LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

SARIYANTI OLE ATE

30190122106

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
PADALARANG
2023
A. Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
1. Definisi
Potter & Perry, 2006 mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman
adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatka
penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adalah keadaan ketika individu
mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap
suatu ransangan.
Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis.
Pemenuhan kebutuhan keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas
dari kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya yang bekerja
untuk pemenuhan kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008).
Keamanan Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana
individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon
terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006)
sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan
keperawatan. Konsep kenyamanan mempunyai subjektif yang sama dengan
nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual,
psikologis dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka
menginterpretasikan dan merasakan nyeri.
Rasa aman adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologi.
Kenyamanan dan rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan
yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah
terpenuhi) dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah
nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat
aspek yaitu: fisik, sosial, psikospiritual, dan lingkungan. Kenyamanan mesti
dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh
2) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan social
3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri
sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan)

2
 4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna dan unsur alamiah
lainnya.

2. Anatomi Fisiologi Sistem Saraf (Rasa Aman dan Nyaman)

a. Jaringan Saraf terdiri dari (Keliat dkk., 2015):

1) Neuron (se Neuron (sel saraf) l saraf). Merupakan unit anatomis dan
fungsional sistem persarafan

3
b. Bagian-bagian dari neuron:
a) Badan sel (inti sel terdapat terdapat didalamnya)
b) Dendrit: menghantarkan impuls menuju badan sel
c) Akson : menghantarkan impuls keluar dari badan sel
c. Klasifikasi neuron berdasarkan bentuk:
a. Neuron unipolar unipolar
Terdapat satu tonjolan yg bercabang dua dekat dengan badan sel, satu
cabang menuju perifer & cabang lain menuju SSP (neuron sensorik saraf
spinal)
b. Neuron bipolar bipolar
Mempunyai dua tonjolan, 1 akson dan 1 dendrit
c. Neuron multipolar multipolar
Fungsi neuron menghantarkan impuls saraf keseluruh tubuh (somatik dan
viseral) Impuls neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia
diantara neuron (celah sinap / cleft sinaptik) Zat kimia yg disinteis neuron &
disimpan didalam vesikel ujung akson disebut neurotransmiter yang dapat
menyalurkan impuls Contoh neurotransmiter: asetilcolin, norefineprin,
dopamin, serotonin, gama-aminobutirat (GABA)
2) Sel penyokong (Neuroglia pada SSP & sel schwann pada SST). Ada 4
neuroglia:
a. Mikroglia :berperan seb Mikroglia :berperan sebagai fagosit agai
fagosit
b. Ependima : berperan dlm produksi CSF

4
 c. Astrosit : berperan menyediakan nutrisi neuron dan mempertahankan
potensial biolelektrik
d. Oligodendrosit : menghasilkan mielin pd SSP yg merupakan selubung
neuron
3) Mielin
komplek protein lemak berwarna putih yg menutupi tonjolan saraf (neuron)
menghalangi aliran ion Na & K melintasi membran neural. Daerah yg tidak
bermielin disebut nodus ranvier transmisi impuls pada saraf bermelin lebih
cepat dari pada yang tak bermelin, karena adanya loncatan impuls dari satu
nodus kenodus lainnya (konduksi saltatorik)
Pembagian sistem saraf secara anatomi:
a. SSP (Sistem Saraf Pusat)
b. Sistem Saraf Tepi
4) Sistem saraf pusat (SSP) meliputi otak (ensephalon) dan sumsum tulang
belakang (medulla spinalis). Keduanya merupakan organ yang sangat lunak,
dengan fungsi yang sangat penting maka perlu perlindungan. Selain
tengkorak dan ruas-ruas tulang belakang, otak juga dilindungi 3 lapisan
selaput meninges. Bila membran ini terkena infeksi maka akan terjadi
radang yang disebut meningitis. ketiga lapisan membran meninges dari luar
ke dalam adalah sebagai berikut:
a. Durameter; terdiri dari dua lapisan, yang terluar bersatu dengan
tengkorak sebagai endostium, dan lapisan lain sebagai duramater yang
mudah dilepaskan dari tulang kepala. Di antara tulang kepala dengan
duramater terdapat rongga epidural.
b. Arachnoidea mater; disebut demikian karena bentuknya seperti sarang
labah-labah. Di dalamnya terdapat cairan yang disebut liquor
cerebrospinalis; semacam cairan limfa yang mengisi sela sela membran
araknoid. Fungsi selaput arachnoidea adalah sebagai bantalan untuk
melindungi otak dari bahaya kerusakan mekanik.
c. Piameter: Lapisan terdalam yang mempunyai bentuk disesuaikan
dengan lipatan-lipatan permukaan otak.
Otak dan sumsum tulang belakang mempunyai 3 materi esensial yaitu:

5
 a) Badan sel yang badan sel membentuk bagian materi kelabu
(substansi grissea)
b) Serabut saraf yang membentuk membentuk bagian materi putih
(substansi alba)
c) Sel-sel neuroglia, yaitu jaringan ikat yang terletak di antara sel-sel
saraf di dalam sistem saraf pusat
5) Otak
Otak mempunyai 5 bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak tengah
(mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla
oblongata), dan jembatan varol.

a) Otak besar (serebrum)

Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktivitas
mental, yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan
(memori), kesadaran, dan pertimbangan. Otak besar merupakan
sumber dari semua kegiatan/gerakan sadar atau sesuai dengan
kehendak, walaupun ada juga beberapa gerakan refleks otak. Pada
bagian korteks otak besar yang berwarna kelabu terdapat bagian
penerima rangsang (area sensor) yang terletak di sebelah belakang
area motorik yang berfungsi mengatur gerakan sadar atau merespon
rangsangan. Selain itu terdapat area asosiasi yang menghubungkan
area motorik dan sensorik. Area ini berperan dalam proses belajar,

6
 menyimpan ingatan, membuat kesimpulan, dan belajar berbagai
bahasa. Di sekitar kedua area tersebut adalah bagian yang mengatur
kegiatan psikologi yang lebih tinggi. Misalnya bagian depan
merupakan pusat proses berfikir (yaitu mengingat, analisis, berbicara,
kreativitas) dan emosi. Pusat penglihatan terdapat di bagian belakang.
b) Otak tengah (mesensefalon)
Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di
depan otak tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang
mengatur kerja kelenjar-kelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak
tengah merupakan lobus optikus yang mengatur refleks mata seperti
penyempitan pupil mata, dan juga merupakan pusat pendengaran.
c) Otak kecil (serebelum)
Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot
yang terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada
rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang
normal tidak mungkin mungkin dilaksana dilaksanakan.
6) Sumsum tulang belakang (medula spinalis)
Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian luar
berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan
berwarna kelabu, ada bagian seperti sayap yang terbagi atas sayap atas
disebut tanduk dorsal dan sayap bawah disebut tanduk ventral. Impuls
sensori dari reseptor dihantar masuk ke reseptor dihantar masuk ke sumsum
tulang belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari
sumsum tulang belakang melalui tanduk ventral menuju efektor. Pada
tanduk dorsal terdapat badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang
akan menerima impuls dari sel saraf sensori dan akan menghantarkannya ke
saraf motor Suplai darah otak. Otak mendapat suplai darah dari 2 arteri otak
mendapat suplai darah dari 2 arteri besar, yaitu:
a) Arteri karotis karotis interna interna
b) Arteri vertebro vertebro basiler basile
7) Sistem saraf tepi

7
 Sistem saraf diluar sistem saraf pusat, untuk menjalankan otot dan organ
tubuh. Tidak seperti sistem saraf pusat, sistem saraf tepi tidak dilindungi
tulang, membiarkannya rentan terhadap racun dan luka mekanis. Sistem
saraf tepi terdiri dari sistem saraf sadar dan sistem saraf tak sadar (sistem
saraf otonom).

Gambar: Saraf tepi dan aktivitas-aktivitas yang dikendalikannya

a. Sistem Saraf Sadar

Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu sarafsaraf
yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf
yang keluar dari sumsum tulang belakang. Saraf otak ada 12 pasang yang
terdiri dari:
a) Tiga pasang saraf. Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, f
sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8
b) Lima pasang sara lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, f
motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12 11, dan 12
c) Empat pasang saraf gabungan sensori dan empat pasang saraf gabungan
sensori dan motor, yait motor, yaitu saraf nomor 5, u saraf nomor 5, 7,
9, dan 10.
b. Saraf Otonom
Sistem saraf Sistem saraf otonom dapat otonom dapat dibagi atas dibagi atas
sistem saraf sistem saraf simpatik dan sistem saraf parasimpatik. Perbedaan

8
 struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi
ganglion.

c. Parasimpatik
a) mengecilkan pupil
b) menstimulasi aliran ludah
c) memperlambat denyut jantung jantung
d) membesarkan bronkus bronkus
e) menstimulasi sekresi kelenjar pencernaan
f) mengerutkan kantung kemih
d. Simpatik
a) memperbesar pupil
b) menghambat aliran ludah
c) mempercepat denyut jantung jantung
d) mengecilkan bronkus
e) menghambat sekresi kelenjar pencernaan
f) menghambat kontraksi kandung kemih
3. Faktor yang Mempengaruhi Rasa Aman dan Nyaman
Menurut Potter & Perry (2006), menyebutkan bahwa keamanan adalah
kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis. Keselamatan adalah suatu
keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya atau
kecelakaan. Pemenuhan kebutuhan keamanan dan keselamatan dilakukan
untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pada pasien, perawat dan

9
petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut. Faktor
yang mempengaruhi keamanan dan keselamatan meliputi:
1) Emosi
Kondisi psikis dengan kecemasan, depresi, dan marah akan mudah
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
2) Status Mobilisasi
Status fisik dengan keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot,
dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko cedera
3) Gangguan Persepsi Sensori
Adanya gangguan persepsi sensori akan mempengaruhi adaptasi
terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan
penglihatan
4) Keadaan Imunitas
Daya tahan tubuh kurang memudahkan terserang penyakit
5) Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran yang menurun, pasien koma menyebabkan respon
terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur
6) Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi dapat menimbulkan informasi tidak diterima
dengan baik.
7) Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya
8) Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
9) Status Nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap
penyakit tertentu
10) Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri

10
 11) Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya

B. Konsep Dasar Rencana Asuhan Keperawatan

a. Pengumpulan Data
1. Pengkajian
Pengumpulan data
a. Identitas klien
1) Meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan, dan
lain-lain.
2) Identitas keluarga/penanggung jawab nama, usia, jenis kelamin,
pekerjaan, hubungan dengan klien
b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan saat ini
Meliputi keluhan utama saat masuk rumah sakit, keluhan utama saat
pengkajian, riwayat penyakit sekarang (PQRST) dan keluhan yang
menyertai.
2) Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat penyakit yang pernah dialami, riwayat rawat inap sebelumnya,
riwayat alergi dan reaksinya, riwayat operasi, riwayat mendapat
transfusi, riwayat pengobatan yang rutin dikonsumsi.
3) Riwayat penyakit keluarga
Apakah terdapat anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama
4) Keadaan kesehatan lingkungan
Kaji bagaimana kondisi lingkungan sekitar rumah klien dan lingkungan
pekerjaan klien.
c. Pola kesehatan fungsional
1) Pola pengelolaan kesehatan dan persepsi kesehatan
a) Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau hal yang
memperngaruhi kesehatan
b) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini

11
 c) Perlindungan terhadap kesehatan: program skrining/ check up,
kunjungan ke fasilitas kesehatan, diit, latihan dan olahraga,
manajemen stress, faktor ekonomi, imunisasi/vaksinasi.
d) Pemeriksaan diri sendiri: payudara, riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan
e) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
2) Pola Nutrisi Metabolik
a) Kebiasaan makan dan kudapan/jajanan, jenis dan jumlah
makanan
b) Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir,
porsi yang dihabiskan
c) Kepuasan akan berat badan saat ini
d) Faktor pencernaan: nafsu makan, mual, muntah,
ketidaknyamanan, rasa dan bau makanan, sakit/sulit menelan,
gigi, mukosa mulut, pembatasan makanan, alergi makanan,
penurunan berat badan
3) Pola Eliminasi
a) Kebiasaan buang air kecil (BAK): frekuensi, jumlah, warna,
bau, nyeri, nokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya
perubahan lain
b) Kebiasaan buang air besar (BAB): frekuensi, konsistensi,
warna, bau, nyeri, konstipasi, diare, kemmapuan mengontrol
BAB, adanya perubahan lain
c) Keyakinan budaya dan kesehatan
d) Kemampuan perawatan diri: ke kamar mandi, kebersihan diri
e) Penggunaan bantuan untuk eliminasi
4) Pola Aktivitas dan Latihan
a) Kemampuan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari: mandiri,
tergantung atau perlu bantuan (alat bantu dan/atau orang)
b) Olahraga: tipe, frekuensi, durasi, intensitas
c) Kebiasaan mengisi waktu senggang, hobi yang dilakukan
d) Keyakinan tentang aktivitas dan olahraga

12
 e) Kemampuan untuk merawat diri sendiri:
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi/personal hygiene
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket: 0 = mandiri, 1 = menggunakan alat bantu, 2 = dibantu orang
lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total

5) Pola Istirahat Tidur

a) Kebiasaan tidur sehari–hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan
bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat
kesegaran setelah tidur)
b) Penggunaan alat (musik) atau obat mempermudah tidur
c) Jadwal istirahat dan relaksasi
d) Gejala gangguan pola tidur
e) Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan, dll)
6) Pola Persepsi Kognitif
a) Kemampuan/fungsi dari panca indra, penggunaan alat bantu
indra
b) Persepsi ketidaknyamanan nyeri
c) Keyakinan budaya terhadap nyeri
d) Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol dan
mengatasi nyeri
7) Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
a) Keadaan sosial: pekerjaan, situasi keluarga, kelompok social
b) Identitas personal: penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang dimiliki
c) Gambaran diri: keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan
dengan tubuh (yang disukai atau tidak)
d) Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri

13
 e) Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
f) Riwayat perubahan konsep diri yang berhubungan dengan
masalah fisik atau psikologi
8) Pola Hubungan – Peran
a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman,
pekerjaan
b) Kepuasan atau ketidakpuasan menjalani peran
c) Efek terhadap status kesehatan
d) Pentingnya keluarga bagi klien
e) Struktur dan dukungan keluarga
f) Proses pengambilan keputusan keluarga
g) Pola membesarkan anak/pola asuh yang diterapkan dalam
keluarga
h) Hubungan/relasi dengan keluarga, orang lain, orang yang
terdekat dengan klien, klien tinggal dengan siapa
9) Pola Reproduksi - Seksualitas
a) Masalah terkait seksual
b) Menstruasi (keteraturan siklus, lama haid, jumlah anak, jumlah
suami/istri
c) Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman,
sentuhan, pelukan, dll)
d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi
e) Efek terhadap kesehatan
f) Riwayat masalah fisik dan atau psikologi yang berhubungan
dengan seksual
10) Pola toleransi terhadap stres dan mekanisme koping yang
digunakan
a) Sifat pencetus stres yang dirasakan akhir-akhir ini
b) Tingkat stres yang dirasakan
c) Gambaran respon umum dan khusus terhadap stres

14
 d) Strategi mengatasi stres yang biasa digunakan dan
keefektifannya
e) Strategi koping yang biasa digunakan
f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stres
g) Hubungan antara manajemen stres dan keluarga
11) Pola Keyakinan-Nilai
a) Latar belakang budaya/etnik, kultur yang diikuti
b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik
c) Tujuan kehidupan bagi klien
d) Pentingnya agama/spiritualitas
e) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
f) Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat)
yang dapat mempengaruhi kesehatan
d. Data Biologis
1) Penampilan umum: Keadaan umum tampak sakit..........., kesadaran
(GCS), gelisah, rambut tidak tersisir rapi, dahi berkerut, tangan
memegang dahi/kepala dan lain-lain. terpasang oksigen......., infus
dilengan ......, menggunakan alat bantu (NGT, foley kateter, urine bag
terisi urine warna) dan lain-lain.
2) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah.......mmHg, dilengan …… Suhu........oC per axilla,
Nadi …x/menit (frekuensi, keteraturan, lokasi arteri, denyutan)
Pernapasan (frekuensi, keteraturan, jenis pernapasan) Nyeri (PQRST),
Contoh penulisan skala nyeri: 5/10
3) Tinggi badan dan Berat badan
IMT ......................... (klien dalam kategori ...........................)
4) Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
a) Kepala
b) Wajah
c) Mata
d) Hidung

15
 e) Telinga
f) Mulut dan tenggorokan
g) Leher
h) Dada
i) Abdomen
j) Genetalia
k) Rectum
l) Punggung
m) Ekstremitas
e. Data PsikoSosioSpiritual
1) Status emosi
2) Gaya komunikasi (kejelasan artikulasi, intonasi, cepat lambatnya)
3) Kegiatan agama yang diikuti
4) Pandangan klien tentang: peran Tuhan dalam kehidupannya, peran
doa dalam kehidupannya, kematian, dan relasi dengan Tuhan
f. Data penunjang
1) Laboratorium (hematologi, urine, feses, sputum, analisa spesimen
lain; sertakan tanggal pemeriksaan)
2) Radiologi (rontgen, USG, CT-scan, MRI; sertakan tanggal
pemeriksaan
3) EKG
4) Terapi (oral dan parenteral/injeksi): Deskripsikan golongan obat,
dosis untuk klien, kontraindikasi, efek samping, mekanisme kerja
obat
5) Diet
6) Acara infus
7) Mobilisasi (bedrest, duduk, jalan)
b. Pengelompokan Data
Data subyektif dan obyektif (hanya data tidak normal saja yang dicantumkan)

16
c. Analisa Data
Dibuat dalam bentuk 3 kolom (data, etiologi dan masalah)
No Data etiologi masalah
1

d. Diagnosa Keperawatan
1) D.0074 gangguan rasa nyaman B.D gejala penyakit, kurang pengendalian
situasional/lingkungan, kurang privasi, gangguan stimulus lingkungan,
efek samping terapi D.D mengeluh tidak nyaman, mengeluh sulit ada,
mengeluh kedinginan, merasa gatal, mengekuh mual, mengeluh lelah,
penyakit kronis, kehamilan, gelisah, menunjukan gejala distress, tampak
merintih/menangis, pola eliminasi berubah
2) D.0077 nyeri akut B.D agen pencedera biologis (mis, inflamasi, iskemia,
neoplasma), agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia
irirtan), agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengaangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan )D.D mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif
(mis. Waspada, posisi menghindar nyeri), gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola napas berubah,
nafsu makan berubah, proses berpikir tergganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, diaforesis.

17
 3) D.0078 Nyeri kronis B.D kondisi muskuloskeletal, kerusakan sistem
saraf, penekanan saraf, infiltrasi tumor, gangguan imunitas, gangguan
fungsi metabolik, riwayat posisi kerja statis, kondisi pasca trauma,
tekanan emosional, peningkatan indeks masa tubuh D.D mengeluh nyeri,
merasa depresi (tekanan), tampak meringis, gelisah, tidak mampu
menuntaskan aktivitas

e. Perencanaan Keperawatan
No. Dx Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
D.0074 gangguan rasa Dalam waktu 2x24 jam Terapi relaksasi 1. Mengidentif
nyaman B.D klien dapat Observasi: ikasi
gejala penyakit, mempertahankan status 1. Identifikasi penurunan
kurang kenyamanan penurunan tingkat
pengendalian Status kenyamanan: tingkat energi, energi,
situasional/lingku 1. Kesejahteraan ketidakmampua ketidakmam
ngan, kurang fisik meningkat n puan
privasi, gangguan (2-5) berkonsentrasi, berkonsentr
stimulus 2. Kesejahteraan atau gejala lain asi, atau
lingkungan, efek psikologi yang gejala lain
samping terapi meningkat (2-5) mengganggu yang
D.D mengeluh 3. Rileks meningkat kemampuan menggangg
tidak nyaman, (2-5) kognitif u
mengeluh sulit 4. Keluhan tidak 2. Identifikasi kemampuan
ada, mengeluh nyaan menurun teknik relaksasi kognitif,
kedinginan, (2-5) yang pernah teknik
merasa gatal, 5. Gelisah menurun efektif relaksasi
mengekuh mual, (2-5) digunakan yang pernah
mengeluh lelah, 6. Lelah menurun 3. Periksa efektif
penyakit kronis, (2-5) ketegangan otot, digunakan
kehamilan, 7. Pola tidur frekuensi nadi, 2. Memeriksa
gelisah, membaik (2-5) tekanan darah, ketegangan

18
menunjukan dan suhu otot,
gejala distress, sebelum dan frekuensi
tampak sesudah latihan nadi,
merintih/menangi 4. Monitor respons tekanan
s, pola eliminasi terhadap terapi darah, dan
berubah relaksasi suhu
Teraperiutik: sebelum
1. Ciptakan dan sesudah
lingkungan latihan
tenang dan 3. Memonitori
tanpa gangguan ng respons
dengan terhadap
pencahayaan terapi
dan suhu ruang relaksasi
yang nyaman, 4. Menciptaka
jika n
memungkinkan lingkungan
2. Berikan tenang dan
infromasi tanpa
tertulis tentang gangguan
persiapan dan dengan
prosedur teknik pencahayaa
relaksasi n dan suhu
3. Gunakan ruang yang
pakaian longgar nyaman,
4. Gunakan nada jika
suara lembut memungkin
dengan irama kan
lambat dan 5. Memberika
berirama n infromasi
5. Gunakan tertulis
relaksasi tentang

19
 sebagai strategi persiapan
penunjang dan
dengan prosedur
analgetik atau teknik
tindakan medis relaksasi
lain, jika sesuai 6. Memberika
Edukasi: n
1. Jelaskan tujuan, kenyamana
manfaat, n bagi klien
batasan, dan seperti
jenis relaksasi menyaranka
yang tersedia n pasien
(mis. Musik, menggunak
meditasi, napas an pakaian
dalam, relaksasi longgar,
otot progresif) menggunak
2. Jelaskan secara an suara
rinci intervensi lembut
relaksasi yang dengan
dipilih irama
3. Anjurkan lambat dan
mengambil berirama,
posisi nyaman memberika
4. Anjurkan rileks n relaksasi
dna merasakan sebagai
sensasi relaksasi strategi
5. Anjurkan sering penunjang
mengulangi atau dengan
melatih teknik analgetik
yang dipilih atau
6. Demonstrasikan tindakan
dan latih teknik medis lain

20
 relaksasi (mis. 7. Menjelaska
Napas dalam, n secara
peregangan atau rinci kepada
imajinasi klien
terbimbing tujuan,
manfaat,
batasan, dan
jenis
relaksasi
yang
tersedia
(mis.
Musik,
meditasi,
napas
dalam,
relaksasi
otot
progresif)
8. Menganjurk
an,
mengajarka
n dan
mendemons
trasikan
kepada
klien untuk
melakukan
teknik
meredakan
nyeri secara
mandiri

21
 mengambil
posisi
nyaman,
rileks dan
merasakan
sensasi
relaksasi
dan sering
mengulangi
atau melatih
teknik yang
dipilih (mis.
Napas
dalam,
peregangan
atau
imajinasi
terbimbing
D.0077 nyeri akut B.D Dalam waktu 2x24 jam Manajemen nyeri 1. Mengidentif
agen pencedera nyeri klien dapat Observasi: ikasi lokasi,
biologis (mis, menurun 1. Identifikasi karakteristi
inflamasi, Tingkat nyeri: lokasi, k, durasi,
iskemia, 1. Kemampuan karakteristik, frekuensi,
neoplasma), agen menuntastaskan durasi, kualitas,
pencedera aktivitas frekuensi, intensitas
kimiawi (mis. meningkat (2-5) kualitas, nyeri, skala
Terbakar, bahan 2. Keluhan nyeri intensitas nyeri nyeri,
kimia irirtan), menurun (2-5) 2. 1dentifikasi respon non
agen pencedera 3. Meringis skala nyeri verbal,
fisik (mis. Abses, menurun (2-5) 3. Identifikasi faktor yang
amputasi, 4. Sikap protektif respon non memperber
terbakar, menurun (2-5) verbal at dan

22
terpotong, 5. Gelisah menurun 4. Identifikasi mempering
mengaangkat (2-5) faktor yang an nyeri,
berat, prosedur 6. Kesulitan tidur memperberat pengaruh
operasi, trauma, menurun (2-5) dan budaya
latihan fisik 7. Frekuensi nadi memperingan terhadap
berlebihan ) D.D membaik (2-5) nyeri reson nyeri,
mengeluh nyeri, 5. Identifikasi pengaruh
tampak meringis, pengaruh nyeri pada
bersikap protektif budaya terhadap kualitas
(mis. Waspada, reson nyeri hidup
posisi menghindar 6. Identifikasi 2. Memonitori
nyeri), gelisah, pengaruh nyeri ng efek
frekuensi nadi pada kualitas samping
meningkat, sulit hidup penggunaan
tidur, tekanan 7. Monitor efek analgetik
darah meningkat, samping 3. Memberika
pola napas penggunaan n teknik
berubah, nafsu analgetik nonfarmako
makan berubah, Teraperiutik: logis untuk
proses berpikir 1. Berikan teknik mengurangi
tergganggu, nonfarmakologi rasa nyeri
menarik diri, s untuk (mis.
berfokus pada diri mengurangi rasa TENS,
sendiri, diaforesis. nyeri (mis. hipnosis,
TENS, hipnosis, akupresur,
akupresur, terapi terapi
musik, musik,
biofeedback, biofeedback
terapi pijat, , terapi
aromaterapi, pijat,
teknik imajinasi aromaterapi
terbimbing, , teknik

23
 kompres imajinasi
hangat/dingin, terbimbing,
terapi bermain) kompres
2. Kontrol hangat/ding
lingkungan yang in, terapi
memberberat bermain)
rasa nyeri (mis. 4. Mengontrol
Suhu ruangan, lingkungan
pencahayaan, yang
kebisingan) memberber
3. Fasilitasi at rasa nyeri
istirahat dan (mis. Suhu
tidur ruangan,
4. Pertimbangkan pencahayaa
jenis dan n,
sumber nyeri kebisingan)
dalam pemilihan 5. Memfasilita
strategi si istirahat
meredakan nyeri dan tidur
Edukasi: klien
1. Jelaskan 6. Menjelaska
penyebab, n penyebab,
periode dan periode dan
pemicu nyeri pemicu
2. Jelaskan strategi nyeri,
meredakan nyeri strategi
3. Anjurkan meredakan
memonitor nyeri nyeri
secara mandiri 7. Menganjurk
4. Anjurkan an
menggunakan memonitor
analgetik secara nyeri secara

24
 tepat mandiri
5. Ajarkan teknik 8. Menganjurk
nonfarmakologi an
s untuk menggunak
mengurangi rasa an analgetik
nyeri secara tepat
Kolaborasi: 9. Mengajarka
1. Kolaborasi n teknik
pemberian nonfarmako
analgetik, jika logis untuk
perlu mengurangi
rasa nyeri
10. Berkolabora
si dengan
apoteker
dan dokter
untuk
pemberian
analgetik
D.0078 Nyeri kronis b.d Dalam waktu 2x24 jam Manajemen nyeri 1. mengidentif
kondisi nyeri klien dapat Observasi: ikasi lokasi,
muskuloskeletal, menurun 1. Identifikasi karakteristi
kerusakan sistem Tingkat nyeri: lokasi, k, durasi,
saraf, penekanan 1. Kemampuan karakteristik, frekuensi,
saraf, infiltrasi menuntastaskan durasi, kualitas,
tumor, gangguan aktivitas frekuensi, intensitas
imunitas, meningkat (2-5) kualitas, nyeri, skala
gangguan fungsi 2. Keluhan nyeri intensitas nyeri nyeri,
metabolik, menurun (2-5) 2. Identifikasi respon non
riwayat posisi 3. Meringis skala nyeri verbal,
kerja statis, menurun (2-5) 3. Identifikasi faktor yang
kondisi pasca 4. Sikap protektif respon non memperber

25
trauma, tekanan menurun (2-5) verbal at dan
emosional, 5. Gelisah menurun 4. Identifikasi mempering
peningkatan (2-5) faktor yang an nyeri,
indeks masa 6. Kesulitan tidur memperberat pengaruh
tubuh d.d menurun (2-5) dan budaya
mengeluh nyeri, 7. Frekuensi nadi memperingan terhadap
merasa depresi membaik (2-5) nyeri reson nyeri,
(tekanan), tampak 5. Identifikasi pengaruh
meringis, gelisah, pengaruh nyeri pada
tidak mampu budaya terhadap kualitas
menuntaskan reson nyeri hidup
aktivitas 6. Identifikasi 2. Memonitori
pengaruh nyeri ng efek
pada kualitas samping
hidup penggunaan
7. Monitor efek analgetik
samping 3. Memberika
penggunaan n teknik
analgetik nonfarmako
Teraperiutik: logis untuk
1. Berikan teknik mengurangi
nonfarmakologi rasa nyeri
s untuk (mis.
mengurangi rasa TENS,
nyeri (mis. hipnosis,
TENS, hipnosis, akupresur,
akupresur, terapi terapi
musik, musik,
biofeedback, biofeedback
terapi pijat, , terapi
aromaterapi, pijat,
teknik imajinasi aromaterapi

26
 terbimbing, , teknik
kompres imajinasi
hangat/dingin, terbimbing,
terapi bermain) kompres
2. Kontrol hangat/ding
lingkungan yang in, terapi
memberberat bermain)
rasa nyeri (mis. 4. mengontrol
Suhu ruangan, lingkungan
pencahayaan, yang
kebisingan) memberber
3. Fasilitasi at rasa nyeri
istirahat dan (mis. Suhu
tidur ruangan,
4. Pertimbangkan pencahayaa
jenis dan n,
sumber nyeri kebisingan)
dalam pemilihan 5. Memfasilita
strategi si istirahat
meredakan nyeri dan tidur
Edukasi: klien
1. Jelaskan 6. Menjelaska
penyebab, n penyebab,
periode dan periode dan
pemicu nyeri pemicu
2. Jelaskan strategi nyeri,
meredakan nyeri strategi
3. Anjurkan meredakan
memonitor nyeri nyeri
secara mandiri 7. Menganjurk
4. Anjurkan an
menggunakan memonitor

27
 analgetik secara nyeri secara
tepat mandiri
5. Ajarkan teknik 8. Menganjurk
nonfarmakologi an
s untuk menggunak
mengurangi rasa an analgetik
nyeri secara tepat
Kolaborasi: 9. Mengajarka
1. Kolaborasi n teknik
pemberian nonfarmako
analgetik, jika logis untuk
perlu mengurangi
rasa nyeri
10. Berkolabora
si dengan
apoteker
dan dokter
untuk
pemberian
analgetik

28
f. Implementasi
NO HARI/TANGGAL/JAM DK IMPLEMENTASI PARAF

g. Evaluasi
NO HARI/ DK SOAP PARAF
TANGGAL
/JAM
1 1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
dst S:
O:
A:
P:
dst

DAFTAR PUSTAKA

29
Utami, Penny Naluria. 2018. Pencegahan kekerasan terhadap anak dalam
prespektif hak atas rasa aman di Nusa Tenggara Barat . Jurnal HAM
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi Dan Indikator Diagnostik. Dewan Pengurus Pusat
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan. Dewan Pengurus Pusat
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Dewan Pengurus Pusat

30