KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

BRIGADE MOBILE
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl. Gresik No. 39 Surabya (60178) Telp. (031) 3524525

CEKLIST PELAKSANAAN PENILAIAN (AUDIT)

6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indikator : Ketepatan melakukan TBAK saat konfirmasi lisan melalui telepon dengan menggunakan cap read back
Ruangan :
Auditor :

Tgl &jam Nama Stempel Tgl&jam Nama TTD

TTD
Tanggal Nama pasien penerima konfirmasi pemberi Ket
Melapor pesan konfirmasi pesan Ada Tidak
Ada Tidak Ada Tidak

KETERANGAN :
1. Jika ya, beri tanda () Jika tidak, beri tanda(-) PRESENTASI RATA-RATA:
2. Penghitungan kepatuhan :
Jumlah Ya
X 100 %
Jumlah Item
3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis
kegiatan dan area tugas
3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis
kegiatan dan area tugas