INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/UKP/BAB-VII/I/I/001

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 12/06/2016
Halaman : ½
PEMERINTAH TTD KAPUS UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN BONE USA

1. Pengertian Informed consent adalah penjelasan mengenai hal-hal yang

memerlukan persetujuan atau penolakan pasien seperti mengenai
tindakan medik, pemeriksaan medik,pengobatan.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam penerapan langkah-langkah antisipasi
untuk menghindari dan meminimalkan segala akibat yang akan
timbul terhadap pasien sebagai akibat dari tindakan dan pengobatan
pasien di UPTD Puskesmas USA.
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan - Alat tulis menulis
- Formulir informed conset
- Buku family folder

5. Prosedur / Langkah-langkah 1. Menyediakan formulir informedconsent yang berisi :

- Penjelasan singkat mengenai tindakan yang berikan
- Jenis tindakan yang akan diberikan
- Identitas pasien dan keluarga
- Kolom tanda tangan persetujuan/pernyataan untuk pasien,
pihak keluarga dan petugas puskesmas
2. Pasien dan keluarga diminta membaca formulir informed
consent. Bilakesulitan membaca, petugas
wajibmembacakan/menjelaskan isi formulir informed consent.
3. Dokter memberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan
dilakukan meliputi keuntungan,kerugian dan kemungkinan efek
samping yang dapat timbul.
4. Memberi kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya hal
yang tidak dimengerti.
5. Pasien menandatangani surat persetujuan atau penolakan
tindakan,serta tandantangan keluarga/petugas sebagai saksi,
dokter sebagai pelaksana tindakan medis.
6. Pelaksanaan tindakan medissesuai SPO masing-masingtindakan.
7. Dokter mencatat tindakan yang dilakukan dalam buku family
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/LKT/001
UPTD PUSKESMAS A.OMAR D.TAJUDDIN,SKM
No. Revisi : 00 NIP: 19650518 198703 1 015
USA SOP
TanggalTerbit : 12/06/2016
Halaman : 2/2

folder.

Unit Terkait - Poli Gigi

- Poli KIA
- UGD
- Laboratorium
- Pelayanan P2M
- Pelayanan Imunisasi