Jalan Raya Mambal-Ubud, Mekar Bhuwana,

Kec. Abiansemal, Kab. Badung, Bali

e-mail : winduhusada@gmail.com
(0361) 898-2-888

PENGAJUAN FORMULIR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Instalasi :

Jabatan :

Nama Formulir :

Nomor Formulir : ……………………………………………………………………………………………………………..…*

Keterangan : Pengajuan Baru Revisi

Mulai Berlaku : ………/………/………

Alasannya : formulir perlu revisi

Dengan ini menyatakan pengajuan formulir di Rumah Sakit Windu Husada untuk melengkapi
formulir Rekam Medis yang dibutuhkan. Demikian surat pengajuan formulir ini dibuat agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Badung, …………………..2022
Disetujui,
Pengajuan
Kepala Bidang

(……………………………………………………..)
(……………………………………………………….)

Draf formulir diterima oleh Instalasi Rekam Medis tanggal………………

Diterima,

Kepala Instalasi Rekam Medis

( Ni Luh Gede Darmayanti, S.MIK,MOS )

Ket :*Diisi oleh Instalasi Rekam Medis.

- Lampirkan draf formulir yang disetujui