PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO DAN DOKTER AHLI
Nomor: 445/RSUD Aeramo/……/04/2022

Pada hari ini senin Tanggal 10 Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : drg. Emerentiana Reni Wahjuningsih, MHlt&IntDev

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo

Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo

Alamat : Jln.W.Z. Yohanes, Desa Aeramo, Kec. Aesesa Kab Nagekeo.

selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo sesuai dengan Surat Keputusan
Bupati Nagekeo Nomor : 821.13/BK-DIKLAT/M/439/6/2020 tanggal 17 Juni 2022
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
yang merupakan Badan Layanan Umum Daerah yang menjalankan usaha di bidang
pelayanan kesehatan masyarakat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I.

II. Nama :

NIP :

Alamat :

Pendidikan :

selaku Dokter Ahli Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Nagekeo dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama diri sendiri, yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE
II.

Kedua belah pihak sepakat melakukan perjanjian kerjasama dibidang pelayanan medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang dimaksud dengan :

1. Dokter ahli adalah orang yang memiliki ijazah Dokter spesialis dan memiliki STR dan SIP
yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
2. Dokter Ahli Pegawai Negeri Sipil adalah dokter ahli yang diangkat dengan status Pegawai
Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Bupati Nagekeo.
3. Komite Medis adalah perangkat non-struktural rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis (Clinical Governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
4. Hak kredensial Klinis Khusus (Clinical Privilege) adalah kewenangan yang diberikan
kepada Dokter Ahli atas Rekomendasi Komite Medis untuk melakukan pelayanan medis
di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
5. Jasa Medis adalah Kompensasi Profesional berupa uang atas tindakan medis yang
diberikan dokter kepada pasien.

Pasal 2
RUANG LINGKUP
1. Selama Perjanjian Kerja Sama ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan
profesinya dengan segenap kemampuan terbaik yang dimilikinya sesuai dengan standar
praktek medis yang baik (good medical practice):
a. Lokasi tempat kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo

b. Spesialis/Kompetensi : ……………………………..

2. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di Rumah Sakit Umum
Daerah Aeramo, Pihak Kedua berada di bawah pengawasan Pihak Pertama dan oleh
karena itu Pihak Kedua bertanggung jawab kepada Direktur selaku penanggung jawab
operasional harian Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.

Pasal 3
HUBUNGAN KEMITRAAN

1. Dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama ini, kedua belah pihak terikat dalam suatu
hubungan manajemen yang saling terkait dalam masing masing tugas dan kewajiban
yang dilakukan secara bersama sama dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Aeramo.
2. Dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama ini, dalam hal yang berhubungan dengan
penyelengaraan pelayanan medis, PIHAK KEDUA setuju dikordinir oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Aeramo melalui Bidang Pelayanan Medik dan Penunjang Medik.

3. Hubungan kemitraan antara Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo dengan dokter spesialis
disepakati bahwa dalam hal timbul masalah atau hal yang mengganggu pelayanan
kesehatan dibahas dan dilaksanakan secara bersama sama.
4. PIHAK KEDUA sebagai Dokter Ahli yang ditempatkan atau yang ditugaskan di Rumah
Sakit Umum Daerah Aeramo, maka harus tunduk dan taat terhadap segala ketentuan
penyelenggaraan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo yang
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
5. Pengaturan jadwal, waktu kerja serta tempat dan atau ruangan pelayanan medis diatur
oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak PIHAK PERTAMA sebagai berikut :

a. Menetapkan dan menentukan ruang lingkup dan batasan batasan ketentuan
penyelengaraan pelayanan kesehatan termasuk norma, perilaku kerja serta
ketentuan-ketentuan umum yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
dengan tetap mengindahkan dan berlandaskan pada standar profesi dan standar
pelayanan;
b. Menetapkan dan menentukan pengaturan pelaksanaan pelayanan medis oleh PIHAK
KEDUA;
c. Melakukan klarifikasi dan meminta pertanggung jawaban medis bilamana ada
permasalahan medis yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

d. PIHAK PERTAMA berhak menghentikan sementara atau mengakhiri pemberian

pelayanan medis profesi, apabila PIHAK KEDUA dinilai tidak dapat melaksanakan
kewajibannya;
e. Melakukan pemotongan Pajak Penghasilan PIHAK KEDUA atas penghasilan atau
pendapatan PIHAK KEDUA selaku Dokter Ahli yang diperoleh PIHAK KEDUA di
Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
f. Memberikan peringatan kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan pelayanan yang
diberikan jika tidak sesuai standar profesi dan kompetensi.
g. PIHAK PERTAMA dapat mengevaluasi kinerja PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA sebagai berikut :

a. Memberikan kewenangan klinis (Clinical Privilege) kepada PIHAK KEDUA untuk

melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo;
b. Menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan PIHAK KEDUA dalam rangka
pelaksanaan pelayanan medis.
c. Memberikan insentif kepada PIHAK KEDUA dengan besaran sesuai Keputusan Bupati
Nagekeo.
d. Memberikan jasa medis sesuai dengan remunerasi kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
e. Menghormati standar profesi medis sesuai ‘Clinical Privalege’ yang diberikan kepada
PIHAK KEDUA.
 Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Hak PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a. Memperoleh Clinical Privalege tertentu dari PIHAK PERTAMA untuk melakukan

tindakan medis sesuai dengan ketetapan Direktur berdasarkan pertimbangan Komite
Medis.

b. Memperoleh insentif setiap bulan sesuai dengan Keputusan Bupati Nagekeo.

c. Memperoleh pembayaran jasa medis sesuai dengan remunerasi PIHAK PERTAMA atas
hasil kerja pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.

d. Memperoleh cuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

e. Menggunakan sarana dan prasarana yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a. Mematuhi peraturan-peraturan, tata tertib, standar profesi, standar pelayanan dan

standar operasional prosedur yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
b. Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar profesi dan standar
operesional prosedur (SOP).
c. Bersedia dan sanggup bekerja baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja dalam
suatu tim yang ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
d. Bersedia memberikan bimbingan kepada dokter ruangan, tenaga medis lainnya, dan
tenaga non medis yang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
e. Mengisi formulir medical record pemeriksaan secara lengkap pada formulir medical
record yang telah disediakan tepat waktu.
f. Berkomunikasi secara baik dengan pasien dan keluarga pasien.
g. Menjaga kerahasian pasien dan Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
h. Menjaga nama baik Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
i. Menjaga keamanan dan keselamatan sarana dan prasarana Rumah Sakit Umum
Daerah Aeramo.
j. Merujuk pasien ke Rumah Sakit lain apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi
kompetensinya dan/atau keterbatasan sarana dan prasana yang ada Rumah Sakit
Umum Daerah Aeramo dengan mendapatkan persetujuan Bidang Pelayanan Medis dan
Penunjang Medis kecuali pada kasus- kasus yang memerlukan pelayanan emergency.

Pasal 6
TANGGUNG JAWAB HUKUM
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertanggung jawab bersama-sama apabila terjadi
masalah dalam pelayanan medis.
2. Tanggung jawab terhadap pelaksanaan teknis medis atau setiap tindakan medis adalah
 merupakan tanggung jawab dokter ahli yang melakukan tindakan medis yang dalam
perjanjian ini adalah tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Tanggung jawab administratif dalam pemberian pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
diluar tindakan medis adalah merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN, OBAT DAN BMHP
1. Pihak Kedua wajib menggunakan alat kesehatan, obat dan BMHP sesuai dengan
Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
2. Pihak Kedua dilarang membawa dan atau menggunakan alat kesehatan, obat dan BMHP
dari luar Rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
3. Dalam hal Pihak Pertama menyetujui penggunaan alat kesehatan, obat dan BMHP yang
dibawa oleh Pihak Kedua untuk digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo, maka
segala akibat yang timbul termasuk pembiayaan akan disepakati secara tersendiri secara
tertulis oleh kedua belah pihak diluar perjanjian kerja sama ini.
4. Kedua belah pihak bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari penggunaan alat
kesehatan, obat dan BMHP yang berasal dari luar Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
termasuk pembiayaanya sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 8
JASA MEDIS
1. Pihak Pertama akan memberikan kepada Pihak Kedua pembayaran jasa-jasa profesi atas
pelayanan medis yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Aeramo.
2. Bentuk, besaran dan tata cara pembayaran jasa medis diatur dalam sistem remunerasi
yang ditetapkan dan berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.

Pasal 9
PAJAK
1. Pihak Kedua berkewajiban untuk menanggung Pajak Penghasilan atas pendapatan yang
diperoleh di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
2. Pihak Pertama akan melakukan pemotongan pajak penghasilan Pihak Kedua tersebut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 10
RAHASIA RUMAH SAKIT
1. Pihak Kedua berkewajiban untuk dan dengan alasan apapun merahasiakan semua
informasi perihal Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo, baik yang diperoleh PIHAK KEDUA
secara langsung maupun tidak langsung, selama dan maupun setelah perjanjian ini
berakhir;
2. Kerahasian informasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dapat meliputi manajemen,
keuangan, personalia, klien/pasien, dokumen dan prosedur pengoperasian dan atau hal-
hal lainnya yang secara umum dikategorikan sebagai rahasia Rumah Sakit dalam arti
seluas-luasnya.
3. PIHAK KEDUA dilarang untuk menyalin atau mengcopy seluruh atau sebagian baik
secara manual atau elektronik dan atau dengan jalan apapun sebagian atau seluruh
dokumen milik PIHA PERTAMA.
4. Pengungkapan kerahasian pasien hanya dapat dimungkinkan pada keadaan, atas
ijin/otoritas pasien, menjalankan undang-undang, perintah jabatan, bela diri dan atas
putusan pengadilan.
5. Pasien dapat meminta informasi medis atau penjelasan kepada dokter spesialis yang
merawat, sesuai dengan haknya.
6. Informasi medis atau penjelasannya sebagaimana dimaksud pada ayat 5 yang harus
diungkapkan dengan jujur dan benar adalah mengenai keadaan kesehatan pasien,
rencana terapi dan alternatif, manfaat dan resiko masing-masing alternatif tindakan,
prognosis dan kemungkinan komplikasi dari seorang pasien.

Pasal 11
LARANGAN
1. PIHAK KEDUA dilarang melanggar peraturan, persyaratan, prosedur serta disiplin kerja
yang ditetapkan PIHAK PERTAMA, baik yang khusus diatur di dalam perjanjian ini
maupun yang dibuat sebagai ketentuan tatalaksana hubungan kerja harian yang
ditetapkan PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan alat kesehatan, obat-obatan,
BMHP dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis PIHAK
PERTAMA;
3. PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan tenaga kesehatan dari luar
Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo untuk membantu PIHAK KEDUA didalam
melaksanakan pelayanan medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa persetujuan
PIHAK PERTAMA kecuali dalam keadaan darurat dengan kewajiban melaporkan hal
tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 1 x 24 jam.
4. PIHAK KEDUA dilarang untuk menyalin atau mengcopy seluruh atau sebagian baik
secara manual atau elektronik dan atau dengan jalan apapun sebagian atau seluruh
dokumen milik PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK KEDUA dilarang membuka dan atau membocorkan informasi yang merupakan
rahasia Rumah Sakit PIHAK PERTAMA baik secara langsung maupun tidak langsung
dalam bentuk dan cara apapun.
 Pasal 12
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA melanggar larangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 maka
dapat dijatuhi sanksi berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pemutusan
perjanjian kerja sama secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 13
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 12 bulan (Januari-Desember) dan dapat dievaluasi
kembali secara berkala.

Pasal 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian kerja sama ini berakhir dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Berakhirnya jangka waktu perjanjian kerja sama ini.

2. Pihak Kedua mengundurkan diri sebagai Dokter Ahli di Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo dengan kewajiban untuk menyampaikan secara tertulis kepada Pihak Pertama
paling lama 30 (tiga puluh) hari sebelum mengundurkan diri.

3. Pihak Kedua Meninggal dunia, cacat fisik dan psikis sehingga tidak mampu lagi
menjalankan tugasnya.

4. PIHAK PERTAMA melakukan pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap PIHAK KEDUA.

Pasal 15
PENYELESAIAN SENGKETA

Apabila terdapat hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini
dan/atau jika terjadi perbedaan penafsiran atas seluruh atau sebagian dari perjanjian ini
maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan dengan dan secara
musyawarah untuk mufakat.

Pasal 16
LAIN- LAIN
1. Hal- hal yang belum tercantum di dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian.

2. Segala perubahan terhadap sebagian atau seluruh pasal-pasal dalam perjanjian ini,
hanya dapat dilakukan dengan persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini dibuat bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum.
 Pasal 17
PENUTUP
Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 2 (dua) oleh kedua belah Pihak dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Aeramo, 10 Januari 2022

PIHAK KE I, PIHAK KE II,

drg. E. R. Wahjuningsih, MHlt&IntDev