ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN. S DENGAN HIPERTENSI

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gerontik

Program Profesi Ners

Disusun Oleh: Azna Yuliana

NIM: 11194692110094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. S DENGAN HIPERTENSI

Tanggal 11 November 2020

Disusun oleh :
Azna Yuliana
11194692110094

Banjarmasin, 11 November 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Yunina Elasari, Ns.,M. Kep Rizqah Amaliya, S.Kep.,Ns

NIK. 1166122014070 NRPTT: 01.5.2016.2.3.03
Nama Mahasiswa : Azna Yuliana
Tanggal Praktik : 08 November 2020 – 25 November 2020
Tanggal Pengkajian : 11 November 2020

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Lansia
a. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 60
Jenis Kelamin : Laki- laki
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Paku Alam RT 02

b. Identitas keluarga terdekat

Nama : Ny. P
Hubungan : Anak
Alamat : Desa Paku Alam RT 02
Jenis Kelamin : Perempuan

c. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan:
:Laki – laki : Perempuan meninggal
:Laki – laki meninggal : Pasien
:Perempuan : Serumah
d. Status Kesehatan
1) Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan nyeri tengkuk dan sakit kepala

2) Riwayat kesehatan sekarang :

Klien mengatakan mempunyai tekanan darah yang tinggi dan klien
rutin meminum obat amplodipin 10 mg satu kali sehari sebelum tidur
sesuai anjuran dokter. Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 10 November 2020, Klien mengatakan merasa nyeri
tengkuk ketika kelelahan dan banyak pikiran semenjak ± 3 tahun
yang lalu, nyeri hilang timbul seperti ditusuk- tusuk pada leher
belakang dengan skala 5 (sedang), klien juga mengatakan merasa
lemas, sulit tidur dan sering kesemutan. Hasil pemeriksaan klien
tampak meringis, tekanan darah 170/100 mmHg, respirasi
24x/menit, frekuensi nadi 89x/menit, suhu 36.5oC.

3) Riwayat kesehatan dahulu :

Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi dan maag sejak 30
tahun yang lalu, klien juga seorang perokok aktif.

4) Riwayat penyakit keluarga :

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan yaitu
hipertensi dari ayah klien. Klien tidak memiliki riwayat penyakit
menular seperti TBC, hepatitis dan HIV/AIDS.

5) Riwayat pekerjaan
a) Status pekerjaan saat ini : Swasta
b) Pekerjaan sebelumnya : Swasta
c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap
kebutuhan: klien memiliki proyek pekerjaan untuk memenuhi
kebutuhan sehari- hari
d) Jarak tempat kerja dari rumah : 4 km
e) Alat transportasi : Motor

6) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat-obatan, makanan,
dan faktor lingkungan

7) Sumber / sistem pendukung yang digunakan

a) Pelayanan kesehatan : Rumah sakit dan dokter praktik
b) Tenaga kesehatan : Dokter, perawat, apoteker
c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti : 2 km

8) Obat-obatan
a) Nama : Amlodipin
b) Dosis : 10 mg
 c) Bagaimana / kapan menggunakannya : Obat oral yang diminum
1 kali/hari sebelum tidur

e. Kebiasaan sehari-hari
1) Biologis
a) Pola makan :
Klien mengatakan makan 3x/hari 1 porsi dengan nasi, lauk dan
sayuran. Klien mengatakan mulai belajar untuk mengurangi
makanan yang tidak sehat seperti makanan yang berlemak,
bersantan dan yang digoreng.

b) Pola minum :
Klien mengatakan biasanya setiap pagi minum teh panas manis
dan minum air putih kurang lebih 1.5 L/hari.

c) Pola tidur :
Klien mengatakan pada malam hari tidur jam sekitar jam 11 dan
bangun jam setengah 5 subuh. Klien sangat jarang tidur siang
karena klien masih ada pekerjaan dari pagi sampai sore hari.

d) Pola eliminasi (BAB/BAK) :

Klien mengatakan BAB klien teratur yaitu setiap pagi dan tidak
ada keluhan saat BAB. Klien mengatakan BAK kurang lebih 6-
7x/hari

e) Aktifitas sehari-hari :
Klien mengatakan setiap hari senin- sabtu klien bekerja karena
klien memiliki proyek pekerjaan dari pagi sampai sore.

f) Rekreasi :
Klien mengatakan ketika hari libur klien selalu menggunakan
waktu luang untuk memancing bersama teman maupun
keluarga.

2) Psikologis
a) Keadaan emosi :
Klien tampak ramah, emosi klien terkontrol

b) Status depresi dan kecemasan :

Klien mengatakan tidak merasa depresi tetapi sedikit cemas
terkait kesehatan klien

c) masalah/ penyakit : hipertensi

3) Sosial
a) Dukungan keluarga :
Klien mengatakan keluarga klien selalu mendukung dan
memberikan semangat. Keluarga selalu berkumpul ketika
merayakan peringatan besar dan komunikasi antar keluarga
tetap terjaga dengan baik
 b) Hubungan antar keluarga :
Klien mengatakan hubungan antar keluarga seperti saudara, istri,
anak dan cucu sangat baik dan tidak ada masalah. Anak, cucu
dan saudara klien sering mengunjungi dan menginap di rumah
klien.

c) Hubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan hubungan dengan teman kerja dan tetangga
sangat baik dan selalu tolong- menolong.

4) Spiritual/ Kultural
a) Pelaksanaan ibadah :
Klien mengatakan selalu sholat 5 waktu baik di rumah bersama
istri dan anak dan juga berjamaah di masjid.

b) Keyakinan tentang kesehatan :

Klien mengatakan prioritas saat ini adalah kesehatan klien,
karena semakin bertambahnya umur klien semakin sering sakit.

f. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Suhu : 36.5 o
C
d) Nadi : 89 x/menit
e) Tekanan darah : 170/100 mmHg
f) Pernafasan : 24 x/menit
g) Tinggi badan : 165 cm
h) Berat badan : 64 kg
i) IMT : BB/TB2 = 64/1.652 = 23.5 (Normal)

2) Pengkajian head to toe

a) Kepala
Kebersihan : Kepala klien tampak bersih karena klien
rutin keramas, tidak tampak ada
ketombe
Kerontokan rambut : Klien mengatakan tidak mengalami
kerontokan rambut
Warna : Warna rambut klien hitam pekat karena
disemir
Tekstur rambut : halus
Keluhan : Tidak ada keluhan
b) Mata
Pupil : refleks cahaya ada
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Strabismus : tidak
Penglihatan : mata klien rabun dekat dan dibantu alat
penglihatan yaitu kacamata
Peradangan : daerah mata klien tidak mengalami
peradangan
 Riwayat katarak : klien mengatakan tidak memiliki riwayat
katarak
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada mata
Kacamata : klien menggunakan alat bantu
penglihatan yaitu kacamata karena
memiliki rabun dekat
Keluhan : tidak ada keluhan
c) Hidung
Kondisi hidung : hidung klien tampak bersih
Bentuk : simetris
Peradangan : klien tidak mengalami peradangan pada
daerah hidung
Penciuman : klien mampu mencium bebauan dengan
baik
Pernafasan cuping hidung : tidak
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
Obstruksi : pada hidung klien tidak terdapat
sumbatan
Keluhan : tidak ada keluhan
d) Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : mulut klien tampak bersih karna klien
rutin menggosok gigi
Mukosa : mukosa tampak kering dan mengelupas
Peradangan/stomatitis : klien tidak mengalami peradangan dan
stomatitis
Lidah : lidah klien tampak bersih dan berwarna
merah muda
Gigi : gigi klien sudah ada yang ompong pada
gigi geraham dan gigi depan klien
menggunakan gigi palsu
Radang gusi : gusi klien tidak terdapat peradangan
Karies : tidak ada karies pada gigi klien
Lesi : pada mulut klien tidak terdapat lesi
maupun benjolan
Kesulitan mengunyah : klien dapat mengunyah dengan nyaman
Kesulitan menelan : klien dapat menelan dengan baik
Keluhan : tidak ada keluhan
e) Telinga
Kebersihan : telinga klien tampak kotor, tampak
adanya serumen
Peradangan : telinga klien tidak mengalami
peradangan
Obstruksi : adanya serumen pada telinga klien
Pendengaran : klien mampu mendengar dengan baik
Keluhan : tidak ada keluhan
f) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
JVP : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Nyeri tekan : pada leher klien tidak terdapat nyeri
tekan
 Benjolan/massa : pada leher klien tidak terdapat benjolan
dan massa
Keluhan : sakit tengkuk
g) Dada
Inspeksi : dada klien tampak bersih, bentuk dada
normal chest, perkembangan dada saat
bernapas simetris antara kanan dan kiri,
respirasi 24x/menit
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung redup
Palpasi : tidak terdapat massa maupun benjolan
pada dada, fremitus kanan dan kiri
teraba simetris, ictus cordis tidak kuat
angkat
Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung S1
S2 tunggal
Keluhan : tidak ada keluhan
h) Abdomen
Inspeksi : abdomen klien tampak bersih, tampak
membuncit, berwarna kuning langsat
dan lembab, tidak terdapat lesi, luka
maupun bekas jahitan
Auskultasi : bising usus 10 kali / menit
Palpasi : tidak terdapat massa, asites, dan
distensi. Turgor kulit kembali < 3 detik
dan tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani
Keluhan : tidak ada keluhan
i) Genetalia
Kebersihan : bersih / tidak, area genetalia klien bersih
Haemoroid : ada / tidak, klien tidak memiliki
haemoroid
Infeksi : ada /tidak, klien tidak mengalami infeksi
pada bagian genetalia
Keluhan : tidak ada keluhan

j) Ekstremitas
Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

Postur tubuh : bungkuk

Rentang gerak : maksimal
Deformitas : tulang belakang klien tampak kifosis
Tremor : ektremitas klien tidak mengalami tremor
Nyeri : klien mengatakan tidak terdapat nyeri
pada ekstremitas
Pembengkakan sendi : ekstremitas klien tidak terdapat
pembengkakkan sendi
Edema : ekstremitas klien tidak terdapat edema
Penggunaan alat bantu: klien masih mampu bergerak sendiri
 Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun

k) Integumen
Kebersihan : baik
Warna : pucat
Kelembaban : kering
Lesi : kulit klien tidak terdapat lesi
Turgor : kembali dalam < 3 detik
Akral : hangat
Pruritus : klien tidak mengalami masalah pruritus
pada kulit
Perubahan tekstur : kulit klien bertekstur lembek
Gangguan pada kulit : hiperpigmentasi

g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan)
No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 4
3 Berdiri dengan kaki rapat 4
4 Berdiri dengan satu kaki 3
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 4
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari 4
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung kaki 3
Jumlah 53

Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
 Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan : 53 (mampu melakukan aktifitas)

h. Pengkajian fungsional lansia

KATZ
Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari
(ADL)
No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi V

Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian mandi

(seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya

Tergantung :

Bantuan mandi lebih dari satu bagian

tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak
mandi, serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian V

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari, memakai

pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat

pakaian.

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri atau

hanya sebagian

3 Ke Kamar Kecil V

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil

kemudian membersihkan genetalia sendiri

Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke kamar

kecil dan menggunakan pispot
 4 Berpindah V

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk

duduk, bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari tempat

tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan

5 Kontinen V

Mandiri :

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :

Inkontinensia parsial atau total;

penggunaan kateter,pispot, enema dan
pembalut ( pampers)

6 Makan V

Mandiri :

Mengambil makanan dari piring dan

menyuapinya sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam hal mengambil makanan

dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis hasil/ nilai:

A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi
tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
 Kesimpulan: A (Kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi)

Modifikasi Barthel Indeks

Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur
kinerja dalam aktifitas sehari-hari.

N NILAI
KRITERIA KETERANGAN
o BANTUAN MANDIRI
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda 10
5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
3 Kebersihan diri, mencuci 10
muka, menyisir, mencukur 0 5
dan menggosok gigi
4 Aktivitas di toilet 10
5 10
(menyemprot, mengelap)
5 Mandi 0 5 10
6 Berjalan di jalan yang 10
datar (jika tidak mampu
10 15
jalan / melakukannya
dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian termasuk 10
5 10
mengenakan sepatu
9 Mengontrol BAB 5 10 10
10 Mengontrol BAK 5 10 10
Total 100

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat ketergantungan
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Kesimpulan : 100 (mandiri)

i. Pengkajian masalah emosional

1) Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur? Tidak
b) Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
c) Apakah klien murung atau menangis sendiri? Tidak
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika
jawaban “ya” 1 atau lebih.
 2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam sebulan
b) Ada masalah atau banyak pikiran
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
e) Cenderung mengurung diri
Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka
ada masalah gangguan emosional.

Gangguan emosional

Kesimpulan: Tidak terdapat masalah gangguan emosional

j. Pengkajian status kognitif dan afektif

1) SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? V

Jawab:

Jam 8 malam

2 Tahun berapa sekarang? V

Jawab:

2020

3 Kapan bapak/ ibu lahir? V

Jawab:

5 Februari 1960

4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang? V

Jawab:

60 tahun

5 Dimana alamat bapak/ ibu sekarang? V

Jawab:

Jl. Sungai Miai

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal V

bersama bapak/ ibu?
Jawab:

2 orang

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal V

bersama bapak/ ibu?

Jawab:
 Ibu Endang dan Febry

8 Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia? V

Jawab:

17 Agustus 2020

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia V

sekarang?

Jawab:

Bapak Joko Widodo

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? V

Jawab:

20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9,
8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1

Jumlah 10 0

Analisis Hasil
Skor salah (0 – 2)
Skor salah (3 – 4)
Skor salah (5 – 7)
Skor salah (8 – 10)
: Fungsi intelektual utuh
: Kerusakan intelektual ringan
: Kerusakan intelektual sedang
: Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan: 0 (fungsi intelektual utuh)

2) MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar
Tahun :
Musim :
Tanggal:
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita
berada?
Negara :
Propinsi:
Kabupaten/kota:
Panti werda:
Wisma :
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek
(misal: kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab:
1. Objek ........
2. Objek ........
3. Objek ........
 4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100 kemudian
kalkulasi kurangi 15 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
e. 10
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga objek
pada poin ke 2 (tiap poin
nilai 1), misal: kursi, meja,
kertas
1. Objek ........
2. Objek ........
3. Objek ........
6 Bahasa 9 9 a. Menanyakan pada klien
tentang benda (sambil
menunjukan benda
tersebut).
Contoh :
Jam tangan, meja, kursi,
pensil

b. Minta klien untuk

mengulangi kata berikut:
tidak ada, dan, jika/
tetapi

c. Minta klien untuk

mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3
langkah:
1. Ambil kertas
ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai

d. Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin).
“tutup mata anda”

e. Perintahkan kepada
klien untuk menulis
kalimat atau menyalin
gambar.
Klien menulis/
menggambar
Total nilai 30 30

Interpretasi hasil
 > 23 : aspek kognitif dari fungsi mentak baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi mental berat

Kesimpulan: 30 (aspek kognitif dari fungsi mentak baik

k. Pengkajian skala jatuh pada lansia

Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala
jatuh pada lansia
No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh: Apakah lansia pernah jatuh Tidak : 0 25

dalam 3 bulan terakhir?
Ya : 25

2 Diagnosa sekunder: Apakah lansia memiliki Tidak : 0 15

lebih dari satu penyakit?
Ya : 15

3 Alat bantu jalan: 0

- Bed rest/ dibantu perawat 0

- Kruk/ tongkat/ walker
- Berpegangan pada benda-benda 15
disekitar (kursi, lemari, meja)
30

4 Terapi intravena : Apakah saat ini lansia Tidak : 0 0

terpasang infus?
Ya : 20

5 Gaya berjalan/ cara berpindah 0

- Normal/ bed rest/ imobilisasi (tidak dapat 0

bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan/ tidak normal (pincang,
10
diseret)
20

6 Status mental 0

- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0

- Lansia mengalami keterbatasan daya
ingat 15

TOTAL SKALA 40

Tingkatan risiko jatuh

0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar)
25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar)
>51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
risiko)

Kesimpulan: 40 (Risiko rendah)

l. Pengkajian tingkat depresi pada lansia
 Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk
pengkajian tingkat depresi pada lansia
No Pertanyaan Keterangan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya Tidak
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan Ya Tidak
dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik Ya Tidak
setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak
akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya Tidak
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Ya Tidak
daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu
hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Ya Tidak
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya Tidak
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya Tidak
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ya Tidak
ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya Tidak
keadaanya dari anda?
SKOR

Keterangan:
Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan klien
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Kesimpulan: 1 ( Tidak ada depresi)

m. Penilaian potensi dekubitus

Skor norton digunakan untuk menilai potensi dekubitus
No Item Penilaian Skor
1 Kondisi fisik:
 Baik 4
 Cukup baik 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
2 Kondisi mental:
 Waspada/ sadar penuh 4
 Apatis 3
 Bingung 2
  Pingsan/ tidak sadar 1
3 Aktifitas:
 Dapat berpindah sendiri 4
 Berjalan dengan bantuan 3
 Terbatas dikursi 2
 Terbatas ditempat tidur 1
4 Mobilitas:
 Penuh/ bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Sulit bergerak 1
5 Inkontinensia:
 Tidak ngompol 4
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
 Inkontinensia alvi dan urin 1
SKOR 20

Keterangan:
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50 kali lebih besar terjadinya ulkus
diabetikum
Skor 12 – 13 : Resiko sedang
Skor > 14 : Resiko kecil

Kesimpulan : 20 (resiko kecil)

n. Informasi Penunjang
1) Diagnosa Medis
Hipertensi
2) Hasil laboratorium
-
3) Terapi medis
Amplodipin 10 mg
4) Keadaan lingkungan
Pencahayaan ruangan dan kamar cukup terang, kondisi lantai
keramik dilapisi karpet, wc yang digunakan wc jongkok dan tidak
terdapat handrail atau pegangan di kamar mandi/ toilet.
B. Data Fokus
Data subjektif :
 Klien mengatakan nyeri tengkuk
P : Ketika kelelahan
Q : Ditusuk- tusuk
R : Leher belakang
S : 5 (Sedang)
T : Hilang Timbul
 Klien mengatakan merasa lemas
 Klien mengatakan sulit tidur
 Klien mengatakan sering kesemutan
 Klien mengatakan rutin minum obat amplodipin 10 mg sebelum tidur
 Klien mengatakan mulai mengurangi kebiasaan merokok
 Klien mengatakan mulai mengurangi makanan yang tidak sehat
seperti makanan yang berlemak, bersantan dan yang digoreng

Data Objektif :
 Klien tampak lemas
 Klien tampak meringis
 Mukosa bibir tampak kering
 Kulit klien tampak kering
 Kulit klien tampak pucat
 Klien tampak menggunakan kacamata
 Klien tampak memiliki stok obat- obatan
 TTV : tekanan darah 170/100 mmHg, respirasi 24x/menit, nadi
89x/menit, suhu 36.5oC
C. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri kronis Penekanan saraf

 Klien mengatakan nyeri

tengkuk ± 3 tahun
P : Ketika kelelahan
Q : Ditusuk- tusuk
R : Leher belakang
S : 5 (Sedang)
T : Hilang Timbul
 Klien mengatakan sulit
tidur
DO:
 Klien tampak meringis
 TTV =
TD 170/100 mmHg,
respirasi 24x/menit, nadi
89x/menit, suhu 36.5oC
2 DS: Risiko perfusi perifer Faktor risiko hipertensi
 Klien mengatakan sering tidak efektif dan merokok
kesemutan
DO:
 Klien tampak pucat
 TTV =
TD 170/100 mmHg,
respirasi 24x/menit, nadi
89x/menit, suhu 36.5oC
3 DS: Kesiapan peningkatan Keinginan merubah
 Klien mengatakan mulai manajemen kesehatan pola hidup yang tidak
mengurangi kebiasaan
sehat
merokok
 Klien mengatakan rutin
minum obat amplodipin
10 mg sebelum tidur
 Klien mengatakan mulai
mengurangi makanan
yang tidak sehat seperti
makanan yang berlemak,
bersantan dan yang
digoreng
DO:
 Klien tampak memiliki
stok obat- obatan
D. Prioritas Diagnosa Keperawatan
 Nyeri kronis berhubungan dengan penekanan saraf
 Risiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan faktor risiko hipertensi
dan merokok

 Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan dibuktikan dengan
keinginan merubah pola hidup yang tidak sehat

E. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
Keperawatan
(SDKI)
1. Nyeri kronis b/d Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
penekanan saraf Setelah dilakukan tindakan Observasi
(D.0078) keperawatan selama 1 x 24 1. Identifikasi lokasi,
maka masalah nyeri karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas
hasil: nyeri
1. Keluhan nyeri dari skala 2. Identifikasi skala nyeri
3 (sedang) ke skala 4 3. Identifikasi respon nyeri
(cukup menurun) verbal
2. Meringis dari skala 3 4. Identifikasi faktor yang
(sedang) ke skala 5 memperberat dan
(menurun) memperingan nyeri
3. Kesulitan tidur dari skala
3 (sedang) ke skala 4 Terapeutik
(cukup menurun) 1. Berikan teknik
4. Tekanan darah dari nonfarmakologis
skala 3 (sedang) ke 2. Kontrol lingkungan yang
skala 4 (cukup memperberat rasa nyeri
membaik) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis secara
tepat

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian

2. Risiko perfusi Perfusi Perifer (L.02011)
perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
d/d faktor risiko keperawatan selama 1 x 24
hipertensi dan maka risiko perfusi perifer
merokok (D.0015) tidak efektif tidak terjadi
dengan kriteria hasil:
1. Warna kulit pucat dari
skala 3 (sedang) ke
skala 4 (cukup
menurun)
2. Parastesia dari skala 3
(sedang) ke skala 4
(cukup menurun)
3. Tekanan darah sistolik
dari skala 3 (sedang) ke
skala 4 (cukup
membaik)
4. Tekanan darah diastolik
dari skala 3 (sedang) ke
skala 4 (cukup
membaik)
3. Kesiapan Manajemen Kesehatan
Peningkatan (L.12104)
Manajemen Setelah dilakukan tindakan
Kesehatan d/d keperawatan selama 1 x 24
keinginan merubah maka manajemen
pola hidup yang kesehatan meningkat
tidak sehat (D.0112) dengan kriteria hasil:
1. Melakukan tindakan
untuk mengurangi faktor
risiko dari skala 3
(sedang) ke skala 5
(meningkat)
2. Menerapkan program
perawatan dari skala 3
(sedang) ke skala 4
(cukup meningkat)
3. Aktivitas hidup sehari-
hari efektif memenuhi
tujuan kesehatan dari
skala 3 (sedang) ke
skala 4 (cukup
meningkat)
analgetik, jika perlu
Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi fakto risiko
gangguan sirkulasi
(hipertensi)
Terapeutik
1. Hindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
2. Lakukan perawatan kaki
dan kuku
3. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan darah
4. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
Edukasi Kesehatan (I.12383)
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
2. Identifikasi faktor- faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya
 4. Verbalisasi kesulitan
dalam menjalani
program perawatan dari
skala 3 (sedang) ke
skala 4 (cukup menurun)
Edukasi
1. Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat

F. Implementasi dan Evaluasi

No. Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. 10 November 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
2020 / 19.00 karakteristik, durasi,  Klien mengatakan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri tengkuk
nyeri P : Ketika kelelahan
2. Mengidentifikasi skala nyeri Q : Ditusuk- tusuk
3. Mengidentifikasi respon nyeri R : Leher belakang
verbal S : 5 (Sedang)
4. Mengidentifikasi faktor yang T : Hilang Timbul
memperberat dan  Klien mengatakan sulit
memperingan nyeri tidur
5. Memberikan teknik O:
nonfarmakologis  Klien tampak meringis
6. Menjelaskan strategi  TTV = TD 170/100
meredakan nyeri mmHg, respirasi
7. Mengajarkan teknik 24x/menit, nadi
nonfarmakologis secara tepat 89x/menit, suhu
36.5oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. 10 November 1. Mengidentifikasi faktor risiko S:
2020 / 19.00 gangguan sirkulasi  Klien mengatakan
(hipertensi) sering kesemutan
2. Menghindari pengukuran O:
tekanan darah pada  Klien tampak pucat
ekstremitas dengan  TTV = TD 170/100
keterbatasan perfusi mmHg, respirasi
3. Menganjurkan berhenti 24x/menit, nadi
merokok 89x/menit, suhu
4. Menganjurkan berolahraga 36.5oC
rutin A : Masalah belum terjadi
 5. Menganjurkan menggunakan P : Lanjutkan Intervensi
obat penurun tekanan darah
6. Menganjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
3. 10 November 1. Mengidentifikasi kesiapan S:
2020 / 19.00 dan kemampuan menerima
 Klien mengatakan
informasi
mulai mengurangi
2. Mengidentifikasi faktor- faktor
kebiasaan merokok
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi  Klien mengatakan
perilaku hidup bersih dan rutin minum obat
sehat amplodipin 10 mg
3. Menyediakan materi dan sebelum tidur
media pendidikan kesehatan  Klien mengatakan
4. Menjadwalkan pendidikan mulai mengurangi
kesehatan sesuai makanan yang tidak
kesepakatan sehat seperti
5. Memberikan kesempatan makanan yang
untuk bertanya berlemak, bersantan
6. Menjelaskan faktor risiko dan yang digoreng
yang dapat mempengaruhi O:
kesehatan  Klien tampak memiliki
7. Mengajarkan perilaku hidup stok obat- obatan
bersih dan sehat A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

G. Catatan Perkembangan
No. Tgl/ jam Evaluasi Catatan Perkembangan Paraf
Dx
1. 14 November S:
2020 / 19.00  Klien mengatakan nyeri tengkuk berkurang
P : Ketika kelelahan
Q : Ditusuk- tusuk
R : Leher belakang
S : 3 (ringan)
T : Hilang Timbul
 Klien mengatakan sulit tidur
O:
 Klien tampak meringis
 TTV = TD 160/100 mmHg, respirasi
24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. 14 November S:
2020 / 19.00  Klien mengatakan sering kesemutan
O:
 Klien tampak pucat
 TTV = TD 160/100 mmHg, respirasi
24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC
A : Masalah belum terjadi
P : Lanjutkan Intervensi

3. 14 November S:
2020 / 19.00  Klien mengatakan mulai mengurangi
kebiasaan merokok
 Klien mengatakan rutin minum obat
amplodipin 10 mg sebelum tidur
 Klien mengatakan mulai mengurangi
makanan yang tidak sehat seperti makanan
yang berlemak, bersantan dan yang
digoreng
 Klien mengatakan rutin cek tekanan darah
setiap hari

O:
 Klien tampak memiliki stok obat- obatan
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

No. Tgl/ jam Evaluasi Catatan Perkembangan Paraf

Dx
1. 16 November S:
2020 / 19.00  Klien mengatakan nyeri tengkuk berkurang
P : Ketika kelelahan
Q : Ditusuk- tusuk
R : Leher belakang
S : 1 (ringan)
T : Hilang Timbul
 Klien mengatakan tidak sulit tidur
O:
 Klien tampak tidak meringis
 TTV = TD 150/80 mmHg, respirasi
24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2. 16 November S:
 2020 / 19.00  Klien mengatakan sering kesemutan
O:
 Klien tampak tidak pucat
 TTV = TD 150/80 mmHg, respirasi
24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC
A : Masalah tidak terjadi
P : Hentikan Intervensi

3. 16 November S:
2020 / 19.00  Klien mengatakan mulai mengurangi
kebiasaan merokok
 Klien mengatakan rutin minum obat
amplodipin 10 mg sebelum tidur
 Klien mengatakan mulai mengurangi
makanan yang tidak sehat seperti makanan
yang berlemak, bersantan dan yang
digoreng
 Klien mengatakan rutin cek tekanan darah
setiap hari
O:
 Klien tampak memiliki stok obat- obatan
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

Lampiran Dokumentasi
Selasa, 10 November 2020

Sabtu, 14 November 2020

Senin, 16 November 2020