JURNAL

PERAN PERAWATAN PALIATIF LANSIA YANG DIRAWAT DI

RUMAH SAKIT

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Disusun oleh :
Nuzul Zakila Ramadhani
H3A021068

Pembimbing :
dr. Hersa Donantya Daneswara, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Nuzul Zakila Ramadhani

Nim : H3A021068
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Bidang pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Pembimbing : dr. Hersa Donantya Daneswara, Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan pada Oktober 2022

Pembimbing

dr. Hersa Donantya Daneswara, Sp.PD

 ABSTRAK
Poin yang dapat diambil:
1. Perawatan paliatif geriatri membutuhkan integrasi disiplin kedokteran
rumah sakit dan perawatan paliatif dalam upaya memberikan perawatan
yang menyeluruh kepada pasien lanjut usia dengan penyakit serius.
2. Lansia memiliki kebutuhan perawatan paliatif yang unik dibandingkan
dengan populasi umum, prevalensi dan intensitas gejala yang berbeda,
tantangan neuropsikiatri yang lebih sering, peningkatan kebutuhan sosial,
perbedaan pertimbangan spiritual, agama, dan budaya, dan masalah
medikolegal dan etika yang kompleks.
3. Tim interdisipliner perawatan paliatif berbasis rumah sakit dapat
menggunakan banyak cara dan memberikan kualitas, perawatan sesuai
tujuan untuk orang tua dan keluarga mereka.
A. Pendahuluan
Keistimewaan perawatan paliatif telah berkembang pesat dalam 20 tahun
terakhir dan sekarang tersedia untuk sebagian besar pasien di sistem rumah sakit
besar. Sekitar 67% rumah sakit dengan lebih dari lima puluh tempat tidur
memiliki program perawatan paliatif dan 90% sistem rumah sakit dengan lebih
dari 300 tempat tidur sekarang memiliki akses ke perawatan paliatif1. Proyek
Konsensus Nasional untuk Perawatan Paliatif Berkualitas (NCPQPC)
mendefinisikan: perawatan paliatif sebagai perawatan yang berpusat pada orang
dan keluarga yang memperhatikan konsekuensi fisik, fungsional, psikologis,
praktis, dan spiritual dari penyakit serius dan memberikan orang yang hidup
dengan penyakit serius bantuan dari gejala dan stres penyakit mereka 2. NCPQPC
mengidentifikasi delapan domain perawatan paliatif (Tabel 1)1.
Pasien dari segala usia dan dalam pengobatan penyakit serius memenuhi
syarat untuk menerima perawatan paliatif 2, meskipun populasi pasien tersebut
berbeda disini dapat memerlukan pendekatan yang berbeda3. Saat ini, mayoritas
pasien AS yang menerima perawatan paliatif berusia di atas 65 tahun4, dan
populasi ini diperkirakan akan berlipat ganda pada tahun 20505. Seiring
bertambahnya usia populasi, penyediaan obat geriatri berkualitas tinggi dan
perawatan paliatif akan menjadi kebutuhan yang semakin penting dari sistem
perawatan kesehatan5, terutama karena rawat inap orang dewasa yang lebih tua
mencapai 43% dari semua hari perawatan akut di rumah sakit Amerika Serikat.6
Sementara petugas rumah sakit tetap berada di garis depan dalam memberikan
perawatan paliatif primer berkualitas tinggi, perawatan paliatif geriatri spesialis
membutuhkan integrasi dua disiplin ilmu geriatri dan pengobatan paliatif dalam
upaya memberikan perawatan menyeluruh yang menyeluruh kepada pasien lanjut
usia dengan penyakit serius dan mendukung keluarga mereka7,8.
Fitur unik dari merawat pasien yang menua membentuk persyaratan
perawatan paliatif mereka9. Pasien geriatri memiliki kebutuhan yang berbeda dari
pasien yang lebih muda, termasuk peningkatan kebutuhan akan bantuan dalam
pengambilan keputusan medis, peningkatan fokus pada pemberian dukungan
kepada keluarga dan pengambil keputusan pengganti, waktu yang lebih dan
komunikasi intesif untuk konsutasi perawatan paliatif10. Pasien geriatri lebih
mungkin untuk menerima konsultasi perawatan paliatif untuk demensia, lebih
mungkin untuk membawa diagnosis non-kanker, dan lebih mungkin untuk
menerima rekomendasi untuk menahan atau menarik perawatan penunjang
kehidupan lanjut ketika dibandingkan dengan pasien yang lebih muda. 10 Pasien
yang lebih tua juga lebih mungkin untuk memiliki konsultasi perawatan paliatif
untuk kebutuhan akhir hayat dibandingkan pasien yang lebih muda4. Orang
dewasa yang lebih tua memiliki pola gejala yang berbeda dari pasien yang lebih
muda, termasuk peningkatan frekuensi anoreksia, kecemasan, dan mual4 serta
pola dan ekspresi nyeri yang berbeda. Terakhir, pasien ini lebih mungkin untuk
dipulangkan ke rumah sakit atau fasilitas perawatan terampil dan cenderung
dipulangkan ke rumah9. Untuk alasan ini, perawatan paliatif geriatri adalah entitas
unik dalam bidang perawatan paliatif.
Ada banyak hambatan untuk memberikan perawatan paliatif berkualitas tinggi
kepada pasien yang lebih tua. Kekurangan sebagai spesialis perawatan paliatif
membayangi,12,13 peningkatan kolaborasi antara dokter yang mempraktikkan
perawatan paliatif primer dan spesialis perawatan paliatif akan dibutuhkan 14,15.
Perawatan rawat inap sering diharapkan untuk memberikan perawatan paliatif
tetapi, mungkin tidak memiliki pelatihan formal atau kenyamanan dalam
melakukannya16. Kebingungan seputar siapa yang harus memberikan perawatan
seperti itu kepada pasien yang menua, kurangnya pemahaman lintas disiplin,
identitas disiplin yang berbeda, dan kurangnya pendidikan dan pelatihan bersama
membatasi kolaborasi antara dokter geriatri dan dokter perawatan paliatif 17. Baik
perawatan geriatri dan paliatif cenderung tidak menerima dukungan institusional
dan lebih mungkin mengalami kekurangan sumber daya dan staf daripada disiplin
ilmu lainnya17,18. Selain itu, ukuran kualitas untuk perawatan paliatif masih
dikembangkan dan tidak spesifik untuk perawatan paliatif geriatri19,20.
 Domain Perawatan Paliatif
Struktur dan proses perawatan
Aspek perawatan fisik
Aspek Perawatan Psikologis dan Psikiatri
Aspek Perawatan Sosial
Aspek Perawatan Spiritual, Religius, dan
Eksistensial
Aspek Perawatan dengan Budaya
Perawatan Pasien Mendekati Akhir
Kehidupan
Aspek Etis dan Hukum Perawatan
Tabel 1
Kekhawatiran Khusus Terkait Geriatri
Mengintegrasikan obat rumah sakit,
geriatri, dan perawatan paliatif dalam
merawat lansia yang dirawat di rumah
sakit dengan penyakit serius
Melakukan penilaian nyeri spesifik
geriatri yang memadai dan
mengembangkan rencana perawatan yang
tepat
Membantu tim multidisiplin dalam
membedakan depresi dan kesedihan pada
lansia
Memberikan intervensi psikososial untuk
pasien lanjut usia yang sakit parah dan
keluarganya
Memberikan perawatan spiritual
multidisiplin kepada lansia yang
menghadapi penyakit serius
Menyesuaikan rencana perawatan untuk
memperhitungkan pertimbangan budaya
termasuk usia, penyakit, ras, etnis, latar
belakang spiritual, dll
Memfasilitasi kegiatan warisan sesuai
generasi
Membimbing lansia yang sakit parah dan
keluarga mereka dalam perencanaan
perawatan sebelumnya dan pembuatan
dokumen hukum yang sesuai

Karakteristik pasien lansia dapat membatasi perawatan paliatif berkualitas

tinggi. Populasi ini cenderung tidak memiliki kanker, dan pasien dengan
diagnosis non-kanker cenderung tidak menerima konsultasi perawatan paliatif
tepat waktu21. Prognostik pada pasien lansia non-kanker kurang baik, karena
banyak model pasien memiliki keterbatasan signifikan sehingga terjadi
keterbatasan perawatan paliatif pada pasien lansia tersebut22. Pasien yang lebih
tua juga cenderung tidak menerima kontrol nyeri yang memadai23,24. Pasien yang
dirawat di rumah sakit memiliki beban kebutuhan perawatan paliatif yang lebih
tinggi daripada populasi umum25. Literatur sebelumnya telah mengemukakan
 bahwa rawat inap setelah patah tulang pinggul adalah tanda kebutuhan perawatan
paliatif geriatri yang tidak terpenuhi dan pasien ini membutuhkan perawatan
paliatif yang signifikan saat dirawat di rumah sakit 26. Selanjutnya, setengah dari
semua konsultasi perawatan paliatif rawat inap untuk pasien lansia terjadi dalam
empat hari pertama rawat inap dan seperempat dari pasien ini meninggal dalam
waktu empat hari setelah konsultasi.9 Faktor-faktor ini menunjukkan bahwa
perawatan paliatif geriatri untuk pasien rawat inap harus tetap menjadi prioritas.

B. Struktur dan Proses Perawatan

Perawatan paliatif dapat dilakukan berbagai cara dan diatur berbeda-beda.
Terlepas dari tata cara-nya, perawatan paliatif dapat dibedakan dari disiplin lain
dengan susunan tim interdisiplinernya, yang meliputi dokter2, dokter praktik
lanjutan, perawat, apoteker, pemuka agama, dan pekerja sosial. Pasien geriatri
yang dirawat di rumah sakit dapat berinteraksi dengan tim interdisipliner melalui
perawatan paliatif konsultatif, unit perawatan paliatif rawat inap khusus, dan/atau
praktik perawatan rawat inap. Setelah keluar dari rumah sakit, tim interdisipliner
dapat memberikan perawatan paliatif kepada pasien geriatri dalam bentuk
perawatan paliatif berbasis klinik rawat jalan, perawatan paliatif/hospice berbasis
fasilitas perawatan terampil, atau perawatan paliatif/hospice di rumah.
Meskipun gerakan perawatan paliatif AS pada awalnya berfokus pada
perawatan akhir hayat yang merujuk kepada asal-usulnya dalam filosofi
perawatan rumah sakit27, dapat dipahami bahwa perawatan paliatif dapat
disesusaikan pada kondisi mana pun setelah terdiagnosis dengan penyakit
serius28. Terdapat peningkatan kepedulian dalam pemberian perawatan paliatif
awal dan lanjutan dengan fokus yang semakin meningkat pada manajemen gejala
dan kualitas hidup karena perawatan penyakit terarah yang menjadi lebih
beracun, kurang efektif, dan/atau kurang sesuai dengan tujuan pasien29,30,31.
Model terbaru dari integrasi perawatan paliatif yang optimal menekankan
rujukan pada diagnosis, meningkatkan kehadiran seiring berjalannya waktu, dan
pergeseran fokus ke perawatan rehabilitasi dan kelangsungan hidup jika lintasan
penyakit pasien membaik atau menuju perawatan akhir hayat dan rujukan rumah
sakit jika lintasannya menurun32. Intensitas intervensi perawatan paliatif yang
dapat diterima pasien adalah fungsi dari kebutuhan yang tidak terpenuhi dalam
ranah perawatan paliatif. Kebutuhan-kebutuhan ini seringkali tidak tergantung
pada intensitas terapi yang diarahkan pada penyakit pasien.
Perawatan paliatif dapat dibedakan menjadi 2 yaitu perawatan paliatif primer
dan perawatan paliatif spesialis (Tabel 2). Perawatan paliatif primer ini meliputi
manajemen gejala awal dan pembahasan rutin tentang prognosis, tujuan
perawatan, dan status kode. Daerah dan institusi yang kekurangan akses untuk
perawatan paliatif spesialis dapat menggunakan perawatan paliatif primer untuk
memenuhi banyak kebutuhan rutin pasien dengan sakit parah14. Di rumah sakit,
perawatan paliatif primer paling sering diberikan oleh tim kedokteran dan/atau
geriatri rumah sakit yang merawat pasien33. Organisasi profesional telah
menyerukan pengembangan kompetensi terstruktur dalam perawatan paliatif
primer dan standarisasi praktik ini dalam merawat pasien lansia. Sebuah tinjauan
sistematis baru-baru ini menyerukan studi tambahan seputar intervensi perawatan
paliatif primer untuk lebih memahami efektifitasnya34. Pendidikan hospitalist
oleh spesialis perawatan paliatif telah terbukti efektif dalam meningkatkan
kepercayaan hospitalist dalam memberikan perawatan paliatif primer kepada
pasien lansia35.
Perawatan paliatif spesialis sendiri berfokus pada manajemen gejala lanjut dan
komunikasi pasien dengan keluarga sebagai tambahan untuk perawatan paliatif
primer. Perawatan paliatif spesialis dapat diberikan dalam berbagai cara di rumah
sakit. Cara yang paling banyak tersedia di Amerika Serikat adalah model
konsultasi perawatan paliatif berbasis rumah sakit. Konsultasi perawatan paliatif
di rumah sakit dapat membantu memenuhi kebutuhan perawatan yang dijelaskan
dalam tinjauan ini sementara tim primer rumah sakit terus memberikan terapi
pada penyakit yang terarah15,37. Meskipun prevalensi dari kedua perawatan
paliatif dan tim konsultan geriatri di Amerika Serikat, kami tidak mengetahui
adanya model yang terintegrasi secara formal untuk perawatan paliatif khusus
geriatri konsultatif25,38,39. Hospitalist lebih mungkin untuk berkonsultasi dengan
tim perawatan paliatif spesialis ketika mereka merasa bahwa mereka
membutuhkan bantuan untuk memperjelas tujuan perawatan, dan menginginkan
waktu tambahan untuk berkomunikasi dengan pasien juga keluarga pasien, dan
mencapai batas kenyamanan mereka dengan manajemen gejala penyakit
tersebut40,41. Dengan harapan terdapat standarisasi perawatan, konsultasi
perawatan paliatif spesialis yang dipicu secara klinis juga telah dipelajari dan
diimplementasikan dalam beberapa tahun terakhir.
Selama 20 tahun terakhir, rumah sakit mengadopsi banyak unit perawatan
paliatif khusus yang dijalankan oleh spesialis untuk pasien dengan kebutuhan
perawatan paliatif tingkat lanjut.42 Unit-unit ini menyediakan perawatan paliatif
terpadu sebagai layanan utama dan sering menerima pasien secara khusus untuk
manajemen gejala yang kompleks. Tim berbasis rumah sakit juga dapat
memberikan perawatan paliatif dengan fokus khusus pada perawatan akhir hayat.
Pasien rumah sakit dalam pengendalian perawatan akut dapat dirawat untuk
perawatan sementara atau dirawat di bawah status rumah sakit 'rawat inap umum'
ketika gejala kompleks memerlukan pemantauan dan manajemen intensif yang
tidak dapat diberikan dalam pengendalian yang berbeda seperti rumah atau
fasilitas perawatan terampil. Sistem penyampaian ini, ditambah pilihan klinik
rawat jalan, fasilitas, dan pilihan perawatan di rumah, memberikan perawatan
yang berkesinambungan untuk memenuhi berbagai kebutuhan pasien dan
keluarga43-46.
Manajemen Gejala Komunikasi
 Perawatan Paliatif Perawatan awal pada Diskusi status kode dan
identifikasi agen
Primer nyeri terkait kanker
perawatan kesehatan
dengan short-action pilihan
opioid analgesik
Perawatan Paliatif Pengobatan nyeri Navigasi dinamika
keluarga yang kompleks
Spesialis parah terkait kanker
dan perspektif yang
dengan peningkatan berbeda tentang
tujuan/preferensi
dosis analgesik
perawatan
opioid, obat ajuvan,
dan/atau intervensi
prosedural
Tabel 2

C. Aspek Fisik Perawatan

Salah satu peran dasar dari tim perawatan paliatif adalah untuk memberikan
penilaian gejala yang komprehensif pada pasien yang sakit parah dan
menawarkan rekomendasi pengobatan.25,51 Gejala fisik yang muncul dapat
menjadi indikasi yang sangat baik untuk dilakukan rawat inap, pemanfaatan
layanan kesehatan, dan kematian pada lansia.52,53 Penilaian nyeri sangat sulit
untuk dilakukan dan dikelola pada pasien geriatri. 54 Perawatan gejala fisik pasien
ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan lain yang lebih
baik yang dapat ditangani oleh tim perawatan kesehatan mereka55. Konsultasi
perawatan paliatif telah terbukti meningkatkan manajemen gejala fisik yang
menghasilkan kepuasan perawatan yang lebih tinggi, biaya perawatan yang lebih
rendah, penurunan lamanya waktu rawat inap, dan penurunan tingkat penerimaan
kembali pasien ICU dan rawat inap56,57.
Pasien geriatric mengalami gejala fisik yang berbeda dengan pasien yang
lebih muda, baik dari segi prevalensi maupun manifestasinya4-11. Penilaian kuat
pada gejala merupakan tantangan khusus pada lansia. Edmonton Symptom
Assessment Scale (ESAS) adalah alat standar yang umum digunakan untuk
mengukur gejala fisik termasuk nyeri, kelelahan, mual, kantuk, nafsu makan,
dispnea, kesejahteraan secara keseluruhan, dan gejala lain yang dilaporkan pasien.
ESAS ini juga dapat dilakukan untuk pengukuran depresi dan kecemasan 58. ESAS
telah divalidasi secara luas, termasuk pada lansia yang dirawat di rumah sakit
dengan kanker59,60,61. ESAS yang dimodifikasi juga telah digunakan untuk menilai
beban gejala pada pasien rawat jalan geriatri dengan penyakit kronis. Sayangnya,
pasien dengan gangguan kognitif mungkin kurang terlayani oleh alat seperti
ESAS, yang gagal mendeteksi beberapa gejala pada populasi ini bila
dibandingkan dengan pelaporan pengasuhan diri62. Penilaian nyeri khusus
demensia tealah dibatasi oleh inkonsistensi antar alat penilaian.63,64 Tim spesialis
perawatan paliatif menerima pelatihan khusus dalam penilaian gejala lanjutan dan
dapat membantu rumah sakit juga dokter geriatri dalam menilai rasa sakit.
Meskipun gejala fisik sangat umum terjadi pada lansia, bukti spesifik geriatri
secara langsung tersedia hanya sedikit untuk menginformasikan pedoman
manajemen yang efektif dan aman. Penelitian sebelumnya juga menunjukkan
bahwa pasien geriatri mengalami hambatan untuk menerima penanganan nyeri
yang memadai23. Kurangnya laporan baik keparahan dan adanya nyeri tampaknya
menjadi alasan utama penanganan nyeri yang buruk pada lansia 66. Terdapat
persepsi luas bahwa nyeri adalah bagian dari penuaan normal dan bukan gejala
yang memerlukan penilaian dan penanganan. Pasien lansia cenderung lebih kecil
kemungkinan menerima opioid untuk indikasi yang tepat, termasuk nyeri pada
kanker yang parah67. Demensia menimbulkan tantangan yang lebih besar dalam
mencapai analgesia yang memadai, karena pasien ini mengalami lebih banyak
rasa sakit dan mencapai penanganan yang lebih buruk24. Dokter juga lebih
mungkin untuk menyamakan sakit mereka dengan gejala non-nyeri lainnya.
Penilaian mual dan muntah pada pasien lansia dapat menjadi tantangan karena
tingginya frekuensi penyebab yang serius dan reversibel67,68. Dalam kelompok ini,
pilihan dan dosis antiemetik juga harus dipertimbangkan dengan hati-hati karena
 peningkatan risiko antikolinergik, sistem saraf pusat, dan efek samping pro-
aritmia.69,70 Tim perawatan paliatif yang secara khusus dilatih dalam manajemen
gejala tingkat lanjut dapat membantu petugas rumah sakit dalam memberikan
rekomendasi perawatan yang efektif dan aman untuk pasien lansia.
Dua pertimbangan khusus dalam merawat pasien lansia dengan penyakit
serius adalah sindrom geriatri komorbiditas (adanya beberapa diagnosis medis
pada satu pasien) dan kelemahan (kehilangan kekuatan, fungsi, cadangan, dan
daya tahan)71,72. Pasien lansia yang rawat inap dengan beberapa komorbiditas
medis berada pada risiko kematian jangka pendek dan jangka panjang yang lebih
tinggi secara signifikan dibandingkan dengan pasien non-komorbiditas 73.
Komorbiditas medis memprediksi rawat inap pada pasien usia lanjut yang tinggal
di fasilitas terampil, dikaitkan dengan gejala yang lebih banyak dan lebih buruk,
dan berkorelasi dengan penurunan status fungsional.74,75 Demikian pula, pasien
rawat inap yang lebih tua dan lemah menunjukkan prognosis yang lebih buruk
secara keseluruhan, kematian di rumah sakit yang lebih tinggi, perawatan yang
lebih lama, dan hasil negatif lainnya termasuk jatuh, munculnya ulkus dekubitus,
dan penurunan kesadaran.76,77,78 Kelemahan pada lansia ini telah diidentifikasi
sendiri sebagai penyakit serius dan disarankan untuk menjadi pemicu konsultasi
perawatan paliatif.79 Untuk alasan ini, kami mengantisipasi pasien rawat inap
geriatri dengan komorbiditas dan / atau kelemahan lebih mungkin untuk
mendapatkan kebutuhan keperawatan yang signifikan terbuka dan responsif
dalam keterlibatan perawatan paliatif.

D. Aspek Psikologis dan Psikiatri dari Perawatan

Selain mengobati gejala fisik seperti nyeri dan mual, tim perawatan paliatif
juga menangani masalah psikologis dan kejiwaan, termasuk gangguan mood,
kecemasan, delirium, gangguan penggunaan zat, dan gangguan stres pasca-
trauma2. Sebuah studi tahun 2015 terhadap orang dewasa di atas 55 tahun
ditemukan bahwa 11,4% dan 6,8% lansia telah mengalami depresi dan
kecemasan80, masing-masing, pada tahun sebelumnya. Studi yang sama
memperkirakan bahwa 3,8% mengalami gangguan penggunaan zat. Masalah-
masalah ini juga lazim pada populasi pasien yang dilayani oleh perawatan paliatif,
karena hamper setengah dari pasien dengan penyakit serius membawa diagnosis
psikiatri komorbiditas81,82. Banyak dokter mengungkapkan ketidaknyamanan
dalam mengobati depresi pada pasien dengan penyakit serius 83. Pada pasien yang
sakit parah, mendeteksi diagnosis psikiatri dalam konteks kesedihan yang normal
dan proses koping dapat menjadi tantangan, dan mengakibatkan underdiagnosis
dan undertreatment.84,85
Delirium juga sangat lazim pada lansia yang dirawat di rumah sakit, dengan
perkiraan 8-15% mempengaruhi pada pasien perawatan paliatif. 86 Di antara unit
rawat inap perawatan paliatif khusus dan rumah sakit, delirium bahkan lebih
umum terjadi.87 Delirium di rumah sakit dikaitkan dengan banyak komplikasi
rawat inap termasuk lama rawat inap, transfer ICU, gangguan kognitif persisten,
dan kematian.88 Penilaian gejala yang memadai secara substansial lebih
menantang ketika pasien mengigau. Delirium memiliki sejumlah keterkaitan pada
perawatan paliatif yang berkualitas, karena kejadian mengigau dapat disebabkan
oleh penderitaan pasien dan keluarga yang signifikan dan dapat membatasi
kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan medis
mereka sendiri.89,90,91 Data tingkat tinggi terbaru mendukung peran berkelanjutan
untuk mengembalikan faktor yang menyebabkan delirium, strategi suportif
individual termasuk menjaga kualitas tidur dan reorientasi, dengan farmakoterapi
berbasis antipsikotik terbatas pada pasien yang mengalami delirium hiperaktif
yang parah.92,93
Tim interdisipliner perawatan paliatif membantu dalam mengidentifikasi dan
mengelola kebutuhan psikologis dan psikiatri. 51 Dokter perawatan paliatif secara
teratur menilai depresi pada pasien. Intervensi perawatan paliatif yang dipimpin
oleh perawat sendiri telah terbukti mengurangi gejala depresi pada pasien dengan
kanker94,95. Pekerja sosial yang berfokus pada perawatan paliatif juga dilatih untuk
 mendiagnosis dan mengintervensi diagnosis psikologis dan psikiatri96. Pendeta,
yang sering dilibatkan atau dikonsultasikan oleh tim perawatan paliatif, juga
memberikan dukungan emosional kepada kelompok pasien ini97. Intervensi
perawatan paliatif seperti terapi martabat telah terbukti mengurangi gejala depresi
pada pasien rawat inap. Selain itu, dukungan dan komunikasi yang ditawarkan
oleh tim perawatan paliatif juga dapat mencegah gejala depresi98. Jika diperlukan,
tim perawatan paliatif dapat merujuk ke profesional kesehatan mental eksternal,
termasuk psikiater dan psikolog, untuk mengelola masalah kesehatan emosional
pasien dengan baik99. Oleh karena itu, tim perawatan paliatif mungkin dapat lebih
baik dalam mengatasi masalah psikologis dan psikiatri yang muncul dalam
perawatan pasien lansia rawat inap.

E. Aspek Sosial Dalam Perawatan

Tim perawatan paliatif interdisipliner merupakan bagian esensial dari
penyediaan perawatan sosial yang berkualitas100. Sementara beberapa perawatan
ini diberikan oleh dokter, dokter praktik lanjutan, perawat, pendeta, dan pekerja
sosial umumnya secara khusus ditugaskan untuk evaluasi sosial yang
komprehensif, penilaian keluarga, memberikan terapi konseling termasuk terapi
perilaku kognitif dan terapi martabat, mengembangkan rencana perawatan yang
termasuk layanan sosial, dan navigasi sistem perawatan kesehatan2,96,100. Pekerja
sosial perawatan paliatif yang berdedikasi telah terbukti meningkatkan akses
pasien ke layanan sosial yang tepat101, dan intervensi layanan sosial mengurangi
angka pasien rawat inap, penerimaan fasilitas perawatan terampil, dan kejadian
jatuh.102
Pengkajian dan perawatan keluarga merupakan komponen penting dari
perawatan sosial paliatif2. Ketika orang yang dicintai sakit parah, keluarga mereka
mengalami gejala cemas dan depresi, demoralisasi, dan kesedihan antisipatif 103.
Bahkan terjadi peningkatan risiko sendiri pada pengasuh keluarga yaitu risiko
mengalami sakit fisik104. Perawatan keluarga ini dapat diberikan oleh setiap
 anggota tim interdisipliner paliatif, akan tetapi intervensi khusus sering kali jatuh
ke tangan profesional tertentu seperti pekerja sosial2,96. Dukungan dukacita adalah
fitur utama dalam perawatan keluarga, dan dibahas dalam 'Perawatan Pasien
Mendekati Akhir Kehidupan' di bawah ini.
Tujuan dari intervensi perawatan sosial adalah untuk meningkatkan dukungan
sosial, yang menguntungkan pasien lansia dalam berbagai cara. Keterlibatan
sosial yang baik dapat dikaitkan dengan kesejahteraan subjektif yang lebih baik,
kualitas hidup, dan fungsi fisik yang lebih baik 105,106,107. Sebaliknya, pasien yang
lebih tua yang mengalami isolasi sosial subjektif cenderung menderita
peningkatan mortalitas102,108, gejala yang lebih depresi, dan peningkatan tekanan
psikososial109. Bukti baru juga menunjukkan bahwa isolasi sosial dapat
dihubungkan dengan penanda pra-klinis demensia tipe Alzheimer 110. Penelitian
lebih lanjut tentang intervensi sosial khusus perawatan paliatif diperlukan untuk
lebih memahami peran mereka dalam perawatan pasien dengan penyakit
serius.2,111

F. Aspek Spiritual, Agama, dan Eksistensial Perawatan

Pemberian perawatan spiritual adalah kunci dari tim perawatan paliatif
interdisipliner dan perawatan spiritual adalah bagian penting dari perawatan
paliatif geriatri2,112. Pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit cenderung dilayani
dengan religius; sebuah studi tahun 1998 tentang pasien rawat inap di atas usia 60
menemukan bahwa lebih dari setengahnya berdoa setiap hari dan/atau menghadiri
layanan keagamaan setiap minggu, 85% memegang keyakinan agama intrinsik,
dan hampir setengahnya secara spontan melaporkan bahwa iman adalah faktor
terpenting dalam mengatasi masalah kesehatan113. Demikian pula, pasien yang
menerima konsultasi perawatan paliatif sangat mungkin menjadi spiritual
dan/atau religius.114 Sayangnya, sebagian besar pasien tidak menerima perawatan
spiritual, bahkan ketika mereka memiliki diagnosis dengan jangka waktu hidup
tertentu115.
 Kesehatan spiritual dan agama merupakan faktor penting dalam kesehatan
secara keseluruhan. Pada pasien lansia, baik religiusitas dan spiritualitas
memprediksi dukungan sosial dan fungsi fisik juga terkait dengan gejala depresi
yang lebih sedikit, fungsi kognitif yang lebih baik, dan peningkatan tingkat
kooperatif116. Kehadiran aktivitas keagamaan dari frekuensi apapun juga telah
dikaitkan dengan penurunan tekanan emosional 117. Koping religius yang positif
dan peningkatan kesehatan fisik tampaknya berkesinambung satu sama lain118.
Sebaliknya, koping religius negatif dikaitkan dengan kesusahan, kebingungan,
depresi, kesejahteraan fisik dan emosional yang negatif, dan kualitas hidup yang
buruk114.
Perawatan spiritual dapat diberikan oleh setiap anggota tim interdisipliner
perawatan paliatif2. Secara tradisional, pendeta telah menjadi bagian integral
dalam memberikan perawatan spiritual untuk pasien rawat inap119, tetapi hanya
sebagian kecil dari diskusi pendeta secara eksplisit berpusat di sekitar agama 120.
Pasien yang dirawat di rumah sakit menginginak untuk dikunjungi pendeta dan
menganggap kunjungan tersebut berharga121. Pada saat yang sama, banyak pasien
menginginkan perawatan spiritual dari dokter dan perawat mereka. Sebuah studi
tahun 2012 menemukan bahwa 87% dokter dan 86% perawat merasa bahwa
perawatan spiritual itu penting115. Sayangnya, dokter jarang (6%) memberikan
perawatan spiritual kepada pasien, terkait dengan kurangnya pelatihan dan
keahlian. Keterlibatan tim perawatan paliatif dengan pelatihan dan kenyamanan
dalam menilai kesehatan spiritual memberikan kesempatan untuk mengatasi
kebutuhan perawatan pasien ini.122

G. Aspek budaya dalam perawatan

Tugas lain dari tim interdisipliner paliatif adalah untuk memberikan
perawatan tentang kesadaran akan menghormati, dan selaras dengan nilai-nilai
budaya pasien2. Budaya adalah struktur sosial yang kompleks yang dibeitahukan
oleh sejumlah faktor yang memberi para pesertanya seperangkat keyakinan, nilai,
harapan, tanggung jawab, praktik, gaya hidup, dan peluang.123 Keanggotaan
kelompok budaya tertentu, terutama ras dan etnis minoritas, membawa risiko
kesenjangan kesehatan termasuk perawatan akhir hayat dan rumah
perawatan124,125. Mengembangkan dan mempraktikkan keingintahuan budaya
dalam perawatan kesehatan telah disarankan sebagai strategi utama untuk
mengurangi kesenjangan dalam perawatan Kesehatan di Amerika127,128.
Penelitian mengenai geriatri semakin menjelaskan bahwa budaya pasien
ketika menua berdampak pada perawatan yang mereka terima. Faktanya, usia itu
sendiri telah terbukti menjadi kontributor yang signifikan terhadap budaya
pasien, membentuk identitas budaya pasien dan perawatan kesehatan mereka 129.
Hidup dengan penyakit penuaan seperti demensia dan kanker sering membentuk
identitas budaya pasien.130 Akibatnya, pasien geriatri lebih cenderung memiliki
perbedaan budaya dari tim perawatan rumah sakit mereka. Pasien merasa bahwa
masalah budaya adalah penghalang yang signifikan untuk menerima perawatan
akhir hidup berkualitas tinggi, dan populasi yang berbeda secara budaya
memerlukan dasar kepercayaan untuk membangun hubungan perawatan
kesehatan yang efektif, lebih lanjut menyoroti pentingnya melibatkan spesialis
yang dapat memenuhi kebutuhan budaya131-133. Yang sangat penting bagi populasi
perawatan paliatif geriatri, faktor budaya menjadi bagian yang lebih signifikan
dalam memberikan perawatan berkualitas pada pasien dengan penyakit serius
dan di akhir hayat.3,134,135
Penilaian perawatan paliatif yang komprehensif harus mencakup penilaian
budaya2, di mana telah teridentifikasi oleh sejumlah praktik terbaik, termasuk
penghormatan budaya, komunikasi yang berpusat pada orang, kehadiran dan
waktu, dan topik diskusi tentang apa yang memberi makna hidup 130,136. Sejumlah
kerangka terstruktur telah dikembangkan untuk memungkinkan tim perawatan
paliatif menyampaikan rasa hormat budaya secara optimal dan berkomunikasi
baik secara verbal maupun non-verbal dengan cara terpusat pada pasien137,138.
Tim interdisipliner perawatan paliatif berperan dalam memberikan perawatan
 budaya, pasien dapat sering mendiskusikan makna ketika kunjungan pendeta
rumah sakit, dan pekerja sosial dapat memberikan penilaian budaya139.
Budaya sering menerangkan tujuan, nilai, dan preferensi pasien seputar akhir
hayat.3 Sebuah studi Australia tahun 2019 tentang kebutuhan budaya pasien
rehabilitasi rawat inap geriatri tidak selalu dikenali atau difasilitasi pada akhir
kehidupan, dan bahwa dokter seringkali tidak menyadari kebutuhan budaya
pasien. Peserta klinisi dalam penelitian ini juga mencari lebih banyak pendidikan
mengenai kebutuhan budaya dan merasa bahwa diskusi khusus tentang masalah
budaya diperlukan untuk memberikan perawatan pasien yang berkualitas140. Ada
sejumlah populasi budaya yang berbeda dalam perawatan paliatif yang memiliki
kebutuhan unik dalam penuaan, penyakit serius, dan di akhir hidup, termasuk
pasien dari ras atau etnis minoritas,3,139,141 pasien yang berimigrasi dari negara
lain, pasien dengan cacat fisik dan intelektual, pasien yang tergabung dalam
komunitas LGBTQIA, dan pasien internasional yang bepergian untuk perawatan
mereka144-149. Kolaborasi dengan tim perawatan paliatif dapat memungkinkan
eksplorasi budaya dan perhatian yang lebih kuat terhadap masalah yang
diidentifikasi selanjutnya pada pasien lansia.
H. Perawatan Pasien Mendekati Akhir Hayat
Salah satu peran tim perawatan paliatif yang paling dikenal luas adalah
pemberian perawatan kepada pasien yang mendekati akhir hayat. Di AS,
perawatan ini sering dilakukan di rumah sakit. 150 Pasien rawat inap merasakan
kualitas komunikasi, manajemen gejala yang memadai, rasa hormat dan kasih
sayang, perawatan tingkat ahli, dan rasa hormat dari tim perawatan mereka adalah
aspek yang paling penting dari menerima perawatan akhir hidup151-153. Intervensi
perawatan paliatif telah ditunjukkan untuk meningkatkan pemanfaatan perawatan
kesehatan dan di lakukan sejumlah uji coba secara acak pada ukuran kualitas
perawatan akhir kehidupan154. Tim perawatan paliatif konsultatif di rumah sakit
secara khusus telah terbukti meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga serta
biaya perawatan. Pemindahan pasien rawat inap ke unit perawatan paliatif khusus
yang dijalankan oleh spesialis juga dapat mengurangi biaya perawatan akhir
kehidupan sambil mempertahankan kepuasan perawatan yang tinggi155. Efek ini
tidak spesifik untuk praktik rawat inap, karena rujukan perawatan paliatif rawat
jalan awal juga dapat meningkatkan kualitas perawatan akhir kehidupan156.
Tim perawatan paliatif memberikan sejumlah layanan unik kepada pasien
yang mendekati akhir hayat. Melakukan pekerjaan dan aktivitas lama yang dapat
dilakukan sebelum pasien meninggal yang dirancang untuk membuat sesuatu
yang dapat dirasakan dengan sentuhan, seperti scrapbooks dan rekaman audio,
aktivitas ini dapat difasilitasi oleh tim interdisipliner perawatan paliatif 2,157.
Pilihan ini penting untuk pasien lansia, karena meninggalkan warisan yang nyata
adalah strategi yang digunakan pasien geriatri untuk menumbuhkan harapan 158.
Tim perawatan paliatif juga dapat memberikan bantuan khusus untuk kebutuhan
akhir kehidupan yang terkait dengan budaya seperti memfasilitasi kebiasaan
khusus untuk menghormati orang yang dicintai yang telah meninggal. Tim
perawatan paliatif membantu pendaftaran rumah sakit; pasien yang menerima
perawatan paliatif konsultatif di rumah sakit menunjukkan lama rawat inap yang
lebih lama. Selanjutnya, keterlibatan spesialis perawatan paliatif dapat
memfasilitasi teknik manajemen lanjutan seperti sedasi paliatif untuk gejala
refrakter.159
Peran lain dari tim perawatan paliatif adalah untuk memberikan dukungan
duka kepada pasien dan keluarga mereka saat mereka mendekati akhir hayat.
Pentingnya dukungan kritis ini disorot pada penemuan baru-baru ini bahwa
individu yang berduka akan terjadi peningkatan pemanfaatan layanan kesehatan
dan terdapat peningkatan risiko kematian setelah kehilangan pasangan 160,161.
Secara khusus, kematian pasangan yang tidak terduga membawa risiko kematian
yang lebih tinggi di antara individu yang menua. 162 Struktur kesedihan yang
berbeda telah diusulkan pada pasangan yang lebih tua, dengan pola kesedihan
individu yang berkorelasi dengan kesedihan yang rumit, gejala depresi, dan
kualitas hidup163. Lansia yang berduka lebih mungkin untuk diresepkan ansiolitik
 atau antidepresan dibandingkan dengan kontrol yang cocok164. Berkabung dalam
pengasuh demensia tampaknya menjadi entitas unik yang ditandai dengan
kesedihan antisipatif dan tingkat kecemasan dan depresi yang lebih tinggi,
meskipun ini dapat ditingkatkan dengan perawatan rumah sakit dan dukungan
berkabung terstruktur165.
Ada banyak kerangka kerja yang beragam untuk memberikan dukungan
berkabung, tetapi sumber daya ini tetap kurang dimanfaatkan. 166 Untungnya,
penggunaan dukungan berkabung tampaknya lebih tinggi pada anggota keluarga
dengan risiko tertinggi masalah kejiwaan terkait kematian 167. Penelitian berbasis
wawancara menunjukkan bahwa perawatan berkabung orang dewasa yang lebih
tua ditingkatkan dengan hubungan longitudinal, tergantung pada kesiapan
individu untuk mendekati berkabung, dan dibatasi oleh variabel tindak lanjut 168.
Intervensi tim perawatan paliatif telah terbukti meningkatkan kesedihan dan
pengalaman duka bagi pengasuh dan keluarga yang masih hidup.111

I. Aspek etika dan hukum perawatan

Terakhir, tim perawatan paliatif dapat membantu dengan masalah medikolegal
dan etika yang unik 169,170
yang muncul dalam perawatan pasien lansia dengan
penyakit serius. Tim perawatan paliatif sering terlibat dalam kasus tentang aspek
etika atau hukum yang kompleks termasuk pertanyaan tentang otonomi, penilaian
pengganti dan perwakilan dalam pengambilan keputusan, pengungkapan
kebenaran dan informasi, menahan atau menghentikan pengobatan, nutrisi dan
hidrasi buatan, dan kesia-siaan perawatan yang dirasakan 171-173. Hingga sepertiga
dari pasien yang menerima konsultasi etika klinis juga telah menerima konsultasi
perawatan paliatif174. Anggota tim perawatan paliatif diharapkan bisa mencapai
dan mempertahankan kompetensi dalam menangani masalah ini. Beberapa tim
perawatan paliatif memiliki penasihat hukum terintegrasi untuk pasien dan
keluarga, dan telah menunjukkan keberhasilan dalam perencanaan perkebunan,
 masalah hak asuh, perwalian, nasihat hukum, pembuatan dokumen hukum, dan
advokasi layanan sosial.174,176
Terdapat basis literatur yang signifikan seputar peran tim perawatan paliatif
dalam perencanaan perawatan sebelumnya111,177. Ini sangat penting pada pasien
lansia, karena mayoritas pasien di atas usia 80 telah memikirkan perawatan akhir
hidup mereka, tetapi kurang dari setengahnya menyelesaikan rencana perawatan
lanjutan178. Pasien dengan demensia menunjukkan tingkat penyelesaian rencana
perawatan lanjutan yang sama rendahnya179,180. Mungkin yang lebih penting,
kesesuaian antara keinginan yang dinyatakan pasien dan rekam medis elektronik
hanya terjadi 30% dari waktu178. Studi lain menunjukkan bahwa banyak pasien
rawat inap yang sakit parah tidak memiliki percakapan yang memadai mengenai
status kode saat masuk rumah sakit181. Data acak menunjukkan bahwa
memfasilitasi perencanaan perawatan lanjutan dengan pasien yang menua
meningkatkan kemungkinan menerima perawatan yang sesuai dengan tujuan dan
mengurangi depresi keluarga, kecemasan, dan stres182. Pada pasien yang lebih tua,
aspek kunci dari perencanaan perawatan lanjutan termasuk identifikasi pengambil
keputusan pengganti dan mengeksplorasi dan mendokumentasikan tujuan, nilai,
dan preferensi.183,184

J. Implikasi untuk Latihan

Banyak peluang yang ada untuk penyediaan perawatan paliatif yang lebih
baik bagi populasi geriatri. Hospitalist sering berada di garis depan merawat
pasien tua yang sakit parah, dan mungkin menjadi penghubung yang optimal
untuk layanan perawatan paliatif16,25. Dokter rumah sakit juga merupakan
penyedia perawatan paliatif primer sehari-hari untuk lansia yang sakit parah dan
pasien dengan kebutuhan perawatan paliatif yang tidak terpenuhi14,185. Akibatnya,
sangat penting bagi hospitalists untuk mempertahankan keterampilan dasar dalam
rasa sakit dan kontrol gejala dan komunikasi pasien. Perawatan paliatif spesialis
dapat menjadi bagian mendasar dari pendidikan berkelanjutan ini 185,186. Satu studi
percontohan baru-baru ini menunjukkan bahwa pelatihan komunikasi oleh dokter
perawatan paliatif meningkatkan keterampilan rumah sakit dalam membahas
tujuan perawatan dan meningkatkan hasil pasien juga 187. Ketika kebutuhan pasien
menjadi cukup kompleks untuk memerlukan intervensi spesialis, tim
interdisipliner perawatan paliatif dapat memberikan dukungan tambahan,
termasuk rekomendasi manajemen gejala lanjutan, fasilitasi konferensi perawatan
kompleks, penilaian khusus dan perawatan kebutuhan spiritual dan budaya,
transisi ke akhir ahli - perawatan seumur hidup, dan bantuan dengan situasi yang
rumit secara etis dan hukum25,185. Pendidikan lintas profesi yang berkelanjutan
antara kedokteran rumah sakit dan tim perawatan paliatif akan membantu pasien
geriatri menerima perawatan yang lebih baik.
Kesempatan lain untuk meningkatkan perawatan paliatif yang diberikan
kepada pasien yang lebih tua adalah integrasi lebih dekat dari praktik kedokteran
rumah sakit, geriatri, dan perawatan paliatif186. Pembulatan interprofessional telah
terbukti meningkatkan penggunaan konsultasi perawatan paliatif rumah sakit,
meningkatkan komunikasi antar tim, dan meningkatkan kepercayaan rumah sakit
dalam keterampilan perawatan paliatif mereka sendiri188. Model perawatan rumah
sakit khusus geriatri seperti unit Perawatan Lansia Akut (ACE) telah
menunjukkan harapan dalam merawat orang dewasa yang lebih tua189.190. Tim
geriatri juga meningkatkan hasil dengan menyesuaikan rencana perawatan dengan
kebutuhan pasien yang lebih tua, keahlian dalam transisi yang aman dan efektif
keluar dari rumah sakit, dan menyediakan komunikasi berkualitas tinggi kepada
pasien dan keluarga191. Berdasarkan keberhasilan ini, kami berharap bahwa proses
serupa, seperti mendukung rawat inap terlatih perawatan paliatif dan dokter
geriatri, pengelolaan bersama pasien rawat inap yang sakit parah antara tiga
disiplin, pembulatan interdisipliner, atau bahkan pengenalan langsung perawatan
paliatif khusus ke unit ACE dapat meningkatkan perawatan orang dewasa yang
lebih tua.
 Akhirnya, karena upaya nasional dan internasional dilakukan untuk lebih
menyempurnakan pemberian perawatan paliatif untuk pasien geriatri, penting
untuk mengenali bagaimana literatur ini dapat memengaruhi praktik kedokteran
rumah sakit umum sehari-hari. Sementara banyak literatur yang ada untuk
menginformasikan penggunaan dan integrasi perawatan paliatif secara luas, hanya
sedikit penelitian yang secara khusus menggambarkan perawatan paliatif geriatri
dan dampaknya pada hasil pasien. Sejumlah uji klinis terkait sedang dilakukan
untuk mengisi kekosongan ini. Satu studi multicenter Amerika bertujuan untuk
mengevaluasi kemanjuran intervensi perencanaan perawatan lanjutan terstruktur
pada pasien yang lebih tua dengan kanker 192. Lain adalah piloting terstruktur,
kolaborasi multidisiplin antara ahli onkologi, geriatri, spesialis perawatan paliatif
untuk meningkatkan kualitas hidup, kontrol gejala, dan fungsi pada pasien yang
lebih tua . Sebuah studi Eropa baru-baru ini menyelesaikan pasien demensia
193

tingkat lanjut sedang mengevaluasi efek bantuan pengambilan keputusan pada

pemahaman pengasuh tentang perawatan paliatif dan rumah sakit . Percobaan
194

lain berusaha untuk menilai perawatan paliatif pada pasien usia lanjut dengan
keganasan hematologi195,196. Tak satu pun dari studi ini, bagaimanapun, adalah
khusus untuk pasien rawat inap. Satu percobaan Amerika saat ini mendaftar dan
bertujuan untuk mengevaluasi alat kecerdasan buatan untuk memprediksi
kebutuhan konsultasi perawatan paliatif spesialis selama rawat inap . Sebuah
197

studi di Singapura sedang mengevaluasi perawatan paliatif dan onkologi bersama

pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit yang dirawat karena kanker 198.
Terlepas dari upaya ini, diperlukan lebih banyak penelitian. Pasien geriatri
memiliki kebutuhan unik yang membedakan perawatan mereka dari orang dewasa
yang lebih muda; data ini menunjukkan bahwa kebutuhan perawatan paliatif
mereka juga berbeda. Perawatan paliatif sesuai untuk setiap pasien geriatri dengan
penyakit serius, terlepas dari prognosis atau kedekatannya dengan akhir hayat,
dan tim perawatan paliatif interdisipliner dapat menyediakan berbagai macam
layanan untuk memenuhi kebutuhan di delapan domain perawatan paliatif.
 Daftar Pustaka

1. Dumanovsky T, Augustin R, Rogers M, et al. The growth of palliative care in U.S.

hospitals: a status report. J Palliat Med. 2016 Jan;19(1):8–15.

2. Ferrell BR, Twaddle ML, Melnick A, et al. National consensus project clinical
practice guidelines for quality palliative care guidelines, 4th edition. J Palliat Med.
2018 Sep 4;21(12):1684–1689.

3. Crawley LM. Racial, cultural, and ethnic factors influencing end-of- life care. J
Palliat Med. 2005;8(Suppl 1):S58–69.

4. Olden AM, Holloway R, Ladwig S, et al. Palliative care needs and symptom patterns
of hospitalized elders referred for consultation. J Pain Symptom Manage.
2011;42(3):410–418.

5. Vincent GK, Velkoff VA The next four decades: the older population in the United
States: 2010 to 2050. US Department of Commerce, Economics and Statistics
Administration, US; 2010. (1138).

6. DeFrances CJ, Golosinskiy A, Hall MJ, et al. National hospital dis- charge survey;
2007 summary. 2010.

7. Chai E. Geriatric palliative care: a practical guide for clinicians. New York, NY:
Oxford University Press; 2014.

8. Voumard R, Rubli Truchard E, Benaroyo L, et al. Geriatric palliative care: a view of

its concept, challenges and strategies. BMC Geriatr. 2018 Sep 20;18(1):220.

9. Saracino RM, Bai M, Blatt L, et al. Geriatric palliative care: meeting the needs of a
growing population. Geriatr Nurs. 2018 Mar-Apr;39 (2):225–229.

10. Evers MM, Meier DE, Morrison RS. Assessing differences in care needs and service
utilization in geriatric palliative care patients. J Pain Symptom Manage.
2002;23(5):424–432.

11. Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, et al. Management of pain in elderly patients

with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via
Epidemiology. JAMA. 1998Jun 17;279(23):1877–1882.

12. Lupu D, Quigley L, Mehfoud N, et al. The growing demand for hospice and
palliative medicine physicians: will the supply keep up? J Pain Symptom Manage.
2018 Apr;55(4):1216–1223.
13. Kamal AH, Bull JH, Swetz KM, et al. Future of the palliative care workforce:
preview to an impending crisis. Am J Med. 2017 Feb;130 (2):113–114.

14. Quill TE, Abernethy AP. Generalist plus specialist palliative care– creating a more
sustainable model. N Engl J Med. 2013 Mar 28;368 (13):1173–1175.

15. Carroll T, Weisbrod N, O’Connor A, et al. Primary palliative care education: a pilot
survey. Am J Hosp Palliat Care. 2018 Apr;35 (4):565–569.

16. Fail RE, Meier DE. Improving quality of care for seriously ill patients: opportunities
for hospitalists. J Hosp Med. 2018 Mar 1;13 (3):194–197.

17. Albers G, Froggatt K, Van den Block L, et al. A qualitative explora- tion of the
collaborative working between palliative care and geriatric medicine: barriers and
facilitators from a European perspective. BMC Palliat Care. 2016 May;11(15):47.

18. Gardiner C, Cobb M, Gott M, et al. Barriers to providing palliative care for older
people in acute hospitals. Age Ageing. 2011;40 (2):233–238.

19. Dy SM, Kiley KB, Ast K, et al. Measuring what matters: top-ranked quality
indicators for hospice and palliative care from the American Academy of Hospice
and Palliative Medicine and Hospice and Palliative Nurses Association. J Pain
Symptom Manage. 2015 Apr;49(4):773–781.

20. Kamal AH, Gradison M, Maguire JM, et al. Quality measures for palliative care in
patients with cancer: a systematic review. J Oncol Pract. 2014;10(4):281–287.

21. Dalkin SM, Lhussier M, Philipson P, et al. Reducing inequalities in care for patients
with non-malignant diseases: insights from a realist evaluation of an integrated
palliative care pathway. Palliat Med. 2016 Jul;30(7):690–697.

22. Coventry PA, Grande GE, Richards DA, et al. Prediction of appro- priate timing of
palliative care for older adults with non-malignant life-threatening disease: a
systematic review. Age Ageing. 2005 May;34(3):218–227.

23. Barkin RL, Barkin SJ, Barkin DS. Perception, assessment, treatment, and
management of pain in the elderly. Clin Geriatr Med. 2005 Aug;21(3):465–490.

24. Barbera L, Seow H, Husain A, et al. Opioid prescription after pain assessment: a
population-based cohort of elderly patients with cancer. J Clin Oncol.
2012;30(10):1095–1099.
25. Weissman DE, Meier DE. Identifying patients in need of a palliative care assessment
in the hospital setting: a consensus report from the Center to Advance Palliative
Care. J Palliat Med. 2011 Jan;14(1):17–23.

26. Ritchie CS, Kelley AS, Stijacic Cenzer I, et al. High levels of geriatric palliative care
needs in hip fracture patients before the hip fracture. J Pain Symptom Manage. 2016
Oct;52(4):533–538.

27. Loscalzo MJ. Palliative care: an historical perspective. Hematology Am Soc Hematol
Educ Program. 2008;1:465.

28. Periyakoil VS, Denney-Koelsch EM, White P, et al. Primer of Palliative Care. 7th ed.
Chicago, IL: American Association of Hospice and Palliative Medicine; 2019.

29. Hannon B, Swami N, Rodin G, et al. Experiences of patients and caregivers with
early palliative care: A qualitative study. Palliat Med. 2017 Jan;31(1):72–81.

30. Ferris FD, Balfour HM, Bowen K, et al. A Model to Guide Patient and Family Care.
J Pain Symptom Manage. 2002;24(2):106–123.

31. Ferris FD, Bruera E, Cherny N, et al. Palliative cancer care a decade later:
accomplishments, the need, next steps – from the American Society of Clinical
Oncology. J Clin Oncol. 2009 Jun 20;27(18):3052–3058.

32. Hawley PH. The bow tie model of 21st century palliative care. J Pain Symptom
Manage. 2014 Jan;47(1):e2–5.

33. Goldsmith B, Dietrich J, Du Q, et al. Variability in access to hospital palliative care

in the United States. J Palliat Med. 2008 Oct;11 (8):1094–1102.

34. Atreya S, Jeba J, Pease N, et al. Primary palliative care competency framework for
primary care and family physicians in India-Collaborative work by Indian
Association of Palliative Care and Academy of Family Physicians of India. J Family
Med Prim Care. 2019 8;Aug(8):2563–2567.

35. de Nooijer K, Pivodic L, Deliens L, et al. Primary palliative care for older people in
three European countries: a mortality follow-back quality study. BMJ Support Palliat
Care. 2019 Oct 16. [Epub ahead of print]
36. Ernecoff NC, Check D, Bannon M, et al. Comparing specialty and primary palliative
care interventions: analysis of a systematic review. J Palliat Med. 2019 Oct 23. [Epub
ahead of print]

37. Jacobsen J, Alexander Cole C, Daubman BR, et al. A novel use of peer coaching to
teach primary palliative care skills: coaching consultation. J Pain Symptom Manage.
2017 Oct;54(4):578–582.

38. Morrison RS, Penrod JD, Cassel JB, et al. Cost savings associated with US hospital
palliative care consultation programs. Arch Intern Med. 2008 Sep 8;168(16):1783–
1790.

39. Hanson LC, Usher B, Spragens L, et al. Clinical and economic impact of palliative
care consultation. J Pain Symptom Manage. 2008 Apr;35(4):340–346.

40. Jenkins CA, Schulz M, Hanson J, et al. Demographic, symptom, and medication
profiles of cancer patients seen by a palliative care consult team in a tertiary referral
hospital. J Pain Symptom Manage. 2000;19(3):174–184.

41. Deschodt M, Claes V, Van Grootven B, et al. Comprehensive ger- iatric care in
hospitals: the role of inpatient geriatric consultation teams. Brussels: Belgian Health
Care Knowledge Centre; 2015.

42. White SJ, Minick P. The perceptions of non–palliative care hospi- talist physicians
referring patients to a hospital palliative care program. J Hospice Palliative Nurs.
2016;18(1):39–45.

43. Rocque GB, Campbell TC, Johnson SK, et al. A quantitative study of triggered
palliative care consultation for hospitalized patients with advanced cancer. J Pain
Symptom Manage. 2015 Oct;50(4):462–469.

44. Hua MS, Li G, Blinderman CD, et al. Estimates of the need for palliative care
consultation across united states intensive care units using a trigger-based model. Am
J Respir Crit Care Med. 2014 Feb 15;189 (4):428–436.

45. Finkelstein M, Goldstein NE, Horton JR, et al. Developing triggers for the surgical
intensive care unit for palliative care integration. J Crit Care. 2016;35:7–11.

46. Lindvall C, Hultman TD, Jackson VA. Overcoming the barriers to palliative care
referral for patients with advanced heart failure. J Am Heart Assoc. 2014 Feb
28;3(1):e000742.

47. Arnold RM, Bailey FA, Billings JA, et al. Pioneer programs in palliative care: nine
case studies. New York, NY: Milbank Memorial Fund; 2000. p. 225.
48. Smith TJ, Coyne P, Cassel B, et al. A high-volume specialist palliative care unit and
team may reduce in-hospital end-of-life care costs. J Palliat Med. 2003 Oct;6(5):699–
705.

49. Connor SR. Development of hospice and palliative care in the United States.
OMEGA - J Death Dying. 2008;56(1):89–99.

50. Medicare C, Services M. Coverage of hospice services under hospi- tal insurance. In:
Medicare benefit policy manual. Baltimore, MD: CMS. 2004.

51. Kelley AS, Morrison RS. Palliative Care for the Seriously Ill. N Engl J Med. 2015
Aug 20;373(8):747–755.

52. Sha MC, Callahan CM, Counsell SR, et al. Physical symptoms as a predictor of
health care use and mortality among older adults. Am J Med. 2005 Mar;118(3):301–
306.

53. Chandra A, Crane SJ, Tung EE, et al. Patient-reported geriatric symptoms as risk
factors for hospitalization and emergency depart- ment visits. Aging Dis. 2015
6;Jun(3):188–195.

54. Rastogi R, Meek BD. Management of chronic pain in elderly, frail patients: finding a
suitable, personalized method of control. Clin Interv Aging. 2013;8:37–46.

55. Wijk H, Grimby A. Needs of elderly patients in palliative care. Am J Hosp Palliat
Care. 2008 Apr-May;25(2):106–111.

56. May P, Garrido MM, Cassel JB, et al. Cost analysis of a prospective multi-site cohort
study of palliative care consultation teams for adults with advanced cancer: where do
cost-savings come from? Palliat Med. 2017 Apr;31(4):378–386.

57. Gade G, Venohr I, Conner D, et al. Impact of an inpatient palliative care team: a
randomized control trial. J Palliat Med. 2008 Mar;11 (2):180–190.

58. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, et al. The Edmonton Symptom Assessment System
(ESAS): A simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat
Care. 1991;7(2):6–9.

59. Nekolaichuk C, Watanabe S, Beaumont C. The edmonton symptom assessment

system: a 15-year retrospective review of validation studies (1991–2006). Palliat
Med. 2008;22(2):111–122.

60. Hui D, Bruera E. The edmonton symptom assessment system 25 years later: past,
present, and future developments. J Pain Symptom Manage. 2017 Mar;53(3):630–
643.
61. Pautex S, Berger A, Chatelain C, et al. Symptom assessment in elderly cancer
patients receiving palliative care. Crit Rev Oncol Hematol. 2003;47(3):281–286.

62. Walke LM, Byers AL, McCorkle R, et al. Symptom assessment in community-
dwelling older adults with advanced chronic disease. J Pain Symptom Manage. 2006
Jan;31(1):31–37.

63. Murray TM, Sachs GA, Stocking C, et al. The symptom experience of community-
dwelling persons with dementia: self and caregiver report and comparison with
standardized symptom assessment measures. Am J Geriatr Psychiatry. 2012
Apr;20(4):298–305.

64. Corbett A, Husebo B, Malcangio M, et al. Assessment and treatment of pain in

people with dementia. Nat Rev Neurol. 2012 Apr 10;8 (5):264–274.

65. O’Neill LB, Morrison RS, Arnold RM Palliative care: issues specific to geriatric
patients. UpToDate; 2016.

66. Fain KM, Alexander GC, Dore DD, et al. Frequency and predictors of analgesic
prescribing in U.S. nursing home residents with persis- tent pain. J Am Geriatr Soc.
2017 Feb;65(2):286–293.

67. Maxwell T. Cancer pain management in the elderly. Geriatr Nurs. 2000 May-
Jun;21(3):158–163.

68. Resnick B, Boltz M, Galik E, et al. Pain assessment, management, and impact among
older adults in assisted living. Pain Manag Nurs. 2019 Jun;20(3):192–197.

69. Wright R, Malec M, Shega JW, et al. Deconstructing Chronic Low Back Pain in the
Older Adult-Step by Step Evidence and Expert-Based Recommendations for
Evaluation and Treatment: part XI: dementia. Pain Med. 2016 Nov;17(11):1993–
2002.

70. Glare P, Miller J, Nikolova T, et al. Treating nausea and vomiting in palliative care: a
review. Clin Interv Aging. 2011;6:243–259.

71. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and
comorbidity: implications for improved tar- geting and care. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci. 2004 Mar;59 (3):255–263.

72. Boockvar KS, Meier DE. Palliative care for frail older adults: “there are things I
can’t do anymore that I wish I could ... “. JAMA. 2006 Nov 8;296(18):2245–2253.

73. Frenkel WJ, Jongerius EJ, Mandjes-van Uitert MJ, et al. Validation of the Charlson
Comorbidity Index in acutely hospitalized elderly adults: a prospective cohort study.
J Am Geriatr Soc. 2014 Feb;62 (2):342–346.
74. Buntinx F, Niclaes L, Suetens C, et al. Evaluation of Charlson’s comorbidity index in
elderly living in nursing homes. J Clin Epidemiol. 2002;55(11):1144–1147.

75. Portz JD, Kutner JS, Blatchford PJ, et al. High Symptom Burden and Low Functional
Status in the Setting of Multimorbidity. J Am Geriatr Soc. 2017 Oct;65(10):2285–
2289.

76. Wallis SJ, Wall J, Biram RW, et al. Association of the clinical frailty scale with
hospital outcomes. QJM. 2015 Dec;108(12):943–949.

77. Khandelwal D, Goel A, Kumar U, et al. Frailty is associated with longer hospital stay
and increased mortality in hospitalized older patients. J Nutr Health Aging.
2013;16(8):732–735.

78. Hubbard RE, Peel NM, Samanta M, et al. Frailty status at admission to hospital
predicts multiple adverse outcomes. Age Ageing. 2017 Sep 1;46(5):801–806.

79. Raudonis BM, Frailty: DK. An Indication for Palliative Care. Geriatric Nurs.
2010;31(5):379–384.

80. Reynolds K, Pietrzak RH, El-Gabalawy R, et al. Prevalence of psy- chiatric disorders
in U.S. older adults: findings from a nationally representative survey. World
Psychiatry. 2015 Feb;14(1):74–81.

81. Asghar-Ali AA, Wagle KC, Braun UK. Depression in terminally ill patients:
dilemmas in diagnosis and treatment. J Pain Symptom Manage. 2013
May;45(5):926–933.

82. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al. The prevalence of psy- chiatric disorders
among cancer patients. Jama. 1983;249 (6):751–757.

83. Irwin SA, Rao S, Bower K, et al. Psychiatric issues in palliative care: recognition of
depression in patients enrolled in hospice care. J Palliat Med. 2008 Mar;11(2):158–
163.

84. Block SD. Assessing and managing depression in the terminally ill patient. Ann
Intern Med. 2000;132(3):209–218.

85. Stiefel F, Trill M, Berney A, et al. Depression in palliative care: a pragmatic report
from the Expert Working Group of the European Association for Palliative Care.
Support Care Cancer. 2001;9(7):477–488.
86. Barnes J, Kite S, Kumar M. The recognition and documentation of delirium in
hospital palliative care inpatients. Palliat Support Care. 2010 Jun;8(2):133–136.

87. Hosie A, Davidson PM, Agar M, et al. Delirium prevalence, inci- dence, and
implications for screening in specialist palliative care inpatient settings: a systematic
review. Palliat Med. 2013 Jun;27 (6):486–498.

88. Marcantonio ER. Delirium in hospitalized older adults. N Engl J Med. 2017 Oct
12;377(15):1456–1466.

89. LeGrand SB. Delirium in palliative medicine: a review. J Pain Symptom Manage.
2012 Oct;44(4):583–594.

90. Bruera E, Bush SH, Willey J, et al. Impact of delirium and recall on the level of
distress in patients with advanced cancer and their family caregivers. Cancer. 2009
May 1;115(9):2004–2012.

91. Leonard M, Agar M, Mason C, et al. Delirium issues in palliative care settings. J
Psychosom Res. 2008 Sep;65(3):289–298.

92. Agar MR, Lawlor PG, Quinn S, et al. Efficacy of oral risperidone, haloperidol, or
placebo for symptoms of delirium among patients in palliative care: a randomized
clinical trial. JAMA Intern Med. 2017 Jan 1;177(1):34–42.

93. Gaertner J, Eychmueller S, Leyhe T, et al. Benzodiazepines and/or neuroleptics for

the treatment of delirium in palliative care?-a critical appraisal of recent randomized
controlled trials. Ann Palliat Med. 2019 Sep;8(4):504–515.

94. Porche K, Reymond L, Callaghan JO, et al. Depression in palliative care patients: a
survey of assessment and treatment practices of Australian and New Zealand
palliative care specialists. Aust Health Rev. 2014 Feb;38(1):44–50.

95. Bakitas M, Lyons KD, Hegel MT, et al. Effects of a palliative care intervention on
clinical outcomes in patients with advanced can- cer: the Project ENABLE II
randomized controlled trial. JAMA. 2009 Aug 19;302(7):741–749.

96. Gwyther LP, Altilio T, Blacker S, et al. Social work competencies in palliative and
end-of-life care. J Soc Work End Life Palliat Care. 2005;1(1):87–120.

97. Massey K, Barnes MJD, Villines D, et al. What do I do? Developing a taxonomy of
chaplaincy activities and interventions for spiritual care in intensive care unit
palliative care. BMC Palliat Care. 2015 Apr 15;14(1):10.

98. Chochinov HM, Kristjanson LJ, Breitbart W, et al. Effect of dignity therapy on
distress and end-of-life experience in terminally ill patients: a randomised controlled
 trial. Lancet Oncol. 2011;12(8):753–762.

99. Billings JA, Block SD. Integrating psychiatry and palliative medicine: the challenges
and opportunities. In: H. M. Chochinov, W. Breitbart, editors. Handbook of
psychiatry in palliative medicine. New York: Oxford University Press; 2009. p. 13–
22.
100. Meier DE, Beresford L. The palliative care team. J Palliat Med. 2008
Jun;11(5):677–681.

101. Bradley N, Lloyd-Williams M, Dowrick C. Effectiveness of palliative care

interventions offering social support to people with life limit- ing illness—A
systematic review. Eur J Cancer Care (Engl). 2018;27 (3):e12837.

102. Beswick AD, Rees K, Dieppe P, et al. Complex interventions to improve

physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic
review and meta-analysis. Lancet. 2008;371(9614):725–735.

103. Hudson PL, Thomas K, Trauer T, et al. Psychological and social profile of
family caregivers on commencement of palliative care. J Pain Symptom Manage.
2011 Mar;41(3):522–534.

104. Hudson P, Remedios C, Zordan R, et al. Guidelines for the psycho- social
and bereavement support of family caregivers of palliative care patients. J Palliat
Med. 2012 Jun;15(6):696–702.

105. Wang X. Subjective well-being associated with size of social net- work and
social support of elderly. J Health Psychol. 2016 Jun;21 (6):1037–1042.

106. Bahramnezhad F, Chalik R, Bastani F, et al. The social network among the elderly
and its relationship with quality of life. Electron Physician. 2017 May;9(5):4306–
4311.

107. Scocco P, Nassuato M. The role of social relationships among elderly community-
dwelling and nursing-home residents: findings from a quality of life study.
Psychogeriatrics. 2017 Jul;17 (4):231–237.

108. Holt-Lunstad J, Smith TB, Baker M, et al. Loneliness and social isolation as risk
factors for mortality: a meta-analytic review. Perspect Psychol Sci. 2015
Mar;10(2):227–237.

109. Taylor HO, Taylor RJ, Nguyen AW, et al. Social isolation, depression, and
psychological distress among older adults. J Aging Health. 2018 Feb;30(2):229–
246.
110. Biddle KD, d’Oleire Uquillas F, Jacobs HIL, et al. Social engagement and amyloid-
β-related cognitive decline in cognitively normal older adults. Am J Geriatric
Psychiatry. 2019 May 10;27(11).

111. Ahluwalia SC, Chen C, Raaen L, et al. A systematic review in support of the
national consensus project clinical practice guidelines for quality palliative care,
fourth edition. J Pain Symptom Manage. 2018 Dec;56(6):831–870.

112. Puchalski CM. Spirituality in geriatric palliative care. Clin Geriatr Med.
2015;31(2):245–252.

113. Koenig HG. Religious attitudes and practices of hospitalized medi- cally ill older
adults. Int J Geriatr Psychiatry. 1998;13(4):213–224.

114. Hills J, Paice JA, Cameron JR, et al. Spirituality and distress in palliative care
consultation. J Palliat Med. 2005 8;Aug(4):782–788.

115. Balboni MJ, Sullivan A, Amobi A, et al. Why is spiritual care infre- quent at the
end of life? Spiritual care perceptions among patients, nurses, and physicians and
the role of training. J Clin Oncol. 2013 Feb 1;31(4):461–467.

116. Koenig HG, George LK, Titus P. Religion, spirituality, and health in medically ill
hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc. 2004 Apr;52(4):554–562.

117. Chen H, Cheal K, McDonel Herr EC, et al. Religious participation as a predictor of
mental health status and treatment outcomes in older persons. Int J Geriatr
Psychiatry. 2007 Feb;22(2):144–153.

118. Pargament KI, Koenig HG, Tarakeshwar N, et al. Religious coping methods as
predictors of psychological, physical and spiritual out- comes among medically ill
elderly patients: a two-year longitudinal study. J Health Psychol. 2004
Nov;9(6):713–730.

119. Flannelly KJ, Handzo GF, Galek K, et al. A national survey of hospital directors’
views about the importance of various chaplain roles: differences among disciplines
and types of hospitals. J Pastoral Care Counsel. 2006;60(3):213.

120. Strang S, Strang P. Questions posed to hospital chaplains by palliative care patients.
J Palliat Med. 2002 Dec;5(6):857–864.

121. Piderman KM, Marek DV, Jenkins SM, et al., editors. Patients’ expectations of
hospital chaplains. Mayo Clinic Proceedings. 2008;83(1):58–DOI:10.4065/83.1.58
122. Puchalski C, Ferrell B, Virani R, et al. Improving the quality of spiritual care as a
dimension of palliative care: the report of the Consensus Conference. J Palliat Med.
2009 Oct;12(10):885–904. 123.

123. Cain CL, Surbone A, Elk R, et al. Culture and palliative care: pre- ferences,
communication, meaning, and mutual decision making. J Pain Symptom Manage.
2018 May;55(5):1408–1419.

124. Nelson A. Unequal treatment: confronting racial and ethnic disparities in health
care. J Natl Med Assoc. 2002;94(8):666–668.

125. Egede LE. Race, ethnicity, culture, and disparities in health care. J Gen Intern Med.
2006 Jun;21(6):667–669.

126. Rizzuto J, Aldridge MD. Racial disparities in hospice outcomes: a race or hospice-
level effect? J Am Geriatr Soc. 2018 Feb;66(2):407–413.

127. Horvat L, Horey D, Romios P, et al. Cultural competence education for health
professionals. Cochrane Database Syst Rev. 2014 5;May (5):CD009405.

128. Betancourt JR, Green AR, Carrillo JE, et al. Defining cultural compe- tence: a
practical framework for addressing racial/ethnic disparities in health and health
care. 433021. 2003 Jul-Aug;118(4):293–302.

129. Aggarwal NK. Reassessing cultural evaluations in geriatrics: insights from cultural
psychiatry. J Am Geriatr Soc. 2010 Nov;58 (11):2191–2196.

130. Ferrell BR. Spiritual, religious, and cultural aspects of care. New York, NY: Oxford
University Press; 2015.

131. Hillman A, Latimer J. Cultural representations of dementia. PLoS Med. 2017

Mar;14(3):e1002274.

132. Taylor EJ, editor Spirituality, culture, and cancer care. Seminars in Oncology
Nursing. 2001;17(3):197–205. DOI:10.1053/sonu.2001.25949

133. Lupton D. Medicine as Culture: illness, Disease and the Body. Thousand Oaks, CA:
SAGE Publications; 2012.

134. Periyakoil VS, Neri E, Kraemer H. Patient-reported barriers to high-quality, end-of-

life care: a multiethnic, multilingual, mixed-methods study. J Palliat Med. 2016
Apr;19(4):373–379.
 135. Laury ER, MacKenzie-Greenle M, Meghani S. Advance care planning outcomes in
African Americans: an empirical look at the trust variable. J Palliat Med. 2019
Apr;22(4):442–451.

136. Long CO. Ten best practices to enhance culturally competent communication in
palliative care. J Pediatr Hematol Oncol. 2011;33:S136–S139.

137. Partain DK, Sanders JJ, Leiter RE, et al. End-of-life care for seriously ill
international patients at a global destination medical center. Mayo Clin Proc. 2018
Dec;93(12):1720–1727.
138. Epner DE, Baile WF. Patient-centered care: the key to cultural competence. Ann
Oncol. 2012;23(suppl 3):33–42.

139. Partain DK, Ingram C, Strand JJ. Providing appropriate end-of-life care to religious
and ethnic minorities. Mayo Clin Proc. 2017 Jan;92 (1):147–152.

140. Bloomer MJ, Botti M, Runacres F, et al. Cultural considerations at end of life in a
geriatric inpatient rehabilitation setting. Collegian. 2019;26(1):165–170.

141. Good MD, James C, Good BJ, et al. The culture of medicine and racial, ethnic, and
class disparities in healthcare. In: M. Romero, E. Margolis, editors. The Blackwell
Companion to Social Inequalities. Malden, MA: Blackwell Publishing, Ltd; 2005.
p. 396–423.

142. Lara M, Gamboa C, Kahramanian MI, et al. Acculturation and Latino health in the
United States: a review of the literature and its sociopolitical context. Annu Rev
Public Health. 2005;26:367–397.

143. Maddalena V, O’Shea F, Palliative MM. End-of-life care in new- foundland’s deaf
community. J Palliat Care. 2018;28(2):105–112.

144. Tuffrey-Wijne I. The palliative care needs of people with intellectual disabilities: a
literature review. Palliat Med. 2003 Jan;17(1):55–62.

145. Griebling TL. Sexuality and aging: a focus on lesbian, gay, bisexual, and transgender
(LGBT) needs in palliative and end of life care. Curr Opin Support Palliat Care. 2016
Mar;10(1):95–101.

146. Bristowe K, Hodson M, Wee B, et al. Recommendations to reduce inequalities for

LGBT people facing advanced illness: aCCESSCare national qualitative interview
study. Palliat Med. 2018 Jan;32(1):23–35.

147. Maingi S, Bagabag AE, O’Mahony S. Current best practices for sexual and gender
minorities in hospice and palliative care settings. J Pain Symptom Manage. 2018
 May;55(5):1420–1427.

148. Whitford KJ, Hines SL, Bydon M, et al. Addressing the needs of international
patients at end of life in a tertiary care medical center. Mayo Clin Proc.
2018;93(12):1698–1699.

149. Martin DR. Challenges and opportunities in the care of interna- tional patients:
clinical and health services issues for academic medical centers. Acad Med.
2006;81(2):189–192.

150. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, et al. Evidence for improving palliative care at the end
of life: a systematic review. Ann Intern Med. 2008;148(2):147–159.

151. Pantilat SZ. End-of-life care for the hospitalized patient. Med Clin North Am.
2002;86(4):749–770.

152. Virdun C, Luckett T, Davidson PM, et al. Dying in the hospital setting: A systematic
review of quantitative studies identifying the elements of end-of-life care that patients
and their families rank as being most important. Palliat Med. 2015 Oct;29(9):774–
796.

153. Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, et al. Factors considered important at the
end of life by patients, family, physicians, and other care providers. JAMA. 2000
Nov 15;284(19):2476–2482.

154. El-Jawahri A, Greer J, Temel J. Does palliative care improve out- comes for patients
with incurable illness? a review of the evidence. J Supportive Oncol.
2011;05/01(9):87–94.

155. Mak E, Murphy-Kane P, Zimmermann C. Assessing caregiver satis- faction with

care on an acute palliative care unit. J Clin Oncol. 2018;36(30_suppl):180.

156. Hui D, Kim SH, Roquemore J, et al. Impact of timing and setting of palliative care
referral on quality of end-of-life care in cancer patients. Cancer. 2014 Jun
1;120(11):1743–1749.

157. Allen RS, Hilgeman MM, Ege MA, et al. Legacy activities as inter- ventions
approaching the end of life. J Palliat Med. 2008 Sep;11 (7):1029–1038.

158. Duggleby W, Wright K. Elderly palliative care cancer patients’ descriptions of hope-
fostering strategies. Int J Palliat Nurs. 2004 Jul;10(7):352–359.

159. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, et al. Palliative sedation in end-of-life care and
survival: a systematic review. J Clin Oncol. 2012 Apr 20;30 (12):1378–1383.
160. King M, Lodwick R, Jones R, et al. Death following partner bereavement: A self-
controlled case series analysis. PLoS One. 2017;12(3):e0173870.

161. Ornstein KA, Garrido MM, Siu AL, et al. An examination of down- stream effects of
bereavement on healthcare utilization for surviv- ing spouses in a national sample of
older adults. Pharmacoeconomics. 2019 Apr;37(4):585–596.

162. Shah SM, Carey IM, Harris T, et al. The effect of unexpected bereavement on
mortality in older couples. Am J Public Health. 2013 Jun;103(6):1140–1145.

163. Ott CH, Lueger RJ, Kelber ST, et al. Spousal bereavement in older adults: common,
resilient, and chronic grief with defining characteristics. J Nerv Ment Dis. 2007
Apr;195(4):332–341.

164. Shah SM, Carey IM, Harris T, et al. Initiation of psychotropic med- ication after
partner bereavement: a matched cohort study. PLoS One. 2013;8(11):e77734.

165. Arruda EH, Paun O. Dementia caregiver grief and bereavement: an integrative
review. West J Nurs Res. 2017 Jun;39(6):825–851.

166. Blackburn P, Dwyer K. A bereavement common assessment frame- work in

palliative care: informing practice, transforming care. Am J Hospice Palliative
Med®. 2016;34(7): 677–684. 2017/08/01.

167. Ghesquiere A, Thomas J, Bruce ML. Utilization of Hospice bereave- ment support
by at-risk family members. Am J Hosp Palliat Care. 2016 Mar;33(2):124–129.

168. Stephen AI, Wilcock SE, Wimpenny P. Bereavement care for older people in
healthcare settings: qualitative study of experiences. Int J Older People Nurs. 2013
Dec;8(4):279–289.

169. Sandel M, Hansen M, Kahn R, et al. Medical-legal partnerships: transforming

primary care by addressing the legal needs of vulnerable populations. Health Affairs.
2010;29(9):1697–1705.

170. Dauwerse L, van der Dam S, Abma T. Morality in the mundane: specific needs for
ethics support in elderly care. Nurs Ethics. 2012 Jan;19(1):91–103.

171. Jox RJ, Schaider A, Marckmann G, et al. Medical futility at the end of life: the
perspectives of intensive care and palliative care clinicians. J Med Ethics.
2012;38(9):540–545.

172. Ko DN, Perez-Cruz P, Blinderman CD. Ethical issues in palliative care. Prim Care.
2011 Jun;38(2):183–193. vii.
173. Olsen ML, Swetz KM, Mueller PS. Ethical decision making with end-of- life care:
palliative sedation and withholding or withdrawing life-sustaining treatments. Mayo
Clin Proc. 2010 Oct;85(10):949–954.

174. Childers JW, Demme R, Greenlaw J, et al. A qualitative report of dual palliative
care/ethics consultations: intersecting dilemmas and paradigmatic cases. J Clin
Ethics. 2008;19(3):204–213.

175. Rodabaugh KJ, Hammond M, Myszka D, et al. A medical-legal partnership as a

component of a palliative care model. J Palliat Med. 2010 Jan;13(1):15–18.

176. Weintraub D, Rodgers MA, Botcheva L, et al. Pilot study of medical-legal

partnership to address social and legal needs of patients. J Health Care Poor
Underserved. 2010 May;21(2 Suppl):157–168.
177. Sudore RL, Lum HD, You JJ, et al. Defining advance care planning for adults: a
consensus definition from a multidisciplinary delphi panel. J Pain Symptom Manage.
2017 May;53(5):821–832 e1.

178. Heyland DK, Barwich D, Pichora D, et al. Failure to engage hospitalized elderly
patients and their families in advance care planning. JAMA Intern Med. 2013 May
13;173(9):778–787.

179. GarandL,DewMA,LinglerJH,etal.Incidenceandpredictorsofadvance care planning

among persons with cognitive impairment. Am J Geriatric Psychiatry.
2011;19(8):712–720.

180. deLima Thomas J, Sanchez-Reilly S, Bernacki R, et al. Advance care planning in

cognitively impaired older adults. J Am Geriatr Soc. 2018 Aug;66(8):1469–1474.

181. Anderson WG, Chase R, Pantilat SZ, et al. Code status discussions between attending
hospitalist physicians and medical patients at hos- pital admission. J Gen Intern Med.
2011 Apr;26(4):359–366.

182. Detering KM, Hancock AD, Reade MC, et al. The impact of advance care planning
on end of life care in elderly patients: randomised controlled trial. BMJ.
2010;340:c1345.

183. Lum HD, Sudore RL, Bekelman DB. Advance care planning in the elderly. Med Clin
North Am. 2015 Mar;99(2):391–403.

184. Rietjens JAC, Sudore RL, Connolly M, et al. Definition and recommenda- tions for
advance care planning: an international consensus supported by the European
Association for Palliative Care. Lancet Oncol. 2017;18(9): e543–e551. 2017/09/01/.
185. Murray SA, Boyd K, Sheikh A, et al. Developing primary palliative care. BMJ. 2004
Nov 6;329(7474):1056–1057.

186. Muir JC, Arnold RM. Palliative care and the hospitalist: an opportu- nity for cross-
fertilization. Am J Med. 2001;111(9):10–14.

187. Pollak KI, Gao X, Beliveau J, et al. Pilot study to improve goals of care
conversations among hospitalists. J Pain Symptom Manage. 2019 Aug 16;58(5):864–
870.

188. Khateeb R, Puelle MR, Firn J, et al. Interprofessional rounds improve timing of
appropriate palliative care consultation on a hospitalist service. Am J Med Qual.
2018 Nov, Dec;33 (6):569–575.

189. Wald HL, Glasheen JJ, Guerrasio J, et al. Evaluation of a hospitalist-run acute care
for the elderly service. J Hosp Med. 2011 Jul-Aug;6(6):313–321.

190. Ahmed NN, Pearce SE. Acute care for the elderly: a literature review. Popul Health
Manag. 2010 Aug;13(4):219–225.

191. Hickman LD, Phillips JL, Newton PJ, et al. Multidisciplinary team interventions to
optimise health outcomes for older people in acute care settings: A systematic
review. Arch Gerontol Geriatr. 2015 Nov-Dec;61(3):322–329.

192. Advance Care Planning: Promoting Effective and Aligned Communication in the
Elderly (ACP-PEACE) (NCT03609177) ClinicalTrials.gov: National Library of
Medicine; [2019 Dec 1]. Available from:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03548142

193. A Geriatric Oncology Collaborative Care Intervention for Older Adults With
Advanced Cancer (NCT03721926) ClinicalTrials.gov: National Library of Medicine;
[2019 Dec 1]. Available from: https:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03721926

194. Advanced Dementia and End-of-Life (NCT03548142) ClinicalTrials. gov: National

Library of Medicine; [2019 Dec 1]. Available from:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03548142

195. Study for Elderly (≥ 65 Years) Patients With Classical Hodgkin Lymphoma
Undergoing CGA at Diagnosis (NCT03552003) ClinicalTrials.gov: National Library
of Medicine; [2019 Dec 1]. Available from:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03552003
196. Early Palliative Care for Patients With Haematological Malignancies (CALVI)
(NCT03800095) ClinicalTrials.gov: National Library of Medicine; [2019 Dec 1].
Available from: https://clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT03800095

197. Artificial Intelligence/Machine Learning Modeling on Time to Palliative Care

Review in an Inpatient Hospital Population (NCT03976297) ClinicalTrials.gov:
National Library of Medicine; [2019 Dec 1]. Available from:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT03976297

198. Effectiveness of the Supportive and Palliative Care Review Kit (SPARK) for Cancer
Patients in the Acute Hospital (NCT03330509) ClinicalTrials.gov: National Library
of Medicine; [2019 Dec 1]. Available from:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03330509