PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO DAN DOKTER AHLI
Nomor: 445/RSUD Aeramo/……/04/2022

Pada hari ini,…….. Tanggal …….. Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : drg. Emerentiana Reni Wahjuningsih, MHlt&IntDev

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo

Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo

Alamat : Jln.W.Z. Yohanes, Desa Aeramo, Kec. Aesesa Kab Nagekeo.

selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo sesuai dengan Surat Keputusan
Bupati Nagekeo Nomor : 821.13/BK-DIKLAT/M/439/6/2020 tanggal 17 Juni 2022
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo yang
merupakan Badan Layanan Umum Daerah yang menjalankan usaha di bidang
pelayanan kesehatan masyarakat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I.

II. Nama :

Alamat :

TTL :

Pendidikan :

Nomor STR :

Nomor SIP :

Alamat :

selaku Dokter Ahli Pegawai Tidak Tetap Daerah Kabupaten Nagekeo Tahun 2022 yang
diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nagekeo Nomor : 64/KEP/HK/2022
tanggal 5 Januari 2022, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II.

Kedua belah pihak sepakat melakukan perjanjian kerjasama dibidang pelayanan medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang dimaksud dengan :

1. Dokter spesialis/ahli adalah orang yang memiliki ijazah Dokter spesialis dan
memiliki STR dan SIP yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Aeramo.
2. Dokter Ahli Pegawai Tidak Tetap Daerah adalah dokter ahli yang diangkat dengan
status tenaga kontrak di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Bupati Nagekeo dengan masa kerja untuk jangka waktu
tertentu.
3. Komite Medis adalah perangkat non-struktural rumah sakit untuk menerapkan
tata kelola klinis (Clinical Governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis
dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
4. Hak kredensial Klinis Khusus (Clinical Privilege) adalah kewenangan yang diberikan
kepada Dokter Ahli atas Rekomendasi Komite Medis untuk melakukan pelayanan
medis di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo yang ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit.
5. Jasa Medis adalah Kompensasi Profesional berupa uang atas tindakan medis yang
diberikan dokter kepada pasien.

Pasal 2
RUANG LINGKUP
1. Selama Perjanjian Kerja Sama ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk
menjalankan profesinya dengan segenap kemampuan terbaik yang dimilikinya
sesuai dengan standar praktek medis yang baik (good medical practice):
a. Lokasi tempat kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo

b. Spesialis/Kompetensi : ……………………………..

2. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di Rumah Sakit
Umum Daerah Aeramo, Pihak Kedua berada di bawah pengawasan Pihak Pertama
dan oleh karena itu Pihak Kedua bertanggung jawab kepada Direktur selaku
penanggung jawab operasional harian Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.

Pasal 3
 HUBUNGAN KEMITRAAN

1. Dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama ini, kedua belah pihak terikat dalam
suatu hubungan manajemen yang saling terkait dalam masing masing tugas dan
kewajiban yang dilakukan secara bersama sama dalam pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
2. Dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama ini, dalam hal yang berhubungan dengan
penyelengaraan pelayanan medis, PIHAK KEDUA setuju dikordinir oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo melalui Bidang Pelayanan Medik dan
Penunjang Medik.

3. Hubungan kemitraan antara Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo dengan dokter
spesialis disepakati bahwa dalam hal timbul masalah atau hal yang mengganggu
pelayanan kesehatan dibahas dan dilaksanakan secara bersama sama.

4. PIHAK KEDUA sebagai Dokter Ahli yang ditempatkan atau yang ditugaskan di
Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo, maka harus tunduk dan taat terhadap segala
ketentuan penyelenggaraan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
5. Pengaturan jadwal, waktu kerja serta tempat dan atau ruangan pelayanan medis
diatur oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak PIHAK PERTAMA sebagai berikut :

a. Menetapkan dan menentukan ruang lingkup dan batasan batasan ketentuan
penyelengaraan pelayanan kesehatan termasuk norma, perilaku kerja serta
ketentuan-ketentuan umum yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo dengan tetap mengindahkan dan berlandaskan pada standar profesi
dan standar pelayanan;
b. Menetapkan dan menentukan pengaturan pelaksanaan pelayanan medis oleh
PIHAK KEDUA;
c. Melakukan klarifikasi dan meminta pertanggung jawaban medis bilamana ada
permasalahan medis yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

d. PIHAK PERTAMA berhak menghentikan sementara atau mengakhiri

pemberian pelayanan medis profesi, apabila PIHAK KEDUA dinilai tidak dapat
melaksanakan kewajibannya;
e. Melakukan pemotongan Pajak Penghasilan PIHAK KEDUA atas penghasilan
atau pendapatan PIHAK KEDUA selaku Dokter Ahli yang diperoleh PIHAK
KEDUA di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
f. Memberikan peringatan kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan pelayanan
yang diberikan jika tidak sesuai standar profesi dan kompetensi.
 g. PIHAK PERTAMA dapat mengevaluasi kinerja PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA sebagai berikut :

a. Memberikan kewenangan klinis (Clinical Privilege) kepada PIHAK KEDUA untuk

melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo;
b. Menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan PIHAK KEDUA dalam
rangka pelaksanaan pelayanan medis.
c. Memberikan insentif kepada PIHAK KEDUA dengan besaran sesuai Keputusan
Bupati Nagekeo.
d. Memberikan jasa medis sesuai dengan remunerasi kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
e. Menghormati standar profesi medis sesuai ‘Clinical Privalege’ yang diberikan
kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Hak PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a. Memperoleh Clinical Privalege tertentu dari PIHAK PERTAMA untuk melakukan

tindakan medis sesuai dengan ketetapan Direktur berdasarkan pertimbangan
Komite Medis.

b. Memperoleh insentif setiap bulan sesuai dengan Keputusan Bupati Nagekeo.

c. Memperoleh pembayaran jasa medis sesuai dengan remunerasi PIHAK

PERTAMA atas hasil kerja pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo.

d. Memperoleh cuti dengan ketentuan sebagai berikut :

 Cuti tahunan 12 hari kerja setiap tahun dengan pemberitahuan tertulis
kepada Direktur RSUD Aeramo 2 minggu sebelum melaksanakan cuti.
 Cuti Sakit dengan melampirkan surat keterangan dokter.
 Cuti melahirkan paling lama 3 bulan.
 Cuti Alasan Penting dengan alasan Bapak/Ibu, Suami/Istri, Anak,
Saudara/Saudari Kandung, Istri melahirkan dan melangsungkan
perkawinan yang pertama diberikan cuti 5 hari kerja, sedangkan
Mantu/Mertua sakit atau meninggal dunia, diberikan cuti selama 3 hari
kerja.

e. Menggunakan sarana dan prasarana yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.

 2. Kewajiban PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a. Mematuhi peraturan-peraturan, tata tertib, standar profesi, standar pelayanan

dan standar operasional prosedur yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo.
b. Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar profesi dan
standar operesional prosedur (SOP).
c. Bersedia dan sanggup bekerja baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja
dalam suatu tim yang ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo.
d. Bersedia memberikan bimbingan kepada dokter ruangan, tenaga medis lainnya,
dan tenaga non medis yang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
e. Mengisi formulir medical record pemeriksaan secara lengkap pada formulir
medical record yang telah disediakan tepat waktu.
f. Berkomunikasi secara baik dengan pasien dan keluarga pasien.
g. Menjaga kerahasian pasien dan Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
h. Menjaga nama baik Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
i. Menjaga keamanan dan keselamatan sarana dan prasarana Rumah Sakit
Umum Daerah Aeramo.
j. Merujuk pasien ke Rumah Sakit lain apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi
kompetensinya dan/atau keterbatasan sarana dan prasana yang ada Rumah
Sakit Umum Daerah Aeramo dengan mendapatkan persetujuan Bidang
Pelayanan Medis dan Penunjang Medis kecuali pada kasus- kasus yang
memerlukan pelayanan emergency.

Pasal 6
TANGGUNG JAWAB HUKUM
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertanggung jawab bersama-sama apabila
terjadi masalah dalam pelayanan medis.
2. Tanggung jawab terhadap pelaksanaan teknis medis atau setiap tindakan medis
adalah merupakan tanggung jawab dokter ahli yang melakukan tindakan medis yang
dalam perjanjian ini adalah tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Tanggung jawab administratif dalam pemberian pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit diluar tindakan medis adalah merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN, OBAT DAN BMHP
1. Pihak Kedua wajib menggunakan alat kesehatan, obat dan BMHP sesuai dengan
Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
2. Pihak Kedua dilarang membawa dan atau menggunakan alat kesehatan, obat dan
BMHP dari luar Rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
3. Dalam hal Pihak Pertama menyetujui penggunaan alat kesehatan, obat dan BMHP
yang dibawa oleh Pihak Kedua untuk digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo, maka segala akibat yang timbul termasuk pembiayaan akan disepakati
secara tersendiri secara tertulis oleh kedua belah pihak diluar perjanjian kerja sama
ini.
4. Kedua belah pihak bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari penggunaan alat
kesehatan, obat dan BMHP yang berasal dari luar Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo termasuk pembiayaanya sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 8
JASA MEDIS
1. Pihak Pertama akan memberikan kepada Pihak Kedua pembayaran jasa-jasa profesi
atas pelayanan medis yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Aeramo.
2. Bentuk, besaran dan tata cara pembayaran jasa medis diatur dalam sistem
remunerasi yang ditetapkan dan berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.

Pasal 9
PAJAK
1. Pihak Kedua berkewajiban untuk menanggung Pajak Penghasilan atas pendapatan
yang diperoleh di Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
2. Pihak Pertama akan melakukan pemotongan pajak penghasilan Pihak Kedua
tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 10
RAHASIA RUMAH SAKIT
1. Pihak Kedua berkewajiban untuk dan dengan alasan apapun merahasiakan semua
informasi perihal Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo, baik yang diperoleh PIHAK
KEDUA secara langsung maupun tidak langsung, selama dan maupun setelah
perjanjian ini berakhir;
2. Kerahasian informasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dapat meliputi
manajemen, keuangan, personalia, klien/pasien, dokumen dan prosedur
pengoperasian dan atau hal-hal lainnya yang secara umum dikategorikan sebagai
rahasia Rumah Sakit dalam arti seluas-luasnya.
3. PIHAK KEDUA dilarang untuk menyalin atau mengcopy seluruh atau sebagian baik
secara manual atau elektronik dan atau dengan jalan apapun sebagian atau seluruh
 dokumen milik PIHA PERTAMA.

4. Pengungkapan kerahasian pasien hanya dapat dimungkinkan pada keadaan, atas

ijin/otoritas pasien, menjalankan undang-undang, perintah jabatan, bela diri dan
atas putusan pengadilan. (permekes 269 2008)

5. Pasien dapat meminta informasi medis atau penjelasan kepada dokter spesilais yang
merawat, sesuai dengan haknya.

6. Informasi medis atau penjelasannya sebagaimana dimaksud pada ayat 5 yang harus
diungkapkan dengan jujur dan benar adalah mengenai keadaan kesehatan pasien,
rencana terapi dan alternatif, manfaat dan resiko masing-masing alternatif tindakan,
prognosis dan kemungkinan komplikasi dari seorang pasien.

Pasal 11
LARANGAN
1. PIHAK KEDUA dilarang melanggar peraturan, persyaratan, prosedur serta disiplin
kerja yang ditetapkan PIHAK PERTAMA, baik yang khusus diatur di dalam perjanjian
ini maupun yang dibuat sebagai ketentuan tatalaksana hubungan kerja harian yang
ditetapkan PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan alat kesehatan, obat-
obatan, BMHP dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan
tertulis PIHAK PERTAMA;
3. PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan tenaga kesehatan dari
luar Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo untuk membantu PIHAK KEDUA didalam
melaksanakan pelayanan medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa
persetujuan PIHAK PERTAMA kecuali dalam keadaan darurat dengan kewajiban
melaporkan hal tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 1 x 24 jam.
4. PIHAK KEDUA dilarang untuk menyalin atau mengcopy seluruh atau sebagian baik
secara manual atau elektronik dan atau dengan jalan apapun sebagian atau seluruh
dokumen milik PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK KEDUA dilarang membuka dan atau membocorkan informasi yang
merupakan rahasia Rumah Sakit PIHAK PERTAMA baik secara langsung maupun
tidak langsung dalam bentuk dan cara apapun.

Pasal 12
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA melanggar larangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 11

maka dapat dijatuhi sanksi berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan
pemutusan perjanjian kerja sama secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA
 Pasal 13
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 12 bulan (Januari-Desember) dan dapat
dievaluasi kembali secara berkala.

Pasal 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian kerja sama ini berakhir dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Berakhirnya jangka waktu perjanjian kerja sama ini.

2. Pihak Kedua mengundurkan diri sebagai Dokter Ahli di Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo dengan kewajiban untuk menyampaikan secara tertulis kepada Pihak
Pertama paling lama 30 (tiga puluh) hari sebelum mengundurkan diri.

3. Pihak Kedua Meninggal dunia, cacat fisik dan psikis sehingga tidak mampu
lagi menjalankan tugasnya.

4. PIHAK PERTAMA melakukan pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap PIHAK

KEDUA.

Pasal 15
PENYELESAIAN SENGKETA

Apabila terdapat hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian kerja
sama ini dan/atau jika terjadi perbedaan penafsiran atas seluruh atau sebagian dari
perjanjian ini maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan
dengan dan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 16
LAIN- LAIN
1. Hal- hal yang belum tercantum di dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian.

2. Segala perubahan terhadap sebagian atau seluruh pasal-pasal dalam perjanjian ini,
hanya dapat dilakukan dengan persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini dibuat bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum.
 Pasal 17
PENUTUP
Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 2 (dua) oleh kedua belah Pihak
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

Aeramo, ….April 2022

PIHAK KE I, PIHAK KE II,

drg. E. R. Wahjuningsih, MHlt&IntDev