PERANAN SUCROFERRIC OXYHYDROXIDE

DALAM MANAJEMEN HIPERFOSFATEMIA PADA

PASIEN PGK YANG MENJALANI DIALISIS
Haerani Rasyid
 HIPERFOSFATEMIA
Hiperfosfatemia didefinisikan
sebagai peningkatan serum fosfat
yang terjadi pada tubuh seseorang Hiperfosfatemia sangat
>4.5 mg/dL (>1.44 mmol/L): berhubungan dengan PGK, dan
•Ringan (∼4.5 – 5.5 mg/dL atau ∼1.44 –
kerap kali terjadi pada pasien
1.76 mmol/L) dengan eGFR 25 – 40
•Sedang (∼5.5 – 6.5 mg/dL atau ∼1.76 – ml/min/1,73m2
2.08 mmol/L)
•Berat (∼6.5 mg/dL atau ∼2.08 mmol/L)

Meta-analisis Palmer (2021)

mengatakan bahwa pada 5000
Dampaknya: risiko
Hiperfosfatemia dapat subyek terjadi peningkatan
kardiovaskular, gangguan
meningkatkan mortalitas dan mortalitas sebanyak 35%
tulang mineral,
morbiditas pasien PGK untuk setiap peningkatan 1
hiperparatiroidisme sekunde
mg kadar fosfat di atas nilai
normal
HIPERFOSFATEMIA PADA PGK

Saat eGFR terus menurun (< 25

Penurunan nilai eGFR →
meningkatnya FGF-23 → akan
mengurangi kadar Calcitriol →
berdampak dengan menurunnya of
efek NaPi co-transporter pada usus
→ mengurangi laju absorpsi fosfat
di usus
Penurunan kadar Calcitriol →
ml/min), ginjal kehilangan
menurunkan penyerapan Calcium
kemampuannya untuk
dan menstimulasi sekresi PTH →
mengekskresikan fosfat sehingga
hiperparatiroid sekunder (SHPT) →
akan menyebabkan akumulasi
PTH meningkatkan ekskresi fosfat
fosfat dari makanan yang
melalui ginjal dengan menurunkan
dikonsumsi → menyebabkan
menekan NaPi co-transporter
hiperfosfatemia

SHPT and rendahnya kadar Pengukuran biomarker dari PGK-

Calcitriol akan menyebabkan
resorpsi tulang → gangguan tulang
mineral → peningkatan kadar
serum fosfat di darah → akan
memicu hidroksiapatit di jaringan
non-skeletal
GMT sangat diperlukan untuk
mengontrol kondisi dan perjalanan
penyakit pasien → harus
melakukan pengecekan kadar
Fosfat, Kalsium, dan PTH secara
rutin
Isakova T, Wahl P, et al. 2011. Fibroblast growth factor 23 is elevated before parathyroid hormone and phosphate in
chronic kidney disease.International Society of Nephrology
Berdasarkan data IRR 2018, 27% pasien PGK
mengalami hiperfosfatemia

Indonesian Renal Registry, 2018.

KONSEKUENSI …………….
KONSEKUENSI KLINIS HIPERFOSFATEMIA

Perubahan pada: Menyebabkan: Berdampak pada:

PTH
CVD
Kalsifikasi vaskuler
Ca Serum

7
FGF23

P Serum

Gangguan tulang Fraktur

Vitamin D
Indonesian Renal Registry, 2018.
Mortalitas pasien PGK meningkat ketika kadar
fosfat berada di luar batas normal

Zadeh Kalantar, Kuwae N, et al. 2006. Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in
maintenance hemodialysis patients. Kidney International Vol. 70, 771–780
 Mortalitas akibat kejadian Kardiovaskuler pun
meningkat saat kadar fosfat melebihi batas normal

Tentori F, Blayney MJ, et al. 2008. Mortality Risk for Dialysis Patients With Different Levels of Serum Calcium, Phosphorus, and PTH: The Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3; 519-530.
 RISIKO KEMATIAN MENINGKAT
Studi retrospektif menunjukkan bahwa risiko rawat inap dan kematian pasien PGK meningkat saat kadar fosfat,
kalsium, dan PTH berada di luar rentang normal
Risk of death relative to serum Ca and P levels in HD patients

40,538 patients included

Normal range 8.5–10.5 mg/dL2 Normal range 2.5–4.5 mg/dL2

Serum P and Ca levels assessed over

three months

Confounding variables were incorporated

(age, gender, ethnicity, diabetes, time
since dialysis initiation)

1. Block J, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15(8):2208–2218. 2. KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76(suppl113):S1–130.
 Bone Abnormalities Change with Progression of CKD

84%
pasien PGK stadium 3-5
mengalami gangguan tulang1

Pada PGK stadium awal (1–3a),

fraktur seringkali dikaitkan pada
osteoporisis dibandingkan dengan
CKD-MBD2

1. KDIGO 2009. Kidney Int. 2009;76(113):1–140.

2. Zheng C-M, et al. Bone. 2016;87:57–70.
 Kejadian Kalsifikasi Vaskuler Meningkat Seiring Perburukan Fungsi Ginjal

Atherosclerosis

60 54,5
N = 215
50 P = .005
44,4
Arteriosclerosis Patients (%) 40
30 25
20 15,4 12
Cardiac valve calcification
10
0
Stage 3a Stage 3b Stage 4 Stage 5

Hou Y-C, et al. BioMed Res Int. 2017;2017:1-13.

Kim IY, et al. Clin Exp Nephrol. 2015;19:1090–1097.
BAGAIMANA PENANGANAN ??
Managemen terapi hiperfosfatemia:
Strategi 3D

Diet Drugs Dialysis

Dialisis adekuat
Diet rendah fosfat tanpa
Obat pengikat fosfat secara rutin
harus kekurangan nutrisi
(2 – 3 kali per minggu)
DIET RENDAH FOSFAT

 Rekomendasi KDIGO, 2017:

“…... pembatasan asupan fosfat pada penanganan hiperfosfatemia baik tunggal
ataupun dengan kombinasi dengan pengobatan lain……”
 Diet rendah fosfat dilakukan dengan:
 Mengontrol asupan fosfat harian
 Mengurangi asupan protein yang mengandung 11-15 mg fosfat per gram
 Mengurangi makanan berpengawet yang mengandung fosfat anorganik
 Kurangi makanan berikut:
 Produk olahan susu
 Daging, ayam, ikan
 Kedelai (susu kedelai, tahu)
 Kacang-kacangan dan biji-bijian
DIALISIS

 Rekomendasi KDIGO, 2017:

“Pada pasien dialisis dengan hiperfosfatemia persisten disarankan untuk meningkatkan
laju pengeluaran fosfat melalui hemodialisis” (Grade 2C)
 Penelitian Mucsi, et al (1998) dan Block & Port (2000) menjelaskan bahwa
klirens fosfat hanya efektif pada 2 jam pertama dialisis, dan kadar serum
fosfat tidak berubah setelah 2,5 jam dialisis
 Hemodialisis hanya dapat membuang ~800 mg fosfat
Dialisis 3x seminggu:

Diet 1000 mg per hari

7 x 1000 mg 7000 mg
Penyerapan 60%
60% x 7000 mg 4200 mg
Dialisis 800 mg
3 x 800 mg 2400 mg
obat pengikat fosfat
Keseimbangan 4200 – 2400 mg 1800 mg untuk menjaga
keseimbangan
OBAT PENGIKAT FOSFAT

• Kemampuan mengikat fosfat baik, namun dapat menyebabkan demensia dan

Berbasis anemia (toksik)
Aluminium • Rekomendasi KDIGO 4.1.7 menyatakan pada pasien CKD-G5D, harus menghindari
pemakaian Aluminium untuk mencegah toksisitas (1C)

• Merupakan pilihan jika diliat dari harga dan efikasi, serta kemampuannya dalam
Berbasis mengatasi hipokalsemia
Kalsium • Namun penggunaannya dapat menyebabkan hiperkalsemia yang memicu
kalsifikasi vaskuler

Berbasis • Sevelamer hydrochloride/carbonate

Non • Lanthanum carbonate
Kalsium • Sucroferric oxyhydroxide
 Sucroferric
Oyxhydroxide
merupakan obat
pengikat fosfat
yang memiliki
banyak keunggulan
 KDIGO, 2017
merekomendasikan untuk
tidak menggunakan pengikat
fosfat berbasis kalsium (Ca)
karena risiko kalsifikasi dan
mortalitas
Obat pengikat fosfat berbasis non
kalsium vs berbasis kalsium. Non
kalsium :

• Berisiko lebih rendah dalam

menyebabkan kalsifikasi arteri koroner
pada penggunaan jangka panjang

• Lebih rendah mortalitas akibat

penyakit kardiovaskular ataupun
penyebab lain
SUCROFERRIC OXYHYDROXIDE
 Obat pengikat fosfat berbasis non kalsium (berbasis besi), yang digunakan
untuk mengendalikan kadar serum fosfat pada pasien dewasa ESRD yang
menjalani dialisis

Sukrosa pada Sucroferric

Oxhyhydroxide berfungsi untuk
menstabilkan molekul besi

Adapted from Cernaro et al., 2016.

Molekul fosfat diikat dengan mekanisme pertukaran ligan antara gugus

hidroksil pada Sucroferric Oxyhydroxide dengan ion Fosfat → membantu
mencegah penyerapan fosfat ke dalam darah dari makanan
 Sucroferric Oxyhydroxide memiliki
kemampuan besar dalam mengikat fosfat

• Dibandingkan dengan Sevelamer,

kemampuan mengikat fosfat
Sucroferric Oxyhydroxide hampir
3x lipat lebih besar

• Dan 60% lebih baik dibandingkan

dengan Lanthanum

P, phosphate; SO, sucroferric oxyhydroxide

1. Gutekunst L. J Ren Nutr 2016;26(4):209–18. 2. Floege J et al. Nephrol Dial Transplant 2015;30:1037–46. 3. Floege J et al. Kidney Int 2014;86:638–47. 4. Coyne D
et al. Clin Nephrol 2017;2:59–67.
Multicentre, open-label, two-stage, prospective, randomised, parallel-group, active-controlled (sevelamer) study; n=1,059 maintenance HD patients (clinical
trial: PA-CL-05A). P, phosphate.
1. Floege J et al. Kidney Int 2014;86:638–47.
Sebuah study membandingkan antara Sucroferric Oxyhydroxide dengan
Sevelamer dimana efektivitas dalam menurunkan fosfatnya sebanding
namun dalam jumlah tablet yang berbeda
3 tablet Sucroferric Oxyhydroxide setara
dengan 8 tablet Sevelamer
90% pasien yang mengubah
obat pengikat fosfatnya ke
Sucroferric Oxyhydroxide
mencapai serum fosfat yang
diinginkan (normal) dalam
waktu 6 bulan

Coyne D et al. Clin Nephrol 2017;2:59–67.

 Pemberian Sucroferric
Oxyhydroxide dapat
meningkatkan kadar albumin
pada pasien hipoalbuminemia

Eriguchi R et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1109–17.

Kalantar-Zadeh K et al. BMC Nephrol. 2019;20(1):396.
 Penyerapan Fe di usus
sangat minimal: tidak
menyebabkan akumulasi
kadar Fe pasien
(Ferritin, Zat Besi,
Saturasi Transferrin,
maupun Hemoglobin)

*P<0.0001; SO, sucroferric oxyhydroxide

1. Floege J et al. Kidney Int 2014;86:638–47. 2. Floege J et al. Nephrol Dial Transplant 2015;30:1037–46.
 VERIFIE, sebuah studi kohort prospektif Eropa, mengkonfirmasi
bahwa pengobatan Sucroferric Oxyhydroxide hingga >30 bulan efektif
dalam penurunan dan pemeliharaan serum Fosfat

Sucroferric Oxyhydroxide mampu menurunkan serum fosfat secara signifikan

dari baseline sebesar -0.6 mg/dL pada bulan pertama (P<0.001) dan -1.0 mg/dL
selama 30 bulan (P<0.01)
• Persentase pasien dengan nilai serum fosfat ≤5.5 mg/dL meningkat dari 30%
Efikasi
ke 47–63% pada bulan ke 30
• Persentase pasien dengan nilai serum fosfat ≤4.5 mg/dL pun meningkat
1365* pasien HD dari12.0% ke 24%–36% selama pengobatan dengan Sucroferric Oxyhydroxide

Sucroferric Oxyhydroxide dapat ditoleransi dengan baik

• 31.9% pasien (1/3 pasien) mengalami efek samping saluran cerna yang masih dapat
Safety ditoleransi

36 bulan analisa

Rerata dosis Sucroferric Oxyhydroxide yang diberikan adalah 2.1 tablet per hari
(1/10 pasien mendapatkan dosis awal 3 tablet, dan 9/10 pasien mendapatkan
Dosis dosis awal 2 tablet) yang meningkat menjadi 2.4 tablet per hari (untuk
maintenance)

Vervloet M et al. (manuscript) 2020 In Press

 Take Home Message

PRINSIP PENANGANAN HIPERFOSFATEMIA

OBAT PENGIKAT FOSFAT SUCROFERRIC

STRATEGI 3D
BERBASIS NON CA OXYHYDROXIDE
Penanganan Hiperfosfatemia Guideline Merupakan obat pengikat
harus dilakukan secara merekomendasikan untuk fosfat berbasis besi yang
komprehensif dengan Diet, tidak menggunakan memiliki kemampuan
Dialisis, dan Drugs (Obat pengikat fosfat berbasis mengikat fosfat yang lebih
Pengikat Fosfat) kalsium (Ca) karena risiko baik dibandingkan
kalsifikasi dan mortalitas Sevelamer & Lanthanum
TERIMA KASIH