Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAPUR
JL. Soekarno-Hatta Km.17 Kel.Baganbesar – Kec.Bukit Kapur Kota
HP. 0811-7064778 - Email: pusk.bk@gmail.com

PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :

Hasil Pemeriksaan :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :
BB :
TB :
Glucose PP :

Kesimpulan a. Sehat
b. Sehat Dengan catatan
c. Tidak Sehat

Saran :

Ditetapkan di : Bagan Besar


Pada Tanggal : 13 November 2021

Mengetahui
Dokter Puskesmas
Bukit Kapur

dr. DWI MARINA


Penata / III.d
Nip.198003132010012022

Anda mungkin juga menyukai