YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Telp/Fax.(0536) 3227707 Palangka Raya
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

LAPORAN KASUS SINGKAT

Nama Mahasiswa : Fivi Oktavia

NIM : 2020- 02- 14901-008

Tempat Praktik :
Tanggal : 26 April 2021

I. DATA UMUM PASIEN

Nama (Inisial) : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Alamat : Jl.Perintis, RT 17 Kecamatan Tewah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Diagnosa Medis : Hipertensi

II. GAMBARAN UMUM PASIEN

Kesadaran pasien kompos mentis, kurang lebih 3 hari yang lalu px ada berobat ke tenaga
kesehatan dengan keluhan sakit kepala, kaki sampai lutut terasa sakit dan nyeri ulu hati.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan kadar kolesterol 250mg/dl, asam urat 9g/dl , TD 130/90
mmHg. Px mendapat terapi simpastatin 20mg 2x 1 tab, Gasela 3 x1 tab, Berlosid 3x1 tab.
Pada saat pengkajian tanggal 26 april 2021 pasien mengeluh sakit kepala pada bagian
depan dan tengkuk,mual (+),nafsu makan menurun, muntah(-) , dari hasil pemeriksaan TD

: 170/100 mmHg, N : 90 x/m, RR 20 x/m, S = 36,5 ºC, pemeriksaan asam urat 5 mg/dl,
Kolesterol 210mg/dl. Px tampak lesu / lesu. Px dan keluarga tidak mengetahui tentang cara
penanganan penyakit yang diderita pasien, px tampak bingung ketika ditanya tentang
penyakitnya.

III. PROSES KEPERAWATAN

No. Proses Keperawatan Hasil
1. Pengkajian Fokus DX1.
DS : px mengatakan sakit kepala bagian depan sampai
tengkuk, mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun.
DO :
 px tampak lemah
 TD : 170/100 mmHg
 N : 90 x/m
 S : 36,5 ºC
 RR 20 x/m
 Kesadaran compos mentis
 Hasil pemeriksaan Stik darah tanggal 23 april 2021
GDS : 175 mg/dl
Ureum acid : 9 mg/dl
Kolesterol : 280 mg/dl
 Hasil pemeriksaan Stik darah tanggal 26 april 2021
GDS : 180 mg/dl
Ureum acid : 3,5 mg/dl
Kolesterol : 210 mg/dl

DX. 2
DS : Px dan keluarga mengatakan tidak mengerti dengan
penyakit yang diderita dan cara untuk menanganinya.
Px mengatakan mempunyai keluarga dengan riwayat
hipertensi, TD paling tinggi selama ini 150/100 mmHg, px
juga mempunyai riwayat penyakit kolesterol dan asam urat.
DO :
 Px dan keluarga tampak bingung ketika ditanya tentang
penyakitnya
2. Diagnosa 1 Penurunan kapasitas adaftif intracranial b/d hipertensi
(D.0066 halm. 149)
Diagnosa 2 Defisit pengetahuan b/d kurang terpaparnya informasi
(D.0111 halm 246)

No. Proses Keperawatan Hasil

3. Intervensi DX 1 : Pemantauan tanda vital I.02060 halm. 248-249) dan
 dukungan kepatuhan program pengobatan I.12361
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan.
2. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
3. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
4. Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
menghambat berjalanya program pengobatan.
5. Libatkan keluarga untuk mendukung program
pengobatan yang dijalani
6. Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan.
7. Anjurkan pasien untuk berobat kefasilitas kesehatan
terdekat
Dx 2. Edukasi kesehatan I.12383
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan keshatan sesuai kesepakatan.
4. Berikan kesempatan untuk bertanya.
5. Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan.
6. Ajarkan perilaku untuk hidup bersih dan sehat

4. Implementasi DX 1 : Pemantauan tanda vital I.02060 halm. 248-249) dan

dukungan kepatuhan program pengobatan I.12361
1. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu dan
pernafasan.
2. Mengidentifikasi penyebab perubahan tanda vital
seperti aktivitas, makanan dan emosi pasien
3. Mengatur interval pemantauan TTV sesuai kondisi
pasien
4. Mendiskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
menghambat berjalanya program pengobatan seperti
makanan, aktivitas dan kepatuhan minum obat.
5. Melibatkan keluarga untuk mendukung program
pengobatan yang dijalani
6. menginformasikan manfaat yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program pengobatan.
7. Menganjurkan pasien untuk berobat kefasilitas
 kesehatan terdekat
5. Evaluasi DX 1.
S : Px mengatakan akan berobat ke fasilits kesehatan
terdekat.
O:
 px tampak lemah
 TD : 170/100 mmHg
 N : 90 x/m
 S : 36,5 ºC
 RR 20 x/m
 Kesadaran compos mentis
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,3,5 dan 7
DX 2
S: Px dan keluarga mengatakan mengerti tentang
pendidikan kesehatan yang diberikan.
O:
- Px dan keluarga dapat menjawab pertanyaan evaluasi
yang diberikan.
- Keluarga dan pasien tampak mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
A: masalah teratasi
P:-

Palangkaraya , April 2021

Pembimbing, Mahasiswa,

Siti Santy Sianipar, S.Kep.,M.Kep Fivi Oktavia