Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Obat Tidur 8 (2007) 198–208

www.elsevier.com/locate/sleep

Artikel asli

Gejala siang hari pada insomnia primer: Analisis prospektif

menggunakan penilaian ekologi sesaatq
Daniel J. Buyssesebuah,*, Wesley Thompsona,b, John Scottsebuah, Peter L. Franzensebuah,
Anne Germainsebuah, Balai Martikasebuah, Douglas E. Moulsebuah,
Eric A. Nofzingersebuah, David J. Kupfersebuah
sebuahPusat Penelitian Klinis dan Translasi Ilmu Saraf, Departemen Psikiatri, Universitas Pittsburgh, Fakultas Kedokteran, AS
bDepartemen Statistik, Universitas Pittsburgh, AS

Diterima 28 April 2006; diterima dalam bentuk revisi 9 Oktober 2006; diterima 9 Oktober 2006
Tersedia online 23 Maret 2007

Abstrak

Tujuan:Untuk secara prospektif mengkarakterisasi dan membandingkan gejala siang hari pada subjek insomnia primer (PI) dan kontrol tidur
yang baik (GSC) menggunakan penilaian sesaat ekologis; untuk menguji hubungan antara faktor gejala siang hari, laporan psikologis dan tidur
retrospektif, dan laporan buku harian tidur bersamaan.
Metode:Subjek termasuk 47 PI dan 18 GSC. Laporan diri retrospektif gejala siang hari dan tidur dikumpulkan. Gejala siang hari dan informasi
buku harian tidur kemudian dikumpulkan selama 1 minggu di komputer genggam. Skala Gejala Insomnia Siang Hari (DISS) terdiri dari 19 skala
analog visual yang diselesaikan empat kali sehari. Faktor untuk DISS diturunkan menggunakan analisis komponen utama fungsional. Tes
nonparametrik digunakan untuk membedakan DISS, peringkat gejala retrospektif, dan hasil buku harian tidur pada subjek PI dan GSC, dan
untuk memeriksa hubungan di antara mereka.
Hasil:Empat komponen utama diidentifikasi untuk DISS: Kognisi Peringatan, Suasana Hati Negatif, Suasana Hati Positif, dan Kantuk/Kelelahan.
PI mendapat skor yang jauh lebih buruk daripada GSC pada keempat faktor (p <0,0003 untuk masing-masing). Di antara skala DISS subjek PI
dan gejala psikologis retrospektif terkait satu sama lain dengan cara yang masuk akal. Faktor DISS juga terkait dengan ukuran tidur yang
dilaporkan sendiri, sedangkan ukuran gejala psikologis retrospektif tidak.
Kesimpulan:Faktor gejala siang hari kewaspadaan, suasana hati positif dan negatif, dan kantuk/kelelahan, dikumpulkan dengan
penilaian ekologis sesaat, menunjukkan penurunan PI versus GSC. Faktor DISS menunjukkan hubungan yang lebih kuat dengan
gejala tidur retrospektif dan laporan buku harian tidur bersamaan daripada gejala psikologis retrospektif. Pola gejala diurnal dapat
menginformasikan studi tentang patofisiologi dan hasil pengobatan insomnia.
Diterbitkan oleh Elsevier BV

Kata kunci:Insomnia; Penilaian sesaat ekologis; Pengalaman sampling; Gejala; buku harian tidur; Ritme sirkadian; Variasi diurnal

1. Perkenalan pada individu yang memiliki kesempatan yang cukup untuk

Insomnia mengacu pada keluhan sulit tidur, sulit
tidur, atau kualitas tidur yang buruk
qDidukung oleh Hibah NIH MH24652, AG00972, AG20677, RR00056,
dan MH30915.
* insomnia. Gejala mood sangat relevan, mengingat prevalensi
Penulis yang sesuai. Tel.: +1 412 246 6413 ; faks: +1 412 246
5300 .
Alamat email:buyssedj@upmc.edu (DJ Buysse).
tidur. Namun, insomnia juga digunakan untuk merujuk pada
suatu gangguan, yang tidak hanya ditandai dengan kesulitan
tidur di malam hari, tetapi juga gejala di siang hari seperti
kelelahan atau kantuk, gangguan suasana hati, dan kesulitan
kognitif.[1,2]. Gejala siang hari ini dapat memberikan petunjuk
patofisiologi dan risiko yang terkait dengan gangguan
gangguan mood dan kecemasan di antara individu dengan
insomnia kronis[3–5]dan, sebaliknya,

1389-9457 /$ - lihat materi depan Diterbitkan oleh Elsevier BV

doi:10.1016/j.sleep.2006.10.006
 DJ Buysse dkk. / Obat Tidur 8 (2007) 198–208
risiko yang ditimbulkan oleh insomnia untuk perkembangan
selanjutnya dari gangguan kejiwaan sindrom[6,7]. Sejumlah
penelitian dalam sampel klinis telah menunjukkan bahwa
individu dengan insomnia primer (PI) melaporkan lebih
banyak gejala depresi dan kecemasan di siang hari daripada
subjek kontrol tidur yang baik (GSC)[8–10]bahkan ketika
individu dengan gangguan kejiwaan sindrom dikeluarkan,
seperti yang diulas oleh Reidel dan Lichstein[11]. Namun,
tidak semua penelitian menemukan perbedaan yang
signifikan[12–14]. Gejala hyperarousal di siang hari juga
relevan dengan studi tentang insomnia. Hyperarousal
mengacu pada keadaan peningkatan aktivitas / reaktivitas
sistem saraf pusat sebagaimana tercermin dalam domain
kognitif, emosional, atau fisiologis, dan umumnya
dipandang sebagai mekanisme patofisiologis potensial
pada insomnia.[15]. Individu dengan insomnia melaporkan
gejala yang konsisten dengan peningkatan gairah[16–18].
Mungkin, secara paradoks, kelelahan, energi rendah, dan
bahkan kantuk juga sering dilaporkan pada insomnia[19–
21]. Akhirnya, individu dengan insomnia mengeluhkan
gangguan fungsi kognitif yang membaik dengan
pengobatan[22], meskipun bukti objektif disfungsi kognitif
pretreatment sulit untuk ditunjukkan[11,23]. Saat ini, arah
dan besarnya hubungan antara gejala yang berhubungan
dengan tidur dan gejala bangun pada insomnia masih
belum pasti.
Salah satu keterbatasan mempelajari gejala siang hari
pada insomnia adalah bahwa gejala ini biasanya dinilai
secara cross-sectional, retrospektif, dan di lingkungan
buatan klinik. Penilaian semacam itu membuat sulit untuk
memeriksa variabilitas gejala yang mungkin terjadi secara
dapat diprediksi sepanjang hari, atau tidak dapat diprediksi
dari satu hari ke hari berikutnya. Ini adalah perhatian
khusus dengan gangguan seperti insomnia primer yang
sering menunjukkan variabilitas yang cukup besar di dalam
dan sepanjang hari. Laporan retrospektif juga tunduk pada
bias pelaporan seperti efek kebaruan dan keparahan;
telescoping, di mana peristiwa diingat lebih baru daripada
yang sebenarnya terjadi; dan perbedaan antara strategi
"menghitung" dan "memperkirakan" untuk meringkas
pengalaman[24].
Ecological Momentary Assessment (EMA) adalah teknik untuk
menilai gejala secara prospektif, berulang kali, dan di lingkungan
subjek yang biasa[24–26]. Biasanya, subjek menyelesaikan
kuesioner beberapa kali per hari selama aktivitas biasa mereka.
Teknik ini dapat mengatasi banyak keterbatasan laporan
retrospektif yang disebutkan di atas. EMA telah banyak digunakan
untuk mempelajari fenomena yang beragam seperti variasi harian
dalam suasana hati dan kelelahan[27,28], kelelahan[29,30], nyeri
[31], mengatasi[32]perilaku makan, merokok, dan alkohol [33–36],
dan korelasi psikososial dari tekanan darah rawat jalan[37]. Kami
sebelumnya melaporkan studi percontohan menggunakan EMA
untuk mengukur gejala siang hari di PI[38]. Dibandingkan dengan
GSC, individu dengan PI melaporkan peringkat rata-rata yang lebih
rendah, variabilitas harian yang lebih besar, dan perbedaan
199
kursus waktu untuk kelompok gejala yang kami sebut Suasana
Hati, Energi, Konsentrasi, dan Kewaspadaan. Cluster ini
ditentukan oleh wawasan klinis daripada dengan cara statistik.
Masalah potensial lainnya adalah studi percontohan
menggunakan kuesioner kertas dan pensil untuk EMA;
penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa subjek tidak
harus menyelesaikan instrumen tersebut pada waktu yang
ditentukan[39]. Masalah ini, yang dapat diminimalkan dengan
perangkat pendataan elektronik seperti komputer genggam[40]
, termasuk alarm yang memberi isyarat kepada subjek untuk
menyelesaikan peringkat, dan juga memberikan data tentang
waktu aktual entri data.
Dalam makalah ini, kami menyajikan analisis eksplorasi
ukuran EMA gejala siang hari, dikumpulkan menggunakan
komputer genggam, dalam sampel PI yang lebih besar dan
kelompok pembanding GSC. Tujuan dari penelitian ini adalah
(1) untuk mengkarakterisasi faktor gejala siang hari pada PI
dengan EMA, menggunakan teknik statistik daripada intuisi
klinis untuk mendapatkan skala ringkasan; (2) untuk
membandingkan faktor gejala siang hari pada PI dan GSC; (3)
untuk membandingkan peringkat psikologis dan tidur
retrospektif "standar", serta temuan buku harian tidur di PI dan
GSC; dan (4) untuk menguji hubungan antara EMA, peringkat
psikologis dan tidur retrospektif, dan temuan buku harian tidur
di PI.
2. Metode
Data ini berasal dari penelitian berkelanjutan yang
dirancang untuk memeriksa suasana hati, gairah, dan
respons pengobatan farmakologis pada individu dengan PI
dan GSC (MH24652). Studi ini disetujui oleh University of
Pittsburgh, Institutional Review Board, dan semua subjek
memberikan persetujuan. Setelah penyaringan kelayakan
awal, semua peserta menyelesaikan satu set penilaian
gejala retrospektif laporan diri diikuti dengan evaluasi 1
minggu di rumah termasuk buku harian tidur dan peringkat
gejala harian yang dikumpulkan di komputer genggam.
2.1. Peserta
Peserta studi termasuk pria dan wanita dengan PI dan
GSC, terdaftar dalam rasio 3:1 dan berusia 20-50 tahun.
Peserta direkrut melalui iklan media, dari mulut ke mulut,
dan rujukan klinis. Semua peserta dievaluasi dengan
riwayat kesehatan, riwayat pengobatan/zat, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan darah rutin, dan skrining obat urin;
riwayat psikiatri menggunakan Structured Clinical Interview
for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
edisi keempat (DSM-IV) (SCID)[41,42]; dan riwayat tidur
menggunakan kuesioner dan wawancara yang
dikembangkan secara lokal untuk menghasilkan diagnosis
gangguan tidur DSM-IV[43]. Kriteria inklusi untuk PI dan
GSC termasuk penyediaan persetujuan dan kemampuan
untuk berbicara dan memahami bahasa Inggris. Untuk PI,
kriteria inklusi tambahan termasuk a
200 DJ Buysse dkk. / Obat Tidur 8 (2007) 198–208
diagnosis insomnia primer DSM-IV saat ini dan skorP7
pada Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh (PSQI)
[44]. Ambang dariP7 digunakan untuk memastikan keluhan
yang signifikan secara klinis di luar level 5, yang sebelumnya
telah kami identifikasi sebagai pembeda pasien gangguan
tidur dari kontrol. Untuk mendekati praktik klinis, tidak ada
kriteria kuantitatif khusus untuk gangguan tidur (misalnya,
latensi tidur rata-rata >30 menit) yang digunakan. Kriteria
eksklusi untuk PI dan GSC termasuk kondisi medis yang
signifikan atau tidak stabil; mood sindrom utama saat ini,
gangguan kecemasan, psikotik, atau penggunaan zat;
gangguan tidur saat ini (selain PI) dengan kriteria klinis;
apnea-hypopnea index >15 atau periodik limb movement
(PLM) arousal index >15 pada satu malam skrining
polisomnografi; penggunaan obat atau zat yang diketahui
mempengaruhi tidur; konsumsi kopi (atau setara) >4
cangkir/24 jam; dan konsumsi alkohol >14 minuman per
minggu. Ambang batas kami untuk apnea dan PLM lebih
tinggi dari nilai 5 atau 10 yang sering digunakan dalam
studi klinis. Namun, beberapa penulis mencatat tingginya
frekuensi apnea dan PLM pada sampel insomnia[45,46], dan
telah mempertanyakan signifikansi klinis mereka. Oleh
karena itu, kami memilih cut-off kami untuk mencerminkan
tingkat apnea dan PLM yang biasanya akan menimbulkan
pengobatan dalam pengaturan klinis. Terlepas dari kriteria
inklusi liberal kami, indeks mean apneahypopnea (AHI) (2,6
± 2,6) dan indeks gairah PLM (3,6 ± 4,6) dalam sampel PI
kami cukup rendah dan tidak konsisten dengan apnea klinis
atau gangguan PLM. Kriteria eksklusi spesifik tambahan
untuk PI termasuk riwayat gangguan kejiwaan besar dalam
6 bulan terakhir. Kriteria eksklusi spesifik tambahan untuk
GSC melibatkan riwayat PI saat ini atau sebelumnya atau
gangguan kejiwaan utama apa pun.
2.2. Pengukuran
Kuesioner psikologis retrospektif dasar dirancang untuk
mengevaluasi gejala suasana hati dan gangguan gairah di
antara individu dengan insomnia primer. Secara khusus,
kami memasukkan langkah-langkah untuk mengevaluasi
gejala depresi dan kecemasan, serta peningkatan gairah
yang sering dijelaskan oleh pasien insomnia.
Untuk semualangkah-langkah psikologis dan tidur retrospektif,
skor yang lebih tinggi menunjukkan keparahan gejala yang lebih
besar. Kecuali jika disebutkan, jangka waktu untuk semua tindakan
adalah 1 minggu. Langkah-langkah ini termasuk yang berikut:
Inventarisasi Gejala Depresif, Versi Laporan Diri
(IDS-SR)[47]. IDS dirancang untuk mengukur gejala
depresi yang konsisten dengan kriteria depresi berat
pada DSM-III dan DSM-IV. Data validasi dari lebih dari
300 pasien menunjukkan bahwa skor "normal".615,
dengan rentang 0–90. Untuk analisis dalam makalah
ini, skor IDS-SR mewakili total setelah mengecualikan
item khusus tidur.
Inventaris Kecemasan Beck (BAI)[48]. BAI adalah 21 item
laporan diri kuesioner untuk menilai kecemasan, dengan a
fokus pada gejala somatik daripada khawatir. Skor
total mewakili jumlah tanggapan Likert empat poin
dan berkisar dari 0 hingga 63.
Kuesioner Kekhawatiran Penn State (PSWQ)[49]. PSWQ
adalah skala laporan diri 16-item yang dirancang untuk
mengevaluasi kecenderungan untuk khawatir, intensitas
kekhawatiran, dan sifat kekhawatiran secara umum. PSWQ
berfokus pada konsep kekhawatiran yang lebih kognitif,
berbeda dengan BAI, dan tidak secara khusus membahas gejala
tidur. Skor total berkisar dari 0 hingga 90.
Skala Hyperarousal (HAS)[16]. HAS secara empiris dirancang
untuk mengukur kewaspadaan di siang hari di antara individu
dengan insomnia dengan "pola gairah tinggi". Subjek menilai
sejauh mana masing-masing dari 26 pernyataan itu benar
untuk mereka, tanpa jangka waktu tertentu. Dalam publikasi
asli, total skorP40 memiliki sensitivitas 90% dan spesifisitas
100% untuk mengidentifikasi insomnia primer versus subjek
kontrol. Total skor berkisar dari 0 hingga 78.
Inventarisasi Kelelahan Multidimensi (MFI)[50]. LKM adalah
skala 20 item dengan lima subskala yang ditentukan secara
empiris yang mewakili dimensi kelelahan umum, kelelahan fisik,
kelelahan mental, berkurangnya motivasi, dan berkurangnya
aktivitas. Setiap subskala memiliki empat item yang diberi
peringkat pada skala Likert lima poin. Skor untuk lima skala
diperoleh dengan menambahkan item individual dan berkisar
dari 4 hingga 20. Validitas konstruk telah dievaluasi dengan
perbandingan kelompok yang diketahui, dan validitas
konvergen didukung oleh korelasi dengan ukuran kelelahan
lainnya. Untuk analisis ini, kami hanya melaporkan subskala
"Kelelahan Umum", seperti yang direkomendasikan oleh
penulis skala ketika hanya satu skala yang akan digunakan.
Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh (PSQI)[44]. PSQI adalah 19 item
penilaian mandiri untuk mengevaluasi kualitas tidur subyektif
selama bulan sebelumnya. 19 pertanyaan digabungkan menjadi
tujuh skor komponen yang diturunkan secara klinis, masing-masing
diberi bobot yang sama dari 0 hingga 3. Tujuh skor komponen
ditambahkan untuk mendapatkan skor global mulai dari 0 hingga
21, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas tidur yang
lebih buruk.
Skala Kantuk Epworth (ESS)[51,52]. ESS terdiri dari delapan
item, masing-masing diberi nilai dari 0 sampai 3, yang
mengukur "kemungkinan seseorang tertidur atau tertidur"
dalam situasi umum kehidupan sehari-hari. Tidak ada jangka
waktu tertentu yang ditentukan. ESS telah digunakan secara
ekstensif dalam studi sleep apnea dan gangguan tidur lainnya.
Skor mewakili jumlah masing-masing item, dan berkisar dari 0
hingga 24.
Langkah-langkah prospektifgejala siang hari dan tidur
termasuk yang berikut:
Skala Gejala Insomnia Siang Hari (DISS).DISS adalah
ukuran yang dibangun untuk penelitian ini. Ini terdiri dari
20 skala analog visual yang menyajikan kata sifat atau frasa
singkat yang dirancang untuk menangkap pengalaman
subyektif pasien insomnia sepanjang hari. DISS mencakup
sembilan skala ''Global Vigor and Affect'' yang dijelaskan
oleh Monk et al.[53], yang telah sebelumnya
 DJ Buysse dkk. / Obat Tidur 8 (2007) 198–208
menunjukkan variasi sirkadian yang kuat pada subyek
sehat. Kami melengkapi 9 skala ini dengan 11 item
tambahan yang menggambarkan suasana hati, gairah,
dan efisiensi kognitif. 11 item baru dipilih untuk
membedakan antara pasien insomnia dan kontrol dan
didasarkan pada tiga sumber informasi: tinjauan bagan
pasien insomnia kronis[19]; perbandingan Hopkins
Symptom Checklist-90[54]data untuk pasien insomnia
dan subjek kontrol yang sehat dalam studi percontohan;
dan tinjauan Daftar Periksa Kata Sifat Aktivasi–Deaktivasi
(ADACL) Thayer[55], instrumen singkat yang menilai
keadaan gairah sementara dan telah divalidasi terhadap
ukuran gairah psikofisiologis. Setiap skala terdiri dari
sebuah pertanyaan dan garis horizontal dengan
pengesahan yang berlawanan di kedua ujungnya
(misalnya, "Seberapa mengantuk Anda? Sangat sedikit...
Sangat banyak"). LihatMeja 2untuk daftar lengkap item.
Satu skala dari 20, ''Secara keseluruhan, bagaimana
perasaan Anda'', tidak dimasukkan karena tidak menilai
gejala tertentu. DISS diselesaikan di komputer genggam
empat kali sehari: waktu bangun, siang, 18:00, dan
waktu tidur. Kami memilih waktu bangun dan waktu
tidur untuk menangkap gejala yang mungkin langsung
memengaruhi, atau dipengaruhi oleh, gangguan tidur,
dan dua titik waktu lainnya berjarak kira-kira sama
antara dua lainnya. Alarm di komputer mengingatkan
subjek untuk menyelesaikan timbangan siang dan pukul
6 sore. Komputer menampilkan tiga skala sekaligus di
layar, dan subjek menunjukkan respons mereka dengan
mengetuk layar dengan stylus di sepanjang skala analog
visual horizontal. Nilai skala tersebut (dari 0 hingga 100)
disimpan dalam memori komputer genggam,
Buku Harian Tidur Pittsburgh (PghSD)[56]. PghSD adalah buku
harian tentang perilaku tidur-bangun dengan porsi waktu tidur dan
waktu bangun. Porsi waktu bangun, yang digunakan dalam analisis
saat ini, menanyakan kapan subjek pergi tidur dan berusaha untuk
tidur; berapa lama untuk tertidur; kapan dan bagaimana subjek
akhirnya terbangun; perkiraan total waktu yang dihabiskan untuk
terjaga; dan tiga peringkat skala analog visual untuk kualitas tidur,
suasana hati (tenang versus tegang) dan kewaspadaan saat
bangun, masing-masing diberi skor dari 0 hingga 100.
DISS dan PghSD disajikan dalam versi yang diadaptasi
untuk komputer genggam yang tersedia secara
komersial (Handspring Visor). Komputer genggam ini,
atau asisten data pribadi (PDA), menggunakan Palm OS-
sistem operasi Versi 4.0.1. Aplikasi DISS dan PghSD
diprogram oleh personel studi menggunakan perangkat
lunak AppForge (www.appforge.com) dalam bahasa
pemrograman visual basic. Rincian lebih lanjut tersedia
dari penulis.
2.3. Analisis statistik
Data DISS untuk setiap subjek mencakup 19 skala analog visual
yang diselesaikan empat kali per hari selama tujuh hari. Sebagai
201
teknik reduksi data awal kami menggunakan analisis
komponen utama fungsional (FPCA)[57], yang menentukan
struktur faktor untuk 19 skala berdasarkan korelasinya di
seluruh titik waktu, hari, dan subjek. Tolong lihatLampiran
untuk rincian. FPCA mengidentifikasi empat faktor
ortogonal (atau komponen utama fungsional) yang
menjelaskan 67% varian dalam 19 item DISS. Analisis awal
dilakukan pada subyek PI saja. Skor faktor kemudian
dibandingkan antar kelompok.
Kami menggunakan tes peringkat-jumlah Wilcoxon untuk
membandingkan peserta PI dan GSC pada pengukuran DISS
dan buku harian tidur serta peringkat psikologis dan tidur
retrospektif. Untuk penilaian gejala retrospektif dasar (IDS, BAI,
HAS, PSWQ), kami menghapus item yang secara eksplisit terkait
dengan tidur sebelum menghitung skor total. Dalam setiap
domain hasil diTabel 1, kami melaporkan signifikansi statistik
tanpa dan dengan koreksi untuk beberapa perbandingan.
Karena minat kami pada variabilitas peringkat siang hari, kami
juga membandingkan varians rata-rata dalam skala DISS di
seluruh kelompok PI dan GSC menggunakan uji Mann-Whitney.
Untuk menguji potensi perbedaan gender pada peserta PI,
kami kembali menggunakan uji peringkat-jumlah Wilcoxon; ada
terlalu sedikit kontrol laki-laki untuk melakukan perbandingan
statistik antara jenis kelamin di GSC. Akhirnya, kami
menggunakan koefisien korelasi Spearman dalam analisis
eksplorasi untuk menguji hubungan antara faktor-faktor DISS,
peringkat psikologis dan tidur retrospektif, dan ukuran buku
harian tidur. FPCA data DISS dilakukan menggunakan R Versi 2
[58]; semua analisis lainnya dilakukan dengan menggunakan
SAS Versi 8.2[59].
3. Hasil
Sampel termasuk 47 peserta PI (25 F, 22 M,
35,9 ± 9,6 tahun) dan 18 peserta GSC (15 F, 3
L, 27,2 ± 7,9 tahun). Sampel PI lebih tua (Wilcoxon
rank-sum = 361,p =0,0002) dan menyertakan lebih
banyak pria (Fisher's exact = 0,05) daripada sampel
GSC. Di antara peserta PI, 27 melaporkan durasi
insomnia >5 tahun, 16 durasi 1-5 tahun, dan 4 durasi
1 bulan sampai 1 tahun. Keluhan insomnia ditandai
sebagai insomnia onset tidur (n =37), insomnia
pemeliharaan tidur (n =41) dan insomnia saat bangun
pagi (n =35); subjek bisa memiliki lebih dari satu jenis
keluhan. Secara deskriptif, 31/47 peserta PI memiliki
rata-rata latensi onset tidurP30 menit, 35/47 berarti
terjaga setelah onset tidurP30 menit, 36/47 berarti
durasi tidur66 jam berdasarkan data kuesioner
riwayat tidur, dan 46/47 memenuhi setidaknya salah
satu kriteria ini. Konsumsi alkohol rata-rata 2,6 ± 3,2
minuman per minggu di PI (kisaran 0–12) dan 0,8 ±
1,3 per minggu di GSC (kisaran 0–4). Konsumsi kafein
rata-rata 1,3 ± 1,0 minuman per hari di PI (kisaran 0–
5) dan 1,2 ± 1,1 per hari di GSC (kisaran 0–2,9).
Subjek memiliki kepatuhan keseluruhan yang baik dengan
peringkat EMA. Persentase rata-rata rating DISS yang diselesaikan
202 DJ Buysse dkk. / Obat Tidur 8 (2007) 198–208

Tabel 1
Penilaian Sesaat Ekologis, skala psikologis retrospektif, dan data tidur laporan diri
Ukuran Kontrol (n =18) Insomnia (n =47) Peringkat Wilcoxon-
tes penjumlahan

Berarti SD Kedokteran Berarti SD Kedokteran W Psebuah

Komponen utama fungsional Skala Gejala Insomnia Siang Hari

Kognisi Waspada 9.7 10.1 11.8 - 5.0 14.4 - 2.9 861.0 <0,0001
Suasana Hati Negatif - 12.4 12.9 - 11.2 2.1 16.2 - 0,4 830.0 0,0003
Suasana Hati Positif 8.2 9.2 6.3 - 3.3 10.4 - 2.9 304.0 <0,0001
Kantuk / Kelelahan - 10.3 8.9 - 10.4 5.0 14.0 1.5 927.0 <0,0001

Skala psikologis retrospektif Inventarisasi

Simptomatologi Depresif Inventarisasi 3.4 5.8 2.0 10.3 5.4 10.0 272.5 <0,0001
Kecemasan Beck 1.4 1.7 1.0 3.9 4.0 3.0 398.0 0,004
Penn State Worry Questionnaire 16.3 11.9 14.0 30.1 14.1 29.0 352.0 0,0002
Hyperarousal Scale 22.4 7.3 22.0 30.0 6.2 29.0 366.5 0,0004
Inventarisasi Kelelahan Multidimensi (Subskala Kelelahan Umum) 6.9 1.9 7.0 13.2 3.4 13.0 215.5 <0,0001

Melaporkan sendiri tindakan tidur

Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh (skor 1.9 1.1 1.5 11.0 3.5 10.0 171.0 <0,0001
global) Skala Kantuk Epworth 4.4 3.5 3.5 7.4 3.8 7.0 389.0 0,002
Buku Harian Tidur Pittsburgh
Total waktu tidur (mnt) 464.9 60.1 461.7 370.1 66.4 378.2 837.0 <0,0001
Latensi tidur (mnt) 8.2 5.4 5.7 30.9 24.5 24.3 224.0 <0,0001
Bangun setelah onset tidur (mnt) 3.3 3.7 2.2 38.9 29.5 33.8 205.0 <0,0001
Efisiensi Tidur ([Total waktu tidur/Waktu di tempat tidur]·100; %) 97.7 1.4 97.9 83.7 10.4 86.4 932.0 <0,0001

sebuahSemuapnilai-nilai yang signifikan padap <tingkat 0,05 setelah mengoreksi jumlah perbandingan dalam setiap domain (yaitu, komponen utama
fungsional DISS; skala psikologis retrospektif; pengukuran tidur laporan diri); SD = standar deviasi.

adalah 92,2 ± 12,7% (kisaran 39,3–100%) untuk PI, dan 92,1 ±
12,5% (kisaran 60,7–100%) untuk GSC. Perbedaan rata-rata
antara waktu target dan waktu aktual penyelesaian adalah 27,2
± 59,0 menit di PI dan 23,6 ± 52 di GSC. FPCA menggunakan
semua data yang tersedia dan tidak memerlukan data lengkap
di semua mata pelajaran.
FPCA dari 19 item DISS dalam peserta PI
mengidentifikasi empat vektor eigen yang menyumbang
67% dari variasi tanggapan lintas subjek.Meja 2
mencantumkan kata sifat dalam DISS, dikelompokkan
menurut bobotnya pada empat komponen utama
fungsional. Komponen utama fungsional pertama, berlabel
Alert Cognition, termasuk lima item dengan bobot faktor P
0,4: pelupa, berpikiran jernih, mampu berkonsentrasi,
berapa banyak usaha yang dilakukan untuk melakukan
sesuatu, dan waspada. Komponen utama fungsional kedua,
diberi label Mood Negatif, termasuk lima item dengan
bobot faktorP0,4 : cemas, stress, tegang, sedih, dan mudah
tersinggung. Komponen utama fungsional ketiga, berlabel
Mood Positif, termasuk lima item dengan bobot faktorP0,4:
santai, energik, tenang, bahagia, dan efisien. Komponen
utama fungsional keempat, diberi label Kantuk/Kelelahan,
termasuk tiga item dengan bobot faktorP0,4: lelah,
mengantuk, dan kelelahan. Dari 19 item DISS, hanya satu,
"lelah", tidak dimuat dengan faktor bobot sebesarP0,4 pada
salah satu dari empat komponen utama fungsional. Korelasi
urutan peringkat Spearman yang signifikan secara statistik
di antara skor faktor diamati untuk pasangan faktor berikut:
Kognisi Peringatan dan Pengaruh Negatif (q = -0,33,p =0,02);
Kognisi Siaga dan Positif
Memengaruhi (q =0,36,p =0,01); Kognisi Waspada dan
Kantuk/Kelelahan (q = -0,46,p =0,001); dan Pengaruh
Positif dan Kantuk/Kelelahan (q = -0,31,p =0,03).
Gambar 1mengilustrasikan perjalanan waktu rata-rata dari
empat faktor dari buku harian gejala harian untuk kelompok PI
dan GSC. Untuk setiap skala, skor skala faktor yang lebih tinggi
menunjukkan tingkat yang lebih besar dari konstruk tersebut
(yaitu, jumlah yang lebih besar dari Kognisi Peringatan, Suasana
Hati Negatif, Suasana Hati Positif, dan Kantuk/Kelelahan).
Perhatikan bahwa FPCA dilakukan pada kelompok PI saja, dan
bobot faktor yang berasal dari PI saja digunakan untuk
menghitung skor faktor pada kedua kelompok peserta. Secara
deskriptif, time course untuk keempat faktor berbeda satu
sama lain, dan mata pelajaran PI dan GSC masing-masing
menunjukkan pola temporal yang berbeda. Misalnya, pada
Alert Cognition, subjek PI paling buruk di pagi hari, dengan
sedikit peningkatan di malam hari, sedangkan subjek GSC
memiliki nilai tinggi di pagi hari, nilai tertinggi di siang hari, dan
nilai terendah di malam hari. Pada Negative Mood, kelompok PI
memiliki nilai rata-rata keseluruhan yang lebih tinggi daripada
kelompok GSC. Kedua kelompok memiliki nilai yang sama pada
pagi hari, namun subjek PI menunjukkan sedikit peningkatan
pada malam hari, sedangkan subjek GSC menunjukkan
penurunan. Perbedaan pola gejala ini tercermin dari perbedaan
yang signifikan secara statistik antara subjek PI dan GSC untuk
keempat skor komponen utama fungsional DISS (Tabel 1).
Perbedaan statistik dapat diartikan sebagai interaksi antara
kelompok dan waktu; kelompok berbeda untuk derajat yang
berbeda pada waktu yang berbeda hari. Kami juga
membandingkan rata-rata
 DJ Buysse dkk. / Obat Tidur 8 (2007) 198–208 203

Meja 2 varian skala DISS sepanjang hari dalam kelompok PI dan

Nilai pemuatan komponen utama fungsional untuk item pada skala GSC. Ukuran ini menangkap variabilitas skala sehari-hari,
Gejala Siang Hari pada Insomnia (DISS) pada subjek insomnia primer
tetapi membahas skor skala komposit sepanjang hari
sebuah
daripada variabilitas pada titik waktu individual dalam
Barang DISS Komponen utama fungsional Skala Gejala
sehari. Hanya skala Kantuk/Kelelahan yang menunjukkan
Insomnia Siang Hari
varian secara signifikan lebih besar di antara PI daripada
Negatif Positif Kantuk/
GSC (0,271 ± 0,063 versus 0,392 ± 0,136; W = 567, p =0,05).
Peringatan

Pengartian Suasana hati Suasana hati Kelelahan

Pelupa - 0,792 0,385 0,395 - 0,313

Perbedaan yang signifikan juga ditemukan di antara
Berpikir jernih 0,742 0,064 0,213 0,025
Konsentratb 0,742 0,154 0,246 0,034 kelompok PI dan GSC untuk semua peringkat psikologis dan
Upayac - 0,677 0,173 0,368 0,122 tidur retrospektif dan ukuran buku harian tidur (Tabel 1).
Peringatan 0,457 0,187 0,160 - 0,324 Dengan demikian, sampel PI mendukung suasana hati yang
Lelah - 0,367 - 0,038 - 0,286 0,337
lebih tertekan, cemas, khawatir, kecenderungan yang lebih
Gelisah 0,114 0,750 - 0,027 0,142
besar ke arah hyperarousal, dan lebih mengantuk dan
Tertekan 0,144 0,703 - 0,135 0,093
Tegang - 0,011 0,698 - 0,178 - 0,146 kelelahan. Seperti yang diharapkan, perbedaan kelompok
Sedih 0,014 0,696 0,007 0,105 dalam skor PSQI, skor Epworth, dan peringkat buku harian tidur
Rongseng - 0,335 0,581 0,146 - 0,025 latensi tidur, total waktu tidur, terjaga setelah onset tidur, dan
Santai - 0,042 - 0,18 0,808 - 0,001 efisiensi tidur juga sangat signifikan (Tabel 1), bahkan setelah
Energik 0,118 0,251 0,706 - 0,221
koreksi untuk beberapa perbandingan.
Tenang 0,040 - 0,362 0,687 0,252
Senang - 0,0001 - 0,144 0,658 0,176 Untuk mengeksplorasi dampak potensial gender pada DISS dan
Efisien 0,373 0,316 0,427 - 0,139 data retrospektif, kami membandingkan subjek PI pria dan wanita.
Lelah 0,208 0,148 - 0,051 0,948 Di seluruh domain dan tindakan spesifik diTabel 1, hanya satu
Mengantuk - 0,050 0,038 0,120 0,880
ukuran yang menunjukkan perbedaan gender yang signifikan.
Lelah - 0,121 0,076 0,077 0,841
Wanita melaporkan skor yang lebih tinggi pada PSWQ daripada pria
sebuahKecuali seperti yang ditunjukkan, item berbentuk, ''Bagaimana ____ perasaan Anda?''
(33,8 ± 12,1 versus 25,9 ± 15,4,W =434,p =0,05). Skala DISS tidak
menunjukkan perbedaan gender.
bKata-kata yang sebenarnya: ''Seberapa baik Anda dapat berkonsentrasi''?
cKata-kata yang sebenarnya: ''Berapa banyak usaha yang dilakukan untuk melakukan sesuatu''?
Korelasi antara faktor DISS dan pengukuran gejala
psikologis retrospektif di antara subjek PI
menunjukkan pola hubungan yang masuk akal yang
berbeda di antara keempat faktor (Tabel 3). Kognisi
peringatan berkorelasi negatif dengan IDS. Mood
negatif berkorelasi positif dengan skor pada IDS dan
BAI. Mood positif berkorelasi terbalik dengan skor
pada IDS, HAS, dan Skala Kelelahan Umum LKM.
Kantuk/Kelelahan berkorelasi positif dengan subskala
Kelelahan Umum MFI. Secara keseluruhan, 7/20
kemungkinan korelasi antara faktor DISS dan skala
penilaian psikologis retrospektifqnilai-nilaiP0,30,
sesuai denganpnilai <0,05.
Korelasi antara berbagai faktor DISS dan tindakan tidur yang
dilaporkan sendiri kembali menunjukkan pola yang berbeda (
Tabel 3). Faktor DISS Suasana Hati Positif dan Kantuk/Kelelahan
secara signifikan berhubungan dengan skor total PSQI, tetapi
dua faktor DISS lainnya tidak. Agak tidak terduga, suasana hati
yang negatif, tetapi bukan kantuk/kelelahan, berkorelasi
dengan ESS. Sehubungan dengan korelasi buku harian tidur,
faktor Kognisi Peringatan dan Suasana Hati Negatif secara
signifikan terkait dengan ukuran buku harian latensi tidur ke
Gambar 1. Data rata-rata kelompok untuk komponen utama fungsional Skala Gejala
Insomnia Siang Hari (DISS). Nilai mewakili skor skala faktor standar yang dipasang
arah yang diharapkan; Mood Positif berkorelasi dengan
untuk setiap kelompok. Karena ini mewakili skor skala standar, ituy-skala sumbu efisiensi tidur; dan Kantuk/Kelelahan berkorelasi positif dengan
tidak memiliki satuan tertentu. Skor yang lebih tinggi menunjukkan tingkat konstruk terjaga setelah onset tidur, dan berkorelasi negatif dengan
yang lebih besar untuk setiap skala (yaitu, tingkat Kognisi Peringatan yang lebih efisiensi tidur. Secara keseluruhan, 8/24 kemungkinan korelasi
tinggi, Suasana Hati yang lebih Negatif, Suasana Hati yang lebih Positif, Kantuk/
antara faktor DISS dan pengukuran tidur yang dilaporkan
Kelelahan yang lebih besar). Perbedaan kelompok untuk setiap komponen utama
fungsional secara statistik signifikan pada p <0,001, menunjukkan tingkat dan waktu
sendiriqnilai-nilaiP0,30.
perjalanan yang berbeda antara kelompok insomnia (garis putus-putus) dan Berbeda dengan temuan di atas, ketika kami
kelompok kontrol (garis padat). memeriksa korelasi eksplorasi antara retrospektif
204 DJ Buysse dkk. / Obat Tidur 8 (2007) 198–208

Tabel 3
Korelasi antara skor faktor DISS, skala psikologis retrospektif, dan pengukuran tidur laporan diri pada pasien insomnia (n =47)
Ukuran Komponen utama fungsional Skala Gejala Insomnia Siang Hari
Kognisi Waspada Suasana Hati Negatif Suasana Hati Positif Kantuk / Kelelahan

Skala psikologis retrospektif Inventarisasi

Simptomatologi Depresif Inventarisasi - 0,32* 0,43** - 0,30* 0,25
Kecemasan Beck - 0,13 0,49*** - 0,20 - 0,22
Penn State Worry Questionnaire - 0,05 0,12 - 0,27 0,19
Hyperarousal Scale - 0,15 0,19 - 0,30* - 0,06
Inventarisasi Kelelahan Multidimensi (Subskala Kelelahan Umum) - 0,26 0,25 - 0,35* 0,53***

Melaporkan sendiri tindakan tidur

Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh (skor - 0,27 0,08 - 0,32* 0,34*
global) Skala Kantuk Epworth 0,23 - 0,34** 0,01 - 0,04
Buku Harian Tidur Pittsburgh
Latensi tidur (mnt) - 0,35* 0,30* - 0,23 0,26
Total waktu tidur (mnt) Bangun 0,02 - 0,01 0,25 - 0,20
setelah awitan tidur (mnt) - 0,01 - 0,01 - 0,20 0,40**
Efisiensi Tidur (%) 0,16 - 0,09 0,30* - 0,39**
Korelasi yang signifikan secara statistik (Spearman's rho) ditunjukkan dengan huruf tebal.
*
p <0,05.
**
p <0,01.
***
p <0,001.

ukuran gejala psikologis dan ukuran tidur, tidak satu pun
dari 30 kemungkinan korelasi yang dimilikiqnilai-nilai P0,30
(data tidak ditampilkan). Skala gejala psikologis retrospektif
tidak terkait dengan baik PSQI atau salah satu dari langkah-
langkah buku harian tidur prospektif.
4. Diskusi
Gejala insomnia siang hari, dikumpulkan empat kali
per hari dengan metodologi penilaian sesaat ekologis,
memberikan bukti untuk empat komponen utama
fungsional, yang mewakili Kognisi Peringatan, Suasana
Hati Positif, Suasana Hati Negatif, dan Kantuk /
Kelelahan. Skor komponen ini berbeda secara signifikan
antara insomnia dan subjek tidur yang baik, dan terkait
dengan beberapa tetapi tidak semua tindakan psikologis
dan tidur tradisional. Komponen DISS lebih erat
kaitannya dengan gejala tidur daripada tindakan gejala
psikologis retrospektif. Meskipun hasil ini bersifat
eksplorasi, mengingat ukuran sampel yang relatif kecil,
mereka menyarankan bahwa penilaian ekologis sesaat
dari gejala insomnia di siang hari dapat membantu
mengkarakterisasi sindrom insomnia dan
konsekuensinya dengan lebih baik, dan mungkin
menjadi alat yang berguna untuk studi hasil.
Individu dengan insomnia biasanya hadir dengan gejala
depresi dan kecemasan yang lebih besar daripada kontrol tidur
yang baik tetapi kurang parah dibandingkan pada individu
dengan mood sindrom dan gangguan kecemasan.[11]. Kami
menemukan bahwa kelompok PI dan GSC berbeda pada
pengukuran laporan diri retrospektif tradisional dari gangguan
mood, termasuk IDS dan BAI. Kedua kelompok juga berbeda
pada langkah-langkah yang dirancang untuk
mengukur konstruk hyperarousal, seperti Regestein's
Hyperarousal Scale dan PSWQ. Meskipun PI dan GSC
berbeda secara signifikan pada sebagian besar skala
penilaian psikologis retrospektif, tingkat gejala pada
kelompok PI biasanya kurang dari yang terlihat pada
populasi klinis dengan gangguan mood atau kecemasan.
Misalnya, skor615 pada IDS-SR dianggap 'normal', dan 16–
24 pada depresi 'ringan'[47]; skor 0–7 pada Beck Anxiety
Inventory umumnya diambil untuk menunjukkan
kecemasan "minimal", dan skor 8–15 kecemasan ringan[48].
Bahkan jika gejala terkait tidur ditambahkan kembali ke
skor yang dilaporkan, sampel kami tidak akan mencapai
tingkat yang terlihat pada sampel pasien gangguan suasana
hati atau kecemasan. Secara keseluruhan, sampel saat ini
konsisten dengan konseptualisasi umum insomnia sebagai
suatu kondisi yang ditandai dengan gangguan mood
tingkat rendah dan peningkatan gairah.[16–18].
Mengingat perbedaan kecil namun sangat signifikan antara
PI dan GSC pada ukuran gejala psikologis, masuk akal untuk
menanyakan apakah EMA menyumbangkan informasi baru.
Penderita insomnia umumnya melaporkan variabilitas gejala
tidur dan siang hari baik di dalam maupun di sepanjang hari
[19,60]; oleh karena itu, EMA mungkin merupakan cara yang
sangat berguna untuk mengkarakterisasi aspek keluhan
mereka ini. Sebagian besar tindakan retrospektif tidak
menangkap perjalanan gejala dalam satu hari atau variabilitas
dari 1 hari ke hari berikutnya. Studi lapangan dengan instrumen
serupa, seperti Positive Affect–Negative Affect Scale (PANAS)
[27,61], telah menunjukkan bahwa komponen suasana hati dan
gairah yang berbeda menunjukkan pola variasi diurnal yang
berbeda, bahkan pada subjek yang sehat. Seperti PANAS, DISS
mengidentifikasi faktor terpisah untuk mood positif dan
negatif, yang tampaknya berfungsi
 DJ Buysse dkk. / Obat Tidur 8 (2007) 198–208
dimensi yang berbeda secara nasional di berbagai
kondisi dan situasi[62]. Karena keempat skala DISS
diturunkan dari analisis faktor dengan rotasi Varimax,
tidak mengherankan jika korelasi antar skala cukup
sederhana, denganqnilai mulai dari 0,10 hingga 0,46
(yaitu, varian bersama 1–21%). Besarnya korelasi ini
mirip dengan yang diamati antara skala DISS dan
peringkat retrospektif, dan mendukung perbedaan
antara empat domain.
FPCA adalah metode yang sangat berguna untuk
mengkarakterisasi faktor DISS karena tidak hanya
memperhitungkan bagaimana gejala individu terkait satu sama
lain dalam pengertian umum, tetapi juga memperhitungkan
variasi dari waktu ke waktu, bahkan setelah memperhitungkan
variabilitas dalam subjek. Pemeriksaan dariGambar 1jelas
menunjukkan bahwa perbedaan antara kelompok PI dan GSC
terjadi tidak hanya dalam hal tingkat gejala rata-rata, tetapi
juga dalam hal pola variasi diurnal. Dengan demikian, pola
gejala diurnal dapat merupakan metode baru dan informatif
untuk mencirikan pengalaman siang hari individu dengan
insomnia. Selain itu, pola gejala siang hari bisa menjadi ukuran
hasil yang berguna dan bermakna untuk studi pengobatan.
Kami juga menemukan variabilitas peringkat yang lebih besar
sepanjang hari dalam PI versus GSC untuk skala Kantuk/
Kelelahan, tetapi tidak untuk skala lainnya. Ini agak berbeda
dari temuan kami sebelumnya, di mana kami melaporkan
variabilitas harian yang lebih besar untuk semua ukuran EMA di
PI versus GSC[38]. Namun, metode statistik yang sangat
berbeda yang digunakan dalam kedua makalah tersebut
cenderung menjelaskan perbedaan ini. Analisis kami
sebelumnya dalam kelompok subjek yang jauh lebih kecil
menggunakan analisis varians (ANOVA) pada faktor yang
diturunkan secara logis, dengan setiap titik waktu dalam satu
hari diambil sebagai ukuran terpisah. FPCA, yang digunakan
dalam makalah ini, memodelkan data dengan
mempertimbangkan pola variabilitas dalam dan lintas hari.
Validitas skala DISS didukung oleh hubungan yang
masuk akal dengan skala penilaian retrospektif. Skala
Mood Positif dan Mood Negatif dari DISS paling kuat
terkait dengan skala retrospektif dengan dimensi
kecemasan, depresi, dan gairah yang serupa. Skala
Suasana Hati Negatif, khususnya, muncul untuk
menangkap gejala kecemasan. Skala Kognisi Siaga
dari DISS berkorelasi negatif dengan skala depresi,
menunjukkan bahwa gangguan "suasana hati" pada
insomnia mungkin didorong, sebagian, oleh keluhan
kognitif. Faktor Kantuk / Kelelahan dari DISS
berkorelasi dengan dua ukuran retrospektif umum
kantuk dan kelelahan di siang hari. Mengingat bahwa
faktor terakhir ini menunjukkan perbedaan besaran
terbesar antara PI dan GSC, dan itu terkait dengan
3/6 skala tidur laporan diri,
Kontribusi penting dari ukuran EMA dari gejala
siang hari selanjutnya disarankan oleh korelasi
205
dengan peringkat tidur laporan diri retrospektif dan harian. Sebanyak 8/24 korelasi antara faktor DISS dan peringkat tidurqnilai
>0,30 (yaitu,pnilai <0,05), sedangkan tidak satu pun dari 30 korelasi antara retrospektif tradisional dan peringkat tidur
mencapai nilai ini. Meskipun tidak ada korelasi yang diamati akan mencapai signifikansi statistik setelah secara ketat
mengontrol jumlah perbandingan, hubungan yang diamati memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Beberapa perbedaan antara
EMA dan korelasi ukuran gejala retrospektif dengan data buku harian tidur mungkin merupakan fungsi dari kerangka waktu
yang berbeda dan waktu pemberian yang berbeda. Gejala retrospektif dan tindakan tidur diberikan selama evaluasi awal, 1-2
minggu sebelum pengumpulan data DISS dan buku harian tidur secara bersamaan. Selain itu, sebagian besar peringkat
retrospektif memiliki kerangka waktu dalam seminggu terakhir, meskipun beberapa tidak menentukan kerangka waktu
(misalnya, HAS, ESS) dan beberapa memiliki kerangka waktu 1 bulan (misalnya, PSQI). DISS menanyakan tentang gejala saat ini,
dan buku harian tidur menanyakan tentang tidur malam sebelumnya. Oleh karena itu, peringkat gejala retrospektif mungkin
tidak berkorelasi sebaik DISS dengan peringkat buku harian tidur karena perbedaan jangka waktu. Namun, 2/4 skala DISS
berkorelasi dengan PSQI (dengan kerangka pelaporan 1 bulan), sedangkan tidak ada skala penilaian gejala retrospektif yang
berkorelasi. Oleh karena itu, perbedaan dalam kerangka waktu tampaknya kurang masuk akal sebagai satu-satunya penjelasan
untuk perbedaan antara korelasi gejala berbasis retrospektif dan EMA dengan ukuran tidur. Sebuah studi sebelumnya telah
menunjukkan bahwa tingkat stres harian terkait dengan tindakan tidur yang dilaporkan sendiri, dan bahwa hubungan ini
dimediasi oleh peringkat harian dari gairah sebelum tidur. peringkat gejala retrospektif mungkin tidak berkorelasi sebaik DISS
dengan peringkat buku harian tidur karena perbedaan jangka waktu. Namun, 2/4 skala DISS berkorelasi dengan PSQI (dengan
kerangka pelaporan 1 bulan), sedangkan tidak ada skala penilaian gejala retrospektif yang berkorelasi. Oleh karena itu,
perbedaan dalam kerangka waktu tampaknya kurang masuk akal sebagai satu-satunya penjelasan untuk perbedaan antara
korelasi gejala berbasis retrospektif dan EMA dengan ukuran tidur. Sebuah studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa
tingkat stres harian terkait dengan tindakan tidur yang dilaporkan sendiri, dan bahwa hubungan ini dimediasi oleh peringkat
harian dari gairah sebelum tidur. peringkat gejala retrospektif mungkin tidak berkorelasi sebaik DISS dengan peringkat buku
harian tidur karena perbedaan jangka waktu. Namun, 2/4 skala DISS berkorelasi dengan PSQI (dengan kerangka pelaporan 1
bulan), sedangkan tidak ada skala penilaian gejala retrospektif yang berkorelasi. Oleh karena itu, perbedaan dalam kerangka
waktu tampaknya kurang masuk akal sebagai satu-satunya penjelasan untuk perbedaan antara korelasi gejala berbasis
retrospektif dan EMA dengan ukuran tidur. Sebuah studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa tingkat stres harian terkait
dengan tindakan tidur yang dilaporkan sendiri, dan bahwa hubungan ini dimediasi oleh peringkat harian dari gairah sebelum
tidur. sementara tidak ada skala peringkat gejala retrospektif yang melakukannya. Oleh karena itu, perbedaan dalam kerangka
waktu tampaknya kurang masuk akal sebagai satu-satunya penjelasan untuk perbedaan antara korelasi gejala berbasis
retrospektif dan EMA dengan ukuran tidur. Sebuah studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa tingkat stres harian terkait
dengan tindakan tidur yang dilaporkan sendiri, dan bahwa hubungan ini dimediasi oleh peringkat harian dari gairah sebelum
tidur. sementara tidak ada skala peringkat gejala retrospektif yang melakukannya. Oleh karena itu, perbedaan dalam kerangka
waktu tampaknya kurang masuk akal sebagai satu-satunya penjelasan untuk perbedaan antara korelasi gejala berbasis
retrospektif dan EMA dengan ukuran tidur. Sebuah studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa tingkat stres harian terkait
dengan tindakan tidur yang dilaporkan sendiri, dan bahwa hubungan ini dimediasi oleh peringkat harian dari gairah sebelum
tidur.[63]. Dengan demikian, laporan gejala harian mungkin lebih terkait erat dengan laporan tidur daripada peringkat gejala
yang lebih umum. Dalam hal ini, juga menarik bahwa, meskipun hubungan yang diakui secara luas antara gangguan mood dan
tidur, kami tidak menemukan hubungan langsung yang kuat antara kategori pengukuran ini dalam peringkat retrospektif.
Beberapa korelasi yang mungkin diharapkan tidak
diamati. Misalnya, PSWQ tidak terkait dengan skala DISS
atau peringkat tidur mana pun, meskipun faktanya
kekhawatiran diduga terkait dengan insomnia (misalnya,
[64]). ESS tidak berkorelasi dengan skala Kantuk/
Kelelahan DISS. Ini mungkin berhubungan dengan fakta
bahwa ESS berhubungan dengan rasa kantuk yang
dirasakan dalam situasi tertentu yang mungkin atau
mungkin tidak ditemui subjek pada hari tertentu,
sedangkan DISS adalah penilaian sesaat.
PI lebih tua dan termasuk laki-laki yang relatif lebih banyak
daripada kelompok GSC. Oleh karena itu, perbandingan kelompok
harus ditafsirkan dengan hati-hati. Ada kemungkinan bahwa sampel
yang lebih besar dan sesuai usia akan berbeda secara kurang kuat
pada pengukuran retrospektif atau DISS; dalam sampel subjek PI
saat ini, usia secara signifikan berkorelasi dengan Alert
206 DJ Buysse dkk. / Obat Tidur 8 (2007) 198–208
Kognisi (q =0,30,p =0,04) dan Suasana Hati Negatif (q =0,46,
p =0,001), tetapi tidak dengan Kantuk/Kelelahan atau
Suasana Hati Positif (q =0,01 untuk masing-masing). Di sisi
lain, kami tidak menemukan perbedaan jenis kelamin yang
signifikan pada DISS, buku harian tidur, atau skala peringkat
retrospektif dalam kelompok PI. Sampel yang lebih besar
juga akan berguna untuk analisis data konfirmasi. Karena
ukuran sampel yang kecil dan keterbatasan FPCA, faktor
dalam analisis ini hanya berasal dari PI dan bukan dari
seluruh sampel PI dan GSC.
Kriteria seleksi untuk sampel subjek PI kami agak berbeda
dari yang digunakan di sebagian besar studi pengobatan
farmakologis dan kognitif-perilaku. Secara khusus, sampel kami
dipilih dengan kriteria DSM-IV tanpa spesifikasi tambahan
kriteria ''kuantitatif'' berdasarkan laporan diri, buku harian, atau
polisomnografi. Kriteria seperti latensi tidur >30 menit, terjaga
setelah onset tidur >30 menit, dan waktu tidur <6 jam
umumnya digunakan dalam literatur[65]. Kriteria kami yang
lebih umum dipilih untuk mendapatkan sampel yang lebih
mirip dengan yang biasanya terlihat dalam praktik klinis, di
mana kriteria kuantitatif spesifik tidak mungkin digunakan.
Namun demikian, kami menemukan bahwa sampel kami akan
memenuhi definisi keparahan umum yang sering digunakan
dalam studi klinis. Dengan cara yang sama, kami menetapkan
ambang tinggi untuk pengecualian karena apnea atau PLM
dengan gairah, yang meningkatkan kemungkinan bahwa
temuan kami mungkin berbeda dalam sampel insomnia yang
lebih dipilih. Namun, nilai indeks gairah AHI dan PLM yang
sebenarnya dalam sampel kami sangat rendah, membuat
komorbid apnea dan gangguan PLM tidak mungkin menjadi
pembaur dari temuan kami.
Analisis masa depan harus mencakup sampel yang
lebih besar dan lebih cocok serta pemeriksaan efek
pengobatan. Hubungan antara DISS dan self-report
atau tindakan polisomnografi juga akan diperiksa
dalam analisis selanjutnya. Data DISS bisa sangat
informatif untuk memeriksa arah peringkat gejala
tidur di siang hari. Dengan kata lain, data DISS dan
buku harian tidur secara bersamaan dapat
membahas kekuatan hubungan kausal yang
berpotensi dan apakah besarnya asosiasi lebih besar
antara tidur dan gejala siang hari berikutnya, atau
antara gejala siang hari dan tidur selanjutnya.
Kami baru-baru ini melaporkan perubahan dalam metabolisme
glukosa regional selama tidur non-rapid eye movement (NREM)
pada subjek dengan PI dibandingkan dengan GSC
[66], menunjukkan pola hyperarousal selama tidur di antara
mereka yang mengalami insomnia. DISS dapat digunakan
untuk menentukan apakah perubahan metabolisme
glukosa regional selama tidur atau terjaga terkait dengan
pola gejala siang hari. Misalnya, skor yang lebih rendah
pada skala Kognisi Peringatan mungkin terkait dengan
hipometabolisme relatif yang diamati di daerah pra-frontal
selama terjaga di PI; Skala Mood Negatif dan Positif
terhadap hipermetabolisme relatif di batang otak, limbik,
medial temporal, dan daerah cingulate anterior
saat tidur; dan Skala Kantuk/Kelelahan terhadap
hipermetabolisme relatif dalam struktur batang otak atau
hipometabolisme di daerah frontal selama tidur. Studi
semacam itu dapat membantu untuk lebih memperjelas
patofisiologi yang mendasari insomnia dan morbiditasnya.
Terima kasih
Para penulis berterima kasih kepada staf Pusat
Penelitian Neuroscience Klinis atas banyak kontribusi
mereka untuk penelitian ini, khususnya Robin Richardson
dan Thomas Carey (koordinator studi), Jean Miewald
(manajemen data), dan Michael Quigley, David Cashmere,
Lisa Oross dan staf mereka ( studi laboratorium).
Lampiran. Rincian analisis komponen utama
fungsional
Analisis komponen utama fungsional (FPCA) adalah
bentuk spesifik dari analisis data fungsional (FDA)[67]. FDA
mengacu pada seperangkat teknik analisis data eksplorasi
yang menggabungkan elemen analisis data longitudinal
(LDA) dan teknik pemulusan data nonparametrik untuk
memeriksa struktur temporal data longitudinal. Tidak
seperti teknik LDA, seperti model campuran, yang
mengasumsikan "bentuk" tertentu pada data, FDA
bergantung pada teknik pemulusan untuk memperkirakan
kursus waktu dan korelasi dalam subjek. Sebelum FPCA
dalam penelitian ini, kami menghaluskan data untuk
masing-masing mata pelajaran selama setiap hari. (Secara
khusus, kami menggunakan regresi B-spline model
campuran. Tiga fungsi basis B-spline kuadrat dengan simpul
dengan jarak yang sama menghasilkan kesesuaian model
yang baik. Informasi lebih lanjut tersedia berdasarkan
permintaan dari penulis. ) Model campuran ini memberikan
perkiraan kursus waktu yang fleksibel dan variabilitas dalam
mata pelajaran di beberapa titik waktu dan selama
beberapa hari. Estimasi faktor kemudian dapat ditentukan
dari model ini, memanfaatkan informasi tentang perubahan
dari waktu ke waktu dalam subjek. Setelah model campuran
B-spline cocok dengan data DISS, analisis FPCA dilakukan,
menghasilkan empat fungsi eigen yang menjelaskan 67%
variasi dalam respons yang diperhalus di seluruh subjek.
Rotasi varimax dari empat fungsi eigen digunakan untuk
memperkirakan komponen utama fungsional standar akhir.
FPCA dilakukan pada mata pelajaran PI saja karena
tampaknya ada sedikit tumpang tindih antara kelompok
pada skor DISS mentah, ukuran kelompok GSC relatif kecil,
dan FPCA tidak siap mengakomodasi pemodelan di
berbagai kelompok. Pemuatan komponen utama fungsional
yang teridentifikasi untuk masing-masing item pada data
DISS digunakan untuk mendapatkan empat skor faktor
untuk setiap subjek individu selama seminggu
pengumpulan data. Skor faktor kemudian dapat
dibandingkan antara subjek insomnia dan kontrol.
 DJ Buysse dkk. / Obat Tidur 8 (2007) 198–208
Referensi
[1] Edinger JD, Bonnet MH, Bootzin RR, Doghramji K, Dorsey CM,
Espie CA, dkk. Penurunan kriteria diagnostik penelitian untuk
insomnia: laporan dari American Academy of Sleep Medicine
Work Group. Tidur 2004;27(8):1567–96.
[2] Akademi Pengobatan Tidur Amerika. Klasifikasi gangguan tidur
internasional, edisi kedua (ICSD-2): manual diagnostik dan
pengkodean. edisi ke-2.; 2005.
[3] Buysse DJ, Reynolds CF, Hauri PJ, Roth T, Stepanski EJ, Thorpy
MJ, dkk. Konkordansi diagnostik untuk gangguan tidur DSM-IV:
laporan dari uji coba lapangan APA/NIMH DSM-IV. Saya
J Psikiatri 1994;151(9):1351–60.
[4] Ohayon MM. Prevalensi kriteria diagnostik insomnia DSM-IV:
membedakan insomnia terkait gangguan mental dari
gangguan tidur. J Psychiatr Res 1997;31(3):333–46.
[5] Ohayon MM, Caulet M, Lemoine P. Komorbiditas gangguan
mental dan insomnia pada populasi umum. Compr Psychiatry
1998;39(4):185–97.
[6] Breslau N, Roth T, Rosenthal L, Andreski P. Gangguan tidur dan
gangguan kejiwaan: studi epidemiologi longitudinal dewasa
muda. Biol Psikiatri 1996;39(6):411–8.
[7] Riemann D, Voderholzer U. Insomnia primer: faktor risiko untuk
mengembangkan depresi? J Affect Disord 2003;76:255–9.
[8] Kales A, Caldwell AB, Soldatos CR, Bixler EO, Kales JD. Perilaku
biopsiko berkorelasi dengan insomnia. II. Spesifisitas dan
konsistensi pola dengan inventori kepribadian multifase
Minnesota. Psikosom Med 1983;45(4):341–56.
[9] Mendelson WB, Garnett D, Gillin JC, Weingartner H.
Pengalaman insomnia dan fungsi siang dan malam hari.
Psikiatri Res 1984;12(3):235–50.
[10] Morin CM, Gramling SE. Pola tidur dan penuaan: perbandingan orang
dewasa yang lebih tua dengan dan tanpa keluhan insomnia. Penuaan
Psikologis 1989;4(3):290–4.
[11] Riedel BW, Lichstein KL. Insomnia dan fungsi siang hari. Sleep
Med Rev 2000;4(3):277–98.
[12] Bonnet MH, Arand DL. Tingkat metabolisme 24 jam pada penderita insomnia
dan cocok dengan tidur normal. Tidur 1995;18(7):581–8.
[13] Seidel WF, Bola S, Cohen S, Patterson N, Yost D, Dement WC.
Kewaspadaan siang hari dalam kaitannya dengan suasana hati, kinerja,
dan tidur malam pada penderita insomnia kronis dan tidur yang tidak
mengeluh. Tidur 1984;7(3):230–8.
[14] Sugarman JS, Stern JA, Walsh JK. Kewaspadaan siang hari dalam
insomnia subjektif dan objektif: beberapa temuan awal.
Biol Psikiatri 1985;20:741–50.
[15] Perlis ML, Smith MT, Pigeon WR. Etiologi dan patofisiologi
insomnia. Di dalam: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editor.
Prinsip dan praktik pengobatan tidur. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2005. hal. 714–25.
[16] Regestein QR, Dambrosia J, Hallett M, Murawski B, Paine M.
Kewaspadaan siang hari pada pasien dengan insomnia primer. Am J
Psikiatri 1993;150(10):1529–34.
[17] Coren S, Mah KB. Prediksi gairah fisiologis: validasi skala
predisposisi gairah. Behav Res Ther 1993;31(2):215–9.
[18] Coren S. Prediksi insomnia dari skor predisposisi gairah:
pengembangan skala dan validasi silang. Behav Res Ther
1988;26(5):415–20.
[19] Moul DE, Nofzinger EA, Pilkonis PA, Houck PR, Miewald JM, Buysse
DJ. Laporan gejala pada insomnia kronis yang parah. Tidur
2002;25(5):553–63.
[20] Hauri PJ. Defisit kognitif pada pasien insomnia. Acta Neurol Belg
1997;97(2):113–7.
[21] Berarti MK, Lichstein KL, Epperson MT, Johnson CT. Terapi
relaksasi untuk insomnia: efek malam hari dan siang hari.
Behav Res Ther 2000;38(7):665–78.
207
[22] Krystal AD, Walsh JK, Laska E, Caron J, Amato DA, Wessel TC, dkk.
Kemanjuran eszopiclone yang berkelanjutan selama 6 bulan pengobatan
malam: hasil studi acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo pada orang
dewasa dengan insomnia kronis. Tidur 2003;26(7):793–9.
[23] Fulda S, Schulz H. Disfungsi kognitif pada gangguan tidur. Sleep Med
Rev 2001;5(6):423–45.
[24] Batu AA, Shiffman S, DeVries MW. Penilaian ekologis sesaat. Di
dalam: Kahneman D, editor. Kesejahteraan: dasar-dasar
psikologi hedonis. New York: Yayasan Russell Sage; 2000. hal.
26–39.
[25] Batu AA. Penilaian sesaat ekologis (EMA) dalam pengobatan
perilaku. Ann Behav Med 1994;16(3).
[26] Bolger N, Davis A, Rafaeli E. Metode buku harian: menangkap kehidupan seperti
yang dijalani. Annu Rev Psychol 2003;54:579–616.
[27] Watson D, Wiese D, Vaidya J, Tellegen A. Dua sistem aktivasi
umum pengaruh: temuan struktural, pertimbangan
evolusioner, dan bukti psikobiologis. J Pers Soc Psychol
1999;76(5):820–38.
[28] Kahneman D, Krueger AB, Schkade DA, Schwarz N, Stone AA.
Metode survei untuk mengkarakterisasi pengalaman hidup sehari-
hari: metode rekonstruksi hari. Sains 2004;306(5702):1776–80.
[29] Batu AA, Broderick JB, Porter LS, Krupp L, Gyns M, Paty J, dkk.
Kelelahan dan suasana hati pada pasien sindrom kelelahan
kronis: hasil protokol penilaian sesaat memeriksa tingkat
kelelahan dan suasana hati dan pola diurnal. Ann Behav Med
1994;16:228–34.
[30] Curran SL, Beacham AO, Andrykowski MA. Penilaian sesaat
ekologis kelelahan setelah pengobatan kanker payudara. J
Behav Med 2004;27(5):425–44.
[31] Stone AA, Smyth JM, Pickering T, Schwartz J. Variabilitas mood
harian: bentuk pola diurnal dan penentu pola diurnal. J Appl
Soc Psychol 1996;26:1286–305.
[32] Batu AA, Schwartz JE, Neale JM, Shiffman S, Marco CA, Hickcox
M, dkk. Perbandingan penanganan yang dinilai dengan
penilaian sesaat ekologis dan ingatan retrospektif. J Pers Soc
Psychol 1998;74(6):1670–80.
[33] Carels RA, Douglass OM, Cacciapaglia HM, O'Brien WH.
Penilaian sesaat ekologi krisis kambuh dalam diet. J
Konsultasikan Clin Psychol 2004;72(2):341–8.
[34] Wegner KE, Smyth JM, Crosby RD, Wittrock D, Wonderlich SA,
Mitchell JE. Evaluasi hubungan antara suasana hati dan pesta
makan di lingkungan alami menggunakan penilaian sesaat
ekologis. Int J Eat Disord 2002;32(3):352–61.
[35] Shiffman S, Gwaltney CJ, Balabanis MH, Liu KS, Paty JA, Kassel
JD, dkk. Anteseden langsung dari merokok: analisis dari
penilaian sesaat ekologis. J Abnorm Psychol 2002;111(4):531–
45.
[36] Litt MD, Cooney NL, Morse P. Penilaian sesaat ekologis (EMA)
dengan pecandu alkohol yang diobati: masalah metodologis dan
solusi potensial. Kesehatan Psychol 1998;17(1):48–52.
[37] Kamarck TW, Janicki DL, Shiffman S, Polk DE, Muldoon MF,
Liebenauer LL, dkk. Tuntutan psikososial dan tekanan darah
rawat jalan: pendekatan penilaian lapangan. Physiol Behav
2002;77(4–5):699–704.
[38] Levitt H, Wood A, Moul DE, Hall M, Germain A, Kupfer DJ, dkk. Sebuah
studi percontohan tentang kewaspadaan dan suasana hati subyektif di
siang hari pada peserta insomnia primer menggunakan penilaian
ekologis sesaat. Perilaku Sleep Med 2004;2(2):113–31.
[39] Batu AA, Shiffman S, Schwartz JE, Broderick JE, Hufford MR.
Informasi dalam praktek. BMJ 2002;321:1193–4.
[40] Koop A, Mosges R. Penggunaan komputer genggam dalam uji klinis.
Uji Coba Klinik Kontrol 2002;23:469–80.
[41] M Pertama, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Wawancara klinis
terstruktur untuk DSM-IV sumbu I edisi gangguan-pasien (SCID-I/P).
Edisi 2.0. New York: Institut Psikiatri Negara Bagian New York; 1995.
208 DJ Buysse dkk. / Obat Tidur 8 (2007) 198–208
[42] MB pertama, Gibbon M, Spitzer RL, Williams JBW. Wawancara
klinis terstruktur untuk gangguan sumbu I DSM-IV SCID I: versi
dokter, buklet administrasi. Washington (DC): Pers Psikiatri
Amerika; 1997.
[43] Asosiasi Psikiatri Amerika. Manual diagnostik dan statistik
gangguan mental (DSM-IV-TR). edisi ke-4, revisi teks ed.
Washington (DC): Asosiasi Psikiatri Amerika; 2000.
[44] Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. Indeks
kualitas tidur Pittsburgh: instrumen baru untuk praktik dan
penelitian psikiatri. Psikiatri Res 1989;28:193–213.
[45] Lichstein KL, Riedel BW, Lester KW, Aguillard RN. Apnea tidur okultisme dalam
sampel yang direkrut dari orang dewasa yang lebih tua dengan insomnia. J
Konsultasikan Clin Psychol 1999;67(3):405–10.
[46] Youngstedt SD, Kripke DF, Klauber MR, Sepulveda RS, Mason
WJ. Gerakan kaki berkala saat tidur dan gangguan tidur pada
lansia. J Gerontol A, Biol Sci Med Sci 1998;53(5):M391–4.
[47] Rush AJ, Gullion CM, Basco MR, Jarrett RB, Trivedi MH.
Inventarisasi gejala depresi (IDS): sifat psikometrik. Psychol
Med 1996;26(3):477–86.
[48] Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. Inventaris untuk
mengukur kecemasan klinis: sifat psikometrik. J Konsultasikan
Clin Psychol 1988;56:893–7.
[49] Meyer TJ, Miller ML, Metzger RL, Borkovec TD. Pengembangan dan
validasi kuesioner kecemasan negara bagian Penn. Behav Res Ther
1990;28(6):487–95.
[50] Smets EMA, Garssen B, Bonke B, Haes de JCJM. Inventaris
kelelahan multidimensi (MFI); kualitas psikometri instrumen
untuk menilai kelelahan. J Psikosom Res 1995;39:315–25.
[51] Johns MW. Keandalan dan analisis faktor skala kantuk Epworth.
Tidur 1992;15(4):376–81.
[52] Johns MW. Metode baru untuk mengukur kantuk di siang hari:
skala kantuk Epworth. Tidur 1991;14(6):540–5.
[53] Biksu TH. Teknik skala analog visual untuk mengukur kekuatan dan
pengaruh global. Psikiatri Res 1988;27:89–99.
[54] Derogatis LR, Lipman RS, Rickels K, Uhlenhuth EH, Covi L. Daftar
periksa gejala Hopkins (HSCL): daftar gejala yang dilaporkan sendiri.
Perilaku Sci 1974;19:1–15.
[55] Thayer RE. Studi analitik dan reliabilitas faktor pada Daftar
Periksa Kata Sifat Aktivasi–Deaktivasi. Pschol Rep 1978;42(3 PT
1):747–56.
[56] Monk TH, Reynolds CF, Kupfer DJ, Buysse DJ, Coble PA, Hayes AJ, dkk.
Buku harian tidur Pittsburgh. J Sleep Res 1994;3:111–20.
[57] Ramsay J, Silverman BW. Analisis data fungsional. edisi ke-2. New
York: Peloncat; 2005.
[58] Tim Inti Pengembangan R. Bahasa dan lingkungan untuk
komputasi statistik. Wina, Austria: Yayasan R untuk Komputasi
Statistik; 2005.
[59] Institut SAS I. Perangkat Lunak SAS/STAT Versi 8. Cary, NC: SAS
Institute, Inc.; 2000.
[60] Carey TJ, Moul DE, Pilkonis P, Germain A, Buysse DJ. Berfokus pada
pengalaman insomnia. Perilaku Sleep Med 2005;3(2):73–86.
[61] Watson D, Clark LA, Tellegen A. Pengembangan dan validasi
tindakan singkat pengaruh positif dan negatif: skala PANAS.
J Pers Soc Psychol 1988;54(6):1063–70.
[62] Watson D, Clark LA. Pengukuran dan pengukuran suasana hati yang
salah: masalah berulang dan muncul. J Pers Menilai 1997;68(2):267–96.
[63] Morin CM, Rodrigue S, Ivers H. Peran stres, gairah, dan keterampilan
mengatasi insomnia primer. Psikosom Med 2003;65(2):259–67.
[64] Harvey AG, Tang NK, Browning L. Pendekatan kognitif untuk
insomnia. Klinik Psychol Rev 2005;25(5):593–611.
[65] Lichstein KL, Durrence HH, Taylor DJ, Bush AJ, Riedel BW.
Kriteria kuantitatif untuk insomnia. Perilaku Res Ther
2003;41(4):427–45.
[66] Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A, Price JC, Miewald JM,
Kupfer DJ. Bukti neuroimaging fungsional untuk hyperarousal
pada insomnia. Am J Psikiatri 2004;161(11):2126–31.
[67] Ramsay JO, Silverman BW. Analisis data fungsional terapan.
Metode dan studi kasus. New York: Peloncat; 1997.