SARI PUSTAKA

Hubungan Disbiosis Terhadap Gagal Ginjal Kronik

Disusun Oleh:
Kania Puteri Pratama
2265050006

Pembimbing:
dr. Achnes Pangaribuan, M.Biomed, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 14 MARET – 28 MEI 2022
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
JAKARTA
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
SARI PUSTAKA

Hubungan Disbiosis Terhadap Gagal Ginjal Kronik

Sari Pustaka ini diajukan untuk memenuhi persyaratan dalam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyekit Dalam Rumah Sakit Umum
Universitas Kristen Indonesia

Telah disetujui
Pada: April 2022

Disusun oleh:
Kania Puteri Pratama
2265050006

Jakarta, April 2022

Pembimbing,

dr. Achnes Pangaribuan, M.Biomed, Sp.PD

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat, rahmat-Nya dan memberi segala kebaikan yang tak terbatas sehingga
penulis dapat menyelesaikan Sari Pustaka ini sebagai salah satu pemenuhan tugas
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Kristen Indonesia. Sari Pustaka yang berjudul “Hubungan Disbiosis Terhadap
Gagal Ginjal Kronik” ini diharapkan dapat memiliki manfaat bagi penulis serta
pembaca Sari Pustaka ini.

Penulis menyadari banyak pihak yang telah membimbing dan membantu dalam
menjalani Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam dan proses penulisan
Sari Pustaka ini. Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih sebesar-
besarnya kepada:

1. dr. Achnes Pangaribuan, M.Biomed, Sp.PD, selaku pembimbing Sari

Pustaka yang telah memberikan waktu, arahan, nasihat serta saran dalam
menyelesaikan Sari Pustaka ini.
2. Keluarga penulis untuk segala cinta kasih, dukungan moral dan materiil
serta doa.
3. Teman – teman Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam FK UKI
yang telah saling mendukung dan membantu satu sama lain dalam
melaksanakan program Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam FK
UKI di RSU UKI Jakarta.

Sari Pustaka ini masih jauh dari sempurna dan memiliki kekurangan, oleh
karena itu penulis berterima kasih atas saran kritik dan saran yang membangun
untuk bekal yang baik dalam penulisan berikutnya.

Jakarta, April 2022

Kania Puteri Pratama

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB 1 PENDAHULUAN 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 3
2.1 Mikrobiota 3
2.2 SCFA 3
2.3 Fungsi SCFA 4
2.4 Disbiosis 5
2.4.1 Definisi 5
2.4.2 Klasifikasi 6
2.4.3 Patofisiologi 6
2.5 Diagnosis 9
BAB 3 KESIMPULAN 9

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Mikrobiota usus terlibat dalam mempertahankan homeostasis secara

konstan terhadap organ. Perubahan mikroekologi usus dapat meningkatkan risiko
beberapa penyakit. Kondisi usus yang sehat sangat penting untuk mempertahankan
fungsi barrier. Flora usus normal pada pencernaan mempunyai peran penting
dalam memodulasi metabolisme. Perubahan mikrobiota menyebabkan disregulasi
proses metabolisme yang dapat meningkatkan risiko beberapa penyakit. Disbiosis
pada pencernaan dengan ekologi usus yang abnormal mempunyai kaitan erat
dengan gagal ginjal kronik. Disbiosis secara signifikan meningkatkan risiko dengan
gagal ginjal kronik khususnya pada usia tua. Disbiosis usus juga berperan dalam
komplikasi gagal ginjal kronik seperti hipertensi, gangguan kardiovaskular, dan
gangguan kognitif. Hubungan antara disbiosis pada pencernaan dan gagal ginjal
kronik bersifat 2 arah. Kejadian gagal ginjal kronik dapat menyebabkan perubahan
mikrobiota pada usus yang bisa memicu ketidakseimbangan dan disbiosis juga
dapat menyebabkan perburukan pada pasien gagal ginjal kronik. Perbaikan
disbiosis pada pencernaan sementara ini dapat menggunakan probiotik.1
Intervensi terapeutik yang umum pada pasien gagal ginjal dilakukan strategi
spesifik seperti suplementasi zat besi, phosphate binders, dan diet ketat. Pada
pasien gagal ginjal kronik dan pasien dengan gangguan ginjal pada stadium akhir
dianjurkan untuk mengikuti pembatasan diet ketat yang umumnya mengurangi
asupan kalium. Pembatasan konsumsi asupan kalium seperti buah-buahan, sayuran,
dan makanan yang mengandung tinggi serat dapat menurunkan ketersediaan
karbohidrat atau protein yang menyebabkan disbiosis yang merugikan bakteri
penghasil Short Chain Fatty Acid (SCFA). SCFA asetat, butirat, dan propionat
memiliki sifat anti-inflamasi.2
Terapi dengan SCFA memperbaiki disfungsi ginjal, menurunkan tingkat
peradangan lokal dan sistemik, stress oksidatif, dan sel apoptosis.3 Selain itu, SCFA
berfungsi sebagai sumber energi utama untuk sel epitel saluran usus dan dapat
meredam respon pro-inflamasi pada sel epitel usus. Efek keuntungan SCFA pada

1
pasien gagal ginjal kronik tidak hanya terbatas pada efek menguntungkan pada sel
usus tetapi juga menyediakan spektrum metabolism yang besar, efek anti-diabetes,
anti-inflamasi, dan anti-hipertensi yang menghasilkan hasil ginjal dan jantung yang
menguntungkan.4

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Mikrobiota
Peran mikrobiota adalah membantu dalam mencerna makanan, mengatur
sistem imun, dan membantu perlindungan terhadap bakteri pathogen. Mikobiota
tersebar di seluruh bagian tubuh seperti kulit, sistem gastrointestinal, saluran napas,
dan saluran urogenital, merupakan saluran yang berhubungan langsung dengan
pajanan dunia luar. Setiap individu memiliki respons berbeda-beda pada
metabolism mikrobiota. Tanpa adanya mikrobiota usus tubuh tidak akan mampu
memanfaatkan karbohidrat yang belum tercerna, mikrobiota usus memiliki enzim
untuk memecah karbohidrat dimana sel tubuh manusia tidak mampu untuk
memecah.5

2.2 SCFA
Short Chain Fatty Acid (SCFA) adalah asam lemak rantai pendek yang
disintesis oleh mikrobiota usus melalui fermentasi sebagian besar karbohidrat serta
sebagian serat yang tidak dapat dicerna tubuh. SCFA merupakan produk akhir
fermentasi dari mikrobiota usus yang memiliki peran terhadap fisiologi manusia.
Produk SCFA yaitu, asam asetat, asam propionat, dan asam butirat. Mikrobiota
Bacteroidetes menyintesis asam asetat dan asam propionat sedangkan Firmicutes
menyintesis asam butirat. Mikrobiota memiliki molekul pengikat karbohidrat
(carbohydrate - binding molecules) dan berbagai enzim termasuk glikosida
hydrolase, glikosil transferase, polisakarida hydrolase, dan esterase karbohidrat
yang dapat melakukan hidrolisis berbagai serat makanan. Enzim pencernaan seperti
amilase, laktase, disakaridase tidak dapat mencerna sebagian besar karbohidrat
kompleks. Sedangkan mikrobiota usus mempunyai enzim aktif seperti propionat
ko-enzim A transferase dan propionataldehida dehidrase yang mampu untuk
memproses karbohidrat agar menghasilkan metabolit seperti SCFA, derivat indol,
asam organik, poliamin dan vitamin. Rasio Konsentrasi SCFA dalam lumen kolon
ialah 60% asetat, 25% propionat, dan 15% asam butirat. Tubuh manusia tidak dapat

3
memproduksi enzim yang mengkatalisis fermentasi karbohidrat sedangkan
mikrobiota usus dapat menghasilkan sejumlah enzim untuk memetabolisir
karbohidrat menjadi SCFA. Short Chain Fatty Acids dapat memodulasi mekanisme
pertahanan melalui imunitas mukosa, antara lain meningkatkan diferensiasi dan
produksi musin oleh sel goblet. Produksi musin berperan sebagai pembatas antara
lingkungan eksternal dengan sel epitel usus. Peran musin oleh SCFA sangat penting
agar dapat meningkatkan kolonisasi bakteri yang bermanfaat sehingga dapat
berkompetisi dengan bakteri patogen.6

Gambar 1. Skema Jalur Fermentasi Karbohidrat yang Memproduksi Asetat,

Propionat, dan Butirat (Den Besten G, Van Eunen K. 2013)

2.3 Fungsi SCFA

Mikrobiota menghasilkan produk metabolitnya seperti SCFA yang

berfungsi mempertahankan homeostasis tubuh, memodulasi proses metabolisme

dan sistem imun serta sebagai proteksi terhadap bakteri patogen. Selain itu SCFA

mempunyai efek protektif terhadap obesitas, diabetes, chron disease, parkinson,

4
asma, dan lainnya. Hal tersebut disebabkan karena SCFA mempunyai efek anti

inflamasi pada saluran cerna dan jaringan yang dapat menekan perkembangan

berbagai inflamasi. SCFA membantu meningkatkan kesehatan usus melalui

beberapa cara seperti pemeliharaan penghalang usus, produksi mukus dan

perlindungan terhadap peradangan. Di ginjal, SCFA berfungsi mengatur respons

imun, mengurangi peradangan, meningkatkan anti oksidan, mengurangi fibrosis

ginjal. Semua manfaat dari SCFA meningkatkan fungsi ginjal dengan menurunkan

kadar kreatinin serum dan nitrogen urea darah pada gangguan ginjal akut dan

penyakit ginjal kronis.7

Gambar 2. Skema SCFA pada Gagal Ginjal ( Cao C, Zhu H, Yao Y. 2022)

2.4 Disbiosis
2.4.1 Definisi
Disbiosis didefinisikan sebagai ketidakseimbangan komposisi bakteri,
perubahan aktivitas metabolisme bakteri, atau perubahan distribusi bakteri di dalam
usus. Perubahan mikrobiota dapat disebabkan dari berbagai faktor lingkungan,

5
seperti diet, obat-obatan, toxin, dan patogen. Perubahan mikrobiota dikaitkan
dengan perkembangan penyakit tidak menular seperti obesitas, kanker, diabetes,
inflammatory bowel disease, asma, penyakit pada jantung dan ginjal. Pada kondisi
dimana terjadi ketidakseimbangan jumlah mikroorganisme dalam saluran
pencernaan manusia dapat menyebabkan munculnya berbagai gangguan kesehatan,
untuk tetap sehat maka keseimbangan populasi mikroorganisme harus terjaga.8
Mikroorganisme pada gastrointestinal memainkan peran penting dalam sistem
kekebalan tubuh manusia.9

2.4.2 Klasifikasi Disbiosis

Ketika homeostasis bakteri usus terganggu, disbiosis dapat terjadi.
Disbiosis dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:

1. Hilangnya bakteri yang menguntungkan

2. Perumbuhan bakteri yang berpotensi sebagai patogan secara berlebihan
3. Hilangnya keanekaragaman bakteri secara keseluruhan

Pada kebanyakan kasus, jenis disbiosis ini terjadi secara bersaman. Penyakit
gagal ginjal kronik adalah penyakit tidak menular.10

2.4.3 Patofisiologi Disbiosis pada Gagal Ginjal Kronik

Mikrobiota usus sangat bervariasi dan berguna dalam menjaga homeostasis.
Dengan adanya variasi mikrobiota usus dapat terjadi keterlibatan dalam gangguan
usus dan selain usus yang disebut sebagai disbiosis. Perubahan mikrobiota dapat
memicu untuk memproduksi metabolit berbahaya seperti toksin uremik dan adanya
penurunan jumlah SCFA. Gangguan pada epitel usus dapat meningkatkan metabolit
berbahaya yang berasal dari usus ke dalam sirkulasi yang dapat memperburuk
gangguan ginjal. Selain itu, Hubungan antara disbiosis pada pencernaan dan gagal
ginjal kronik bersifat 2 arah. Gagal ginjal kronik dapat menyebabkan perubahan
mikrobiota usus yang bisa memicu ketidakseimbangan dan disbiosis juga dapat
menyebabkan perburukan pada pasien gagal ginjal kronik. Pasien gagal ginjal

6
kronik dianjurkan untuk melakukan diet ketat yang umumnya mengurangi asupan
kalium. Pembatasan konsumsi asupan kalium seperti buah-buahan, sayuran, dan
makanan yang mengandung tinggi serat dapat menurunkan ketersediaan
karbohidrat atau protein yang menyebabkan disbiosis yang merugikan bakteri
penghasil Short Chain Fatty Acid (SCFA). Selain diet pada pasien gagal ginjal
kronik, keadaan seperti asidosis metabolik, edema dinding usus, penggunaan
antibiotik secara terus – menerus mempunyai peran terhadap disbiosis dan
peningkatan jumlah mikroba patogen usus. Beberapa faktor tersebut mempengaruhi
tight junction yang dapat meningkatkan permeabilitas dinding sel sehingga
translokasi bakteri yang melewati lapisan dinding sel memicu terbentuknya respon
imun. Pada mekanisme lain, disbiosis terhadap pasien gagal ginjal kronik dapat
terjadi dengan cara peningkatan sekresi urea. Urea di hidrolisis oleh mikroba usus
sehingga menghasilkan ammonia dalam jumlah besar yang mempengaruhi
pertumbuhan bakteri dan menyebabkan ketidakseimbangan mikrobiota. Perbaikan
disbiosis pada pencernaan sementara ini dapat menggunakan probiotik.11
Mekanisme molekuler disbiosis usus pada penyakit ginjal mempunyai
aspek utama yang salah satunya adalah gangguan metabolisme yang diinduksi oleh
disbiosis usus dengan manifestasi berupa peningkatan metabolit. Gangguan
metabolisme yang diinduksi disbiosis usus, yang dimanifestasikan sebagai
peningkatan metabolit berbahaya seperti TMA dan toksin uremik serta penurunan
metabolit yang bermanfaat seperti SCFA, yang secara langsung meningkatkan
patogenesis dan perkembangan penyakit ginjal. Hal lainnya terkait dengan aktivasi
respon imun. Disbiosis usus dan gangguan metabolisme dapat memperluas atau
mengaktifkan sel-sel kekebalan dengan mengikat reseptor spesifik. Sebagai contoh,
SCFA mengatur makrofag di ginjal dengan cara yang bergantung pada GPR43 dan
GPR109a, dan aktivasi pDC bergantung pada TLR7 untuk menginduksi produksi
IFN pada kondisi disbiosis usus. Selain itu, perspektif baru lainnya telah muncul
baru-baru ini bahwa disbiosis usus yang diinduksi peningkatan produksi ROS
mengakibatkan disfungsi mitokondria, yang menyebabkan perkembangan
perburukan pada CKD.12

7
Gambar 3. Bidirectional Pathogenesis Between Gut Microbiome and Chronic Kidney Disease
(Souhaila & Shatat, 2016)

Gambar 4. Mekanisme disbiosis pada gagal ginjal kronik (Cao C, Zhu H. 2022)

8
2.5 Diagnosis

Uji klinis dan percobaan hewan terkait SCFA pada penyakit ginjal masih

jarang. Dengan demikian, penelitian lebih lanjut akan diperlukan untuk

mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang efek potensial mereka pada

penyakit ginjal. Disbiosis juga berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit dan

diperburuk dengan penggunaan antibiotik. Secara keseluruhan, temuan ini

menyarankan penelitian di masa depan diperlukan untuk memeriksa apakah

disbiosis dapat digunakan untuk mendiagnosis penyakit pada tahap awal.13

9
 BAB III
KESIMPULAN

Disbiosis merupakan terjadinya ketidakseimbangan komposisi bakteri,

perubahan aktivitas metabolisme bakteri, atau perubahan distribusi bakteri di dalam
usus. Hubungan antara disbiosis pada pencernaan dan gagal ginjal kronik bersifat
2 arah. Gagal ginjal kronik dapat menyebabkan perubahan mikrobiota usus yang
bisa memicu ketidakseimbangan dan disbiosis juga dapat menyebabkan perburukan
pada pasien gagal ginjal kronik.
Pembatasan diet ketat pada gagal ginjal kronik umumnya mengurangi
asupan kalium. Pembatasan konsumsi asupan kalium seperti buah-buahan, sayuran,
dan makanan yang mengandung tinggi serat dapat menurunkan ketersediaan
karbohidrat atau protein yang menyebabkan disbiosis yang merugikan bakteri
penghasil Short Chain Fatty Acid (SCFA). Selain itu, gangguan pada epitel usus
dapat meningkatkan metabolit berbahaya yang berasal dari usus ke dalam sirkulasi
yang dapat memperburuk gangguan ginjal.
Short Chain Fatty Acids memproduksi musin yang berperan sebagai
pembatas antara lingkungan eksternal dengan sel epitel usus. Peran musin oleh
SCFA berguna agar dapat meningkatkan kolonisasi bakteri yang bermanfaat
sehingga dapat berkompetisi dengan bakteri patogen.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Zhe feng, Ting Wang, Sheng Dong et cetera. Journal of International

Medical Research. Association between gut dysbiosis and chronic kidney

disease: a narrative review of the literature 49(10) 1-8 2021

2. Wong J, Piceno YM, DeSantis TZ, Pahl M, Andersen GL, Vaziri

ND. Expansion of urease- and uricase-containing, indole- and p-cresol-

forming and contraction of short-chain fatty acid-producing intestinal

microbiota in ESRD. Am J Nephrol2014; 39:230–7

3. Oliveira A, Vinicius, et al. Gut bacteria products prevent AKI induced by

ischemia-reperfusion. Journal of the American Society of Nephrology,

2015, 26.8: 1877-1888.

4. Iraporda, Carolina, et al. Lactate and short chain fatty acids produced by

microbial fermentation downregulate proinflammatory responses in

intestinal epithelial cells and myeloid cells. Immunobiology, 2015, 220.10:

1161-1169.

5. Dietert RR, Dietert JM. 2015. Review: the microbiome and sustainable

healthcare. Healthcare. 3: 100-129.

6. Bilotta AJ, Yingzi Cong. Gut microbiota metabolite regulation of host

defenses at mucosal surfaces: implication in precision medicine. Precis Clin

Med. 2019;2(2):110-9.

7. Li, L. Z., Tao, S. B., Ma, L., & Fu, P. (2019). Roles of short-chain fatty
acids in kidney diseases. Chinese medical journal, 132(10), 1228–1232.

11
8. Rolfe RD. The Role of Probiotic Cultures in the Control of Gastrointestinal
Health. Journal Nutrition. 130:396-420.
9. Hooper, L.V., Littman, DR., Macpherson, A.J. 2012. Interactions between

in microbiota and the immnune system. Science 336.

10. DeGruttola, A. K., Low, D., Mizoguchi, A., & Mizoguchi, E. (2016).

Current Understanding of Dysbiosis in Disease in Human and Animal

Models. Inflammatory bowel diseases, 22(5), 1137–1150.

11. Wang X, Yang S, Li S, Zhao L, Hao YL, Qin JJ, et al. Aberrant gut

microbiota alters host metabolome and impacts renal failure in humans and

rodents. Gut. (2020) 69:2131–42.

12. Cao C, Zhu H, Yao Y, Zeng R. Gut Dysbiosis and Kidney Diseases. Front

Med (Lausanne). Published 2022 Mar 3. 2022.

13. Coresh, J., Levey, A., Levin, A. and Stevens, P. A stable definition of

chronic kidney disease improves knowledge and patient care. BMJ, 347.

2013

12