. Slaber untuk pasien
h. Gelas kumur

18
 i. Povidon iodine 1%
untuk kumur pasien

3 Persiapan pasien: 0: tidak

a. Pasien dipasangkan melakukan
slaber dan diminta 1: melakukan 1
untuk berkumur tahapan dengan
b. Pasien diposisikan benar
dalam posisi 2: melakukan 2
ergonomis sesuai tahapan dengan
regio yang benar
dikerjakan 3: melakukan
c. Posisi lampu dan seluruh tahapan
meja kerja sesuai dengan benar
(lampu menyala,
meja sejangkauan Diparaf oleh
tangan) dosen jaga
TAHAP PELAKSANAAN
4 Melakukan tindakan 0: tidak
asepsis (berkumur/ melakukan
mengoles ekstra dan 2: melakukan tapi
intraoral) belum tepat
3: melakukan
semua prosedur
dengan benar

Diparaf oleh
dosen jaga
5 Pembersihan plak 0: tidak
dengan brush dan pasta melakukan
profilaksis sebelum 2: melakukan
dilakukan skeling. tindakan tapi
belum benar
3: melakukan
tindakan dengan
benar

Diparaf oleh
dosen jaga
6 Jenis skeler yang 0: tidak
dipakai benar, sesuai melakukan
daerah yang akan 2: melakukan

19
 diskeling. Kalkulus tindakan tapi
subgingiva dibersihkan belum benar
dengan kuret 3: melakukan
tindakan dengan
benar

Diparaf oleh
dosen jaga
7 Cara penggunaan alat 0: tidak
benar, ada finger rest, melakukan
letak alat di dalam 2: melakukan
mulut benar. Kalkulus tindakan tapi
dilepaskan belum benar
perlekatannya dengan 3: melakukan
gerakan pull stroke tindakan dengan
benar

Diparaf oleh
dosen jaga
8 Perdarahan gingiva 0: tidak
dikontrol seminimal melakukan
mungkin dengan cara 2: melakukan
melakukan tindakan tapi
instrumentasi dengan belum benar
hati-hati dan penekanan 3: melakukan
dengan kassa steril tindakan dengan
benar

Diparaf oleh
dosen jaga
9 Tidak menggunakan air 0: tidak
syringe, pasien diminta melakukan
berkumur untuk 2: melakukan
membersihkan debris tindakan tapi
secara berkala bila belum benar
perlu dan setiap 3: melakukan
pergantian alat tindakan dengan
benar

Diparaf oleh
dosen jaga

20
10 Teknik Polishing Paraf 0: tidak
a. Setelah skeling, dosen melakukan
gigi dipoles dengan jaga 1: melakukan 1
rubber cup dan tahapan dengan
pasta poles. benar
b. Semua gigi dan 2: melakukan 2
akar terbuka tahapan dengan
dipoles benar
menggunakan pasta 3: melakukan
poles berfluoride seluruh tahapan
c. Daerah kontak dan dengan benar
interdental
menggunakan Diparaf oleh
polishing strip dosen jaga
halus

11 Hasil skeling 0: tidak

Dicek secara visual melakukan
serta menggunakan 2: melakukan tapi
sonde hingga belum tepat
didapatkan permukaan 3: melakukan
licin dan bersih dari dengan tepat
kalkulus supra maupun
subgingiva Diparaf oleh
dosen jaga
TAHAP KONTROL
12 Kontrol 1 minggu 0: tidak
Melakukan : melakukan
a. Pemeriksaan indeks 2: melakukan tapi
plak belum tepat
b. DHE / OHI 3: melakukan
c. Pemeriksaan dengan tepat
gingiva
Oral profilaksis Diparaf oleh
(brushing dan dosen jaga
polishing)
13 Kontrol 1 bulan: 0: tidak
Melakukan : melakukan
a. Pemeriksaan plak 2: melakukan tapi
indeks belum tepat
3: melakukan
dengan tepat

21
 b. Pemerikksaan
kedalaman poket Diparaf oleh
dengan probing dosen jaga
c. DHE / OHI
d. Pemeriksaan
gingiva
Oral profilaksis
(brushing dan
polishing)
Total Skor
Nilai Skeling = (Total Skor/39) x 100

22
3. PENILAIAN ROOTPLANING PADA PASIEN
Nama :
NIM :
Nama Pasien :
Nomor RM :
Diagnosa :
Regio :

PENILAIA
NO N TANGGA PARA KETERANGA
PROSEDUR
. KINERJA L F N
0 1 2 3
TAHAP PERSIAPAN
1 Persiapan 0: tidak
Operator: dilakukan
a. Operator 2: melakukan 1-
menggunaka 2 tahapan
n scrub dengan benar
bedah 3: melakukan
b. Operator seluruh tahapan
melakukan dengan benar
cuci tangan 6
langkah Diparaf oleh
teknik WHO dosen perio
c. Operator
menggunaka
n alat
pelindung
diri yang
sesuai (APD
Level 3)
2 Persiapan alat 0: tidak
dan bahan: melakukan
a. 1 set alat 2: menyiapkan
dasar alat/bahan
b. Probe UNC- tidak lengkap
15 3:menyiapkan
c. Tray alat dan bahan
d. Nierbeken dengan lengkap
e. Kuret gracey
sesuai Diparaf oleh
23egion dosen perio

23
 yang akan
dikerjakan
f. Slaber untuk
pasien
g. Gelas kumur
h. Povidon
iodine
dengan
pengenceran
1% untuk
kumur
pasien
i. NaCl 0,9%
dan spuit
irigasi
3 Persiapan pasien: 0: tidak
a. Pasien melakukan
dipasangkan 1: melakukan 1
slaber dan tahapan dengan
diminta benar
untuk 2: melakukan 2
berkumur tahapan dengan
b. Pasien benar
diposisikan 3: melakukan
dalam posisi seluruh tahapan
ergonomis dengan benar
sesuai
24egion yang Diparaf oleh
dikerjakan dosen perio
c. Posisi lampu
dan meja
kerja sesuai
(lampu
menyala,
meja
sejangkauan
tangan)
TAHAP PELAKSANAAN
4 Melakukan 0: tidak
tindakan asepsis melakukan
(berkumur/ 2: melakukan
mengoles ekstra tapi belum tepat

24
 dan intraoral) 3: melakukan
dengan tepat

Diparaf oleh
dosen Perio
5 Pemilihan alat 0: tidak
yang dipakai melakukan
benar, kuret yang 2: melakukan
dipakai sesuai tapi belum tepat
daerah yang akan 3: melakukan
dirootplaning dengan tepat

Diparaf oleh
dosen Perio
6 Cara penggunaan 0: tidak
alat benar, ada melakukan
finger rest, letak 2: melakukan
alat di dalam tapi belum tepat
mulut benar. 3: melakukan
Kuret dengan tepat
diinsersikan
parallel Diparaf oleh
permukaan akar dosen Perio
sampai dasar
poket, dengan
bagian tajam
menghadap
permukaan
akar.Tarik kea
rah oklusal
dengan gerakan
vertikal atau
oblique stroke.
Lakukan gerakan
berulang.
7 Tidak 0: tidak
menggunakan air melakukan
syringe, pasien 2: melakukan
diminta tapi belum tepat
berkumur secara 3: melakukan
berkala bila perlu dengan tepat
dan setiap

25
 pergantian alat. Diparaf oleh
Irigasi poket dosen Perio
menggunakan
NaCl 0,9%
dengan spuit
untuk
membersihkan
debris yang
tersisa

8 Perdarahan 0: tidak
gingiva dikontrol melakukan
seminimal 2: melakukan
mungkin dengan tapi belum tepat
cara melakukan 3: melakukan
instrumentasi dengan tepat
dengan hati-hati
dan penekanan Diparaf oleh
dengan kassa dosen Perio
steril
9 Hasil rootplaning 0: tidak
Dicek secara melakukan
visual serta 2: melakukan
menggunakan tapi belum tepat
probe pada 3: melakukan
permukaan akar dengan tepat
di semua sisi
hingga Diparaf oleh
didapatkan dosen Perio
permukaan licin
dan bersih

TAHAP KONTROL
10 Kontrol 1 0: tidak
minggu melakukan
Melakukan : 2: melakukan
d. Pemeriksaan tapi belum tepat
indeks plak 3: melakukan
e. DHE / OHI dengan tepat
f. Pemeriksaan
gingiva Diparaf oleh
Oral profilaksis dosen Perio

26
 (brushing dan
polishing)
11 Kontrol 1 bulan: 0: tidak
Melakukan : melakukan
e. Pemeriksaan 2: melakukan
plak indeks tapi belum tepat
f. Pemerikksaan 3: melakukan
kedalaman dengan tepat
poket dengan
probing Diparaf oleh
g. DHE / OHI dosen Perio
h. Pemeriksaan
gingiva
Oral profilaksis
(brushing dan
polishing)
Total Skor
Nilai Rootplaning= (Total Skor/33)x100

27
4. RUBRIK PENILAIAN ANAMNESA DAN INDIKASI KASUS KOMPLEKS

Nama :
NIM :
Nama Pasien :
Diagnosa :

No Pekerjaan Skor Paraf Dosen Keterangan

0 2 3
TAHAP PERSIAPAN
1 Persiapan Operator: 0: tidak dilakukan
d. Operator 2: melakukan 1-2 tahapan
menggunakan scrub dengan benar
bedah 3: melakukan seluruh
e. Operator melakukan tahapan dengan benar
cuci tangan 6 langkah
teknik WHO Diparaf oleh dosen perio
f. Operator
menggunakan alat
pelindung diri yang
sesuai APD level 3
2 Kesiapan dan 0: tidak melakukan
kelengkapan alat dan 2: alat dan bahan tidak
bahan: lengkap (kurang dari 7
a. instrument dasar item)
b. suction tip 3: alat dan bahan lengkap
c. Probe
d. cotton roll Diparaf oleh dosen perio
e. cotton pellet
f. Iod gliserin
g. Tissue
h. Slabber
i. Gelas kumur
j. Tempat sampah
3 Persiapan pasien: 0: tidak melakukan
 Pasien dipasangkan 2: melakukan 1-2 tahapan
slaber dan diminta dengan benar
untuk berkumur 3: melakukan seluruh
 Pasien diposisikan tahapan dengan benar
dalam posisi

28
 ergonomis sesuai
regio yang
dikerjakan
 Posisi lampu dan
meja kerja sesuai
(lampu menyala,
meja sejangkauan
tangan)
KONFIRMASI DIAGNOSIS
4 Melakukan
pemeriksaan gingiva
meliputi: Bentuk,
warna, konsistensi
permukaan
5 Melakukan
pemeriksaan Pitting test
(menekan gusi dengan
alat tumpul dan
membandingkannya
dengan gusi yang sehat)
6 Melakukan
pemeriksaan stippling
pada gingival
(mengeringkan gusi
dengan kapas/blower,
terlihat lekuk, bintik
seperti kulit jeruk pada
attach gingival)
7 Melakukan
pemeriksaan pada
papilla interdental
(membulat/runcing)
8 Melakukan
pemeriksaan resesi gusi
dan mengklasifikasikan
resesi sesuai dengan
klasifikasi Miller
29
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan 1
pemeriksaan dengan benar
3: melakukan semua
pemeriksaan dengan benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
9 Melakukan
pemeriksaan Stillman’s
cleft (celah pada bagian
bukal attach gingival
berbentuk V)
10 Melakukan
pemeriksaan Mc'call
Festoon (odem pada
margin gusi berbentuk
pelampung/kerah baju)
11 Melakukan
pemeriksaan frenulum
di rahang atas dan
rahang bawah (ikatan
frenulum lebih ke
interdental
papil/menjauh) lalu
menuliskan kondisi
frenulum dengan benar
12 Melakukan
pemeriksaan eksudat
sulkus (menekan gusi
dengan jari atau probe)
13 Melakukan
pemeriksaan perkusi
(ketuk dari arah vertical
dan lateral)
14 Melakukan
pemeriksaan perkusi
(ketuk dari arah vertical
dan lateral), dan
menuliskan
klasifikasinya sesuai
hasil pemeriksaan
14 Melakukan
pemeriksaan indeks
30
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dan
menuliskan klasifikasi
dengan tepat
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
benar.
 plak (indeks Silness &
Loe)
16 Melakukan probing
pada seluruh gigidan
memeriksa BOP (probe
William dengan arah
sumbu panjang gigi
sampai dngan sulkus
dari arah distal, bukal
dan messial pada 6
titik/gigi
17. Melakukan interpretasi
radiografik dengan
benar
18. Melakukan interpretasi
pemeriksaan penunjang
lain (missal
pemeriksaan darah
lengkap) dengan benar
17 Penentuan diagnosis
dengan benar (sesuai
AAP 1999):
………………………
………………………
…………….................
FASE PERAWATAN PERIODONTAL
18 Menentukan Fase
pendahuluan:
e. Menerangkan kepada
pasien tentang
penyakitnya/diagnose
f. Menerangkan tahap
perawatan yang harus
dilakukan
31
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
benar.
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0 : tidak melakukan
2 : melakukan tapi belum
benar
3 : melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0 : tidak melakukan
2 : melakukan tapi belum
benar
3 : melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
3: mendiagnosis dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak menuliskan
2: menuliskan tapi belum
tepat
3: menuliskan dengan
tepat
Diparaf oleh dosen perio
 g. Menentukan kasus
emergency (abses dan
pencabutan gigi yang
hopeless)
h. Merujuk ke bagian
terkait (bila ada
kelainan sistemik)
19 Menentukan Fase
inisial: Oral hygiene
instruction, skeling,
root planing, occlusal
adjustment, splinting,
night guard,
memperbaiki tambalan,
protesa atau alat ortho
lepasan yang kurang
baik.
20 Menentukan Fase
bedah: Kuretase,
gingivektomi/gingivopl
asti, frenektomi, bedah
flap.
21 Menentukan Fase
restorative: Ortodontik,
protesa, mahkota bridge
22 Menentukan Fase
pemeliharaan: Home
care (OHI), Kontrol
periodik disesuaikan
dengan prognosa kasus
PENGENDALIAN PLAK DAN INSTRUKSI KEBERSIHAN MULUT (DHE)
23 Langkah pertama:
d. Memperlihatkan
kondisi mulut
32
0: tidak melakukan
2: menentukan tapi belum
benar
3: menentukan dengan
benar dan berurutan
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: menentukan tapi belum
benar
3: menentukan dengan
benar dan berurutan
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: menentukan tp belum
benar
3: menentukan dengan
benar dan berurutan
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: menentukan tp belum
benar
3: menentukan dengan
benar dan berurutan
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
3: melakukan dengan
benar
 pasien dengan
menggunakan Diparaf oleh dosen perio
cermin kecil yang
dipegang oleh
pasien dan lampu
dental unit (contoh:
memperlihatkan
kegoyangan gigi,
peradangan gusi,
resesi gusi) plak,
kalkulus, abrasi.
e. Menjelaskan
hubungan antara
plak dan penyakit
periodontal
f. Sebagai peragaan
mudah bagi pasien,
mencolek sedikit
plak dari permukaan
gigi pasien dengan
probe atau sonde,
dan
memperlihatkannya
kepada pasien
24 Langkah kedua: 0: tidak melakukan
e. Memberikan 3: melakukan dengan
disclosing solution benar
kepada pasien
dengan cara Diparaf oleh dosen perio
meneteskan
beberapa tetes di
bawah lidah dan
meminta pasien
untuk menutup
mulut ± 10-15 detik,
kemudian
menginstuksikan
pasien untuk
melakukan kumur-
kumur ± 10 detik,
membuang air ludah
& membilasnya

33
 dengan cara
berkumur dengan
air kumur.
f. Memperlihatkan
plak yang terwarnai
kepada pasien
dengan
menggunakan
cermin kecil yang
dipegang pasien
g. Mencatat plak yang
terwarnai dengan
indeks loe &Sillness
h. Pasien diminta
untuk
membersihkan plak
dengan teknik
penyikatan yang
biasa dilakukan di
rumah
25 Langkah ketiga : 0: tidak melakukan
Mengajarkan cara 3: melakukan dengan
menyikat gigi yang benar
sesuai untuk pasien
dengan cara memegang Diparaf oleh dosen perio
sikat gigi dan
menggerakkannya di
dalam mulut pasien
sementara pasien
memegang cermin
kecil.
26 Langkah keempat : 0: tidak melakukan
d. Memperkenalkan 3: melakukan dengan
alat bantu perio, benar
seperti dental floss,
sikat interdental, Diparaf oleh dosen perio
tongue scrapper
e. Mengajarkan cara
memakai dental
floss dan/atau sikat
interdental dan
tongue scrapper

34
 f. Menjelaskan cara
pengendalian plak
secara kimia dengan
menggunakan obat
kumur klorheksidin,
sesuai dengan
indikasi
27 Langkah kelima : 0: tidak melakukan
Menjelaskan kepada 3: melakukan dengan
pasien waktu dan benar
berapa lama menyikat
gigi yang benar ( 2 x Diparaf oleh dosen perio
sehari, setelah sarapan
dan sebelum tidur
malam, waktu menyikat
gigi minimal 2 menit).
TOTAL SKOR

NILAI ANAMNESA = SKOR TOTAL X 100

81

TAHAP DISKUSI
1 Melakukan pencetakan 0 : tidak melakukan
model studi pencetakan
3 : melakukan pencetakan

PARAF DOSEN PERIO

2 Melakukan intepretasi 0 : tidak melakukan
rongten dengan baik 2: melakukan tapi belum
tepat
3 : melakukan dengan
tepat

Diparaf oleh dosen perio

3 Melakukan interpretasi
hasil pemeriksaan darah
lengkap dengan baik
0 : tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3 : melakukan dengan
tepat

Diparaf oleh dosen perio

35
 4 Membuat laporan kasus 0: tidak melakukan
simple dengan baik dan 2: membuat namun belum
benar baik
3: laporan lengkap, baik,
dan benar
PARAF DOSEN PERIO
5 Melakukan diskusi 0 : tidak melakukan
kasus simple, dan 2: melakukan diskusi
menjawab pertanyaan namun belum menjawab
selama diskusi dengan pertanyaan dengan baik
baik dan lancar dan lancar
3: diskusi dengan baik dan
lancar
PARAF DOSEN PERIO
TOTAL SKOR

NILAI DISKUSI = SKOR TOTAL X 100

81

NILAI AKHIR KASUS KOMPLEKS

No. Penilaian Bobot Nilai
1. Nilai Anamnesa 60 %
2. Nilai Diskusi 30%
3. Nilai Attitude 10%
Total Nilai

36
5. RUBRIK PENILAIAN KURETASE

Nama :
NIM :
Nama Pasien :
Diagnosa :
Regio :

No Pekerjaan Skor Paraf Keterangan

0 2 3 Dosen
TAHAP PERSIAPAN
1 Persiapan Operator: 0: tidak dilakukan
g. Operator 2: melakukan 1-2 tahapan
menggunakan scrub dengan benar
bedah 3: melakukan seluruh
h. Operator melakukan tahapan dengan benar
cuci tangan 6 langkah
teknik WHO Diparaf oleh dosen perio
i. Operator
menggunakan alat
pelindung diri yang
sesuai APD level 3
2 Kesiapan dan 0: tidak melakukan
kelengkapan alat dan 2: alat dan bahan tidak
bahan: lengkap (kurang dari 7
a. instrument dasar item)
b. suction tip 3: alat dan bahan lengkap
c. Probe
d. cotton roll Diparaf oleh dosen perio
e. cotton pellet
f. NaCl 0.9%
g. Tissue
h. Slabber
i. Gelas kumur
j. Tempat sampah
k. Spuit
l. Obat anestesi
m. Povidine iodine
n. Kuret gracey (no
sesuai kasus)
3 Persiapan pasien: 0: tidak melakukan
 Pasien dipasangkan

37
 slaber dan diminta
untuk berkumur
 Pasien diposisikan
dalam posisi
ergonomis sesuai
regio yang
dikerjakan
 Posisi lampu dan
meja kerja sesuai
(lampu menyala,
meja sejangkauan
tangan)
TAHAP PELAKSANAAN
4 Melakukan tindakan
asepsis
(berkumur/mengoles
intra dan ektstraoral)
5 Melakukan tindakan
anestesi infiltrasi
6 Melakukan skeling dan
penghalusan akar
7 Alat kuret dimasukkan
ke dalam poket sampai
ke dasar poket, sisi
tajam dihadapkan ke
jaringan lunak
8 Permukaan luar gingiva
ditahan ringan
menggunakan jari
tangan yang tidak
memegang instrumen
38
2: melakukan 1-2 tahapan
dengan benar
3: melakukan seluruh
tahapan dengan benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan 1
pemeriksaan dengan benar
3: melakukan semua
pemeriksaan dengan benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar

9 Kuretase dilakukan
dengan gerakan
horizontal stroke pada
dinding lateral poket
10 Membersihkan jaringan
nekrotik pada junctional
epithelium (JE) dengan
menempatkan kuret di
apical dari JE (antara
dasar poket dan puncak
tulang alveolar) dengan
gerakan menyekop
11 Melakukan gerakan
kuretase berulang kali,
hingga jaringan
granulasi terangkat
ditandai dengan
keluarnya darah segar.
12. Melakukan irigasi
dengan menggunakan
larutan saline NaCL
0.9% atau aquadest
13 Melakukan kontrol
perdarahan
14.Melakukan adaptasi
jaringan gingiva ke
permukaan gigi dengan
menggunakan jari
dengan tekanan ringan
TAHAP KONTROL
15 Kontrol 1 minggu
Melakukan :
g. Pemeriksaan indeks
plak
39
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan
benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan dengan tepat
 h. DHE / OHI Diparaf oleh dosen perio
i. Pemeriksaan gingiva
j. Oral profilaksis
(brushing dan
polishing)
16. Kontrol 1 bulan: 0: tidak melakukan
Melakukan : 2: melakukan tapi belum
i. Pemeriksaan plak tepat
indeks 3: melakukan dengan tepat
j. Pemerikksaan Diparaf oleh dosen perio
kedalaman poket
dengan probing
k. DHE / OHI
l. Pemeriksaan gingiva
m. Oral profilaksis
(brushing dan
polishing)
Total Skor

Nilai Kuretase = jumlah skor x100

48

40
6. RUBRIK PENILAIAN SPLINTING

Nama :
NIM :
Nama Pasien :
Diagnosa :
Regio :

No Pekerjaan Skor Paraf Keterangan

0 2 3 Dosen
TAHAP PERSIAPAN
1 Persiapan Operator: 0: tidak dilakukan
j. Operator 2: melakukan 1-2 tahapan
menggunakan scrub dengan benar
bedah 3: melakukan seluruh
k. Operator melakukan tahapan dengan benar
cuci tangan 6 langkah
teknik WHO Diparaf oleh dosen perio
l. Operator
menggunakan alat
pelindung diri yang
sesuai APD level 3
2 Kesiapan dan 0: tidak melakukan
kelengkapan alat dan 2: alat dan bahan tidak
bahan: lengkap (kurang dari 7
a. Instrument dasar item)
b. Suction tip 3: alat dan bahan lengkap
c. Wire 0.03 / 0.025
d. Komposit Diparaf oleh dosen perio
e. Lidah ular
f. Gunting kawat
g. Instrumen tumpat
gigi (plastic filling
material, burnisher,
alat poles)
h. Dental floss
i. Articulating paper
j. cotton roll
k. cotton pellet
l. Tissue
m. Slabber
n. Gelas kumur

41
 o. Tempat sampah
3 Persiapan pasien: 0: tidak melakukan
 Pasien dipasangkan 2: melakukan 1-2 tahapan
slaber dan diminta dengan benar
untuk berkumur 3: melakukan seluruh
 Pasien diposisikan tahapan dengan benar
dalam posisi
ergonomis sesuai Diparaf oleh dosen perio
regio yang
dikerjakan
 Posisi lampu dan
meja kerja sesuai
(lampu menyala,
meja sejangkauan
tangan)
 Menjelaskan prinsip
dan prosedur
splinting kepada
pasien
TAHAP PELAKSANAAN
4 Melakukan polishing 0: tidak melakukan
gigi 3: melakukan
Diparaf oleh dosen perio
5 Mengukur panjang 0: tidak melakukan
kerja menggunakan 3: melakukan
dental floss (2xtempat Diparaf oleh dosen perio
kerja)
6 Wire dibuat dalam 0: tidak melakukan
bentuk twist 3: melakukan
Diparaf oleh dosen perio
7 Mengoleskan bahan 0: tidak melakukan
etsa dan bonding 3: melakukan
Diparaf oleh dosen perio
8 Aplikasi wire setinggi 0: tidak melakukan
titik kontak 3: melakukan
Diparaf oleh dosen perio
9 Aplikasi komposit pada 0: tidak melakukan
pertengahan mesio- 3: melakukan
distal gigi Diparaf oleh dosen perio
10 Melakukan light curing 0: tidak melakukan
3: melakukan
Diparaf oleh dosen perio

42
11 Melakukan cek oklusi 0: tidak melakukan
dengan articulating 3: melakukan
paper Diparaf oleh dosen perio
12. Melakukan polishing 0: tidak melakukan
permukaan komposit 3: melakukan
Diparaf oleh dosen perio
TAHAP KONTROL
13 Kontrol 1 minggu 0: tidak melakukan
Melakukan : 2: melakukan tapi belum
a. Pemeriksaan indeks tepat
plak 3: melakukan dengan tepat
b. DHE / OHI
c. Pemeriksaan gingiva Diparaf oleh dosen perio
d. Pemeriksaan kondisi
splinting dan
komposit
e. Oral profilaksis
(brushing dan
polishing)
14 Kontrol 1 bulan: 0: tidak melakukan
Melakukan : 2: melakukan tapi belum
a. Pemeriksaan plak tepat
indeks 3: melakukan dengan tepat
b. Pemerikksaan
kedalaman poket Diparaf oleh dosen perio
dengan probing
c. DHE / OHI
d. Pemeriksaan gingiva
e. Pemeriksan kondisi
splinting dan
komposit
f. Oral profilaksis
(brushing dan
polishing)
Total Skor

Nilai Kuretase = jumlah skor x100

42

43
7. RUBRIK PENILAIAN OCCLUSAL ADJUSMENT

Nama :
NIM :
Nama Pasien :
Nomor RM :
Diagnosa :
Regio :

No Pekerjaan Skor Paraf Keterangan

0 2 3 Dosen
TAHAP PERSIAPAN
1 Persiapan Operator: 0: tidak dilakukan
a. Operator 2: melakukan 1-2 tahapan
menggunakan scrub dengan benar
bedah 3: melakukan seluruh
b. Operator melakukan tahapan dengan benar
cuci tangan 6
langkah teknik Diparaf oleh dosen Perio
WHO
c. Operator
menggunakan alat
pelindung diri yang
sesuai APD level 3
2 Kesiapan dan 0: tidak melakukan
kelengkapan alat dan 2: alat dan bahan tidak
bahan: lengkap (kurang dari 7
a. Instrument dasar item)
b. Probe 3: alat dan bahan lengkap
c. Suction tip
d. Articulating paper Diparaf oleh dosen Perio
e. Intraoral marker
f. Kontra angle hand
piece
g. Diamond bur : round,
fissure, flame
h. Alat poles
i. cotton roll
j. cotton pellet
k. Tissue
l. Slabber
m. Gelas kumur

44
 n. Tempat sampah
3 Persiapan pasien:
a. Pasien dipasangkan
slaber dan diminta
untuk berkumur
b. Pasien diposisikan
dalam posisi
ergonomis sesuai
regio yang
dikerjakan
c. Posisi lampu dan
meja kerja sesuai
(lampu menyala,
meja sejangkauan
tangan)
d. Menjelaskan
prinsip dan
prosedur selective
occlusal adjusment
kepada pasien
TAHAP PELAKSANAAN
4 Melakukan profilaksis
rongga mulut
5 Melakukan
pemeriksaan oklusi
(sentrik, protrusi dan
lateral) menggunakan
articulating paper
6 Melakukan evaluasi
oklusi dan
mengindikasikan regio
yang akan dilakukan
selective grinding
7 Penandaan daerah yang
akan dilakukan
selective grinding
45
0: tidak melakukan
2: melakukan 1-2 tahapan
dengan benar
3: melakukan seluruh
tahapan dengan benar
Diparaf oleh dosen perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan prosedur
dengan tepat
Diparaf oleh dosen Perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan prosedur
dengan tepat
Diparaf oleh dosen Perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan prosedur
dengan tepat
Diparaf oleh dosen Perio
0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
 menggunakan intraoral 3: melakukan prosedur
marker dengan tepat
Diparaf oleh dosen Perio
8 Pengurangan jaringan 0: tidak melakukan
gigi menggunakan 2: melakukan tapi belum
diamond bur secara tepat
bertahap. Lakukan 3: melakukan prosedur
evaluasi gigitan setiap dengan tepat
tahap pembuangan Diparaf oleh dosen Perio
jaringan
9 Melakukan polishing 0: tidak melakukan
pada gigi yang 2: melakukan tapi belum
dilakukan selective tepat
grinding hingga 3: melakukan prosedur
didapatkan permukaan dengan tepat
yang halus Diparaf oleh dosen Perio
TAHAP KONTROL
10 Kontrol 1 minggu 0: tidak melakukan
Melakukan : 2: melakukan tapi belum
a. Pemeriksaan indeks tepat
plak 3: melakukan prosedur
b. DHE / OHI dengan tepat
c. Pemeriksaan gingiva Diparaf oleh dosen Perio
d. Oral profilaksis
(brushing dan
polishing)
e. Evaluasi oklusi
11 Kontrol 1 bulan: 0: tidak melakukan
Melakukan : 2: melakukan tapi belum
a. Pemeriksaan plak tepat
indeks 3: melakukan prosedur
b. Pemerikksaan dengan tepat
kedalaman poket Diparaf oleh dosen Perio
dengan probing
c. DHE / OHI
d. Pemeriksaan gingiva
e. Oral profilaksis
(brushing,polishing)
f. Evaluasi oklusi
Total Skor
Nilai Oklusal Adjusment = (Total Skor/33) x 100 =

46
8. RUBRIK PENILAIAN DESENSITISASI

Nama :
NIM :
Nama Pasien :
Nomor RM :
Diagnosa :
Regio :

No Pekerjaan Skor Paraf Keterangan

0 2 3 Dosen
TAHAP PERSIAPAN
1 Persiapan Operator: 0: tidak dilakukan
a. Operator 2: melakukan 1-2 tahapan
menggunakan scrub dengan benar
bedah 3: melakukan seluruh
b. Operator melakukan tahapan dengan benar
cuci tangan 6
langkah teknik Diparaf oleh dosen Perio
WHO
c. Operator
menggunakan alat
pelindung diri yang
sesuai APD level 3
2 Kesiapan dan 0: tidak melakukan
kelengkapan alat dan 2: alat dan bahan tidak
bahan: lengkap (kurang dari 7
a. Instrument dasar item)
b. Probe 3: alat dan bahan lengkap
c. Suction tip
d. cotton roll Diparaf oleh dosen Perio
e. cotton pellet
f. Bahan
desensitizing agent
g. Tissue
h. Slabber
i. Gelas kumur
j. Tempat sampah
3 Persiapan pasien: 0: tidak melakukan
a. Pasien dipasangkan 2: melakukan 1-2 tahapan
slaber dan diminta dengan benar
untuk berkumur

47
 b. Pasien diposisikan 3: melakukan seluruh
dalam posisi tahapan dengan benar
ergonomis sesuai
regio yang Diparaf oleh dosen perio
dikerjakan
c. Posisi lampu dan
meja kerja sesuai
(lampu menyala,
meja sejangkauan
tangan)
d. Menjelaskan prinsip
dan prosedur
desensitisasi kepada
pasien
TAHAP PELAKSANAAN
4 Melakukan profilaksis 0: tidak melakukan
rongga mulut 2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan prosedur
dengan tepat
Diparaf oleh dosen Perio
5 Isolasi daerah kerja 0: tidak melakukan
2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan prosedur
dengan tepat
Diparaf oleh dosen Perio
6 Mengeringkan daerah 0: tidak melakukan
kerja 2: melakukan tapi belum
tepat
3: melakukan prosedur
dengan tepat
Diparaf oleh dosen Perio
7 Aplikasi desensitizing 0: tidak melakukan
agent sesuai aturan 2: melakukan tapi belum
pakai bahan yang tepat
digunakan. Selama 3: melakukan prosedur
aplikasi gigi bebas dari dengan tepat
kontaminasi saliva Diparaf oleh dosen Perio
maupun cairan lain

48
 8 Instruksi dan edukasi 0: tidak melakukan
kesehatan mulut pasien 2: melakukan tapi belum
pasca perawatan tepat
3: melakukan prosedur
dengan tepat
Diparaf oleh dosen Perio

TAHAP KONTROL
9 Kontrol 1 minggu 0: tidak melakukan
Melakukan : 2: melakukan tapi belum
a. Pemeriksaan tepat
indeks plak 3: melakukan prosedur
b. DHE / OHI dengan tepat
c. Pemeriksaan Diparaf oleh dosen Perio
gingiva
d. Oral profilaksis
(brushing dan
polishing)
e. Pemeriksaan
hipersensitif dentin
f. Reaplikasi
desensitizing agent
apabila diperlukan
10 Kontrol 1 bulan: 0: tidak melakukan
Melakukan : 2: melakukan tapi belum
a. Pemeriksaan plak tepat
indeks 3: melakukan prosedur
b. Pemerikksaan dengan tepat
kedalaman poket Diparaf oleh dosen Perio
dengan probing
c. DHE / OHI
d. Pemeriksaan
gingiva
e. Oral profilaksis
(brushing dan
polishing)
f. Evaluasi
hipersensitif dentin
pasca perawatan
Total Skor=
Nilai Desensitisasi= (Total Skor/30) x 100 =

49
9. RUBRIK PENILAIAN JOURNAL READING

LEMBAR PENILAIAN JOURNAL READING

DEPARTEMEN PERIODONSIA
PROGRAM PROFESI DOKTER GIGI

Nama mahasiswa :
____________________________________________________________________
NIM :
____________________________________________________________________
Judul artikel asli :
____________________________________________________________________
Nama jurnal, edisi :
____________________________________________________________________
Pembimbing :
____________________________________________________________________

Aspek penilaian dalam rentang:

1. Aspek Makalah Terjemahan

No Aspek Nilai 1 Nilai 2 Nilai
Sebagian kecil makna kata, istilah
Sebagian besar makna kata, istilah
teknis, frasa, klausa, kalimat atau teks
1. Akurasi teknis, frasa, klausa, kalimat atau teks
dialihkan secara akurat.
dialihkan secara akurat.
Sebagian kecil huruf besar, tanda Sebagian besar huruf besar, tanda
baca, kata hubung, imbuhan, dan baca, kata hubung, imbuhan, dan
2. Penulisan
singkatan ditulis sesuai Ejaan Bahasa singkatan ditulis sesuai Ejaan Bahasa
Indonesia. Indonesia.
Memasukkan sebagian gambar/ Memasukkan seluruh gambar/ grafik/
3. Penunjang
grafik/ tabel dari jurnal asli. tabel dari jurnal asli.

2. Aspek Tampilan Bahan Presentasi

No Aspek Nilai 1 Nilai 2 Nilai
Sebagian besar huruf besar, tanda
Sebagian kecil huruf besar, tanda baca,
Tata baca, kata hubung, imbuhan, dan
4. kata hubung, imbuhan, dan singkatan
bahasa singkatan ditulis sesuai Ejaan Bahasa
ditulis sesuai Ejaan Bahasa Indonesia.
Indonesia.
Menggunakan desain slide yang kurang Menggunakan desain slide yang
5. Visual
menarik. menarik.
Tidak menampilkan gambar/ grafik/ Menampilkan gambar/ grafik/ tabel
6. Penunjang tabel atau data tambahan yang atau data tambahan yang memperjelas
memperjelas penyampaian materi. penyampaian materi.

50
 3. Aspek Kemampuan Presentasi
No Aspek Nilai 1 Nilai 2 Nilai
7. Penguasaan materi Penyampaian yang tidak jelas Penyampaian yang jelas,
dengan tersendat dan transisi yang sistematik, menyeluruh tanpa
mengganggu. tersendat
8. Antusiasme Penampilan yang kaku dan tidak Penampilan yang hidup dan
menarik perhatian audiens, menarik perhatian audiens, serta
membacakan sebagian teks dari bahasa tubuh dan humor yang
catatan. tepat.
9. Kemampuan
Menjawab pertanyaan tetapi tidak Menjawab pertanyaan dengan
menjawab
tepat. tepat.
pertanyaan
10. Global
Penampilan cukup baik. Penampilan sangat baik.
Performance

Nilai akhir = 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑃𝑜𝑖𝑛 𝑥 5 = ________

Palembang, _______________
Pembimbing

______________________

51