Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. KH. Abu Bakar Siddiq Kec.Pasongsongan
email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

SURAT KETERANGAN SEHAT


NO : 800 / …. / 435.102.117 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter di Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep
menerangkan bahwa :

Nama : Achmad Nuri,S.Pd


Tempat / Tanggal Lahir : Sumenep , 03-06-1985
Alamat : Dsn. Campaka, RT : 001 / RW : 002
Desa Panaongan
Kec. Pasongsongan
Kabupaten Sumenep
Pekerjaan : PNS

Tekanan darah : 120 / 80 mmhg


Nadi : 80 x / menit
Tinggi badan : 161 cm
Berat badan : 58 kg
Mata kanan / kiri : visus KA : 6/6 visus KI : 6/6
( Tidak Buta Warna )
Telinga kanan / kiri : Normal

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan “ SEHAT “ surat keterangan ini akan dipergunakan

untuk Persyaratan “ Pendaftaran KPPS “.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasongsongan, 22 Mei 2018

Dokter yang memeriksa

dr.Diah Rozah Pratiwi


NIP.19870324 201407 2 001

Anda mungkin juga menyukai