FORM PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU PROFESIONAL

Nama :
Keterampilan :
Tgl praktikum :

Nilai Keterangan
NO Atribut dan Deskripsi

Self dan Peer Assesment

Attitude
• Sopan dan serasi
1 • Berpikir positif, sehat dan logis
• Melayani dengan sungguh-sungguh

Attention
• Mengucapkan salam pembuka pembicaraan.
• Menanyakan apa saja keinginan pelanggan.
• Mendengarkan dan memahami kebutuhan
pelanggan.
2 • Melayani pelanggan dengan cepat, tepat dan
ramah.
• Menempatkan kepentingan pelanggan pada
kepentingan utama.
• Mengamati dan menghargai perilaku klien..
• Mencurahkan perhatian penuh pada klien.
Action
• Segera mencatat kebutuhan klien.
• Menegaskan kembali kebutuhan klien.
• Mewujudkan kebutuhan klien.
3
• Menyelesaikan transaksi pembayaran pesanan
klien.
• Mengucapkan terima kasih diiringi harapan klien
akan kembali lagi.
Appearance
• Penampilan fisik (sikap tubuh, pergerakkan,
4 pakaian dll) sesuai etiket
• Penampilan non fisik sesuai (gesture, mimik
muka, cara bicara, kontak mata)
Accountability
• Melakukan aktivitas sesuai tugas.
5
• Melakukan cek ricek
• Memahami apa yang akan dilakukan
Altruism
• Tidak menunjukkan kepedulian terhadap sesama
6 teman atau orang lain
• Tidak menyediakan waktu yang cukup untuk
menyelesaikan tugas kelompok
7 Respect & empathy
• Menghormati/menghargai orang lain (teman,
perseptor,
perawat,pasien,keluarga dll)
• Menjadi pendengar aktif
terhadap orang lain (teman, perseptor,
 perawat,pasien,keluarga dll)
• Bersikap empati terhadap orang lain (teman,
perseptor,
perawat,pasien,keluarga dll)
Competence
• Mampu merespon secara positif setiap
8 kejadian yang terkait setting
• Mampu berdiskusi dan mengerjakan tugas
dengan berbasis bukti ilmiah
Leadership
• Mampu mengambil keputusan secara
mandiri
• Mampu berperan sebagai
pemimpin/anggota yang baik dalam kerja
9 tim
• Mampu menunjukkan inisiatif dalam
menyelesaikan permasalahan
• Memiliki motivasi terhadap diri sendiri
• Memiliki kemampuan
memberikan motivasi kepada orang lain
Mampu menunjukkan aspek-aspek
aqidah, syariah, dan akhlak
• Melakukan aktivitas ibadah (sholat) secara
tepat waktu
• Memiliki kebiasaan mengucapkan kalimat
thoyyibah (bismillah, alhamdulillah,
subhanallah, dll) dan doa dalam setiap
kegiatan sehari-hari
10
• Berbusana muslim dan muslimah sesuai kaidah
Islam
• Menjaga akhlak dalam interaksi dengan lawan
jenis maupun sejenis
• Tidak melakukan tindakan tercela (berkata
kasar/kotor, perzinahan, pencurian,
perkelahian, pembunuhan, perjudian,
penggunaan narkoba, dll)
Jumlah Skor Penilai :
Nilai (jml skor dibagi 10) .............................................

Komentar :

Catatan :
1. Penilaian dilakukan oleh mahasiswa sendiri dalam peran sebagai perawat, teman dan dosen pembimbing.
2. Rentang penilaian 10-100
3. Kolom keterangan bisa diisi hal-hal penting yang perlu disampaikan sesuai temuan saat praktikum, untuk
sesuai dengan item-item penilaiannya.
4. Kolom komentar bisa diisi komentar penilai secara keseluruhan dari sebuah keterampilan.
Komentar :

Catatan :
5. Penilaian dilakukan oleh mahasiswa sendiri dalam peran sebagai perawat, teman dan dosen pembimbing.
6. Rentang penilaian 10-100
7. Kolom keterangan bisa diisi hal-hal penting yang perlu disampaikan sesuai temuan saat praktikum, untuk
sesuai dengan item-item penilaiannya.
8. Kolom komentar bisa diisi komentar penilai secara keseluruhan dari sebuah keterampilan.