Pasien

Inisial Pasien :
KUESIONER IDENTIFIKASI PASIEN

Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ✓ pada kolom pernyataan dibawah ini sesuai
dengan kemungkinan jawab!

No Pernyataan Ya Tidak
Perawat selalu mengucapkan salam dan
1.
memperkenalkan diri saat akan melakukan tindakan
Perawat selalu menjelaskan tujuan saat ingin
2.
melakukan tindakan ke ruangan pasien
Perawat selalu meminta pasien menyebutkan
3. identitas seperti nama dan tanggal lahir saat
melakukan tindakan
Perawat selalu mencocokkan identitas yang
4.
disebutkan pasien dengan gelang pasien
Perawat setelah tindakan mengucapkan salam dan
5.
“semoga lekas sembuh”
 KUESIONER HANDOVER

No Pernyataan Ya Tidak
Perawat saat pergantian shift datang keruangan
1.
mengucapkan salam
Perawat saat pergantian shift memperkenalkan diri
2.
dan menjelaskan bahwa ia petugas hari ini/jam ini
Perawat saat pergantian shift menanyakan keluhan
3.
pasien
Perawat saat pergantian shift menjelaskan tindakan
4.
yang akan dilakukan selanjutnya
Perawat saat pergantian shift mengucapkan salam
5.
saat meninggalkan ruangan