2. a.

Riwayat Kebidanan Sekarang

b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

c. Riwayat Post Natal / Nifas

d. Riwayat Bayi Baru Lahir

3. a. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

b. Riwayat Perkawinan
 c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL
Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke

d. Riwayat KB

e. Kelainan Sistem Reproduksi

Adakah penyakit sistem reproduksi yang pernah diderita

a. Riwayat Kesehatan keluarga

Riwayat yg diderita oleh keluarga, baik penyakit menular atau menurun
(penyakit dalam dan organ reproduksi)

b. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira / marah )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
 Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :……………………..
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
…………………
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
…………………
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
 dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu   □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan dengan bantuan ada tanggapan
masalah