PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. KH. Abu Bakar Siddiq Kec.Pasongsongan
email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 800 / 1.073 / 435.102.117 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter di Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep
menerangkan bahwa :

Nama : ACH RIFA’E

Tempat / Tanggal Lahir :Sumenep , 19 - mei - 2006
Alamat : Dsn. Cenlecen , RT : 006 / RW : 004
Desa Rajun
Kec. pasongsongan
Kabupaten Sumenep
No KTP / SIM / ID lain :

Telah menjalani pemeriksaan kesehatan berupa : Pemeriksaan Fisik Dan Tanda Tanda Vital ’

Tekanan darah : 120 / 80 mmhg

Nadi : 80 x / menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 36,5 c

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas,maka dengan ini saya menyatakan bahwa yang
bersangkutan saat di periksa kesehatannya pada tanggal 12 juli 2022 dan dinyatakan Sehat
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk di gunakan seperlunya.

Sumenep,12 juli 2022

Dokter Yang Mememriksa

dr . Yusnia Wadani
Penata Muda
NIP : 19891019 201903 2 001