WILMS TUMOR

(Hardianty Maulidina, Catherine Jeanianty, Sri Asriyani)

I. PENDAHULUAN

Tumor Wilms adalah tumor ginjal yang terbanyak ditemukan pada anak-anak,
sering terjadi pada horseshoe kidney dan dapat terjadi bilateral.1 Tumor Wilms (juga
disebut nephroblastoma) merupakan tipe kanker yang bermula pada ginjal. Berasal dari
nama Max Wilms, seorang ahli bedah jerman yang pertama kali menulis artikel
kesehatan mengenai penyakit ini pada tahun 1899.2

Kanker pada anak merupakan penyebab utama terjadinya penyakit dan kematian
pada anak di Afrika. Leukemia, tumor otak dan limfoma adalah penyakit keganasan yang
dominan tetapi tumor Wilms 'adalah tumor ganas ginjal yang paling umum di seluruh
dunia dan terhitung sekitar 10% merupakan kanker pada anak di Afrika Selatan.3

Kebanyakan tumor Wilms bersifat unilateral yang berarti hanya memberikan

dampak pada satu ginjal. Paling sering dijumpai ginjal yang hanya memiliki satu tumor,
tetapi 5% - 10% tumor Wilms pada anak ditemukan lebih dari satu tumor pada ginjal
yang sama. Sekitar 5% tumor Wilms pada anak bersifat bilateral (kanker pada kedua
ginjal).2 Umur rata-rata pada anak yang telah dipresentasikan berkisar 42-47 bulan pada
anak dengan tumor wilms unilateral dan 30-33 bulan pada anak dengan tumor wilms
bilateral.4

Tumor Wilms diderita sekitar satu anak per 10.000 di seluruh dunia sebelum usia
15 tahun. Tingkat insiden terjadinya sedikit meningkat untuk AS dan Afrika kulit hitam
dibandingkan dengan kulit putih, tetapi hanya sebagian besar di antara orang Asia.
Beberapa studi kasus-kontrol telah menyarankan bahwa paparan hormonal dari ayah atau
ibu selama kehamilan dapat meningkatkan risiko tumor Wilms, namun sejumlah dari
subjek dan inkonsistensi dalam pola eksposur tidak menyetujui kesimpulan yang
dipaparkan. Hal ini tidak memungkinan paparan lingkungan tersebut merupakan peran
utama dalam etiologi tumor Wilms. Median usia onset tumor Wilms adalah 38 bulan
yang tercantum pada National Wilms Tumor seri Study AS, dengan kasus yang terjadi
pada anak perempuan rata-rata 6 bulan lebih lambat dari anak laki-laki. Pasien dengan
tumor bilateral, aniridia, cryptorchism / hipospadia, sindrom Beck-dengan-Wiedemann,
atau intralobar nephrogenic pada diagnosis cenderung diderita anak yang lebih muda dari
usia rata-rata (median 17-27 bulan). Anak dengan penyakit keluarga atau tumor
multisenter memiliki distribusi pada onset usia menengah, sedangkan perilobar
nephrogenic didiagnosis pada usia yang lebih tua. Fitur epidemiologi menunjukkan
bahwa somatik mosaicism debandingkan dengan mutasi germline, mungkin berhubungan
erat dengan beberapa kasus bilateral dan multisenter.5

1
II. EPIDEMIOLOGI
Insiden tumor Wilms adalah sekitar 8 kasus / juta anak < usia 15 tahun dengan
sekitar 500 kasus baru di Amerika Utara per tahun. Hal tersebut terhitung hampir 6%
dari keganasan pediatrik dan merupakan tumor abdomen ganas yang paling umum kedua
di masa kanak-kanak. Meskipun insiden puncaknya antara usia 2 tahun dan 5 tahun,
tumor Wilms juga telah ditemukan pada neonatus, remaja, dan orang dewasa. Hal ini
dapat timbul pada satu atau kedua ginjal. Insiden tumor Wilms bilateral adalah 7%, dan
individu dengan ginjal horseshoe Kidney memiliki risiko dua kali untuk berkembang
menjadi tumor Wilms sebagai populasi umum. Tumor Wilms dapat berhubungan dengan
hemihypertrophy, aniridia, anomali genitourinari, dan berbagai sindrom langka (lihat
Tabel 493-2), termasuk BWS dan Denys sindrom Drash.6

Tabel 493-2- Sindrom yang terkait dengan Wilms Tumor

SINDROM KARAKTERISTIK KLINIK ANOMALI GENETIK

Tumor Wilms, aniridia, Aniridia, kelainan genitourinaria, Del 11p13 (WT1 dan
kelainan genitourinaria, retardasi mental PAX6)
dan keterbelakangan
mental (sindrom
WAGR)
Denys-Drash syndrome Gagal ginjal awal dengan sklerosis WT1 missense mutation
mesangial ginjal, penderita
pseudohermaphrodism
Beckwith-Wiedemann Organomegali (hati, ginjal, adrenal, Unilateral disomy
syndrome (BWS) pankreas), makroglossia, omfalokel, paternal, Hilangnya
hemihipertrofi duplikasi imprinting
11p15.5, mutasi
p57KIP57
Del 11p15.5 IGF2 dan
H19 daerah imprinting
kontrol

Tumor Wilms merupakan tumor ginjal padat yang sering dijumpai pada anak
dibawah umur 10 tahun dan merupakan kira-kira 10% keganasan pada anak. 7 Tumor
ganas ini di dapat penderita anak-anak dengan usia rata-rata (median) 2 tahun 11 bulan,
tetapi dapat pula terjadi pada penderita dewasa muda atau dewasa dan frekuensinya sama
untuk kedua jenis kelamin dan tidak ada predileksi bangsa atau ras. 7,8 Paling sering
dijumpai pada umur tiga tahun dan kira-kira 10% merupakan lesi bilateral. 7

III. ANATOMI GINJAL

2
 Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak dikedua sisi kolumna
vertebalis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan
kebawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga kedua belas. Sedangkan kutub atas
ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas. 9

Struktur Makroskopik ginjal

Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7 hingga 5,1
inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1 inci). Setiap ginjal pada orang dewasa
beratnya kira-kira 150 gram dan kira-kira seukuran kepalan tangan. Perbedaan panjang dari
kutub ke kutub kedua ginjal (dibandingkan dengan pasangannya) yang lebih dari 1,5 cm (0,6
inci) atau perubahan bentuk merupakan tanda yang penting karena sebagian besar manifestasi
penyakit ginjal adalah perubahan struktur. 9,10

Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan bawah serta tepi lateral ginjal
berbentuk cembung sedangkan tepi medialnya berbentuk cekung karena adanya hilus. Sisi
medial ginjal yang disebut hilus, tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan limfatik,
suplai saraf, dan ureter yang membawa urin akhir dari ginjal ke kandung kemih, tempat urin
disimpan hingga dikeluarkan. Ginjal dilingkupi oleh kapsul fibrosa yang keras, tipis
mengkilat, yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan
mudah dari permukaan ginjal untuk melindungi struktur dalamnya yang rapuh. 9,10

Jika ginjal dibagi dua dari atas ke bawah, dua daerah utama yang dapat digambarkan
yaitu korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam. Medula ginjal terbagi menjadi
beberapa massa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal. Piramid-piramid
terseut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolumna bertini. Piramid-piramid tersebut
tampak bercorak karena tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron.
Dasar dari setiap piramida di mulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta berakhir
di papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal, yaitu sambungan dari ujung ureter

3
bagian atas yang berbentuk corong. Batas luar pelvis terbagi menjadi kantong-kantong
dengan ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yang meluas ke bawah dan terbagi menjadi
kalises minor, yang mengumpulkan urin dari tubulus setiap papila. Dinding kalises, pelvis,
dan ureter terdiri dari elemen-elemen kontraktil yang mendorong urin menuju kandung
kemih, tempat urin disimpan sampai dikeluarkan melalui mikturisi. 9,10

Struktur Mikroskopik Ginjal

Nefron

Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai Nefron. Dalam setiap ginjal terdapat sekitar
1 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi sama. Dengan demikian,
kerja ginjal dapat dianggap sebagai jumlah total dari fungsi semua nefron tersebut. Setiap
nefron terdiri dari kapsula Bowman, yang mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus
kontortus proksimal, lengkung henle, dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri
ke duktus pengumpul. 9

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas,
tetapi tetap terdapat beberapa perbedaan, bergantung pada seberapa dalam letak nefron pada
masa ginjal. Nefron yang memiliki glomerulus dan terletak di korteks sisi luar disebut nefron
kortikal; nefron tersebut mempunyai ansa Henle pendek yang hanya sedikit menembus ke
dalam medula. Kira-kira 20-30% nefron mempunyai glomerulus yang terletak di korteks
renal sebelah dalam dekat medula, dan disebut nefron jukstamedular. Nefron ini mempunyai
ansa henle yang panjang dan masuk sangat dalam ke medula. pada beberapa kasus, ansa
Henle berjalan hingga ke ujung papila renal. 10

4
 Korpuskulus Ginjal

Korpuskulus ginjal terdiri dari kapsula Bowman dan rumbai kapiler glomerulus.
Istilah glomerulus seringkali digunakan juga untuk menyatakan korpuskulus ginjal,
walaupun glomerulus lebih sesuai untuk menyatakan rumbai kapiler. Kapsula Bowman
merupakan suatu invaginasi dari tubulus proksimal. Terdapat ruang yang mengandung
urine antara rumbai kapiler dan kapsula Bowman, dan ruang yang mengandung urine ini
dikenal dengan nama ruang Bowman atau ruang kapsular. 9

IV. FISIOLOGI GINJAL

Kebanyakan orang telah mengenal salah satu fungsi ginjal yang penting, untuk
membersihkan tubuh dari bahan-bahan sisa hasil pencernaan atau yang diproduksi oleh
metabolisme. Fungsi kedua merupakan fungsi yang sangat penting, yaitu untuk
mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh. Untuk air dan semua elektrolit dalam
tubuh, keseimbangan antara asupan (hasil dari pencernaan atau produksi metabolik)

5
sebagian besar dipertahankan oleh ginjal. Fungsi pengaturan oleh ginjal ini memelihara
kestabilan lingkungan sel yang diperlukan untuk melakukan berbagai aktivitasnya. 10

Ginjal melakukan fungsinya yang paling penting dengan cara menyaring plasma
dan memisahkan zat dari filtrat dengan kecepatan bervariasi, bergantung pada kebutuhan
tubuh. Akhirnya, ginjal membuang zat-zat yang tidak diinginkan dari filtrat (dan oleh
karena itu dari darah) dengan cara mengekskresikannya ke dalam urin, sementara zat
yang dibutuhkan dikembalikan ke dalam darah. 10

Selain itu, ginjal menjalankan fungsi multiple lainnya, antara lain :

 Ekskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia asing, obat, dan metabolik hormon
Ginjal merupakan organ utama untuk membuang produk sisa metabolisme yang tidak
diperlukan lagi oleh tubuh. Produk-produk ini meliputi ureum (dari metabolisme asam
amino), kreatinin (dari kreatinin otot) asam urat (dari asam nukleat), produk akhir
pemecahan hemoglobin (seperti bilirubin), dan metabolit berbagai hormon. Produk-
produk ini harus dibersihkan dari tubuh secepat produksinya. Ginjal juga membuang
sebagian besar toksin dan zat asing lainnya yang diproduksi oleh tubuh atau
pencernaan, seperti pestisida, obat-obatan, dan zat aditif makanan.

 Pengaturan keseimbangan air dan elektrolit

Untuk mempertahankan homeostatis, ekskresi air dan elektrolit harus sesuai dengan
asupannya. Jika asupan melebihi ekskresi, jumlah zat dalam tubuh akan meningkat.
Jika asupan kurang dari ekskresi, jumlah zat dalam tubuh akan berkurang.

 Pengaturan tekanan arteri

Ginjal berperan penting dalam mengatur tekanan arteri jangka panjang dengan
mengekskresikan sejumlah natrium dan air. Selain itu, ginjal turut mengatur tekanan
arteri jangka pendek dengan menyekresikan faktor atau zat vasoaktif, seperti renin,
yang menyebabkan pembentukan produk vasoaktif lainnya (misalnya angiotensin II).

 Pengaturan keseimbangan asam-basa

Ginjal mengatur asam-basa, bersama dengan paru dan sistem dapar cairan tubuh,
dengan cara mengekskresikan asam dan mengatur penyimpangan dapar cairan tubuh.
Ginjal merupakan satu-satunya organ untuk membuang tipe-tipe asam tertentu dari
tubuh, seperti asam sulfur dan asam fosfat yang dihasilkan dari metabolisme protein.

 Glukoneogenesis
Ginjal menyintesis glukosa dari asam amino dan prekusor lainnya selama masa puasa
yang panjang, proses ini disebut Glukoneogenesis. Kapasitas ginjal untuk
menambahkan glukosa pada darah selama masa puasa yang panjang dapat menyaingi
hati. 10

Fungsi utama Ginjal

6
 Fungsi Ekskresi
 Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah-
ubah ekskresi air
 Mempertahankan volume ECF (cairan ekstraseluler) dan tekanan darah dengan
mengubah ekskresi Na+
 Mempertahankan konsentrasi plasma masing-masing elektrolit individu dalam
rentang normal
 Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengn mengeluarkan kelebihan H + dan
membentuk kembali HCO2
 Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (terutama urea,
asam urat, dan kreatinin).
 Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat

 Fungsi Non ekskresi

Menyintesis dan mengaktifkan hormon
 Renin : penting dalam pengaturan tekanan darah
 Eritropoetin : merangsang produksi sel darah merah oleh sumsum tulang
 1,25-dihidroksivitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3 menjadi bentuk yang
paling kuat
 Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja secara lokal, dan
melindungi dari kerusakan iskemik ginjal
 Degradasi hormon polipeptida
Insulin, glukagon, parathormon, prolaktin, hormon pertumbuhan, ADH, dan
hormon gastrointestinal (gastrin, polipeptida intestinal vasoaktif [VIP]). 9

Klasifikasi Tumor Willms

Tumor Wilms di klasifikasikan dalam 2 tipe berdasarkan histologinya :
 Favorable Histology : meskipun sel tumor tidak terlihat normal, bukan berarti itu
adalah anaplasia. Kebanyakan 9-10 tumor Wilms memiliki favorable histology.
Kemungkinan sembuh untuk anak dengan tumor tersebut sangat baik.
 Unfavorable Histology (Anaplastic Wilms Tumor) : Tampak sel kanker yang
bervariasi dan cells’nuclei (bagian sentral berkaitan dengan DNA) cenderung
sangat besar dan terdistorsi. Ini disebut anaplasia. Kebanyakan tumor anaplasia
sangat sulit untuk di sembuhkan.2

7
 (Gambar) Tumor Wilms anaplastik pada usia 6 tahun dengan tumor abdomen yang
teraba. Computed tomography mengidentifikasi tumor ginjal kiri yang menyimpang pada
anterior dan medial ginjal. Gambar claw sign menandakan diagnosis. (Courtesy of Luann
Teschmacher, gelar M.D., University of Rochester).11
V. ETIOLOGI
Tumor Wilms umumnya merupakan kanker ginjal pada anak. Penyebab pasti tumor ini
pada kebanyakan anak tidak diketahui. kehilangan iris pada mata (aniridia) adalah cacat
bawaan yang kadang-kadang dikaitkan dengan tumor Wilms. Cacat bawaan lainnya
terkait dengan jenis kanker ginjal termasuk masalah saluran kemih tertentu dan
pembengkakan tubuh, suatu kondisi yang disebut hemihypertrophy. Umumya penderita
adalah saudara kandung dan saudara kembar, sehingga memungkinkan penyebab
penyakit ini adalah faktor genetik. 12

Ada beberapa sindrom yang diakui terkait dengan peningkatan berkembangnya

cenderung ke arah WT (Tabel 1). Sindrom-sindrom tersebut dapat dibagi menjadi
overgrowth dan non-overgrowth syndromes. Overgrowth syndrome termasuk
BeckwitheWiedemann syndrome (BWS) dan hemihypertrophy yang terisolasi. Yang
paling diakui non-overgrowth syndromes adalah WAGR (WT, aniridia, genitourinary
anomali, retardasi mental) dan sindrom Denys-Drash syndrome (DDS). 13

Tabel 1. Tumor Wilms : Sindrom dan Lokus Genetik

SYNDROMES GENES LOCUS

BeckwitheWiedemann WT2 IGF2, H19,p57,Klp2
DenyseDrash WT1 11p13
WAGR WT1 11p13
Bloom BLM 15q26
LieFraumeni P53 17q13
Neurofibromatosis NF1 17q11
SimpsoneGolabieBehmel GPC3 Xq26
Sotos NSD1 5q35

FAKTOR RESIKO
Faktor risiko adalah segala sesuatu yang mempengaruhi kesempatan menderita
penyakit kanker. Kanker yang berbeda memiliki faktor risiko yang berbeda pula.
Misalnya, merokok merupakan faktor risiko untuk beberapa jenis kanker pada orang
dewasa.
Faktor risiko gaya hidup terkait seperti berat badan, aktivitas fisik, diet, dan
penggunaan tembakau merupakan penyebab utama kanker pada orang dewasa. Namun
faktor-faktor ini biasanya memakan waktu bertahun-tahun untuk mempengaruhi risiko
kanker, dan mereka tidak berpikir efek dari risiko kanker pada anak, termasuk tumor
Wilms.

8
 Sudah lama peneliti tidak menemukan hubungan yang erat antara tumor Wilms
dengan faktor lingkungan, maupun selama masa kehamilan atau setelah bayi lahir.
Kebanyakan tumor Wilms tidak memiliki penyebab yang pasti.
 Usia
Tumor wilms lebih banyak pada anak, dengan usia rata-rata berkisar 3-4 tahun.
Wilms tumor tidak di dapatkan pada anak remaja dan sangat jarang pada dewasa.
 Ras
Pada status kependudukan, resiko tumor Wilms sedikit lebih tinggi pada anak
Afrika-Amerika daripada anak bekulit putih dan paling terendah adalah anak
Asian-American. Untuk alasan tersebut, tidak diketahui.
 Jenis Kelamin
Risiko tumor Wilms sedikit lebih tinggi pada anak perempuan daripada anak laki-
laki.
 Riwayat Keluarga
Sekitar 1% - 2% anak dengan tumor Wilms relatif memiliki satu atau lebih tumor
dengan kanker yang sama. Para peneliti berpikir bahwa anak yang mewarisi
kromosom abnormal atau kehilangan gen yang berasal dari orangtua akan
menigkatkan resiko terjadinya tumor Wilms.2 Satu persen dari tumor Wilms
ditemukan familial dan diturunkan secara dominan autosomal. Onkogen tumor
Wilms telah dilokasi pada garis p 13 kromosom 11. 7
Anak dengan riwayat keluarga menderita tumor Wilms sedikit lebih mungkin
menderita tumor pada kedua ginjal. Pada kebanyakan anak hanya satu ginjal saja
dapat memberikan efek.2

VI. PATOGENESIS
Tumor Wilms adalah penyakit dominan yang sporadik. Predisposisi genetik telah
dibuktikan pada beberapa pasien. Badan substansial dari studi genetik dan molekuler
telah memberikan kontribusi wawasan penting dalam memahami patogenesis WT
dengan beberapa gen yang terlibat dalam etiopathogenesisnya. 14

WT-1 gen (WT1) adalah gen penekan tumor terletak pada lengan pendek
kromosom 11 (11p13). Fungsi normal WT1 diperlukan untuk pengembangan
genitourinari normal dan penting bagi diferensiasi protoplasma ginjal. Identifikasi gen
penekan ini dibuat pada analisis sitogenetika pasien dengan sindrom WAGR yang
memiliki lebih dari 30% risiko berkembang menjadi WT. Sebuah gen yang
menyebabkan aniridia (PAX-6) yang terletak di dekat gen WT1 pada 11p13 Kromosom
dan hilangnya WT1 dan gen aniridia menjelaskan hubungan antara aniridia dan WT.
Denys-Drash sindrom memiliki kesempatan 95% dalam perkembangan WT dan sindrom
lain yang berhubungan dengan mutasi gen WT1. Meskipun WT1 memiliki peran yang
jelas dalam tumor genesis WT pada pasien di atas, hanya sejumlah kecil pasien dengan
WT sporadis yang memiliki mutasi WT1 menunjukkan bahwa terdapat gen lain yang
terlibat dalam perkembangan WT. Sebuah gen supresor WT kedua, WT2, telah
diidentifikasi di 11p15 kromosom. Pasien dengan Beckwith-Wiedemann syndrome
(BWS) memiliki lokus gen pada area ini dan memiliki risiko 5% dalam mengembangkan

9
 WT. Selain dua lokus genetik pada kromosom 11, familial WT predisposisi pada FWT 1
(17q) dan FWT 2 (19q) lokus telah diidentifikasi. Beberapa lokus genetik lainnya telah
terlibat dalam WT oleh Loss Of Heterozygosity (LOH) studi atau oleh adanya translokasi
germline, termasuk 16q, 7p, 11q, 22q dan hilangnya 4 Q.14
Tumor Wilms berasal dari blasterna metanefrik. Oleh karena itu, tumor ini terdiri
dari unsur blasterna, epitel dan stroma dengan perbandingan yang berbeda. Kadang tidak
tampak unsur epitel atau stroma. Pada sediaan makroskopik tampak sebagai tumor yang
besar berwarna abu-abu dengan fokus perdarahan atau nekrosis. Penyebaran tumor dapat
terjadi secara ekspansi lokal melalui simpai, penyebaran hematogen melalui vena renalis
atau vena kava, atau melalui sabiran limfe. Tumor ini sudah sering bermetastasis pada
saat ditemukan, terutama ke paru (85%) dan hati 10%.7
VII. GEJALA KLINIS

Tumor Wilms tidak memiliki gejala klinis yang spesifik. Kebanyakan pasien
datang dengan keluhan benjolan pada perut yang diidentifikasi oleh orangtua saat
memandikan anak atau oleh dokter anak selama pemeriksaan fisik rutin. Namun, sekitar
sepertiga pasien datang dengan nyeri perut intermitten yang dapat diperburuk oleh
trauma abdomen, anorexia, vomiting, malaise atau kombinasi dari ketiga gejala
tersebut.14,15

Rasa nyeri dapat dijumpai pada 20-30% dari penderita tumor ini, sedangkan
kurang nafsu makan, mual, dan muntah pada 15% penderita. Demam dapat terjadi pada
10-20% penderita.8 Hipertensi dideteksi sekitar 25% pada tumor. Produksi renin oleh
tumor itu sendiri telah diusulkan sebagai penyebabnya. Tingginya nilai renin juga
dikaitkan dengan iskemia ginjal yang disebabkan oleh tekanan dari tumor langsung pada
arteri ginjal atau tidak langsung sebagai akibat dari kompresi tumor dalam kapsul ginjal
atau pembentukan fistula arteriovenosa intrarenal. Sekitar 15 - 25% kasus memiliki
hematuria, biasanya tanpa gejala.6

Kadang-kadang, demam, malaise, dan anemia terjadi sebagai akibat dari tumor
necrosis dengan perdarahan intraparenchymal. Pada pemeriksaan, ditemukan massa
abdomen yang besar dan berbatas tegas. Tumor biasanya tidak nyeri tekan dan bergerak
dan tidak melintasi garis tengah. Perpanjangan intravaskular tumor dapat ditemukan
dengan murmur jantung, hepatosplenomegali, asites, varikokel, atau metastasis gonad.15

VIII. DIAGNOSIS

Tumor Wilms biasanya ditemukan ketika seorang anak dibawa ke dokter karena gejala
yang sedang dialami. Tetapi bahkan jika dokter cukup yakin anak menderita tumor
Wilms karena hasil pemeriksaan fisik atau tes lainnya, diagnosis pasti menggunakan
sampel dari tumor yang diangkat dan dilihat di bawah mikroskop.2

 Tanda dan gejala dari tumor Wilms

Tumor Wilms sulit untuk ditemukan dengan cepat karena mereka dapat
tumbuh membesar tanpa menyebabkan gejala apapun. Anak-anak mungkin terlihat

10
 sehat dan bermain normal. Tanda pertama adalah biasanya pembengkakan atau massa
keras di perut (perut), dengan batas tegas dan seringkali cukup besar dirasakan di
kedua sisi perut. Hal ini biasanya tidak menyakitkan, tapi dapat menyebabkan sakit
perut dalam beberapa kasus. beberapa anak dengan tumor Wilms mungkin juga
demam, mual, kehilangan nafsu makan, sesak napas, sembelit, atau hematuri. Tumor
Wilms juga kadang-kadang menyebabkan tekanan darah tinggi. Ini biasanya tidak
menyebabkan gejala sendiri, tetapi dalam kasus yang jarang terjadi itu bisa cukup
tinggi untuk menyebabkan masalah seperti pendarahan di dalam mata atau bahkan
penurunan kesadaran.2

 Laboratorium

Pada pemeriksaan urin dapat dijumpai adanya hematuri. Anemia dapat ditemukan
khususnya bila terjadi perdarahan kedalam tumor. Pemeriksaan kadar vanilmandelic
acid (VMA) dilakukan untuk membedakan dengan neuroblstoma, dimana kadar VMA
normal, pada wilms tumor meningkat.8

 Radiologi
a. USG
Pemeriksaan ultrasonografi juga dilakukan untuk mendeteksi adanya trombus tumor
pada vena renalis atau vena cava inferior.1
Gambaran USG yang relatif menjelaskan massa heterogen yang padat tetapi sering
disertai beberapa nekrotik atau daerah hemoragik, seringkali hampir sepenuhnya
menggantikan ginjal (Gambar 9.12). Daerah kalsifikasi fokal kecil terlihat sangat
jarang. Sebuah pencarian harus harus dibuat untuk invasi tumor pada vena ginjal dan
IVC yang terjadi di hingga 10% kasus. Tumor invasi dapat memanjang ke atrium
kanan. Terkadang berukuran besar, Tumor Wilms pada sisi kanan dapat menyumbat
IVC tetapi tidak merusak jaringan tersebut, warna atau daya Doppler mungkin
berguna dalam membedakan antara kompresi dan invasi pada USG. 16

USG juga akan mengidentifikasi terkait limfadenopati, terutama di para-aorta dan

daerah paracaval, dan penyakit hati metastatik. Dalam persentase kecil kasus, tumor
juga dapat ditemukan dalam ginjal kontralateral. Hal ini biasanya jauh lebih kecil
daripada massa di sisi yang terpapar. Hingga 7% dari kontralateral tumor yang tidak
terdeteksi pada pra operasi pencitraan karena ukurannya yang kecil sehingga operator
harus waspada terhadap kemungkinan bilateral disease. Kadang tumor Wilms
ditemukan dengan didominasi oleh kistik, tampak kelihatan besar, multiloculated
massa kistik. 16

11
Gambar 9.12 tumor Wilms Besar yang timbul di ginjal kiri dan mengisi sayap kiri dengan
padat, massa heterogen

b. CT Scan

CT scan dapat memberi gambaran pembesaran ginjal dan sekaligus menunjukkan

pembesaran kelenjar regional atau infiltrasi tumor ke jaringan sekitarnya.7

CT digunakan untuk mendiagnosis dan menunjukkan sejauh mana tumor menginvasi

ke dalam vena cava inferior. Tumor Wilms sering terjadi bilateral dan pada diagnosis
seringkali teraba massa cukup besar pada pemeriksaan abdomen. Pada umumnya,
terdapat perdarahan dan nekrosis sentral. Untungnya, sangat responsif terhadap
pengobatan.17

A B

Gambar. 10.13 a. ginjal kanan cacat oleh tumor dan bergeser ke anterior. Perfusi ginjal
berkurang (bandingkan kepadatan ginjal kiri). Renal pelvis tampak dilatasi sekunder akibat
obstruksi ureter. B. Pada pasien yang berbeda kedua ginjal dipengaruhi oleh tumor Wilms
(panah).

CT scan perut telah menjadi standar modalitas diagnosis (Gambar 3). CT memahami
informasi mengenai fitur karakteristik dari massa ginjal, tingkat anatomi tumor, serta
gambaran normal dari kontralateral ginjal, dan kemungkinan keterlibatan tumor bilateral.15

12
Gam. 3 CT scan tumor Wilms besar dari ginjal kanan dengan karakteristik “claw” sign,
menandakan distorsi sisa parenkim ginjal pada daerah perifer.

c. MRI
Seperti CT scan, MRI scan memberikan gambar rinci jaringan lunak dalam tubuh.
Namun scan MRI menggunakan gelombang radio dan magnet yang kuat. MRI scan
menunjukkan gambar yang lebih rinci dibandingkan CT dan USG. Pemeriksaan ini
dilakukan jika dicurigai terdapat kanker pada pembuluh darah besar (vena cava
inferior) di abdomen. Pemeriksaan ini mungkin juga dapat digunakan untuk mencari
kemungkinan penyebaran kanker ke sumsum tulang belakang atau otak. 2
Resonansi magnetik biasanya memberikan gambaran tumor yang menjadi
hypointense pada T1-dan hyperintense pada gambar T2-tertimbang. Pada gambaran
yang lebih besar, sering mengandung darah dan heterogen. Invasi vena ginjal
merupakan hal yang biasa, dan beberapa meluas ke vena cava inferior, dan sesekali
bahkan tumbuh ke dalam atrium kanan (Gambar 10.26). Sebuah tumor thrombus yang
meluas ke daerah vena ginjal kiri dapat menghalangi vena gonad dan mengakibatkan
varikokel. Tumor ini juga tumbuh didalam calyces dan ureter yang berdekatan.
Sangat jarang meluas hingga intraluminal di ureter.11

A B

Gambar 10.26. Tumor Wilms . A: T2–weighted transverse MR image mengidentifikasi

tumor ginjal kanan (panah) dengan ekstensi ke dalam pembuluh darah ginjal (panah). B
Coronal T1-weighted image menunjukkan ekstensi tumor ke dalam vena cava (panah).
(Sumber: Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W. Differential Diagnosis in
Magnetic Resonance Imaging. Stuttgart: Thieme, 2002, with permission)

13
d. Chest X-Ray

Chest X-ray dilakukan untuk melihat penyebaran tumor Wilms ke paru-paru. Jika CT
scan dada telah dilakukan terlebih dahulu, maka tes ini tidak diperlukan.2

Sebuah CXR pada pasien dengan kanker tengah paru kanan. Perhatikan massa putih di bagian
tengah paru kanan (terlihat di sisi kiri gambar).18

Ini sinar-x menunjukkan lesi tunggal (nodul paru) di paru-paru kanan atas (dilihat sebagai
daerah yang terang di sisi kiri gambar). Nodul memiliki perbatasan yang berbeda
(terdefinisi) dan densitas yang sama. Tuberkulosis (TB) dan penyakit lainnya dapat
menyebabkan jenis lesi.18

14
Ini foto rontgen dada yang menunjukkan pneumokoniosis akibat batubara tahap II (CWP).
Tampak difus, area terang yang kecil pada kedua sisi paru-paru. Penyakit lain yang dapat
ditemukan pada x-ray ini, termasuk silikosis sederhana, TB diseminata, kanker paru-paru
metastasis, dan penybaran dari penyakit lainnya, penyakit paru infiltratif. 18

 Biopsi ginjal / operasi

Sebagian besar waktu, tes pencitraan dapat memberikan dokter informasi yang cukup
untuk memutuskan apakah seorang anak mungkin menderita tumor Wilms, dan
kemudian rencana untuk operasi harus dilakukan. Tapi diagnosis yang sebenarnya untuk
tumor Wilms dibuat ketika sampel tumor diangkat dan diamati di bawah mikroskop.
Sel-sel dalam tumor Wilms memiliki suatu gambaran karakteristik yang tampak ketika
diamati. Pemeriksaan ini juga digunakan oleh dokter dalam menentukan histologi dari
tumor Wilms (Favorable atau Unfavorable).2
Dalam kebanyakan kasus, sampel diperoleh selama operasi untuk mengobati tumor.
Kadang-kadang jika dokter kurang yakin tentang diagnosis atau jika mereka tidak yakin
tumor dapat dihilangkan sama sekali, sampel tumor pertama dapat diperoleh selama
biopsi merupakan prosedur yang terpisah. Biopsi dapat dilakukan baik melalui
pembedahan atau menggunakan jarum panjang yang dimasukkan melalui kulit dan
masuk ke tumor.2
PENYEBARAN TUMOR

Tingkat penyebaran tumor Wilms secara klinis (prabedah) dicatat menurut TNM atau
di Amerika Serikat menurut NWTS (National Wils Tumor Studi).7

Penyebaran tumor Wilms menurut TNM

T Tumor Primer

T1 Unilateral permukaan (termasuk ginjal) <80 cm2

T2 Unilateral permukaaan >80 cm2

T3 Unilateral ruptur sebelum penanganan

T4 Bilateral

15
 N Metastasis Limf

N0 Tidak ditemukan metastasis

N1 Ada metastasis limf

M Metastasis Jauh

M0 Tidak ditemukan

M+ Ada Metastasis jauh

Tingkat penyebaran tumor Wilms menurut NWTS III

Stadium I Tumor terbatas pada ginjal dan dapat diangkat seluruhnya, tidak
ada metastasis limfogen (NO)

Stadium II Tumor melewati batas sampai ginjal tetapi masih dapat diangkat
seluruhnya dan tidak ada sisa tumor pada permukaaan tempat
tumor semula

Stadium III Tumor tidak dapat diangkat seluruhnya sehingga ada sisa tumor
didalam tubuh, termasuk tumpahan jaringan tumor, dan / atau
N+

Stadium IV Tumor sudah mengadakan metastasis hematogen ke paru,

tulang, atau otak (M+)

Stadium V Tumor di temukan Bilateral

IX. DIAGNOSA BANDING

Neuroblastoma

Kebanyakan neuroblastoma berasal dari kelenjar adrenal. Neuroblastoma terjadi

terutama pada anak-anak dan sering di diagnosis banding dengan tumor ginjal atau tumor
suprarenal.

Tumor baru yang ditemukan sering di bedakan oleh tumor Wilms. pencitraan
menunjukkan kebanyakan neuroblastoma menjadi lebih homogen dari tumor Wilms.
yang kedua adalah di lokasi intrarenal, sedangkan neuroblastoma adrenal menggantikan
ginjal inferolaterally. Beberapa neuroblastoma paraspinal memanjang ke kanal tulang
belakang, ditemukan tidak terlihat dengan Wilms' tumor. Perdarahan adrenal (hematoma)
terlihat mirip dengan neuroblastoma.11

16
 Gambar. 13-12. Neuroblastoma pada neonatus dengan penyebaran subperitoneal
sepanjang vaskular perancah dari kanan daerah adrenal pada ginjal, ligamentum
hepatoduodenal, dan ke hati.

(a) massa adrenal Kanan (M) yang menginfiltrat ruang perirenal meluas ke hilus ginjal
kanan, di mana ia menggantikan dan menghalangi ginjal kanan (RK), melukai aorta
(Ao), dan meluas di sepanjang kiri ginjal pembuluh darah (panah ) menuju ginjal kiri
(LK). L = hati.

(b) Scan 2 cm cephalad. Penyebaran langsung massa (M) sepanjang sumbu celiac pada
ligamentum hepatoduodenal dan meluas ke hati (L).19

Gambar. 13-13. Neuroblastoma membentang sepanjang pembuluh darah perancah kearah

ginjal kiri dan ke usus kecil mesenterium.
(a) Scan abdomen bagian atas menunjukkan perbedaan massa adrenal kiri (M). LK = ginjal
kiri; (S) = perut; L = hati.
(b) Scan yang berasal dari arteri mesenterika superior (panah). Infiltrat massa ruang perirenal
kiri dan tergusur, menyerang, dan menghalangi ginjal kiri (LK). Tumor juga melukai dan
mengangkat aorta (Ao). Melintas untuk membungkus vena cava inferior dan menyerang
ruang perirenal yang tepat. Massa menyebar di sepanjang aorta ke arteri mesenterika
superior dan infiltrat mesenterium usus halus (M). gb = kandung empedu, L = hati.
(Direproduksi dari Oliphant dan Berne). 19

Renal Cysctic
Kalsifikasi dalam kista ginjal mungkin baik dan linear, atau amorf dan tebal. Adanya
sejumlah kecil kalsium atau tipis, baik daerah kalsifikasi di dinding atau septation, tanpa
sebuah nodul jaringan lunak yang terkait, kemungkinan merupakan komplikasi kista daripada

17
keganasan. Tebal, tidak rata, kalsifikasi amorf telah dianggap sangat buruk untuk
keganasan.20
Lesi Bosniak kategori III merupakan komplikasi kista yang memiliki lebih banyak
atau lebih tebal, kalsifikasinya tidak teratur, atau fitur multiloculated. Tumor jinak dan tumor
ganas dapat diklasifikasikan sebagai lesi Bosniak Kategori III. Karena kebanyakan lesi
kategori III akan menjadi lesi yang ganas. Semua lesi kategori III memerlukan reseksi bedah
atau biopsi. lesi jinak dalam kategori ini meliputi multilocular kistik nephroma, kompleks
septated dan multiloculated kista, kalsifikasi kista padat, abses kompleks, kista oleh karena
infeksi, malformasi vaskular; xanthogranulomatous pielonefritis (XGP), atau echinococcosis.
Lesi ganas dalam kategori ini meliputi kistik Tumor Wilms pada anak dan adenokarsinoma
kistik pada orang dewasa.20
Lesi kistik Bosniak kategori IV atau karsinoma nekrotik yang mungkin memiliki
elemen yang solid, margin tidak teratur, terlihat pada CT, MRI, atau US dengan pencitraan
kontras. Ini merupakan Lesi yang ganas dan memerlukan pengobatan. Lesi kistik ginjal
dengan jelas menunjukkan penebalan dinding, penebalan septae, mural nodularity; massa
jaringan lunak intracystic, atau kalsifikasi yang abnormal pada US yang menjelaskan tentang
keganasan.20

Gambar. 1. Kista sederhana pada bagian bawah longitudinal dari batang ginjal (A) dan daerah
melintang (B) menunjukkan planes sebagai karakteristik dari hasil penemuan sonografi.20

18
Gambar. 6. Anak Sepuluh tahun yang memiliki pembesaran bilateral ginjal dengan beberapa
kista ginjal sederhana di US (A, B) dan CT (C) ginjal kanan ukuran 11 cm dan ginjal kiri
ukuran 11,5 cm. 20

Horseshoe Kidney

Horseshoe Kidney (Tapal kuda ginjal), ditandai oleh fusi parsial ginjal di atas atau bawah
tiang, hal ini merupakan anomali pembangunan terkait dengan peningkatan risiko untuk
terjadinya karsinoma sel transisional, Tumor Wilms, dan karsinoid ginjal yang langka
(Gambar 10.5). Jaringan "bridging" atau disebut "isthmic", dapat menjadi interpretasi yang
salah dalam menilai adenopati atau massa pada US.17

Pada horseshoe kidney, jembatan jaringan ("isthmus," panah) terlihat pada anterior aorta.
Pada daerah inferior dan medial merupakan daerah perpindahan dari kedua ginjal. Isthmus
sendiri dapat memperoleh suplai darah arteri yang berasal dari aorta distal atau biasanya
berasal dari arteri iliaka.17
X. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan dengan
kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya dianjurkan
kombinasi pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. Dengan terapi kombinasi ini dapat
diharapkan hasil yang memuaskan.7

19
 Nefroktomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum melewati garis
tengah, dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe
retroperitoneal total tidak perlu dilakukan, tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan
paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral
karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi (sampai 10%). Apabila ditemukan
penjalaran tumor ke vena kava, tumor tersebut harus diusahakan diangkat. Pada waktu
pembedahan harus diusahakan agar tidak terjadi penyebaran untuk mencegah kenaikan
tingkat keganasan klinis. Pada awal pembedahan vena renalis dan vena kava sebaiknya
ditutup dengan klem, sebelum memanipulasi ginjal yang terkena tumor. Pada tumor
bilateral harus dilakukan pemeriksaan patologi dengan biopsi jarum, untuk menentukan
diagnosis dan perangai histologik. Apabila termasuk golongan prognois baik, dapat
diberikan kemoterapi disusul dengan nefrektomi parsial. Kalau termasuk golongan
prognosis kurang baik, harus dilakukan nefrektomi bilateral, kemoterapi, dan radioterapi,
kemudian dialisis atau transplantasi ginjal.7

Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif. Akan tetapi, radioterapi
dapat mengganggu pertumbuhan anak, dan menimbulkan penyulit jantung paru, dan hati.
Oleh karena itu, radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk
golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor
pascabedah, juga diberikan radioterapi .7

Tumor wilms merupakan tumor yang kemosensitif terhadap beberapa obat anti
tumor, seperti aktinomisin D, vinkristin, doksorubisin, siklosfamid, dan sisplatin.
Biasanya kemoterapi diberikan prabedah selama 4-8 minggu. Dengan terapi kombinasi
seperti diatas, dapat dicapai kelanjutan hidup lebih dari 90% dan bebas penyakit 85%.
Pada tumor bilateral, kelanjutan hidup tiga tahun adalah 80%.7

XI. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi harapan hidup pada penyakit ini adalah jenis
histologi, keterlibatan kelenjar limfe, dan stadium.8
Meskipun terdapat beberapa faktor risiko buruk yang dapat menurunkan prognosis
(metastasis, histologi kurang baik, penyakit berulang, dan hilangnya heterozigositas dari
kedua 1p dan 16q), sebagian besar anak-anak dengan tumor Wilms memiliki prognosis
yang sangat menguntungkan. Secara keseluruhan kelangsungan hidup anak-anak dengan
tumor Wilms mendekati 90%, dengan beberapa faktor risiko (tahap rendah, gambaran
histologi yang baik, usia muda, berat tumor yang rendah) memiliki hasil yang lebih
baik.6

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ekayuda, I.; Radiologi Diagnostik, Edisi ke-2, 2005,Jakarta: penerbit EGC, hal :421-423.
2. American Cancer Society. Wilms Tumor. Atlanta, American Cancer Society; updated
2013.
3. Rogers, T., Bowley, D.M., Swanepoel, P. et al;Experience and Outcomes of
Nephroblastoma in Johannesburg, 1998-2003; Europan Journal Pediatri Surgery;
updated 2007
4. Dome, J.S., Huff, V.; Willms Tumor Overview; National Center for Biotechnology
Information; updated 14 Juni 2011.
5. Breslow, N., Olshan, A., Beckwith, J.B., et al; Epidemiology of Wilms Tumor; PubMed;
upadated 1993.
6. Kliegman, R.M., Nelson Textbook of Pediatrik,Edisi ke 19, 2011, USA: penerbit Elsevier
Saunder, BAB: 493
7. Sjamsuhidajat R, Jong WD, editors. Buku ajar ilmu bedah, Edisi 2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2005. p. 776-8.
8. Reksoprodjo, S., Pusponegoro, A.D., Kartono, D et al; Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah,
2005, Jakarta: penerbit EGC, hal: 174-175
9. Wilson LM. Anatomi dan fisiologi ginjal dan saluran kemih. Dalam: Price SA, Wilson
LM, editors. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit vol 2. Edisi 6. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2003. p. 867-75.
10. Guyton, A.C., Hall, J.E.; Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi ke-11, 2007, Jakarta:
penerbit EGC, hal :324-328

21
11. Skucas, J., Advanced Imaging of The Abdomen, 2006, USA: penerbit Springer, hal: 627-
629, 640, 966-968,
12. Kaneshiro, N.K., Zieve, D.; Wilms’ Tumor; PennMedicine; updated 16 Mei 2012
13. Ko EY, Ritchey ML. Current management of wilms’ tumor in children. J Jpurol [serial
online] 2008 [cited 2013 Jul 22]; 5(issue): 56-65. Available from: URL:http://
14. Tongaonkar, H.B., Qureshi, S.S., Kurkure, P.A et al; Wilms’Tumor An Update; Indian
Journal of Urology; updated 2007
15. Chung, D.H.; Pediatric Solid Malignancies: Neuroblastoma an Wims’ Tumor; Surgical
Clinic of North America; updated 2006.
16. Bates, J.A.; Abdominal Ultrasound How, Why and When, Edisi ke-2, 2004, Penerbit
Churchill Livingstone, hal: 229-231
17. Eastman, G.W., Wald, C., Crossin, J.; Getting Sterted in Cinical Radiology from Iage to
Diagnosis, 2006, New york: penerbit Thieme, hal: 222-223,225
18. Dugdale, D.C., Chen, Y.B., Zieve, D.; Metastatic Cancer to the Lung; PennMedicine;
updated 05 juni 2012
19. Meyers, M.A., Dynamic Radiology of the Abdomen Normal and Pathologic Anatomy,
Edisi ke-5, 2005, New York: penerbit Springer Science, hal : 620
20. Dogra, V.S.; Ultrasound Clinics, 2006, USA: penerbit Elsevier Saunder, hal: 16-17,21

22