BAB I

KONSEP MEDIK

A. Definisi

Akalasia adalah penyakit yang jarang dari otot esophagus (tabung yang menelan).

Istilah akalasia berarti “gagal untuk mengendur” dan merujuk pada ketidakmampuan

dari Lower Esophageal Sphincter (cincin otot antara esophagus bagian bawah dan

lambung) untuk membuka dan membiarkan makanan lewat kedalamlambung.

Sebagai akibatnya, pasien-pasien dengan akalasia mempunyai kesulitan menelan

makanan.

Akalasia adalah tidak adanya atau tidak efektifnya peristaltik esophagus distal

disertai dengan kegagalan sfingter esophagus untuk rileks dalam respon terhadap

menelan (Brunner dan Suddarth, 2002).

Kegagalan relaksasi batas esofagogastrik pada proses menelan menyebabkan

dilatasi bagian proksimal esophagus tanpa adanya gerak peristaltik. Penderita akalasia

merasa perlu mendorong atau memaksa turunnya makanan dengan air atau minuman

guna menyempurnakan proses menelan dan gejala lain dapat berupa rasa penuh

substernal dan umumnya terjadi regurgitas (Siegel, 1998 dan Ritcher, 1999).

B. Anatomi Fisiologi

Esofagus adalah suatu saluran otot ventrikel yang menghubungkan hipofaring

dengan lambung. Ukuran panjangnya 23 -25 cm dan lebarnya sekitar 2 cm (pada

keadaan yang paling lebar) pada orang dewasa. Esofagus dimulai dari batas bawah

kartilago krikoidea kira-kira setinggi vertebra servikal VI (Ballenger, 1997). Dari

batas nadi tadi, esophagus terbagi menjadi tiga bagian, yaitu pars cervical, pars

thoracal dan pars abdominal. Esofagus kemudian akan berakhir di orifisium kardia

gaster setinggi vertebra thoracal XI. Terdapat empat penyempitan fisiologis pada

esophagus yaitu penyempitan sfingter krikofaringeal, penyempitan pada persilangan

aorta (arkus aorta), penyempitan pada persilangan bronkus kiri, dan penyempitan

diafragma (hiatus esophagus), (Ballenger, 1997).

Dinding esophagus terdiri dari 3 lapisan yaitu mukosa yang merupakan epitel

skuamosa, submukosa yang terbuat dari jaringan fibrosa elastic dan merupakan

lapisan yang terkuat dari dinding esophagus, otot-otot esophagus yang terdiri dari otot

sirkuler bagian dalam dan longitudinal bagian luar dimana ⅔ bagian atas dari

esophagus merupakan otot skelet dan ⅓ bagian bawahnya merupakan otot polos.

Pada bagian leher, esophagus menerima darah dari arteri karotis intera dan trunkus

tiroservikal. Pada bagian mediastinum, esophagus di suplai oleh arteri esophagus

dannarteri bronkial. Setelah masuk kedalam hiatus esophagus, esophagus menerima

darah dari arteri phrenicus inferior, dan bagian yang berdekatan dengan gaster di

suplai oleh arteri gastrica sinistra. Darah dari kapiler-kapiler esophagus akan

berkumpul pada vena esophagus, vena thyroid inferior, vena azygos dan vena gastric

(Emslie-1998, Ritcher-1999, Soepardi-2001).

Esofagus mempunyai 3 bagian fungsional. Bagian paling atas adalah upper

esophageal sphincter (sfingter esophagus atas), suatu cincin otot yang membentuk

bagian atas esophagus dan memisahkan esophagus dengan tenggorokan. Sfingter ini

selalu menutup untuk mencegah makanan dari bagian utama esophagus masuk

kedalam tenggorokan. Bagian utama dari esophagus disebut sebagai badan dari
esophagus, suatu saluran otot yang panjangnya kira-kira 20 cm. Bagian yang ketiga

dari esophagus yaitu lower esophagus yaitu Lower Esophageal Sphincter (sfingter

esophagus bawah), suatu cincin otot yang terletak di pertemuan antara esophagus dan

lambung. Seperti halnya sfingter atas, sfingter bawah selalu menutup untuk mencegah

makanan dan asam lambung untuk kembali naik/regurgitasi ke dalam badan

esophagus. Sfingter bagian atas akan berelaksasi pada proses menelan agar makanan

dan saliva dapat masuk ke dalam bagian atas dari badan esophagus. Kemudian, otot

dari esophagus bagian atas yang terletak dibawah sfingter berkontraksi, menekan

makanan dan saliva lebih jauh kedalam esophagus. Kontraksi yang disebut gerakan

peristaltik ini akan membawah makanan dan saliva untuk turun ke lambung, pada saat

gelombang peristaltik ini sampai pada sfingter bawah, maka akan membuka dan

makanan masuk kedalam lambung (Soepardi, 2001).

Esofagus berfungsi membawah makanan, cairan, sekret,dari faring ke gaster melalui

suatu proses menelan, dimana akan terjadi pembentukkan bolus makanan dengan

ukuran dan konsistensi yang lunak, proses menelan terdiri dari 3 fase, yaitu:

1. Fase oral, makanan dalam bentuk bolus akibat proses mekanik bergerak pada

dorsum lidah menuju orofaring, palatum mole dan bagian atas dinding posterior

faring terangkat.

2. Fase pharyngeal, terjadi reflex menelan (involuntary), faring dan laring bergerak

ke atas oleh karena kontraksi muskulus stilofaringeus, muskulus salfingofaring,

muskulus thyroid dan muskulus palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis

dan sfingter laring.

 3. Fase oesophageal, fase menelan (involtury) perpindahan bolus makanan ke distal

oleh karena relaksasi muskulus krikofaring, di akhir fase sfingter esophagus

bawah terbuka dan tertutup kembali saat makanan sudah lewat (Seopardi, 2001).

C. Etiologi

Penyebab dari akalasia tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat bukti bahwa

degenerasi plexus auerbach menyebabkan kehilangan pengaturan neurologis.

Beberapa teori yang berkembang berhubungan dengan gangguan autoimun, penyakit

infeksi atau kedua-kedua (Bakry, 2006).

Menurut etiologinya, akalasia dapat dibagi dalam 2 bagian, yaitu:

1. Akalasia primer (yang paling sering ditemukan), penyebab yang jelas tidak

diketahu, diduga disebabkan oleh virus neurotropik dan faktor keturunan.

2. Akalasia sekunnder (jarang ditemukan), kelainan ini dapat disebabkan oleh

infeksi, tumor intaluminer seperti tumor kardia atau pendorongan ekstraluminer

seperti pseudokista pankreas, kemungkinan lain dapat disebabkan oleh obat

antikolinergik atau pascavagotomi (Bakry,2066).

Berdasarkan teori etiologi:

a) Teori genetic

Temuan kasus akalasia pada beberapa orang dalam satu kasus keluarga telah

mendukung bahwa akalasia kemungkinan dapat diturunkan secara genetik,

kemungkinan ini berkisar antara 1 % - 2 % dari populasi penderita akalasia

(Sjamsuhidajat 1997 dan Soepardi 2001).

b) Teori infeksi

Faktor-faktor yang terkait termasuk bakteri (diphtheria pertussis, clostridia,

tuberculosis an syphilis), virus (hepes, varicella zoster, polio dan measles),

zat-zat toksik (gas kombat), trauma esophagus dan iskemik esophagus uterine

pada saat rotasi saluran pencernaan intra uterine. Bukti yang paling kuat

mendukung faktor infeksi neurotropflc sebagai etiologi yaitu, lokasi spesifik

pada esophagus dan fakta bahwa esophagus satu-satunya bagian saluran

pencernaan dimana otot polos ditutupi oleh epitel sel skuamosa yang

memungkinkan infiltrasi faktor infeksi (Sjamsuhidajat 1997 dan Soepardi

2001).

c) Teori autoimun

Penemuan teori autoimun untuk akalasia diambil dari beberapa sumber yaitu:

pertama, respon inflamasi dalam plexus mienterikus esophagus didominasi

 oleh limfosit T yang diketahui berperan dalam penyakit autoimun. Kedua,

prevalasi tertinggi dari antigen kelas II, yang diketahui berhubungan dengan

penyakit autoimun lainnya. Yang terakhir, beberapa kasus akalasia ditemukan

autoantibody dari plexus meinterikus (Sjamsuhidajat 1997 dan Soepardi

2001).

d) Teori degeneratif

Studi epidemiologi dari AS. Menemukan bahwa akalasia berhubungan dengan

proses penuaan dengan status neurologi atau penyakit psikis, seperti penyakit

Parkinson dan depresi (Sjamsuhidajat 1997 dan Soepardi 2001).

D. Patofisiologi

Kontraksi dan relaksasi sfingter esophagus bagian bawah diatur oleh neurotransmitter

perangsang seperti asetikolin dan substansi P, serta neurotransmitter penghambat

seperti nitrit oxyde dan vasoactive intestinal peptide (VIP), (Sawyer, 2007).

Menurut Castell ada dua efek penting pada pasien akalasia:

1. Obstruktif pada sambungan esophagus dan lambung akibat peningkatan sfingter

esophagus bawah (SEB) istirahat jauh di atas normal dan gagalnya SEB untuk

relaksasi sempuna. Beberapa penulis menyebutkan adanya hubungan antara

kenaikan SEB dengan sensitifitas terhadap hormone gastrin. Panjang SEB

manusia adalah 3 – 5 cm sedangkan tekanan tekanan SEB basal normal rata-rata

20 mmHg. Pada akalasi tekanan SEB meningkat sekitar dua kali lipat atau kurang

lebih 50 mmHg. Gagalnya relaksasi SEB ini disebabkan penurunan tekanan

sebesar 30 – 40 % yang dalam keadaan normal turun sampai 100 % yang

mengakibatkan bolus makanan tidak dapat masuk ke dalam lambung. Kegagalan

 ini berakibat tertahannya makanan dan minuman di esophagus, ketidakmampuan

relaksasi sempurna akan menybabkan adanya tekanan residual, bila tekanan

hidrostatik disertai dengan gravitasi dapat melebihi tekanan residual, makanan

dapat masuk kedalam lambung.

2. Peristaltik esophagus yang tidak normal disebabkan karena aperistaltik dan

dilatasi ⅔ bagian bawah korpus esophagus. Akibat lemah dan tidak

terkoordinasinya peristaltik sehingga tidak efektif dalam mendorong bolus

makanan melewati SEB. Dengan berkembangnya penelitian kea rah mobilitas,

secara obyektif dapat ditentukan mobilittas esophagus secara manometrik pada

keadaan normal dan akalasia (Bakry, 2006).

E. Manifestasi Klinis

1. Sulit menelan makanan dan minuman

2. Makanan menyumbat pada bagian bawah esophagus

3. Muntah secara spontan

4. Nyeri dada dan ulu hati

5. Rasa terbakar pada bagian dada

6. Penurunan berat badan

7. Ruptur esophagus

F. Kompikasi

Beberapa komplikasi dan akalasia sebagai akibat an retensi makanan paa esophagus

adalah sebagai berikut, (Ritcher 1999) :

1. Obstruksi saluran pernapasan

2. Bronkhitis
 3. Pneumonia aspirasi

4. Abses paru

5. Diventrikulum

6. Perforasi esophagus

7. Small cell carcinoma

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan radiologik

Pada foto polos toraks tidak menampakkan adanya gelembung-gelembung udara

pada bagian atas dari gaster, dapat juga menunjukkan gambaran air fluid level

pada sebelah posterior mediastinum. Pemeriksaan esofagogram barium dengan

pemeriksaan fluroskopi tampak dilatasi pada daerah ⅔ distal esophagus dengan

gambaran peristaltik yang abnormal serta gambaran penyempitan di bagian distal

esophagus atau esophagogastric junction yang menyerupai seperti bird-beak like

appearance (Siegel 1998 dan Goyal 1994).

2. Pemeriksaan Esofagoskopi

Merupakan pemeriksaan yang dianjurkan untuk semua pasien akalasia oleh

karena beberapa alasan yaitu untuk menentukan adanya esofagitis retensi dan

derajat keparahannya, untuk memastikan ada tidaknya tanda keganasan. Pada

pemeriksaan ini, tampak pelebaran lumen esophagus dengan bagian distal yang

menyempit, terdapat sisa-sisa makanan dan cairan di bagian proksimal dari daerah

penyempitan, mukosa esophagus berwarna pucat, edema dan kadang-kadang

terdapat tanda-tanda esofagitis akibat retensi makanan. Sfingter esophagus bawah

akan terbuka dengan melakukan sedikit tekanan pada esofagoskop dan

 esofagoskop dapat masuk ke lambung dengan mudah (Siegel 1998 dan Goyal

1994).

3. Pemeriksaan Manometrik

Gunanya untuk menilai fungsi motorik esophagus dengan melakukan

pemeriksaan tekanan didalam lumen sfingter esifagus. Pemeriksaan ini untuk

memperlihatkan kelainan motilitas secara kuantitatif dan kaulitatif, pemeriksaan

dilakukan dengan memasukkan pipa untuk pemeriksaan manometrik melalui

mulut atau hidung. Pada akalasia yang di nilai adalah fungsi motorik badan

esophagus dan sfingter esophagus bawah. Pada badan esophagus di nilai tekanan

istirahat dan aktivitas peristaltiknya. Sfingter esophagus bagian bawah yang di

nilai adalah tekanan istirahat dan mekanisme relaksasinya. Gambaran manometrik

yang khas adalah tekanan istirahat badan esophagus meningkat, tidak terdapat

gerakan peristaltik sepanjang esophagus sebagai reaksi proses menelan. Tekanan

sfingter esophagus bagian bawah normal atau meninggi dan tidak tejadi relaksasi

sfingter pada waktu menelan (Siegel 1998 dan Bakry 2006)

H. Penatalaksaan

1. Terapi Non Bedah

a. Terapi medikasi

Pemberian smooth-muscle relaxant, seperti nitroglycerin 5 mg SL atau 10 mg PO,

dan juga methacholin dapat membuat sfingter esophagus bawah relaksasi dan

membantu membedakan antara suatu striktur esophagus distal dan suatu kontraksi

esophagus bawah. Selain itu, dapat juga diberikan calcium channel blockers

(nifedipine 10 -30 mgSL).

 b. Injeksi botulinum toksin

Suatu injeksi botulinum toksin intasfinger dapat digunakan untuk menghambat

pelepsan asetikolin pada bagian sfingter esophagus bawah, yang kemudian akan

mengembalikan keseimbangan antara neurotransmitter eksitasi dan inhibisi.

Dengan menggunakan endoskopi, toksin di injeksikan dengan memakai jarum

skleroterapi yang di masukkan kedalam dinding esophagus dengan sudut 45°,

dimana jarum dimasukkan sampai mukosa kira-kira 1 – 2 cm diatas

aquamocolumnar junction.

2. Terapi Bedah

Suatu laparascopic heller myotomy dan partial fundoplication adalah suatu

prosedur pilihan untuk akalasia esophagus. Operasi ini terdiri dari sutu pemisahan

serat otot (misalnya miotomi) dari sfingter esophagus bawah 5 cm dan bagian

proksimal lambung 2 cm yang diikuti oleh partial fundoplication untuk mencegah

refluks.
 PATHWAY

Autoimun

Respon inflamasi pleksus

mienterikus

Degenerasi saraf

P Kerusakan kerja saraf neksus

mienterikus pada bagian ⅔
bagian bawah esofagus

Kerja otot menurun

Aperistaltik

Tekanan esophagus atas

meningkat

Sfingter esophagus bawah

gagal relaksasi

Sulit menelan

Akalasia

Makanan tertahan di
esofagus

Aliran balik makanan

keluar
Episode refleksus
Intake nutrisi
lambung meningkat Muntah kurang/tidak ada

Nyeri akut Defisit nutrisi

 BAB II

KONSEPA DASAR KEPERAWATAN AKALASIA ESOFAGUS

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan kegiatan menganalisis informasi yang di hasilkan dari

pengkajian, skrining untuk menilai suatu keadaan normal atau abnormal, kemudian

nantinya akan digunakan sebagai pertimbangan dengan diagnose keperawatan yang

berfokus pada masalah atau resiko. Pengkajian harus dilakukan dengan dua tahap

yaitu pengumpulan data (informasi subjektif maupun objektif) dan peninjauan

informasi riwayat pasien pada rekaman medik (Nanda, 2018).

1. Keluhan utama

Pengkajian keperawatan nyeri saat menelan, nyeri dada, pusing dan tegang pada

leher

2. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit akut sebelumnya telah mengakibatkan penyakit akalasia pada klien

a. Riwayat kesehatan keluarga

Salah satu hal yang perlu diperhatikan adalah riwayat keluarga. Faktor gen

menjadi salah satu faktor pencetus timbulnya penyakit.

b. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi leher untuk mengetahui : kesulitan menelan

2) Palpasi leher untuk mengetahui : Pembesaran kelenjar tiroid

3) Inspeksi dada untuk mengetahui : Deformitas / ketidaksinambungan;

retraksi interkostal; gangguan atau penyimpangan gerakan pernapsan;

 frekuensi, irama kedalaman dan upaya bernapas; retraksi inspirasi pada

area supraklavikular; kontraksi inspirasi sternomastoideus.

4) Palpasi dada untuk mengetahui : Nyeri tekan ; pengkajian terhadap

abnormalitas yang dapat dilihat; ekspansi pernapasan; dan fremitus taktil

5) Inspeksi abdomen untuk mengetahui : Pembengkakan pada perut

6) Aukultasi abdomen untuk mengetahui gerakan peristaltik

7) Palpasi abdomen untuk mengetahui : Nyeri tekan pada abdomen

8) Perkusi abdomen untuk mengetahu : Bunyi abdomen normal

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau respon

individu, keluarga atau komunitas pada masalah kesehatan, pada resiko masalah

kesehatan pada proses kehidupan. Diagnosa keperawatan merupakan bagian vital

dalam menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu pasien

mencapai kesehatan optimal (PPNI, SDKI 2016). Diagnosa yang mungkin muncul

menurut SDKI 2016 :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi

2. Defisit nutrisi berhubungan ketidakmampuan menelan makanan

C. Intervensi

Intervensi atau perencanaan keperaawatan adalah rencana tindakan untuk mengatasi

masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. Perencanaan keperawatan adalah suatu

rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya,

perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperaawatan pada pasien

berdasarkan analisa dan diagnosa keperawatan (Dinarti dan Muryanti,2017).

No SDKI SLKI SIKI
1 D.007, hlm.172 L.08066, hlm.145 Manajemen Nyeri
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan (I.08238, hlm.201)
dengan agen pencedera tindakan keperawatan Observasi :
fisiologis selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi
Definisi : diharapkan tingkat lokasi,
Pengalaman sensori atau nyeri pasien menurun karakteristik,
emosional yang berkaitan dengan kriteria hasil : durasi,
dengan kerusakan 1. Keluhan nyeri frekuensi,
jariingan actual atau dari meningkat kualitas dan dan
fungsional, dengan onset menjadi intensitas nyeri
mendadak atau lambat dan menurun 2. Identifikasi
berintensitas ringan hingga 2. Meringis dari skala nyeri
berat yang berlangsung meningkat 3. Identifikasi
kurang dari 3 bulan menjadi faktor yang
Penyebab : menurun memperberat
1. Agen pencedera 3. Gelisah dari dan yang
fisiologis meningkat memperingan
2. Agen pencedera menjadi nyeri
kimiawi menurun 4. Monitor efek
3. Agen pencedera 4. Skala nyeri samping
fisik menurun penggunaan
Gejala dan Tanda Mayor analgetik
: Terapeutik :
Subjekti 5. Berikan teknik
1. Mengeluh nyeri nonfarmakologi
Objektif untuk
1. Tampak meringis mengurangi rasa
2. Bersikap protektif nyeri (mis.
3. Gelisa Terapi music,
4. Frekuensni nadi terapi pijat,
meningkat aromaterapi,
5. Sulit tidur kompres hangat)
Gejala dan Tanda Minor 6. Kontrol
: lingkungan yang
Subjektif memperberat
(tidak tersedia) rasa nyeri (mis.
Objektif Suhu ruangan,
1. Tekanan darah pencahayaan,
meningkat kebisingan)
2. Pola napas berubah 7. Fasilitas
3. Nafsu makan istirahat dan
berubah tidur
4. Proses berpikir Edukasi :
terganggu 8. Jelaskan
5. Menarik diri penyebab,
 6. Berfokus pada diri periode dan
sendiri pemicu nyeri
7. Diaforesis 9. Ajarkan teknik
Kondisi Klinik Terkait nonfarmakologi
1. Kondisi s untuk
pembedahan mengurangi rasa
2. Cedera traumatis nyeri
3. Infeksi Kolaborasi :
4. Sindrom koroner 10. Kolaborasi
5. Glaukoma pemberian
analgetik, jika
perlu
2 D.0019, hal. 56 Hal. 155 I.1.03119, hal. 200
Defisit nutrisi Luaran utama : Manajemen Nutrisi
berhubungan Status nutrisi Observasi :
ketidakmampuan menelan (L.030330) 1. Identifikasi
makanan Setelah dilakukan alergi dan
Definisi : tindakan keperawatan intoleransi
Asupan nutrisi tidak cukup selama 3 x 24jam makanan
untuk memenuhi difisit nutrisi 2. Monitor asupan
kebutuhan metabolisme meningkat dengan makanan
Data Subjektif : criteria hasil : 3. Monitor berat
Mayor 1. Kekuatan otot badan
 (Tidak tersedia) menelan Terapeutik :
Minor meningkat 4. Berikan
 Cepat kenyang 2. Frekuensi makanan tinggi
setelah makan makan serat untuk
 Kram / nyeri meningkat mencegah
abdomen 3. Nafsu makan konstipasi
 Nafsu makan meningkat 5. Berikan makan
menurun tinggi kalori dan
Data Objektif : tinggi protein
Mayor : Edukasi :
 Berat badan 6. Anjurkan posisi
menurun minimal duduk, jika
10 % dibawah perlu
rentang ideal 7. Ajarkan diet
Minor yang diajarkan
 Bising usus Kolaborasi :
hiperaktif 8. Kolaborasi
dengan ahli gizi
 Otot pengunyah
untuk
lemah
menentukan
 Otot menelan
jumlah kalori
lemah
dan jenis
 Membran mukosa nutrient yang
pucat
  Sariawan dibutuhkan, jika
 Serum albumin perlu
turun
 Rambut rontok
berlebihan
 Diare

D. Implementasi Evaluasi

Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan yang disesuaikan dengan rencana kegiatan

keperawatan yang disusun dan disesuaikan kondisi kien

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakkan keperawatan

yang telah ditentukan, untuk mengetahui npemenuhan kebutuhan klien secara optimal

dan mengukur hasil dari proses

 TINJAUAN KASUS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Dfriani Fitri

Tempat Praktek : RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Lontara 1 lama

Tanggal : 30 Januaru – 4 Februari 2023

I. BIODATA

A. Identitas Klien

1. Nama klien : “Ny. E”

2. Usia/tanggal lahir : 34 tahun/05 Juni, 1988

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama/keyakinan : Islam

5. Suku/bangsa : Makassar/Indonesia

6. Status perkawinan : Kawin

7. Pekerjaan : IRT

8. No. RM : 00998901

9. Tanggal masuk RS : 30 Januari, 2023

10. Tanggal pengkajian RS : 30 Januari, 2023

11. Rencana terapi :

1 IVFD Ringer Laktat 24 tpm

2 Paracetamol 500 mg / 6 jam / oral
 B. Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. E

2. Usia : 31 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Wiraswasta

5. Hubungan dengan klien : Saudara kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Nyeri saat menelan

2. Riwayat keluhan utama :

Pada saat dikaji tanggal 30 Januari 2023, klien mengatakan nyeri saat menelan

menelan, nyeri dada dan nyeri ulu hati dan disertai dengan nyeri pinggul

dengan hilang timbul dengan durasi ± 1-4 menit, dengan skala nyeri 7 (0 -10)

NRS, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.

Klien mengatakan tegang pada leher dan rasa panas seperti terbakar pada

bagian dada, klien juga mengatakan pusing dan merasa lemas dan sedikit

sesak. Keadaan umum klien tampak lemah, tampak meringis, wajah tampak

pucat, aktivitas klien dibantu keluarga, terpasang cairan, TTV TD :120 / 70

mmHg, N : 80 x/menit, P : 24x/menit, S : 36,5°C, dan SPO2 : 98 .Klien

mengatakan susah tidur karena merasa pusing pada bagian kepala. Pasien juga

mengatakan nafsu makan menurun dan tidak menghabiskan ½ porsi

makanannya, serta merasa mual. Hal yang memperberat klien kondisi klien
 ketika klien beraktivitas, dan hal yang memperingan kondisi klien ketika klien

beristirahat.

Klien dirawat di RS Patiolo ± 1 minggu yang lalu, klien mengeluh susah

menelan, nyeri dada dan nyeri ulu hati. Karena keluhan yang dirasakan tak

kunjung membaik, maka klien dan keluarga memutuskan untuk membawa

klien ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar paa tanggal 30 Januari,

2023.

 Diagnosa medik

Akalasia esophagus

B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Klien mengalami gejala penyakit akalasia esophagus selama ± 5 minggu

yang lalu.

 Sebelum masuk ke RSUP Dr. Wahidin, klien pernah dirawat di RS Patiolo

selama 1 minggu dengan gejala penyakit akalasia esophagus.

 Klien tidak memiliki alergi baik terhadap makanan, obat-obatan, debu dan

bulu binatang.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit

akalasia esophagus

 Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit

keturunan.
 Genogram:

G1….
X X X X
X
BBX

G2….
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

??

G3…. 40 34 31 30

Keterangan :

: Laki-laki : Garis perkawinan

: Permpuan : Tinggal serumah

: Klien X : Meninggal

: Garis Keturunan ? : Umur tidak diketahui

Kesimpulan :

G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal semua dan tidak diketahui

penyebabnya. Kakek dan nenek klien tidak memiliki riwayat penyakit akalasia esophagus.
G2 : Ayah dan ibu klien masih hidup, kedua orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit

akalasia esophagus atau penyakit keturunan.

G3 : Klien anak kedua dari empat bersaudara, saudara klien tidak memiliki riwayat penyakit

akalasia esophagus dan penyakit keturunan.

III.RIWAYAT PSIKOLOGIS

A. Pola Konsep Diri

Klien mengatakan merasa berharga karena dukungan keluarga yang diterima

selama proses perawatan di RS. Klien mengatakan pasti bisa sembuh dari

paenyakitnya, agar bisa berkumpul kembali bersama keluarga dan bisa

menjalankan perannya sebagai IRT kembli.

B. Pola Kognitif

Klien berharap setelah menjalani prosedur perawatan di RS bisa cepat pulih

kembali dan beraktifitas seperti biasanya

C. Pola Koping

Dalam pengambilan keputusan, klien dibantu keluarga.

D. Pola Interaksi

Klien dapat berkomunikasi dengan baik, mampu mengungkapkan keluhannya

dengan baik. Klien dapat berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

A. Ketaatan Klien Beribadah

Sumber kekuatan klien adalah Allah SWT, klien selalu berdoa diatas tempat tidur.

B. Dukungan Keluarga
 Klien mengatakan keluarga selalu mendukungnya, baik dukungan doa,

pendampingan dan dukungan lainnya. Keluarga selalu ada menjaga dan merawat

klien selama di RS.

C. Ritual

Klien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan dirinya.

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Klien

1. Tanda-tanda disress : tidak ada

2. Penampilan klien sesuai dengan usia klien

3. Ekspresi wajah klien meringis

4. Hasil pemeriksaan GCS : 15 (E;4, V;5, M;6)

5. Tinggi badan : 150 cm, berat badan 43 kg

B. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah 120 / 70

Nadi 80 x / menit
Suhu 36,5 °C
Pernapasan 24 x/menit

C. Sistem Pernapasan

1 Hidung Inspeksi Lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak

terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
secret, tidak ada polip hidung, tidak ada
epitaksis, tidak ada keluhan pada hidung.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan.
2 Leher Inspeksi Terdapat kesulitan menelan.
Palpasi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
nyeri tekan pada bagian tekan.
3 Dada Inspeksi Bentuk dada normo chest, prbandingan ukuran
antara ukuran anterior-posterior dengan
transversal 1:2, gerakan dada kiri-kanan
terdapat tidak menggunakan otot bantu.
 Palpasi Tidak terdapat pembekakan dan tidak ada nyeri
tekan pada dada.
Perkusi Bunyi lapang paru resonance
Auskultasi Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan.

D. Sistem Cardiovaskular

Inspeksi Konjungtiva tidak anemis, arteri karotis kuat, tekanan vena

jugularis normal, tidak ada sianosis pada kuku, CRT ˂ 2
detik.
Palpasi Nadi 80 x/menit, takikardi
Perkusi Batas-batas jantung jantung :
a. Pada ICS 3 dan linea sternalis kiri.
b. Pada ICS 5 linea midclavicularis kiri.
Auskultasi a. BJ 1 : Bunyi lup penutup katup mitral dan
trikuspidalis terdengar pada ICS 4 dan 5.
b. Bunyi dup penutup katub pulmonalis dan aorta
terdengar pada ICS 2 dan 3.
c. Irama jantung (monitoring) S1 dan S2 teratur (sinus
ritme).

E. Sistem Pencernaan

1 Mulut Inspeksi Bibir pucat, bibir kering, tidak terdapat

stomatitis, tidak ada labozkysis, tidak ada
palatozykisis.
2 Abdomen Inspeksi Perut tidak kembung.
Auskultasi Ada gerakan peristaltik 8 x/menit.
Perkusi Timpani.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan padaperut.
3 Anus Inspeksi Klien menolak untuk dilakukan pengkajian.

F. Sistem Indera

1 Mata Inspeksi Warna sklera putih, konjungtiva tidak anemis,

lapang pandang 180°
Palpasi Perut tidak kembang
2 Hidung Inspeksi Septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan
simetris, tidak terdapat pernapasan cuping
 hidung, tidak ada secret, tidak ada polip
hidung, tidak ada epitaksis, tidak ada keluhan
pada hidung.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan.
3 Telinga Inspeksi Telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada
sumbatan di MEA, terdapat sedikit serumen,
fungsi pendengaran baik.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada auricular

G. Sistem Saraf
1. Fungsi serebral
a. Status mental
 Orientasi waktu : klien mengetahui hari ini (senin).
 Orientasi orang : klien dapat membedakan orang di sekitarnya dan
mengetahui nama keluarganya dengan baik.
 Orientasi tempat : klien dapat mengetahui bahwa ia sekarang berada di
rumah sakit.
b. Kesadaran composmentis GCS 15 (E:4, M:5, V:6).
c. Gaya bicara interaktif, klien dapat mengungkapkan penyebab penyakitnya
dengan baik.
2. Fungsi Cranial

1 Nervus I (Olfaktorius) Klien mampu membedakan bau minyak

2 Nervus II (Otikus)
3 Nervus III, IV, VI
(Okulomotorius, Troklearis,
Abducen)
4 Nervus V (Trigeminus)
5 Nervus VII (Facialis)
angin dan bau lain yang diberikan.
Klien dapat melihat ke segala arah
dengan jelas, lapang pandang 180°,
pupil isokor, reflex terhadap cahaya
(+/+).
Klien dapat menggerakkan bola mata
kebawah dan kedalam, dan
menggerakkan enam arah cardinal, dapat
mengangkat kelopak mata atas.
Sensorik : klien dapat merasakan sensasi
usapan pada wajah.
Motorik : Kontraksi oto masester dan
temporal (+) saat mengunyah.
Sensorik : klien dapat membedakan
manis, asam dan asin pada ⅔ bagian
anterior lidah.
Motorik : gerakan wajah saat tersenyum

6 Nervus VIII
(Vestibulocochlearis)
7 Nervus IX, X
(Glossofaringeus, Vagus)
8 Nervus XI (Accesorius)
10 Nervus XII (Hipoglosus)
simetris.
Klien dapat mendengar suara dengan
berbisik
Klien dapat merasakan pahit pada ⅓
posterior lidah, dapat menelan dengan
baik. Klien dapat mengunyah dengan
simetris.
Otot stenokledomastadeus : klie dapat
menoleh ke kiri dan kek kanan
Trapesius : klien dapat mengangkat bahu
saat ditahan.
Posisi lidah simetris, lidah dapat di
gerakkan ke atas, kiri dan kanan.

3. Fungsi Motorik : Massa otot kenyal kekuatan otot 5 5

5 5
4. Fungsi sensorik : klien dapat membedakan suhu panas / dingin , dapat
menerima rangsangan nyeri saat di cubitan pada tubuh bagian kiri dan kanan
5. Fungsi cerebellum : keseimbangan klien berkurang berhubungan dengan
kelemahan tubuh yang dialami.
6. Refleks : bisep (+), trisep (+), patella kiri (+), patella kanan(+), babinski (+).
7. Iritasi meningen:
 Kaku kuduk (+) tidak terdapat tahanan kuat/dagu mencapai dada.
 Lasaque sign (-) saat klien fleksi kepala, tidak terjadi involuter kedua
tungkai pada sendi lutut.
H. Sistem Muskuloskeletal

1 Kepala Inspeksi Bentuk kepala mesochepal, kepala dapat

digerakkan 90°.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan kepala
2 Vertebra Inspeksi Pasien tidak mengalami scoliosis, lordosis,
kifosis.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada vertebra
3 Pelvis Inspeksi Klien dapat berjalan
Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada pelvis
4 Ekstremitas Inspeksi Tidak ada edema, dapat digerakkan,
atas kekuatan otot 5 5

Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada ekstremita

atas
 5 Ekstremitas Inspeksi Tidak ada massa, kekuatan otot
bawah 5 5
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

I. Sistem Integumen
1. Rambut : warna hitam, tidak terdapat ketombe, tidak mudah tercabut
2. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit elastic, lembab, penyebaran bulu
kulit merata, kulit bersih.
3. Kuku : warna agak pucat, tidak mudah patah, kuku patah dan bersih,
permukaan datar CRT ˂ 2 detik.
J. Sistem Endokrin
Riwayat bekas air seni tidak dikelilingi selimut.
K. Sistem Perkemihan
 Inspeksi : warna urine jernih, tidak terpasang kateter urine.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada saluran kemih, klien tidak memiliki
penyakit kelamin
L. Sistem Reproduksi
Tidak terpasang kateter
M. Sistem Imun
Tidak ada riwayat alergi makanan, cuaca, obat-obat, debu, bulu binatang, dan
lain-lain.
VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI

Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Sehari-Hari

1. Nutrisi

Kondisi Sebelum Saat Sakit

Selera makan Baik Kurang baik
Menu makanan Nasi, lauk pauk, sayur Bubur, lauk
Frekuensi makan 3x sehari 2x sehari
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Pembatas pola makan Tidak ada Tidak ada
Cara makan Mandiri Dibantu

2. Cairan
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis minuman Air putih, the Air putih
Frekuensi minum 5 – 8 gelas/hari 1 – 2 gelas/hari
Cara pemenuhan Oral Oral

3. Eliminasi BAB / BAK

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Tempat pembuangan WC WC
Frekuensi (waktu) Tidak menentu Tidak menetu
Konsistensi Padat Padat
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Obat pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan

4. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur
 Siang  (13.00 – 14. 30)  Tidak menentu
 Malam  (21.00 – 05.00)  23.00 – 04.50
Lama tidur 6 – 8 jam/hari ± 5 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Tidak ada
Kesulitan sebelum tidur Tidak ada Ada
Kesulitan saat tidur Tidak ada Ada

5. Olaharga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Program olahraga Tidak pernah Tidak pernah
Jenis dan frekuensi Tidak pernah Tidak pernah

6. Personal Hygine

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Mandi
 Cara  Mandiri  Dibantu
 Frekuensi  2x sehari  1x sehari
 Alat mandi  Sabun  Washlap/sabun
Keramas :
 Cara  Mandiri  Dibantu/di lap
 Fekuensi  3x seminggu  1x sehari
 Gunting kuku :
 Cara  Pakai gunting  Belum pernah
 Frekueensi kuku  Belum pernah
 2x seminggu
Gosok gig :
 Cara  Menggunakan  Menggunakan
 Frekuensi gosok gigi gosok gigi
 2x sehari  2x sehari

7. Aktivitas Sehari-Hari

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan Sehari-Hari Mengajar, bekerja Terbaring ditempat tidur
dirumah
Penggunaan alat bantu Tidak ada Dibantu oleh keluarga
aktivita
Kesulitan pergerakan Tidak ada Ada
tubuh

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Lab

No. RM : 998901

Nama Pasien : Ny. E

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa : Akalasia Esofagus

Tanggal Hasil :31 – 01 – 2023

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

H HEMATOLOGI
HeHematologi Rutin
WBC 14.67 4.00-10.0 10^3/uL
RBC 4.67 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 11.4 12.0-16.0 gr/dl
HCT 35.5 37.0-48.0 %
MCV 76.0 80.0-97.0 fL
MCH 24.4 26.5-33.5 Pg
MCHC 32.1 31.5-35.0 gr/dl
PLT 413 150-400 10^3/uL
RDW-SD 37.7 37.0-54.0 fL
 RDW-CV 13.8 10.0-15.0 %
PDW 9.0 10.0-18.0 fL
MPV 9.4 6.50-11.0 fL
P-LCR 19.5 13.0-43.0 %
PCT 0.39 0.17-0.35 %
NRBC 0.00 0.00-0.05 10^3/uL
NEUT 9.74 52.0-75.0 %
LYMPH 1.92 20.0-40.0 %
MONO 1.24 2.00-8.00 10^3/uL
EOS 1.71 1.00-3.00 10^3/uL
BASO 0.06 0.00-0.10 10^3/uL
IG 0.05 0.0-72.0 10^3/uL

VIII. TERAPI SAAT INI

No Obat Dosis Fungsi

1 Ringer laktat
2 Paracetamol
500 ml 24 tpm Terapi infuse ringer laktat
digunakan untuk
mempertahankan hidrasi
pada pasien rawat inap
yang tidak dapat menahan
cairan
500 mg/ 6 jam / oral Obat golongan analgesic
dan antipiretik yang
digunakan untuk
meredahkan nyeri dan
demam
 KLASIFIKASI DATA
(CP.1 )

Nama Pasien : Ny. E

No. RM : 998901
Ruang Rawat : Lontara 1 Belakang

Data Subjektif Data Objektif

P : Klien mengatakan nyeri saat menelan  Ku : Lemah
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk  Klien tampak meringis
R : Pada bagian dada dan pinggul  Wajah tampak pucat
S : Skala nyeri 7 (0-10)  Skala nyeri 7 (0-10) NRS
T : Nyeri hilang timbul 1-4 menit  SPO2 : 98 %
 Klien mengatakan tegang pada  TTV
leher TD : 120/70
 Klien mengatakan dada terasa N : 80x/menit
panas dan terbakar P : 24x/menit
 Klien mengatakan lemas S : 36.5°C
 Klien mengatakan pusing
 Klien mengatakan nyeri pinggul
 Klien mengatakan susah tidur
 Klien mengatakan nafsu makan
menurun
 Klien mengatakan merasa mual
 Klien mengatakan tidak
menghabiska ½ porsi makanan
 ANALISA DATA
(CP. 1B)

Nama Pasien : Ny.E

No. RM : 998901
Ruang Rawat : Lontara 1 Belakang
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Autoimun Nyeri akut
P : Klien mengatakan berhubungan
nyeri saat menelan Respon inflamasi pleksusm dengan agen
Q : Nyeri yang mienterikus pencedera fisiologis
dirasakan seperti
tertusuk-tusuk Degenerasi saraf
R : Pada bagian dada
dan pinggul Kerusakan kerja saraf neksus
S : Skala nyeri 7 (0-10) mienterikus pada ⅔ bagian
NRS bawah esophagus
T : Nyeri hilang timbul
1-4 menit Kerja otot menurun

DO : Aperistaltik
 Ku : Lemah
Tekanan esophagus atas
 Klien tampak
meningkat
meringis
 Skala nyeri 7 (0- Sfingter esophagus bawah gagal
10) NRS relaksasi
TTV:
 TD = 120/70 Sulit menelan
N = 80x/menit
P = 24 x/menit Akalasia
S 36.5 °C
Makanan tertahan di esophagus

Aliran balik makanan keluar

Muntah

Episode refleksus lambung

meningkat

Nyeri Akut

2 DS : Autoimun Defisit nutrisi

 Klien berhubungan
mengatakan Respon inflamasi pleksusm dengan
tidak mienterikus ketidakmampuan
menghabiskan ½ menelan makanan
porsi makanan Degenerasi saraf
 Klien
mengatakan Kerusakan kerja saraf neksus
merasa mual mienterikus pada ⅔ bagian
DO : bawah esophagus
 Ku : Lemah
Kerja otot menurun
 Klien tampak
pucat Aperistaltik

Tekanan esophagus atas

meningkat

Sfingter esophagus bawah gagal

relaksasi

Sulit menelan

Akalasia

Makanan tertahan di esophagus

Aliran balik makanan keluar

Muntah

Intake nutrisi kurang/tidak ada

 Defisit nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP.2)
Nama Pasien : Ny. E
No. RM : 998901
Ruang Rawat : Lontara 1 Belakang

No Masalah/Diagnosa Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Senin, 30 Januari 2023 Rabu, 01 Februari
pencedera fisiologis 2023
2 Defisit nutrisi berhubungan dengan Senin, 30 Januari 2023 Rabu, 01 Februari
ketidakmampuan menelan makanan 2023
 RENCANA KEPERAWATAN
(CP 3)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 D.0077 L.08066 Manajemen Nyeri
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan (I.08238)
agen pencedera fisiologis keperawatan 3x24 jam Observasi :
DS : diharapkan Tingkat Nyeri 1. Identifikasi lokasi,
 P : Klien mengatakan pasien menurun dengan karakteristik,
nyeri saat menelan kriteria hasil : durasi,
 Q : Nyeri yang 1. Keluhan nyeri dari frekuensi,kualitas
dirasakan seperti meningkat menjadi dan intensitas nyeri
tertusuk-tusuk menurun 2. Identifikasi skala
 R : Pada bagian dada 2. Meringis dari nyeri
dan pinggul meningkat menjadi 3. Identifikasi faktor
 S : Skala 7 (0-10) NRS menurun yang memperberat
 T : Nyeri hilang timbul 3. Gelisah dari dan memperingan
3-5 menit meningkat menjadi nyeri
DO : menurun Terapeutik :
 Ku : Lemah 4. Skala nyeri 4. Kontrol
menurun lingkungan yang
 Klien tampak meringis
memperberat nyeri
 Skala nyeri 7 (0-10)
(mis. Suhu
NRS
ruangan,
 TTV pencahayaan,
TD : 120/70 mmHg kebisingan)
N : 80x/menit 5. Fasilitas istirahat
P : 24x/menit dan tidur
S : 36.5°C Edukasi :
6. Jelaskan penyebab,
 periode dan
pemicu nyeri
7. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
8. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
9. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2 D.0019, hal.. 56 L.01.004 (I.1.03119, hal. 200,
Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi)
dengan ketidakmampuan keperawatan selam 3x24 Observasi
menelan makanan jam diharapkan Defisit 1. Identifikasi alergi
DS : nutrisi pasien meningkat dan intoleransi
 Klien mengatakan tidak dengan kriteria hasil : aktivitas
menghabiskan ½ porsi 1. Kekuatan otot 2. Monitor asupan
makanan menelan meningkat makan
 Klien mengatakan 2. Frekuensi makan 3. Monitor berat
merasa mual meningkat badan
DO : 3. Nafsu makan Terapeutik :
 Ku : Lemah meningkat 4. Berikan makanan
 Klien tampak pucat tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
5. Berikan makan
tinggi kalori dan
protein
Edukasi :
6. Anjurkan posisi
duduk, jika perlu
Kolaborasi :
7. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
(CP 4)
Nama Pasien : Ny. E
No. RM : 998901
Ruang Rawat : Lontara 1 Belakang

Tgl No. Jam Implementasi Evaluasi

Dx
Senin, I Observasi :
30 08.0 1. Mengidentifikasi lokasi,
Januari 0 karakteristik, durasi,
2023 frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
Hasil :
P : Klien mengatakan nyeri
saat menelan
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bagian dada dan
pinggul
S : Skala nyeri 7 (0-10) NRS
08.0 T : Nyeri hilang 1-4 menit
5 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
Skala 7 (0-10) NRS
08.0 3. Mengidentifikasi faktor yang
7 memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil :
Senin, 30 Januari 2023
Jam 13.30
S:
P : Klien mengatakan nyeri
saat menelan
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bagian dada dan
pinggul
S : Skala nyeri 5 (0-10) NRS
T : Nyeri hilang 1-4 menit
O:
 Ku : Lemah
 Klien tampak meringis
 Skala nyeri 7 (0-10)
NRS)
 TTV :
TD = 120/70 mmHg
N = 80x/menit
 Klien mengatakan hal yang P = 24x/menit
memperberat kondisi saat S = 36.5 °C
beraktivitas, dan hal yang A : Nyeri akut belum teratasi
memperingan klien saat P : Lanjutkan intervensi :
beristirahat Manajemen nyeri (I.08238)
Terapeutik : Observasi :
08.1 4. Mengontrol lingkungan yang 1. Identifikasi lokasi,
2 memperberat rasa nyeri karakteristik, lokasi,
Hasil : durasi, frekuensi, kualitas
Klien merasa tenang saat dan intensitas nyeri
beristirahat dalam kondisi 2. Identifikasi skala nyeri
remang-remang Terapeutik :
5. Memfasilitasi istirahat dan 3. Kontrol lingkungan yang
08.1 tidur memperberat rasa nyeri
7 Hasil : (mis. suhu ruangan
Klien tertidur saat diberi pencahayaan, kebisingan)
posisi terlentang Edukasi : Teratasi
Edukasi : Kolaborasi :
6. Menjelaskan penyebab, 4. Kolaborasi pemerian
periode dan pemicu nyeri analgetik, jika perlu
08.2 Hasil :
0 Klien mengatakan memahami
penyebab, periode dan pemicu
nyeri
7. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
08.2 Hasil :
2 Klien memahami dan dapat
melakukan strategi meredakan
nyeri
8. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
08.2 Hasil :
5 Klien memahami dan
melakukan teknik
nonfarmakologi bercerita dan
relaksasi nafas dalam
Kolaborasi :
9. Mengkolaborasikan
pemeberian analgetik, jika
perlu
08.2 Hasil :
8 Paracetamol 500 mg / 6 jam
/oral
Senin, II Observasi : Senin 30 Januari 2023
30 08.3 1. Mengidentifikasi alergi dan Jam 14.00
Januari 0 intoleransi makanan S : Klien mengatakan nafsu
2023 Hasil : makan menurun
 Klien tidak memiliki O:
riwayat alergi terhadap  Ku : Klien lemah
makanan  Klien tampak pucat
2. Memonitor asupan makanan A : Defisit nutris belum teratasi
08.3 Hasil : P : Lanjutkan intervensi :
2 Klien tidak menghabiskan ½ Observasi :
porsi makanannya 1. Memonitor asupan
3. Memonitor berat badan makanan
08.3 Hasil : Terapeutik :
5 40 kg 2. Memberikan makanan
Terapeutik : tinggi serat untuk
4. memberikan makanan tinggi mencegah konstipasi
serat untuk mencegah 3. Memberikan makanan
08.3 konstipasi tinggi kalori dan tinggi
7 Hasil : protein
Klien belum mampu Edukasi : Teratasi
mencerna makanan Kolaboarasi : Teratasi
5. Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Hasil :
Klien belum mampu
08.4 memakan makanan yang tidak
0 lunak
Edukasi :
6. Menganjurkan posisi duduk,
jika perlu
Hasil :
Klien diberikan posisi duduk
08.4 90° (posisi fowler)
3 Kolaborasi :
7. Mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Hasil :
Klien mehamami tentang
kebutuhan nutrisi yang
diperlukan oleh tubuh
 IMPLEMENTASI HARI II
Tgl No Jam Implementasi
Dx
Selasa, I Manajemen Nyeri (I.08238)
31 Observasi :
Januar 08.0 1. Mengidentifikasi lokasi,
i 2023 0 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
Hasil :
P : Klien mengatakan nyeri
saat menelan
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusu-tusuk
R : Pada bagian dada dan
pinggul
S : Skala nyeri 3 (0-10) NRS
T : Nyeri hilang timbul 1-2
menit
08.0 2. Mengidentifikasi skala nyeri
5 Hasil : Skala nyeri 3 (0-10)
NRS
3. Mengidentifikasi faktor yang
08.0 memperberat dan
7 P = 22x/menit
memperingan nyeri
Hasil : Klien mengatakan
halyang memperberat kondisi
saat melakukan aktivitas dan
Evaluasi
Selasa, 31 Januari 2023
Jam 13.00
S:
P : Klien mengatakan nyeri
saat menelan
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusu-tusuk
R : Pada bagian dada dan
pinggul
S : Skala nyeri 2(0-10) NRS
T : Nyeri hilang timbul 1-2
Menit
O:
 Ku : Lemah
 Klien tampak meringis
 Skala nyeri 5 (0-10)
NRS)
 TTV :
TD = 120/80 mmHg
N = 85x/menit
S = 36.4 °C
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri (I.08238)
 hal yang memperingan
kondisi klien saat beristirahat
Terapeutik :
4. Mengontrol lingkungan yang
08.1 memperberat rasa nyeri
3 Hasil : Klien merasa tenang
saat beristirahat dalam
kondisi remang-remang
5. Memfasilitasi istirahat dan
08.2 tidur
0 Hasil : Klien tertidur saat
diberi posisi terlentang
Kolaborasi :
6. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik,jika
08.2 perlu
5 Hasil : Paracetamo 500 mg/ 6
jam/ oral
Observasi
1. Identifikasikan lokasi,
karakteristi, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. Identifikasikan skala
nyeri
Terapeutik
3. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Selasa, II Observasi Senin, 31 Januari 2023

31 1. Mengidentifikasi alergi dan Jam 13.30
Januar 08.3 intoleransi makanan S:
i 2023 0 Hasil :  Klien mengatakan masih
Klien tidak ada riwayat alergi kesulitan menelan
terhadap makanan makanan
2. Memonitor asupan makanan O:
Hasil :  Ku : Sedang
Klien tidak menghabiskan ½  Sesak (-)
porsi makanan  RR : 20x/menit
08.4 3. Memonitor berat badan A : Defisit nutrisi belum teratasi
1 Hasil : P : Lanjutkan intrvensi :
40 kg Pemantauan Respirasi, I.01014
Terapeutik Observasi
08.4 4. Memberikan makanan tinggi 1. Memonitor asupan
7 serat untuk mencegah makanan
konstipasi Terapeutik
Hasil : 2. Memberikan makanan
08.5 Klien memakan buah dan tinggi serat untuk
1 sayur secara perlahan mencegah konstipasi
5. Memberikan makanan tinggi 3. Memberikan makanan
kalori dan tinggi protein tinggi kalori dan tinggi
Hasil : protein
Klien belum mampu Edukasi : Teratasi
memakan makanan yang Kolaborasi : Teratasi
seperti daging dan yang
 bersifat tak lunak
Edukasi :
6. Menganjurkan posisi duduk,
jika perlu
Hasil :
Klien diberikan posisi duduk
90° (posisi fowler)
Kolaborasi :
7. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
Hasil :
Klien memahami tentang
kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan leh tubuh

IMPLEMENTASI HARI III

Tgl No Jam Implementasi Evaluasi
Dx
Rabu, I Manajemen Nyeri (I.08238) Rabu, 01 Januari 2023
01 Observasi : Jam 20.00
Februari 14.00 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
2023 karakteristik, durasi,  Klien mengatakan sudah
frekuensi, kualitas dan tidak tidak nyeri
intensitas nyeri O:
Hasil :  Ku : membaik
P : Klien mengatakan nyeri  Skala nyeri 0 (0-10)
saat menelan NRS)
Q : Nyeri yang dirasakan  TTV :
seperti tertusu-tusuk TD = 120/80 mmHg
R : Pada bagian dada dan N = 85x/menit
pinggul P = 20x/menit
S : Skala nyeri 1 (0-10) NRS S = 36.6°C
T : Nyeri hilang timbul ± 1 A : Nyeri akut teratasi
14.05 menit P : Intervensi dihentikan
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 1 (0-10)
14.07 NRS
3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Hasil : Klien mengatakan
halyang memperberat
kondisi saat melakukan
aktivitas dan hal yang
memperingan kondisi klien
14.12 saat beristirahat
Terapeutik :
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
14.15 Hasil : Klien merasa tenang
saat beristirahat dalam
kondisi remang-remang
5. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
14.17 Hasil : Klien tertidur saat
diberi posisi terlentang
Kolaborasi :
6. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik,jika
perlu
Hasil :
Paracetamol 500 mg / 6
jam /oral
II Observasi Rabu, 01 Februari 2023
1. Memonitor asupan makanan Jam 20.30
14.23 Hasil : S:
Klien mampu menghabiskan  Klien mengatakan rasa
½ porsi makanannya nyeri berkurang saat
Terapeutik menelan
2. Memberikan makanan tinggi O:
14.27 serat untuk mencegah  Ku : Sedang
konstipasi  Nyeri (-)
Hasil : A : Defisit nutrisi teratasi
Klien sudah mampu P : Intervensi dihentikan
memakan sayur dan buah-
buahan
14.30 3. Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Hasil :
Klien mampu memakan
makanan yang bersifat keras
 RESUME KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny “E”
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No.RM : 998901
Ruang Rawat : Perawatan Lontara 1 Belakang (Penyakit Dalam)
Tgl Masuk RS : 30 Januari, 2023
Tgl Keluar RS : 01 Februari, 2023
Agama : Islam
Alamat : Mappalewa Tambua

1. Masalah keperawatan pada pasien saat pasien dirawat :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
2. Tindakan keperawatan selama dirawat :
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuesi, kualitas dan intensitas nyeri
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri(mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
c. Identifikasi skala nyeri.
d. Identifikasi alergi dan intolernsi makanan
e. Monitor asupan makanan
 f. Monitor berat badan
3. Evaluasi
a. Diagnosa I : Teratasi
b. Diagnosa II : Teratasi
4. Nasehat waktu pulang
a. Anjurkan untuk dating control tepat waktu
b. Anjurkan untuk minum obat secara rutin

NAMA MAHASISWA : DEFRIANI FITRI

NIM : NS.22.008