LAPORAN PENDAHULUAN CCSA I

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIABETES

MELITUS

OLEH:
UMIKALSUM
(18301074)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2021
 WOC Diabetes Melitus

Kurang Olahraga Genetik Usia > 30 tahun Gangguan pankreas Auto imun

Obesitas
sel beta rusak

Defisiensi Insulin Glukogeogenesis

Glikogenolisis Lipolisis Asam lemak Bebas
Glukosa tidak dapat di dan gliserol
Ankut ke sel- sel
Hiperglikemia Pembentukan glukagon
Peningkatan glukagon
selain karbo Mikrovaskular Ateroklerosis

Starvasi sel Mata

Ketidak seimbangan Komplikasi
Intoleransi Ginjal
kadar glukosa darah
AKtifitas Otak
Produksi energi menurun
retinopati
Nefropati Makrovaskul
Ginjal tidak dapat menyera ar
Lemah, Letih Kebutaan O2 menurun Jantung
semua glukosa yg tersaring Gagal ginjal kronik Perifer

TD kebas
Polidisia / Ganggguan sensori Gangguan Stroke iskemik
Polipagi/ Glukosa muncul dalam urin
rasa haus Eliminasi urine
Rasa Lapar (Glukosuria)
Angina ABI < 0,9
Pembulu darah
Stroke hemoragik
Deuresis osmatik pecah
Sianosis
MCI
Koma
Defisit Nutrisi Poliuria / Iskemik
Penurunan curah jantung Gagal jantung
Produksi urin meningkat

Penurunan perfusi Luka

jaringan serebral Gangguan integritas kulit
Hipovolemi

Ganggren
Resiko Infeksi
ND: Defisit Nutrisi b/d gangguan metabolisme
DO:
 BB menurun Lebih dari 10 %
 Memberan mukosa pucat
 Kadar Glukosa darah
sewaktu >200 mg/dl
 Kadar Glukosa puasa >140
mg/dl
 Kadar glukosa posr prandial > 200
mg/dlL
DS:
 Mengeluh sering lapar
 Mengeluh sering haus
 Mengeluh sering buang air kecil
Terapi: Insulin
ND: Ketidak seimbangan kadar glukosa darah b.d
MD: Diabetes Melitus
Resistensi insulin
KA :
 Poliuria (sering kencing )
DO:
 Polidipsi (banyakk minum)
 kadar glukosa dalam darah tinggi
 Poliphagi (banyak makan)
 Kadar glukosa dalam urin tinggi
 Kadar Glukosa darah
 Jumlah urin meningkat
sewaktu >200 mg/dl
 Terlihat lesu
 Kadar Glukosa puasa >140
 Mulut tamapak kering
mg/dl
DS:
 Kadar glukosa posr prandial >
 Mengelum lelah
200 mg/dl
 Mengeluh sering lapar
 Glukosuria
 Mengeluh sering haus
 Metabolisme abnormal
 Riwayat luka yang lama
Terapi: Insulin
 Hipertensi
 GGK

ND: Hipovolemia b/d Kehilangan cairan ND: Gangguan Integritas kulit b/d
ND: Resiko infeksi b/d penyakit kronis
terjadinya luka ditandai dengan diabetes
DO: (diabetes melitus)
melitus
 Frekuensi nadi meningkat
 Tekanan darah menurun DO:
 Terlihat adanya luka DO:
 Memberan mukosa kering  Tampak adanya luka
 Luka bernanah
 Turgor kulit menurun Kulit area luka memerah
 Luka berbau 
 Hematokrit meningkt  Luka sudah dalam waktu yang  Hematoma
DS: sangat lama  Luka sudah lama
 Merasa lemah  Kedalaman luka
 Mengeluh haus DS: DS:
 Mengeluh nyeri
 Mengeluh nyeri
Terapi: Pemberian cairan IV (RL , NaCL  Mengeluh tidaknyaman dengan
 Mengeluh tidak nyaman dengan
Dextrosa 5%), insulin adanya luka
adanya luka
Terai: Antibiotik
Terapi: Antibiotik
ND : Intoleransi aktivitas b/d ketidak ND: penuruna curah jantung b/d Perubahan ND: Resiko perfusi serebral tidak efektif
seimbangan antara sulai darah dan Kebutuhan frekuensi jantung b/d Hipertensi
Oksigen
DO: DO:
DO:  Bradikardi/takikardi  TD meningkat
 Frekuensi jantung meningkat > 20 %  distensi vena jugularis  Pembuludarah pecah
dari konsisi istirahat  Gambaran EKG aritmia/ ganggua
 Penurunan kesadaran
 Tekanan darah berubah > 20 % dari konduksi
konsisi istirahat  Tekanandarah meningkat  pernafasan tidak teratur
 Sianosis  sianosis  Penglihatan kabur
 CVP meningkat/ menurun  Leher kaku
DS: DS:  tidak mampu bicara
 Mengeluh lelah  Mengeluh lelah  kejang
 Merasa tidak nyaman setelah  Mengeluh sesak  koma
beraktivitas  Mengeluhcemas
DS:
 Dispnea setelah beraktivitas
 Mengeluh nyeri kepala hebat
Terapi: nitrogliserin, beta bocker,
Terapi: Betabloker calcium channel blocker  Mengeluh lemah

Terapi: Ranitidin, kaftriazonexx

ND: Gangguan presepsi sendori b/d

ND: Hambatan eliminasi urine
gangguan penglihatan
b/dPenurunana kapasitas kandung kemih
ditandai dengan hiperglikemia
DO:
 Tidak bisa melihat
DO:
 Menyendiri
 Distensi kandung kemih
 Terlihat murung
 Berkemih tidak tuntas
 Kosentrasi menurun
 Vol residu urine meningkat
 Reson tidak sesuai
DS:
DS:
 Desakan berkemih
 Menyatakan kesal
 Sering buang air kecil
 Menyatakan sedih
 Nokturia
 Menyatakan malu
 Eunuresis

Terapi: Terapi relaksasi

Terapi: Pemberian obat supositoria uretra
 Diagnosa keperawatan
ND: Ketidak seimbangan kadar glukosa
darah b.d Resistensi insulin
Tujuan dan kriteri hasil
Tujuan setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3x24 jam
diharapakan:
 Kadar glukosa dalam darah
membaik
 Jumlah urine menurun
 Keluhan lapar menurun
 Rasa haus menurun
 Jumlah urine membaik
Intervensi
Manajemen Hiperglikemia
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat
 Monitor kadar glukosa darah
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urun, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
Edukasi
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah
lebih dari 250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urin, jika
perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu - Kolaborasi
pemberian cairan iv, jika perlu - Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu
Dukungan kepatuhan program pengobatan
Observasi
 Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan
 Terapeutik
 Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik
 Buat jadwal pendamping keluarga untuk bergantian
menemani pasien selama menjalani program pengobatan,
 jika diperlukan
 Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses
pengobatan
 Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan
yang dijalani
Edukasi
 Informasikan program pengobatan yang harus dijalani
 Informasikan menfaat yang akan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien
selama menjalani program pengobatan
 Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke
pelayanan kesehatan terdekat, jika perlu

Pelibatan keluarga

Observasi
 Identifikasi kesiapan keluarga untuk terlibat dalam
perawatan
Terapeutk
 Cipatakan hubungan terapeutik pasien dengan keluarga
dalam perawatan
 Diskusikan cara perawatan dirumah
 Motivasi keluarga mengembangkan aspek positif rencana
perawatan
 Fasilitasi keluarga membuat keputusan perawatan
Edukasi
 Jelaskan kondisi pasien pada keluarga
 Informasikan tingkat ketergantungan pasien pada keluarga
 Informasikan harapan pasien pada keluarga
 Anjurkan keluarga bersifat asertif dalam perawatan
 Anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan

ND: Defisit Nutrisi b/d gangguan Tujuan: setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
metabolisme keperawatan 3x 24 jam diharapkan:
 Sikap makan dan minum Observasi
sesuai dengan Tujuan  Identifikasi status nutrisi
 kesehtan  Identifikasi alergi makanan
 Frekuensi makan membaik  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Berat badan memebaik  Monitor asupan makanan
 Nafsu makan membaik  Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Berikan makanan tinggi kalori dan protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

Pemantauan nutrisi
Observasi
 Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi
 Identifikasi perubahan berat badan
 Identifikasi kelainan pada kulit
 Identifikasi kelainan eliminasi
 Monitor asupan oral
 Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
 Timbang berat badan
 Ukur antropometrik komposisi tubuh
 Hitung perubahan berat badan
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan - Informasikan
hasil pemantauan, jika perlu

Manajemen Hiperglikemia
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin

ND: Hipovolemia b/d Kehilangan cairan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam di
harapkan:
 Intake cairan memebaik
 Keluhan haus menurun
 Output urine menurun
 Persaan lemah menurun
meningkat
 Monitor kadar glukosa darah
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urun, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
Edukasi
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah
lebih dari 250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urin, jika
perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu - Kolaborasi
pemberian cairan iv, jika perlu - Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu
Pemantauan Elektrolit
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
 Monitor kehilangan cairan
 Monitor tdanda dan gejala hiperkalsemia
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi

ND: Gangguan Integritas kulit b/d trjadinya
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantuan, jika perlu
Manajemen Cairan
Observasi
 Monitor status dehidrasi
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Monitor status hemodinamik
Terapeutik
 Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
Manajemen Elektrolit
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar
elektrolit
 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Terapeutik
 Berikan cairan, jika perlu
 Berikan diet yang tepat
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi diet
 Pasang akses intravena, jika perlu
 Edukasi
 Jelaskan jenis, penyebab dan penangan ketidakseimbangan
elektrolit
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit, sesuai indikasi
Perawatan luka
luka ditandai dengan diabetes melitus
keperawatan 3x 24 jam diharapkan:
 Nyeri menurun
 Kemerahan menurun
 Hematoma menurun
 Tekstur kulit membaik
Observasi
 Monitor karakteristik luka
 Monitor tana-tanda infeksi
Terapeutik
 Cukur rambut disekitar luka
 Bersihkan dengan cairan NaCl
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai kulit/lesi
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik setril saat melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam/sesuai kondisi
pasien - Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kbBB/hari
dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari\
 Berikan suplemen vitamin dan mineral
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transcutaneous), jika
perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotic
Perawatan integritas kulit
Observasi
 Identitifikasi penyebabintegritas kulit
Terapeutik
 Atur posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Gunakan produk berbahan minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami pada kulit sensitive
 Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup

ND : Intoleransi aktivitas b/d ketidak
seimbangan antara sulai darah dan
Kebutuhan Oksigen
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x 24 jam diharapkan:
 Frekuensi nadi menurun
 Keluhan lelah menurun
 Perasaan lemah menurun
 Warna kulit memebaik
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
 Anjurkan mandi menggunakan sabun secukupny
Edukasi perawtan kulit
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemam-puan menerima informasi
Teraupetik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehtan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk brtanya
Edukasi
 Anjurkan menggunakan tabir surya saat berada di luar
rumah
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
 Anjurkan melaporkan jika ada lesi kulit yang tidak biasa
Manajemen Energi
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan
aktivitas
Teraupetik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus ( mis:
cahaya, suara, kunjungan)
 lakukan latihan rentang gerak pasif dan /atau aktif
  Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjala
Edukasi
 Ajarkn tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Terapi Aktivitas
Observasi
 Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berparti- sipasi dalam aktivitas
tertentu
 Identifikasi usumber daya untuk aktivitas yang diiginkan
 Identivikasi strategi meningkatkan partisipasi alam aktivitas
 Identivikasi makna aktivitas rutin (mis, bekerja) dan waktu
luang
 Monitor respon emosional,fisik. sosial, dan spiritual trhadap
aktivitas
Terauperik
 Fasilitasi fokus pada kemampua, bukan defisit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk me- ningkatkan frekuinsi rentang
aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan
sosial
 Koordinasikan aktivitas sesui usia
  Fasilitasi makna akttivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk mneghadiri aktivitas , jika sesui
 Failitasi pasien dan keluarga dalam menyesuikan
lingkungan untuk mengakomodasika aktivitas yang dipilih
 Fasilitas aktivitas fisik rutin (mis, ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebtuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energi, atau gerak
 Fasilitasi aktivitas motorik kasaruntuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan,
jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan
emosional (mis, kegiatan keagamaan khusus) unutk pasien
dimensia , jika sesuai
 Libatkan dalam permainan kelom-pok yang tidak
kompetitif, ter-struktur dan aktif
 Tingkatka keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan kecemasan (mis: vocl
group, bola voli, tenis meja, joging bereang, tugas
sederhana, permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah
tangga, perawatan diri, dan teka teki, dan kartu)
 Libatkan keluarga dalam aktivitas
 Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya
sendiri untukmencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dan rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positif atau partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari- hari
 Ajarkan caramelakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiitual, dan
kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi , jika
sesuai
 Anjurkan keluarga untuk memebri penguatan positif atas

ND: Resiko infeksi b/d penyakit kronis
(diabetes melitus)
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x 24 jam diharapkan:
 Nyeri menurun
 kemerahan menurun
 Cairan berbau busuk
menurun
 Kultur area luka membaik
partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika perlu
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika
perlu
Dukung ambulasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik me-lakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terauperik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi
 Fasilitasi melakukan mobilitas fisik
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis:berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi
Perawatan luka
Observasi
 Monitor karakteristik luka
 Monitor tana-tanda infeksi
Terapeutik
 Cukur rambut disekitar luka
 Bersihkan dengan cairan NaCl
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai kulit/lesi
  Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik setril saat melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam/sesuai kondisi
pasien - Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kbBB/hari
dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari\
 Berikan suplemen vitamin dan mineral
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transcutaneous), jika
perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotic
Perawatan integritas kulit
Observasi
 Identitifikasi penyebabintegritas kulit
Terapeutik
 Atur posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Gunakan produk berbahan minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami pada kulit sensitive
 Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
 Anjurkan mandi menggunakan sabun secukupny

Pengaturan Posisi
Observasi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah
posisi
 Monitor alat traksi agar selalu tepat

ND: penuruna curah jantung b/d Perubahan
frekuensi jantung
Tujuan: setelah dilakukan 3x 24
jam diharapkan:
 Tekanan darah membaik
Terapeutik
 Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
 Tempatkan pada posisi terapeutik
 Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
 Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
 Sediakan matras yang kokoh/padat
 Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
 Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis, semi-Fowler)
 Posisikan pada kesajajaran tubuh yang tepat
 Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan
tepat
 Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Tinggikan anggota gerak 20ºatau lebih diatas level jantung
 Tinggikan tempat tidur bagian kepala
 Berikan bantal yang tepat pada leher
 Posisikan untuk mempermudah ventelasi/perfusi (mis,
tengkurap/good lung down)
 Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
 Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
 Hindari menepatkan pada posisi yang dapat menyebabkan
nyeri
 Hindari posisi yang menimbulkan keteganggan pada luka
 Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Ubah posisi dengan teknik log roll
 Pertahankan posisi dan integritas traksi
 Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
 Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
 Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika
tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi
Kalaborasi
 Kalaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah
posisi, jika perlu
Perawatan jantung
Observasi
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
 Lelah menurun
 Gambaran EKG membaik
 Desnea Mneurun
Teraupetik
Edukasi
(meliputi dispnnea, kelemahan, edema, ortopnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
 Identifikasi tanda dan gejala skunder penurunan curah
jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali,
distensi vena juguralis, palpitasi, rinkhi basah, oligura,
batuk, kulit pucat)
 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari diwaktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi, yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor arit mia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis:elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
 periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (mis: beta blocker, ACE inhibitor, calcium
channel blocker digoksin
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai, (mis: batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk memper-tahankan saturasi oksigen
>94%
  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga pasien dan keluarga mengukur
intake dan out put cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan jantung akut
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu
dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, dan
frekuensi)
 Monitor EKG 12 sedapan untuk perubahan ST dan T
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko aritmia
(mis: kalium dan magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (mis, CT, CT-MB, Troponin T,
Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratilikasi pada sindrom koroner akut (mis, skor
TIMI, kilip, crusade)
Teraupetik
 Perthankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intavena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas
dan stres
 Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
  Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver valsava (mis, mengedan
saat BAB atau batuk
 Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
 Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet , jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiangina (mis: nitrogliserin, beta
bocker, calcium channel blocker)
 Kolaborasi pemberian morfin
 Kolaborasi pemberian inotropik
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver
valsava (mis, pelunak tinja, antiametik)
 Kolaborasi pencegahan trombus dengan anti kogulan
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada

Edukasi rehabilitas jantung

Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemam-puan menerima informasi
Teraupetik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehtan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk brtanya
Edukasi
 Informasikn pasien dan keluarga mengenal akses layanan
darurat yang tersedia dikomunitas
 Ajarkan pasien mempertahankan ambulasi, sesuai toleransi
 Ajarkan pasien dan keluarga memodifikasi faktor resiko
jantung (mis: penghentian merokok, diet, dan olahraga)
 Ajarkan cara mengatasi nyeri dada (mis: minum
nitrogliserin sublingual setiap 5 menit 3 kali dan panggi
pertolongan darurat jika nyeri dada tidak berkurang)
Ajarkan teknik latihan (mis: pemansan, daya tahan tubuh,
dan pendinginan)
ND: Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d
Hipertensi
Tujuan: stelah dilakukan 3x 24 jam
tindakan keperawatan diharapkan:
 Tingkat kesadaran
meningkat
 Sakit kepala menurun
 Tekanan darah membaik
 kesadaran membaik
Pemantauan tekanan intra kranial
Observasi
 Identivikasi penyebab peningkatan TIK
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran Tekanana nadi’
 Monitor penurunana frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama napas
 Monitor penurunana tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan/ ketidak simetriskan respon pupil
 Monitor kadar Co2 dan pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
 Monitor tekanan Perfusi serebral
 Monitor jumlah kecepatan dan karakteristik drainge cairan
serebbrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Teraupetik
 Ambil sampel drainage cairan serebbrospinal
 kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan lehaer netral bila sistem
pemantauan
 Atur Intrval pemantauan sesuai Kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan prosedur pemntauan
 Informasikan hasil pemnataun
Perawatan jantung
Observasi
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
(meliputi dispnnea, kelemahan, edema, ortopnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
 Identifikasi tanda dan gejala skunder penurunan curah
jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali,
distensi vena juguralis, palpitasi, rinkhi basah, oligura,
batuk, kulit pucat)
  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari diwaktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi, yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor arit mia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis:elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
 periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (mis: beta blocker, ACE inhibitor, calcium
channel blocker digoksin
Teraupetik
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai, (mis: batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk memper-tahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga pasien dan keluarga mengukur
intake dan out put cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan jantung akut
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu
dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, dan
frekuensi)
 Monitor EKG 12 sedapan untuk perubahan ST dan T
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko aritmia
(mis: kalium dan magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (mis, CT, CT-MB, Troponin T,
Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratilikasi pada sindrom koroner akut (mis, skor
TIMI, kilip, crusade)
Teraupetik
 Perthankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intavena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas
dan stres
 Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver valsava (mis, mengedan
saat BAB atau batuk
 Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
 Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi

ND: Gangguan presepsi sendori b/d
gangguan penglihatan
Tujuan: stelah dilakukan 3x 24 jam
tindakan keperawatan diharapkan:
 Menarik diri menurun
 Konsentrasi membaik
 Respon sesuai stimulus
meningkat
 Kolaborasi pemberian antiplatelet , jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiangina (mis: nitrogliserin, beta
bocker, calcium channel blocker)
 Kolaborasi pemberian morfin
 Kolaborasi pemberian inotropik
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver
valsava (mis, pelunak tinja, antiametik)
 Kolaborasi pencegahan trombus dengan anti kogulan
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada
Dukung Pengungkapan kebutuhan
Observasi
 Priksa gangguan komunikasi verbal
Teraupetik
 Ciptakan Lingkungan yang tenag
 Hindari berbicara keras
 Anjurkan pertanyaaan dengan jawaban singkat, dengan
isyarat anggukan kepala jika mengalami kesulitan
 Fsilitasi komunikasi dengan media
Edukasi
 Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain
berkomunikasi, dan gunakan secara konsisten
Kolaborasi
 Rujukan pada terapis Wicara
Teknik Menenangkan
Observasi
 Identifikais maslaah yang dialami
Teraupetik
 Buat kotrak dengan pasien
 Ciptakan ruangan yang tenag dan nyaman
 Edukasi
 Anjurakn mendengarkan musik yang menenangkan atau
yang disukai
 Anjurkan berdoa, berzikir, beribadah sesui dengan agama
yang dianut
 Anjurkan melakukan teknik penenangan hingga perasaa

ND: Hambatan eliminasi urine b/d
Penurunana kapasitas kandung kemih
ditandai dengan hiperglikemia
Tujuan: stelah dilakukan 3x 24 jam
tindakan keperawatan diharapkan:
 Frekuensi BAK membaik
 Karakteristik urine
membaik
menjadi tenang
Terapi Relaksasi
Observasi:
 Identifikasi ketidakmampuan berkosentrasi
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan
suhu, sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Teraupetik:
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang yang nyaman
 Berikan informasi tentang pesiapan dan prosedur teknik
relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
Edukasi:
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia ( mis: musik, mediasi, napas dalam, relaksasi)
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rilesks dan merasakan relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih
Manajemen Eliminasi urin
Observasi:
 Monitor eliminasi urine (frekuensi, konsistensi, aroma,
volume, dan wrana)
Teraupetik
 Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
 batasi asupan cairan, jika perlu
 Ambil sampel urine tengah atau kultur jika perlu
Edukasi
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
  Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat
untuk berkemih
 Anjurkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemih
 Anjurkan minum yang cukup jika tidak kontra indikasi
 Anjurkan mengurangi minum menjelag tidur
Kolaborasi
 Kloaborasi pemeberian obat supsituria uretra, jika perlu

Dukukung perawatan BAK

Observasi
 Identifikasi kebiasaan BAK
 Monitor intrgritas kulit klien
Teraupetik
 Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
 dukung penggunaan toilet
 Jaga privasi selama eliminai
 Ganti pakaian klien setelah eliminasi
 Latih BAK sesuai jadwal
 Sediakan alat bantu (kateter, urinal)
Edukasi
 Anjurkan BAK secara rutin
 Anjurkan kekamar mandi/toilet

Kateterisasi urine
Observasi
 Priksa kondisi klien(kesadaran, ttv, distensi kandung kemih,
inkontinensia urine, reflek berkemih)
Teraupetik
 Siapkan Peralatan bahan-bahan dan ruangan tindakan
 Siapkan pasien, bebaskan pakaian bawah dan posisikan
dorsal rekumben (untuk wanita) dan supine untuk laki-laki
 Pasang sarung tangan
 Bersihkan daerah perineal dan prepusium,dengan cairan
Nacl atau aquades
 lakukan insersi kateter urien dengan menerapkan prinsif
asertiv
  sambungkan kateter urine dengan urun bag
 Isi balon dengan nacl 0,9% sesuai anjuran pabrik
 Viksasi selang kateter diatas simpisis atau paha pastikan
kantong urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih
 Berikan label waktu emasangan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasanga kateter urin
 anjurkan menarik naas saat insersi selang kateter