PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Kode Nomor :007/MUTU& AKREDITASI No. Revisi : 00 Halaman : 1/2

Ditetapkan :
SPO
Administrasi
Tanggal Terbit :13/08/2020
Pelayanan
dr. Irnovia
Direktur
PENGERTIAN 1. Indikator adalah tolak ukur untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen.
2. Pelaporan indikator mutu adalah proses melaporkan hasil monitoring data indikator yang telah
dikumpulkan sebagai upaya perbaikan mutu di rumah sakit.
TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam pelaporan indikator mutu RS dan indikator mutu unit di RS Hermina.
2. Terlaksananya pelaporan indikator mutu yang tepat waktu, efisien dan efektif sebagai upaya
perbaikan.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RS Hermina Lampung Nomor 001/KEP-DIR/RSHLMP/VII/2020 tentang
Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Hermina Lampung.
PROSEDUR A. Pelaporan Bulanan
Pelaporan Indikator Mutu RS dan Pelaporan Indikator Mutu Unit
1. Lakukan pengumpulan data indikator di unit kerja setiap bulan dengan menggunakan
sistem manajemen data oleh PJ Mutu Unit / pengumpul data.
2. Lakukan verifikasi, analisa dan tindak lanjut data indikator yang sudah dikumpulkan oleh
Kepala Instalasi / Kepala Ruangan / Kepala Urusan.
3. Serahkan data indikator kepada Manajer Bidang / Bagian terkait untuk dilakukan verifikasi
ulang dan disetujui.
4. Laporkan pencapaian data indikator yang sudah diverifikasi kepada Wakil Direktur Medis
/ Umum sesuai dengan bidangnya.
5. Laporkan capaian bulanan indikator mutu kepada Manajer Mutu untuk diverifikasi ulang
dan menjadi data indikator bulanan.
B. Pelaporan Triwulanan
Pelaporan Indikator Mutu RS
1. Lakukan pengumpulan data indikator di unit kerja setiap triwulan dengan menggunakan
sistem manajemen data oleh PJ Mutu Unit.
2. Lakukan verifikasi data oleh Kepala Instalasi / Kepala Ruangan / Kepala Urusan, lalu buat
analisa dan rencana tindak lanjut pada indikator yang tidak tercapai sesuai dengan standar.
3. Serahkan data yang telah dianalisa kepada Manajer Bidang / Bagian terkait untuk
verifikasi ulang dan bila perlu dilakukan validasi.
4. Serahkan data yang telah dilakukan verifikasi kepada Wakil Direktur Medis / Umum
sesuai dengan bidangnya kemudian serahkan ke Bidang Mutu.
5. Laksanakan rapat pembahasan pencapaian data indikator dengan Direktur RS.
6. Lakukan verifikasi ulang oleh Bidang Mutu, lakukan validasi data jika diperlukan
termasuk data yang akan dipublikasi.
7. Buat analisa oleh Bidang Mutu dengan menggunakan sistem manajemen data yang ada,
kemudian lakukan analisa dengan cara :
a. Membandingkan data rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend)
b. Membandingkan dengan rumah sakit yang sejenis.
c. Membandingkan dengan standar yang ditentukan oleh KARS.
d. Membandingkan dengan standar yang diinginkan dalam literatur (best practice)
8. Buat rekomendasi oleh Bidang Mutu sesuai dengan hasil analisa yang telah dilakukan
kemudian serahkan laporan tersebut kepada Direktur rumah sakit untuk ditelaah dan dibuat
rekomendasi.
9. Laporkan pencapaian mutu RS kepada PT Pemilik RS Hermina melalui Departemen Mutu
dan Akreditasi PT MH Tbk

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA LAMPUNG SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Kode Nomor :007/MUTU& AKREDITASI No. Revisi : 00 Halaman : 2/2

Ditetapkan :
SPO
Administrasi
Tanggal Terbit :13/08/2020
Pelayanan
dr. Irnovia
Direktur
10. Berikan feedback atas laporan tersebut oleh PT Pemilik RS Hermina kepada Direktur RS
Hermina untuk kemudian diberikan kepada Manajer Bidang / Bagian terkait dalam bentuk
instruksi tindak lanjut dan disampaikan ke Instalasi / Unit / Urusan terkait untuk
ditindaklanjuti dengan supervisi oleh Bidang Mutu.
Pelaporan Indikator Mutu Unit
1. Lakukan pengumpulan data indikator di unit kerja setiap triwulanan dengan menggunakan
sistem manajemen data oleh PJ Mutu Unit.
2. Lakukan verifikasi data oleh Kepala Instalasi / Kepala Ruangan / Kepala Urusan lalu dibuat
analisa dan rencana tindak lanjut pada indikator yang tidak tercapai sesuai dengan standar.
3. Serahkan data yang telah dianalisa kepada Manajer Bidang / Bagian terkait untuk
diverifikasi ulang dan bila perlu dilakukan validasi.
4. Serahkan data yang telah dilakukan verifikasi kepada Wakil Direktur Medis / Umum sesuai
dengan bidangnya kemudian serahkan ke Bidang Mutu.
5. Laporkan indikator mutu unit ke Direktur RS.
6. Berikan rekomendasi dan tindak lanjut oleh Direktur RS kepada Manajer Bidang / Bagian
terkait dan disampaikan kembali ke unit dengan supervisi Bidang Mutu.
UNIT TERKAIT Seluruh Bidang / Bagian RS Hermina Lampung

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA LAMPUNG SECARA TERTULIS *
Halaman 2