PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. KH. Abu Bakar Siddiq Kec.Pasongsongan
email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 800 / …. / 435.102.117 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter di Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep
menerangkan bahwa :

Nama : ACH RIFA’E

Tempat / Tanggal Lahir : Sumenep , 19 - mei - 2006
Alamat : Dsn. Cenlecen , RT : 006 / RW : 004
Desa Rajun
Kec. Pasongsongan
Kabupaten Sumenep
Pekerjaan : Tidak bekerja

Tekanan darah : 120 / 70 mmhg

Nadi : 88 x / menit
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 59 kg
Mata kanan / kiri : visus KA : 6/6 visus KI : 6/6
( Tidak Buta Warna )
Telinga kanan / kiri : Normal

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan “ SEHAT “ surat keterangan ini akan dipergunakan

untuk Persyaratan “ Persyaratan pondok “.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasongsongan, 12 juli 2022

Dokter yang memeriksa

S
dr . Yusnia Wadani
Penata Muda
NIP : 19891019 201903 2 001