MAKALAH FARMAKOTERAPI II

GLOMERULUS NEFROTIS

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 6

PUTRI MAYANG SARI 19160057

NURHALIMAH 2016005

HUSPA INESI 20160006

PUJI KURNIAWATI 20160022

NOVELA PATRICIA 20160027

AFNI DEWI WAHYUNI 20160043

KELAS : 6 FARMASI 1

DOSEN PENGAMPU : HELMICE AFRIYENI, M.Farm., Apt

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

UNIVERSITAS DHARMA ANDALAS

PADANG

2023
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-
Nya sehingga kami bisa menyelesaikan makalah dengan judul Farmakoterapi II Glomerulus
Nefrotis ini tepat pada waktunya. Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah untuk
memenuhi tugas mata kuliah Farmakoterapi 2.

Ucapan terima kasih kami haturkan kepada semua pihak yang terkait dalam
membantu kami dalam menyelesaikan makalah ini, terutama kepada Ibu Helmice Afriyeni,
M.Farm.,Apt yang telah memberikan tugas ini. Kami menyadari masih banyak kekurangan
yang terdapat dalam makalah yang kami susun. Oleh karena itu saran dan kritik dari pembaca
sangat kami harapkan demi kebaikan makalah ini.

Padang, …. Maret 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...............................................................................................................ii

BAB I .........................................................................................................................................4
PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 4
A. LATAR BELAKANG .................................................................................................... 4
A. RUMUSAN MASALAH ................................................................................................4
B. TUJUAN .........................................................................................................................4
BAB II ....................................................................................................................................... 5
PEMBAHASAN ........................................................................................................................5
A. PENGERTIAN ............................................................................................................... 5
B. ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI ............................................................................ 16
C. PATOFISIOLOGI ............................................................... Error! Bookmark not defined.
D. PRESENTASI KLINIS ........................................................Error! Bookmark not defined.
E. TERAPI ............................................................................... Error! Bookmark not defined.
F. KLASIFIKIASI GLOMERULUS NEFRITIS .....................Error! Bookmark not defined.
G. EVALUASI HASIL TERAPI .......................................................................................32
BAB III .................................................................................................................................... 33
PENUTUP ............................................................................................................................... 33
3.1 KESIMPULAN ..............................................................................................................33
3.2 SARAN .......................................................................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................................34

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit glomerulus secara historis merupakan gangguan ginjal yang paling
sulit dipahami dan diobati. Sementara mekanisme patogenetik yang tepat dari
beberapa penyakit glomerulus masih belum diketahui, kemajuan signifikan telah
dibuat dalam pemahaman dan pengobatan gangguan ini dalam dekade terakhir. Bab
ini memberikan ikhtisar tentang penyebab utama glomerulonefritis dengan fokus pada
etiologinya, mekanisme patofisiologis yang menyebabkan cedera glomerulus, dan
presentasi klinis dari delapan jenis glomerulonefritis yang dominan. Pilihan
pengobatan dan pendekatan pemantauan untuk setiap jenis glomerulonefritis juga
dibahas.
Penyakit glomerulus adalah kumpulan penyakit yang mempengaruhi filter
dari ginjal dan dimediasi oleh mekanisme patogenik imunologi yang berbeda,
menghasilkan presentasi klinis dan hasil terapi yang bervariasi.
Di Amerika Serikat pada tahun 2017 glomerulonefritis adalah penyebab
paling umum ketiga penyakit ginjal stadium akhir (ESKD), terhitung sekitar 16% dari
semua pasien ESKD yang hidup atau lazim. Apalagi hampir 9.000 pasien didiagnosis
dengan ESKD karena glomerulonefritis pada tahun 2017 saja.1Masa hidup pasien
ESKD dengan glomerulonefritis biasanya lebih lama dibandingkan dengan penyebab
lain, seperti diabetes dan hipertensi.

A. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan glomerulus nefrotis ?
2. Bagaimana klasifikasi glomerulus nefrotis ?
3. Bagaimana etiologi dan epidemiologi glomerulus nefrotis ?
4. Bagaimana presentasi klinis pasien glomerulus nefrotis ?
5. Bagaimana pencegahan glomerulus nefrotis ?
6. Bagaimana evaluasi hasil terapi glomerulus nefrotis ?

B. TUJUAN
1. Untuk mengetahui penyakit glomerulus nefrotis.
2. Untuk mengetahui epidemiologi glomerulus nefrotis.
3. Untuk mengetahui etiologi terjadinya glomerulus nefrotis.
4. Untuk mengetahui presentasi klinis pasien glomerulus nefrotis.
5. Untuk mengetahui pencegahan glomerulus nefrotis.
6. Untuk mengetahui evaluasi hasil terapeutik glomerulus nefrotis.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
Glomerulunefrotis adalah peradangan yang terjadi di glomerulus, yaitu
bagian ginjal yang berfungsi untuk menyaring zat sisa, serta membuang cairan dan
elektrolit berlebih dari tubuh. Penyakit glomerulus adalah kumpulan penyakit yang
mempengaruhi filter dari ginjal dan dimediasi oleh mekanisme patogenik imunologi
yang berbeda, menghasilkan presentasi klinis dan hasil terapi yang bervariasi. Tanda
dan gejala yang terkait dengan penyakit glomerulus umumnya nefritik
(mencerminkan cedera inflamasi) atau nefrotik (mencerminkan cedera noninflamasi),
dan ditandai dengan hematuria dan proteinuria. Di antara semua jenis
glomerulonefritis, nefropati perubahan minimal adalah paling responsif terhadap
pengobatan. Steroid dapat menginduksi respon yang baik pada sebagian besar pasien
selama pengobatan awal serta kambuh.

B. ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

Mekanisme imunologi humoral dan seluler berpartisipasi dalam patogenesis
banyak penyakit glomerulus. Kelainan pada koagulasi dan metabolisme, serta
penyakit genetik dan pembuluh darah, juga berkontribusi terhadap kerusakan
glomerulus. Biopsi ginjal, yang diperlukan untuk diagnosis pada kebanyakan kasus,
dapat mengungkapkan berbagai manifestasi histopatologis yang sangat bervariasi di
antara berbagai jenis penyakit glomerulus.

C. PATOFISIOLOGI
 Gangguan glomerulus telah dibagi menjadi dua besar kategori berdasarkan ada
tidaknya peradangan pada biopsi ginjal.
 Secara histologis, peradangan diidentifikasi dengan adanya hiperselularitas di
mesangium (yaitu, proliferasi mesangial), di dalam dinding kapiler glomerulus
(yaitu, proliferasi endokapiler atau membranoproliferasi), atau di ruang
Bowman (ekstrakapiler). glomerulonefritis, atau "bulan sabit").
 Peradangan ini selanjutnya digambarkan sebagai difusi (melibatkan lebih dari
50% glomerulus) atau fokal (melibatkan kurang dari 50% glomeruli), dan
dalam glomerulus individu, dapat digambarkan sebagai segmental (melibatkan
sebagian glomerulus) atau global (melibatkan seluruh glomerulus). Cedera
noninflamasi dikenali oleh kerusakan atau perubahan pada bagian mana pun
dari bagian glomerulus tanpa adanya hiperselularitas.

5
  Fibrosis (juga digambarkan sebagai sklerosis) adalah jalur akhir yang umum
dari cedera glomerulus inflamasi dan noninflamasi, dan menghasilkan
glomerulosklerosis fokal atau global, serta fibrosis interstitial.
 Antibodi dan limfosit T adalah mediator utama cedera glomerulus. Dinding
kapiler glomerulus sangat rentan terhadap cedera yang dimediasi kekebalan.
Antigen dan antibodi cenderung terlokalisasi di glomerulus, mungkin karena
tingginya aliran darah dan tekanan hidrostatik kapiler. Kerusakan parenkim
dapat diinduksi sebagai akibat dari reaksi imun yang diperantarai humoral dan
sel. infeksi memulai banyak bentuk glomerulonefritis melalui jalur simultan
dan/atau berurutan yang berbeda yang dimulai dengan aktivasi respon imun
bawaan untuk menghasilkan autoimunitas.
Pembentukan antigen antibodi.

 Produksi antibodi terhadap antigen endogen atau eksogen yang dikenali

sebagai benda asing merupakan langkah pertama kerusakan imunologi
humoral pada glomerulus.
 Antigen endogen dapat berupa antigen glomerulus intrinsik, seperti antigen
Heymann pada sel epitel atau antigen Goodpasture pada GBM, atau antigen
yang sebelumnya diasingkan, seperti DNA atau tiroglobulin. Antigen eksogen
paling sering berasal dari virus, bakteri, parasit, atau jamur.
 Autoantibodi sitoplasma antineutrofil yang bersirkulasi (ANCA) (yaitu,
autoantibodi yang bereaksi terhadap komponen sitoplasma neutrofil dan
monosit) ditemukan pada pasien dengan glomerulonefritis terkait ANCA.
 Kompleks antigen dan antibodi dapat dibentuk dalam sirkulasi dan kemudian
secara pasif terperangkap dalam kapiler glomerulus atau mesangium.
Bergantian, antibodi eksperimental dapat bergabung dengan antigen
glomerulus endogen atau antigen eksogen yang terperangkap dalam
glomerulus untuk membentuk kompleks secara local.
 Jenis dan luasnya kerusakan glomerulus bergantung pada lokasi pembentukan
kompleks imun dan kecepatan pembuangannya. Penghapusan yang terganggu
memfasilitasi pertumbuhan kompleks dan dengan demikian meningkatkan
kemungkinan kerusakan glomerulus.

Setelah pembentukan antigen-antibodi, serangkaian peristiwa biologis dipicu

yang pada akhirnya menyebabkan cedera glomerulus. Lesi noninflamasi dapat
dihasilkan dari pengikatan antibodi pengikat nonkomplemen ke sel epitel glomerulus
(mekanisme 1) atau dari aktivasi sistem komplemen untuk membentuk kompleks
serangan membran C5b-9 (mekanisme 2). Kedua mekanisme tersebut dapat merusak
sel epitel glomerulus dan mengakibatkan cedera dinding kapiler dan proteinuria. Lesi
inflamasi diinduksi oleh infiltrasi glomerulus dari sel-sel inflamasi yang bersirkulasi
seperti neutrofil, monosit/makrofag, dan trombosit (mekanisme 3) atau oleh
proliferasi mesangial glomerulus residen. sel (mekanisme 4), mengakibatkan
kerusakan GBM. Migrasi neutrofil dan monosit ke berkas glomerulus dipromosikan
oleh kemoatraktan seperti fragmen komplemen (C3a dan C5a), faktor pengaktif

6
 trombosit, interleukin-8, dan protein kemotaktik monosit-1. Berbagai sitokin,
kemokin, dan faktor pertumbuhan kemudian dilepaskan untuk berpartisipasi dalam
proses inflamasi.
Sel T yang peka terhadap antigen glomerulus, makrofag, dan sel mesangial
merupakan peserta penting dalam cedera yang diperantarai sel. Sel T yang
tersensitisasi bisa menyebabkan hiperselularitas glomerulus tanpa adanya deposisi
antibodi. Sel T sitotoksik dapat berikatan dengan sel target dan menghancurkannya.
Sebagai alternatif, reaksi hipersensitivitas tipe lambat dapat diprakarsai oleh sel T
yang teraktivasi melalui pelepasan limfokin untuk menarik, mengaktifkan, dan
mengubah monosit menjadi makrofag. Mediator humoral dan seluler ini, bersama
dengan sejumlah entitas molekul toksik termasuk spesies oksigen reaktif, proteinase,
eikosanoid, dan prokoagulan, dapat mengubah permeabilitas, aliran darah, dan fungsi
glomeruli. Penyempitan dan oklusi vaskular mengikuti dan mengakibatkan kerusakan
glomerulus.
Bentuk akut dari cedera glomerulus sering menyebabkan penyakit ginjal
kronis (CKD), meskipun faktor imun yang menyebabkan cedera glomerulus awal
telah teratasi. Berbagai faktor dapat berpartisipasi dalam perkembangan cedera ginjal
termasuk hipertensi sistemik dan glomerulus, asupan protein diet tinggi, proteinuria,
hipertrofi glomerulus, hiperlipidemia, aktivasi sistem koagulasi, kelainan homeostasis
kalsium dan fosfor, dan cedera tubulointerstitial. Derajat proteinuria merupakan
indeks keparahan penyakit glomerulus dan juga berhubungan dengan laju
perkembangan penyakit ginjal. Proteinuria juga disertai dengan peningkatan fluks
makromolekul melintasi mesangium. Kelebihan mesangial kemudian dapat
menyebabkan kerusakan struktural. Bagian dari komponen serum, seperti komplemen,
melintasi GBM dapat mengubah integritas penghalang filtrasi glomerulus.

D. PRESENTASI KLINIS
Meskipun pasien dengan penyakit glomerulus dapat datang tanpa gejala, mereka sering
dikategorikan ke dalam salah satu dari dua fenotipe klinis yang luas: sindrom nefritik atau
sindrom nefrotik (Tabel 64-1).

7
 Sindrom nefritik mencerminkan peradangan glomerulus dan sering
menyebabkan hematuria mikroskopis atau, kadang-kadang, gross hematuria. Sel darah
merah umumnya ditemukan pada mikroskop urin juga. Sebaliknya, sindrom nefrotik
menghasilkan beberapa sel atau gips seluler dalam urin.
Hematuria terjadi ketika sel darah merah bocor melalui lubang GBM.
Adanya gips sel darah merah pada mikroskop urin sangat mengindikasikan
glomerulonefritis atau vaskulitis. Kehadiran dismorfik sel darah, yang rusak saat
melewati lubang di GBM atau akibat cedera osmotik, di urin menunjukkan penyakit
inflamasi glomerulus.

 Sindrom Nefritik.
Pendarahan glomerulus yang mengakibatkan hematuria mikroskopis khas pada
sindrom nefritik. Sel darah merah dismorfik, terutama acanthocytes, adalah
penanda pendarahan glomerulus yang sensitif dan spesifik. Kehadiran sel
darah putih, gips seluler dan granular dalam urin, adalah hal umum. Tingkat

8
 proteinuria bervariasi. Pasien dengan cedera inflamasi glomerulus yang parah
cenderung mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) karena
berkurangnya luas permukaan glomerulus yang tersedia untuk filtrasi, akibat
penyempitan lumen kapiler oleh proliferasi sel mesangial atau inflamasi.
 Sindrom Nefrotik.
Sindrom nefrotik ditandai dengan proteinuria lebih dari 3,5 g/hari/1,73 m2
hipoproteinemia, edema, dan hiperlipidemia. Keadaan hiperkoagulasi dapat
terjadi pada beberapa pasien. Sindrom ini mungkin disebabkan oleh penyakit
primer glomerulus, atau berhubungan dengan penyakit sistemik seperti
diabetes melitus, lupus, dan amiloidosis. Hipoproteinemia, khususnya
hipoalbuminemia, hasil dari peningkatan kehilangan albumin urin dan
peningkatan laju katabolisme albumin yang disaring oleh sel tubulus
proksimal.
Hiperlipidemia pada sindrom nefrotik ditandai dengan peningkatan kolesterol
total serum, trigliserida, lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL), dan
densitas rendah konsentrasi kolesterol lipoprotein (LDL). Penurunan tekanan
onkotik plasma akibat hipoalbuminemia dapat menyebabkan peningkatan
produksi VLDL dan peningkatan sintesis kolesterol hati, bersama dengan
penurunan aktivitas reseptor LDL, yang kemudian dapat menyebabkan
peningkatan konsentrasi kolesterol LDL. Selain itu, penurunan serum albumin
atau hilangnya substansi liporegulasi dapat mengakibatkan penurunan klirens
VLDL. Pasien nefrotik dengan hiperlipidemia, terutama yang disertai
hipertensi, dianggap memiliki peningkatan risiko penyakit pembuluh darah
aterosklerotik.
 Pertimbangan Diagnostik.
Pasien dengan penyakit glomerulus harus menjalani riwayat medis yang luas
untuk mengidentifikasi penyebab sistemik yang potensial. Riwayat
pengobatan, lingkungan, dan pekerjaan juga dapat membantu mengidentifikasi
paparan agen nefrotoksik yang berpotensi. Pemeriksaan fisik yang
komprehensif dan evaluasi laboratorium dapat mengungkapkan adanya
penyakit sistemik yang dapat berkontribusi pada perkembangan penyakit
glomerulus. Selain itu, usia, jenis kelamin, dan latar belakang pasien dapat
membantu dalam menentukan jenis penyakit glomerulus yang spesifik.
Misalnya, nefritis lupus lebih sering terjadi pada wanita muda, sedangkan
9
 kejadian vaskulitis terkait ANCA secara dramatis lebih tinggi pada pasien
yang lebih tua.
Urinalisis dapat membantu membedakan sifat inflamasi atau noninflamasi
penyakit, serta untuk menyaring derajat proteinuria. Memperkirakan GFR
(eGFR) penting untuk menentukan tingkat kerusakan glomerulus. Pada tahap
awal penyakit, GFR mungkin tetap normal. Cedera awal pada glomerulus
terutama menurunkan koefisien permeabilitas dari GBM dan mengurangi luas
permukaan yang tersedia untuk filtrasi. Penurunan permeabilitas dikompensasi
oleh peningkatan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus melalui dilatasi
arteriolar aferen dan konstriksi arteriolar eferen. Oleh karena itu, kerusakan
glomerulus yang luas dapat terjadi sebelum penurunan substansial dari total
eGFR terbukti.

E. TERAPI
1. Terapi farkologi
Agen Imunosupresif
Agen imunosupresif, tunggal atau kombinasi, umumnya digunakan untuk
mengubah proses imun yang bertanggung jawab atas beberapa glomerulonefritis.
Kortikosteroid sebagai hasil dari aktivitas imunosupresif dan antiinflamasinya
mengurangi produksi dan/atau pelepasan banyak zat yang memediasi proses
inflamasi, seperti prostaglandin, leukotrien, faktor aktivasi trombosit, faktor
nekrosis tumor, dan interleukin-1 (IL-1) . Efek imunosupresif kortikosteroid
dimediasi melalui penghambatan pelepasan IL-1 dan tumor necrosis factor oleh
makrofag teraktivasi, dan interleukin-2 oleh sel T teraktivasi. Selain itu, aksi
faktor penghambat migrasi dan γ-interferon dihambat. Agen sitotoksik, seperti
siklofosfamid, klorambusil, atau azatioprin, biasanya digunakan untuk mengobati
penyakit glomerulus. Siklosporin dan tacrolimus dapat mengurangi produksi
limfokin oleh limfosit T teraktivasi, dan dapat menurunkan proteinuria dengan
meningkatkan selektivitas GBM. Mycophenolate mofetil berguna pada beberapa
glomerulonefritis karena efeknya pada limfosit T dan B. Rituximab digunakan
untuk penipisan sel B dan merupakan agen yang berguna, terutama pada penyakit
ginjal yang dimediasi antibodi.
Diuretik

10
Penatalaksanaan edema melibatkan pembatasan natrium, elevasi ekstremitas
bawah, dan penggunaan stoking pendukung dan diuretik. Namun, restriksi natrium
yang berat sulit dicapai dan tirah baring yang berkepanjangan dapat
mempengaruhi pasien dengan sindrom nefrotik terhadap tromboemboli. Oleh
karena itu, penggunaan loop diuretik seperti furosemide sering diperlukan.
Meskipun penghantaran diuretik ke tubulus ginjal adalah normal, adanya sejumlah
besar protein dalam urin meningkatkan pengikatan obat, dan dengan demikian
mengurangi ketersediaan diuretik ke tempat reseptor luminal. Selain itu,
pengiriman natrium yang berkurang ke tubulus distal sekunder akibat penurunan
perfusi glomerulus juga dapat mengubah efektivitas diuretik. Diuretik loop dosis
besar, seperti 160 hingga 480 mg furosemide, mungkin diperlukan untuk pasien
dengan edema sedang. Kehadiran cairan edema di dinding usus dapat menunda
penyerapan obat oral; namun, perubahan farmakokinetik yang relevan secara
klinis belum diamati.12Dalam beberapa kasus, diuretik thiazide atau metolazone
dapat ditambahkan untuk meningkatkan natriuresis.13Atau, infus IV terus
menerus atau bolus IV intermiten dari diuretik loop dapat digunakan.14Untuk
pasien dengan edema morbid, infus albumin (25%) dapat digunakan untuk
memperluas volume plasma dan meningkatkan pengiriman diuretik ke tubulus
ginjal, sehingga meningkatkan efek diuretik. Untuk pasien dengan edema yang
signifikan, tujuan pengobatan harus kehilangan 1 sampai 2 lb (0,45-0,9 kg) cairan
setiap hari sampai berat badan yang diinginkan pasien tercapai.
Agen Antihipertensi
Kontrol optimal hipertensi untuk pasien dengan penyakit glomerulus penting
dalam mengurangi perkembangan penyakit ginjal dan risiko penyakit
kardiovaskular (lihatBab 30Dan61). Menurut pedoman JNC 8, target tekanan
darah untuk pasien penyakit ginjal kronis ditentukan oleh GFR kurang dari 60
mL/menit/1,73 m2(0,58 mL/detik/m2) kurang dari 140/90 mm Hg. Namun, uji
coba SPRINT yang disponsori NIH menunjukkan bahwa penargetan tekanan
darah sistolik kurang dari 120 mm Hg, dibandingkan dengan kurang dari 140 mm
Hg, menghasilkan tingkat kejadian kardiovaskular utama yang fatal dan nonfatal
yang lebih rendah dan kematian dari sebab apapun. Analisis pasien dalam uji coba
SPRINT dengan CKD nondiabetes menemukan bahwa tujuan tekanan darah yang
lebih intensif (tekanan darah sistolik <b120 mmHg) dikaitkan dengan tingkat yang

11
lebih rendah dari penyakit kardiovaskular. hasil, hasil ginjal, dan kematian
dibandingkan dengan kelompok < 140 mmHg).
Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) dan angiotensin II receptor
blockers (ARBs) menunda hilangnya fungsi ginjal untuk pasien dengan penyakit
ginjal diabetik, serta beberapa penyakit ginjal nondiabetes (terutama
glomerulonefritis). saluran kalsium nondihydropyridine blocker (misalnya,
diltiazem dan verapamil) mengurangi proteinuria dan mempertahankan fungsi
ginjal dan dapat digunakan sebagai agen tambahan. Sebaliknya, penghambat
saluran kalsium dihidropiridin (misalnya, nifedipin, amlodipin, atau nisoldipin)
efektif dalam menurunkan tekanan darah, tetapi tanpa manfaat dari pengurangan
proteinuria.
Agen proteinuria
Pembatasan protein diet mengurangi proteinuria dan dapat meminimalkan
penurunan fungsi ginjal. Analisis sekunder Studi Modifikasi Diet pada Penyakit
Ginjal untuk pasien dengan insufisiensi ginjal sedang (GFR 25-55 mL/menit/1,73
m2[0,24-0,53 mL/detik/m2]) mengungkapkan bahwa asupan protein yang
berkurang (0,66 g/kg/hari) menunda laju penurunan GFR untuk pasien dengan
gagal ginjal berat. insufisiensi (GFR 13-24 mL/menit/1,73 m2[0,13-0,23
mL/detik/m2]). Akibatnya, pembatasan protein sederhana 0,8 g/kg/hari masuk
akal untuk pasien dengan insufisiensi ginjal sedang. Mengurangi asupan protein
juga mengurangi asupan fosfor dan kalium. Dalam banyak kasus, manfaat
potensial dari pembatasan protein harus diseimbangkan dengan defisiensi nutrisi
yang mungkin terjadi. Untuk pasien nondialisis yang memiliki GFRs kurang dari
25 mL/menit/1,73 m22(0,24 mL/detik/m2), asupan protein makanan harus
dikurangi menjadi 0,6 g/kg/hari.
Blokade Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron
Karena proteinuria diakui sebagai faktor risiko independen untuk penurunan
fungsi ginjal dan penyakit kardiovaskular, pengurangan proteinuria telah terbukti
menjadi hasil pengganti yang penting pada banyak penyakit glomerulus.
Gangguan sistem reninangiotensin (RAS) oleh ACEI, ARB, dan reseptor
mineralokortikoid penghambat (spironolakton dan eplerenon) semuanya dapat
menurunkan proteinuria. Efek antiproteinurik dari ACEI dikaitkan dengan
penurunan fraksi filtrasi, menunjukkan penurunan tekanan intraglomerular. ACEI
dan ARB mungkin juga memiliki efek langsung pada podosit, menghasilkan
12
pengurangan proteinuria dan jaringan parut glomerulus. Selain itu, penghambatan
enzim pengubah angiotensin (ACE) juga dapat mengurangi efek angiotensin II
pada proliferasi sel ginjal, sehingga mengurangi sklerosis. Efek menguntungkan
pada proteinuria ini berada di luar apa yang dapat dikaitkan dengan efek
antihipertensi obat.
Kombinasi penggunaan ACEI dan ARB memaksimalkan blokade RAS dengan
menetralkan efek angiotensin II yang diproduksi oleh jalur non-ACE. Selain itu,
dengan blokade reseptor angiotensin II tipe 1, angiotensin II yang diproduksi oleh
jalur non-ACE mungkin masih bekerja pada angiotensin II tipe 2 reseptor,
selanjutnya memfasilitasi vasodilatasi. Antagonis reseptor angiotensin II akan
memberikan manfaat tambahan bagi pasien yang tidak mencapai remisi penuh dan
persisten dari proteinuria dengan ACEI saja. Terapi kombinasi ACEI dan ARB
tersebut mengurangi proteinuria dan laju fungsi ginjal menurun lebih dari salah
satu pengobatan saja. Namun, uji coba ONTARGET menunjukkan bahwa
kombinasi tersebut tidak lebih efektif daripada terapi obat tunggal pasien dengan
proteinuria minimal. Uji coba VA NEPHRON-D dihentikan lebih awal karena
peningkatan risiko hiperkalemia dan cedera ginjal akut pada pasien yang
menerima kombinasi lisinopril-losartan, dibandingkan dengan mereka yang
menerima monoterapi losartan. Selain itu, hasil uji coba ALTITUDE
menunjukkan bahwa penambahan renin inhibitor aliskiren pada monoterapi ACEI
atau ARB meningkatkan stroke nonfatal pada pasien diabetes tipe 2 dengan
nefropati terbuka. Mengingat temuan ini, penyumbatan RAS dengan terapi ganda
harus dihindari karena potensi peningkatan efek samping; namun, ada dokter yang
merekomendasikan penggunaan terapi kombinasi secara bijaksana untuk
memanfaatkan pengurangan proteinuria yang kuat. Diharapkan bahwa hasil dari
penelitian yang sedang berlangsung dapat membantu menentukan penggunaan
terbaik dari agen ini untuk perlindungan ginjal.
Agen Antiinflamasi Nonsteroid
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) mungkin mengurangi proteinuria melalui
prostaglandin E2inhibisi, menghasilkan penurunan tekanan intraglomerular,
penurunan GFR, dan pemulihan selektivitas ukuran penghalang GBM.
Indometasin dan meclofenamate, dua NSAID yang paling banyak dievaluasi,
memiliki kemanjuran yang mirip dengan ACEI, dan pengobatan kombinasi
dengan ACEI menghasilkan proteinuria tambahan pengurangan. Namun,
13
kepatuhan terhadap diet rendah natrium atau penggunaan diuretik secara
bersamaan diperlukan untuk memaksimalkan efek antiproteinurik. Karena potensi
nefrotoksisitas dan proteinuria, terutama untuk pasien dengan CKD yang sudah
ada sebelumnya, penggunaan NSAID jangka panjang untuk renoproteksi tidak
dianjurkan.
Statin
Terapi sangat diperlukan bagi mereka yang memiliki penyakit kardiovaskular
aterosklerotik bersamaan, atau dengan faktor risiko tambahan untuk aterosklerosis,
seperti merokok dan hipertensi. Manajemen hiperlipidemia mungkin tidak
diperlukan pada kasus dimana remisi sindrom nefrotik dapat dicapai dengan cepat,
seperti pada anak dengan penyakit perubahan minimal, karena hiperlipidemia
akan membaik dengan resolusi penyakit. Penghambat reduktase β-Hydroxy-β-
methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA), juga dikenal sebagai "statin" seperti
lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin,
dianggap sebagai pengobatan pilihan. Mereka mengurangi konsentrasi kolesterol
plasma total, kolesterol LDL, dan konsentrasi trigliserida plasma total. Selain efek
penurun lipid, statin dapat mengurangi risiko kardiovaskular terlepas dari
konsentrasi lipid serum. Efek "pleiotropik" seperti itu sebagian besar dimediasi
melalui penghambatan prenilasi protein, mengubah jalur pensinyalan yang
mengatur ekspresi gen, perdagangan membran, proliferasi sel, migrasi, dan
apoptosis. Renoproteksi diberikan melalui pengurangan proliferasi sel dan
akumulasi matriks mesangial dan anti-inflamasi dan efek imunomodulator.
statin tampaknya mengurangi penurunan fungsi ginjal dan memperlambat
perkembangan proteinuria secara moderat. Efek menguntungkan mungkin terkait
dosis dan tergantung durasi. Satu analisis mengungkapkan bahwa pasien dengan
penyakit kardiovaskular kemungkinan besar mendapat manfaat, dibandingkan
dengan mereka yang menderita diabetes atau nefropati hipertensi atau
glomerulonefritis. simvastatin 20 mg ditambah ezetimibe 10 mg tidak
memengaruhi perkembangan ESKD, meskipun pengurangan lipid mencegah
kerusakan mayor. kejadian kardiovaskular pada pasien CKD pradialisis.
statin harus digunakan untuk mengobati dislipidemia pasien dengan sindrom
nefrotik persisten; namun, pengaruhnya terhadap pelestarian fungsi ginjal tidak
begitu jelas. Inhibitor PCSK9, alirocumab dan evolocumab, mungkin sangat
berguna dalam mengobati hiperkolesterolemia pada pasien yang mengalami
14
 sindrom nefrotik dan mereka yang menjalani dialisis peritoneal, karena mereka
cenderung memiliki konsentrasi PCSK9 yang tinggi. Namun, efek agen ini pada
fungsi ginjal perlu dibuktikan dalam uji klinis besar.
Antikoagulan
Trombosis vena ginjal, emboli paru, atau peristiwa tromboemboli lainnya
merupakan komplikasi serius dan umum dari sindrom nefrotik, dan sering terlihat
pada mereka dengan nefropati membranosa. Meskipun pasien yang telah
didokumentasikan episode tromboemboli harus antikoagulan dengan warfarin
sampai remisi sindrom nefrotik, penggunaan antikoagulan profilaksis masih
kontroversial. Sebuah studi analisis keputusan menyarankan pencegahan itu
antikoagulan mungkin bermanfaat untuk pasien dengan nefropati membranosa.
Yang juga berisiko adalah mereka yang membutuhkan tirah baring lama, mereka
yang menerima terapi steroid IV dosis tinggi, individu yang kekurangan volume,
serta pasca operasi.
2. Terapi Non Farmakologi
Untuk pasien dengan sindrom nefrotik, tindakan diet melibatkan pembatasan
asupan natrium hingga 50 hingga 100 mEq/hari (mmol/hari), asupan protein 0,8
hingga 1 g/ hari, dan diet rendah lemak dengan kolesterol kurang dari 200 mg per
hari. Total lemak harus mencapai kurang dari 30% dari total kalori harian.
Pembatasan natrium penting tidak hanya untuk mengontrol edema, tetapi juga
untuk mengontrol hipertensi dan proteinuria. Demikian pula, pembatasan protein
tidak hanya membantu mengurangi proteinuria tetapi juga memiliki peran
potensial dalam mengurangi perkembangan penyakit ginjal. Berhenti merokok
dianjurkan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis menurunkan risiko kejadian
kardiovaskular. Karena banyak faktor imun terlibat dalam patogenesis beberapa
penyakit glomerulus, plasmaferesis atau terapi pertukaran plasma dapat digunakan
untuk hapus mediator ini dalam kasus tertentu. Selama prosedur, seluruh darah
dikeluarkan dari tubuh dan sentrifugasi digunakan untuk memisahkan sel elemen
dari plasma. Sel-sel kemudian diinfuskan kembali ke pasien setelah resuspensi
dalam pengganti garam atau plasma. Protein plasma, mungkin termasuk faktor
kekebalan patogen, dengan demikian dikeluarkan dari pasien.

15
F. KLASIFIKASI GLOMERULUS NEFROTIK
1. NEFROPATI PERUBAHAN MINIMAL
Epidemiologi dan etiologic.
Nefropati perubahan minimal (juga disebut "penyakit nihil") adalah penyebab
paling umum dari sindrom nefrotik pada anak-anak, terhitung 85% sampai 90%
dari sindrom nefrotik untuk pasien berusia antara 1 dan 4 tahun. Penyebab
sekunder dari nefropati perubahan minimal termasuk paparan obat (misalnya,
NSAID, litium, dan interferon), lupus, dan berbagai kelainan terkait sel-T, seperti
penyakit Hodgkin dan leukemia.
Histologi.
Penyakit perubahan minimal ditandai dengan tidak adanya perubahan
patologis definitif dengan mikroskop cahaya dan imunofluoresensi dari spesimen
biopsi ginjal. Lesi karakteristik pada pasien dengan penyakit perubahan minimal,
seperti yang divisualisasikan di bawah mikroskop elektron, adalah penyebaran dan
fusi prosesus kaki sel epitel (podosit) di atas GBM yang tidak berubah.
Patofisiologi.
Limfosit yang teraktivasi dianggap mengeluarkan limfokin yang mengurangi
produksi anion dalam GBM dan mengubah integritas podosit. Permeabilitas GBM
terhadap albumin plasma meningkat akibat penurunan tolakan elektrostatik.
Hilangnya muatan anionik juga mengakibatkan fusi dari foot processus sel epitel.
Persentasi klinis.
Sebagian besar pasien awalnya datang dengan sindrom nefrotik onset akut.
Dalam beberapa kasus, ini mungkin mengikuti infeksi saluran pernapasan atas
nonspesifik, reaksi alergi, yang mungkin mengaktifkan limfosit T. Proteinuria
masif (secara substansial lebih dari 40 mg/m22/jam untuk anak-anak dan lebih
dari 3-3,5 g/hari untuk orang dewasa), hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia
semuanya umum terjadi. Berat badan pasien dapat meningkat secara dramatis
karena retensi natrium dan cairan. Gambaran nefritik dan gross hematuria jarang
terjadi. Hipertensi dan penurunan fungsi ginjal jarang terjadi pada anak-anak
tetapi sering terlihat pada orang dewasa yang lebih tua.
Terapi farmakologi.
a. Steroid.
Penyakit dengan perubahan minimal paling responsif terhadap pengobatan
awal dengan kortikosteroid.
Pada anak-anak terapi steroid diharapkan dapat menyebabkan remisi pada
proteinuria pada lebih dari 90% pasien dan tingkat kelangsungan hidup
ginjal 10 tahun melebihi 95%. Karena respons yang sangat baik terhadap
steroid dan prevalensi penyakit glomerulus ini pada anak-anak,
pengurangan proteinuria sekunder akibat pengobatan steroid dianggap
diagnostik untuk penyakit dengan perubahan minimal tanpa perlu untuk
biopsi ginjal. Prednison umumnya diberikan pada 60 mg / m22/ hari
awalnya selama 4 sampai 6 minggu. Dosis kemudian dikurangi menjadi 40
mg/m22/ hari setiap lainnya hari selama 2 sampai 5 bulan, dengan
pengurangan dosis.
16
 Pada orang dewasa prednison 1 mg/kg/hari (maksimum 80 mg) atau
terapi dosis tunggal alternatif 2 mg/kg (maksimum 120 mg) diberikan pada
awalnya selama minimal 4 minggu hingga maksimal 16 minggu dan
kemudian meruncing perlahan dengan penghentian dalam 6 bulan. Remisi
proteinuria lebih lambat pada orang dewasa, dengan 50% pasien
merespons setelah 8 minggu dan tambahan 10% sampai 25% menanggapi
setelah 12 sampai 16 minggu pengobatan.
Kambuh Pada mereka yang kambuh, 50% sampai 65% mungkin
mengalami episode kambuh yang responsif terhadap steroid selama 3
sampai 5 tahun berikutnya. Dosis dan durasi pengobatan steroid untuk
kambuh tampaknya tidak mempengaruhi tingkat kekambuhan berikutnya.
Umumnya, 60 mg/m22Prednisone / hari diberikan sampai urin bebas
protein selama 3 hari, diikuti dengan 4 minggu selang sehari prednison 40
mg/m22per dosis.
Sering kambuh pasien mengembangkan resistensi terhadap steroid, dan
biopsi ginjal yang dilakukan pada saat itu sering mengungkapkan patologi
lain seperti glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS). Masih
kontroversial apakah penyakit perubahan minimal berkembang menjadi
FSGS atau jika FSGS hadir pada saat presentasi klinis awal.
b. Agen sitotoksik.
Agen sitotoksik sering dipertimbangkan untuk pasien yang resisten
terhadap steroid, serta bagi mereka yang membutuhkan steroid dosis besar
untuk mempertahankan remisi (tergantung steroid). Agen ini juga
bermanfaat untuk pasien anak yang mengalami retardasi pertumbuhan
akibat penggunaan steroid kronis. Agen sitotoksik efektif dalam
menginduksi remisi dan durasi remisi cenderung lebih lama daripada yang
diinduksi oleh steroid. Pada mereka yang kambuh setelah terapi sitotoksik,
mereka mungkin mendapatkan kembali atau merespons steroid dengan
lebih baik daripada sebelumnya.
Siklofosfamid dengan dosis 2 mg/kg/hari selama 8 hingga 12 minggu
sangat efektif pada menginduksi remisi. Sebagai alternatif, klorambusil
dengan dosis 0,1 hingga 0,2 mg/kg/hari dapat digunakan. Efek
imunosupresif agen sitotoksik dapat mengakibatkan infeksi serius, yang
merupakan penyebab utama kematian pasien dengan nefropati perubahan
minimal. Toksisitas lain yang terkait dengan siklofosfamid termasuk
fibrosis gonad, yang menyebabkan kemandulan, sistitis hemoragik,
alopesia, dan potensi perkembangan keganasan pada mereka yang
menjalani pengobatan jangka panjang.
c. Inhibitor Kalsineurin.
Siklosporin menurunkan produksi limfokin oleh limfosit T teraktivasi
dan dengan demikian mengurangi proteinuria dengan membalikkan
perubahan yang diinduksi limfokin pada muatan anionik dan permeabilitas
GBM terhadap albumin. Untuk pasien dengan penyakit yang sensitif
terhadap steroid atau tergantung steroid, siklosporin menginduksi remisi

17
 pada 80% sampai 85% pasien. Dosis awal siklosporin biasa untuk induksi
remisi adalah 4 sampai 5 mg/kg/hari dalam dua dosis terbagi dengan
tujuan mencapai konsentrasi serum 12 jam melalui 80 sampai 150 ng/mL
(mcg/L; 67-125 nmol/ L). Setelah mencapai remisi stabil selama 3 sampai
6 bulan, konsentrasi serum yang lebih rendah, mungkin pada 60 sampai 80
ng/mL (mcg/L; 50-67 nmol/L), dapat dipertahankan untuk meminimalkan
siklosporinnefrotoksisitas yang diinduksi.9Terapi harus dipertahankan
setidaknya selama 12 bulan, karena sebagian besar pasien mengalami
kekambuhan saat pengobatan dihentikan, terutama pada pasien dengan
durasi terapi yang lebih singkat. Namun, toksisitas ginjal dapat menjadi
perhatian dengan terapi jangka Panjang. Efek samping seperti hipertrikosis
dan hiperplasia gingiva cukup umum terjadi. Terapi jangka panjang dapat
menyebabkan hipertensi persisten dan gagal ginjal progresif.
Tacrolimus telah digunakan pada anak-anak dan orang dewasa dengan
sering kambuh dan tergantung steroid bila lebih baik, misalnya untuk
menghindari beberapa efek samping yang terkait dengan siklosporin.
Sementara percobaan acak tidak tersedia untuk mendukung
penggunaannya, diyakini bahwa kemanjurannya mirip dengan berbasis
siklosporin.
d. Mycophenolate Mofetil.
Adalah imunosupresan yang dapat menekan proliferasi limfosit sel T
dan B, produksi antibodi limfosit B, dan ekspresi molekul adhesi.
Memiliki efek steroidsparing dan berguna pada pasien yang sering kambuh,
tergantung steroid, dan resisten steroid, serta pada mereka yang gagal
dengan terapi sitotoksik. KDIGO pedoman merekomendasikan dosis awal
1.200 mg / m22/hari dalam dua dosis terbagi. Terapi harus dipertahankan
setidaknya selama 12 bulan karena sebagian besar akan kambuh saat
pengobatan dihentikan. Bagi mereka yang mengalami kekambuhan,
pengobatan harus dilanjutkan atau agen lain mulai mempertahankan remisi.
e. Rituximab.
Mengurangi tingkat kekambuhan dan kebutuhan akan pengobatan
prednison dan siklosporin pada pasien yang tergantung steroid. Sebagai
antibodi monoklonal antiCD20, ia dapat bekerja pada sel CD20+ B atau
CD17+ B atau sel T, atau memberikan efek langsung pada sitoskeleton
aktin podosit. Karena kurangnya data uji acak dan potensi efek samping
yang serius, pedoman KDIGO 2012 merekomendasikan rituximab hanya
dipertimbangkan untuk anak-anak yang tergantung steroid yang sering
kambuh meskipun kombinasi optimal prednison dan agen hemat
kortikosteroid, dan / atau mereka yang memiliki efek samping yang serius.
efek samping dari terapi tersebut.
f. Levamisol.
Suatu imunostimulan, telah tersedia untuk pengobatan selama beberapa
dekade. Levamisol dapat meningkatkan pematangan sel T muda dan
mengembalikan fungsinya serta fungsi fagosit. Ini juga dapat menghambat

18
 produksi limfokin imunosupresif. Efek samping levamisole termasuk
neutropenia ringan, yang umumnya reversibel, dan gangguan pencernaan.
g. Sindrom Nefrotik Tahan Steroid.
Resistensi steroid bervariasi di antara penelitian, pedoman KDIGO
mendefinisikannya sebagai paparan minimal 8 minggu prednison 2
mg/kg/hari atau 4 minggu 60 mg/m22/hari, diikuti dengan 1,5 mg/ kg/hari
atau 40 mg/m22per dosis bergantian hari selama 4 minggu tanpa klinis
tanggapan.9Biopsi ginjal mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi atau
mengkonfirmasi patologi pada pasien ini. Steroid dapat dilanjutkan selama
4 minggu tambahan untuk total 12 minggu sambil menunggu hasil biopsi.
Penghambat kalsineurin direkomendasikan sebagai terapi awal untuk
sindrom nefrotik resisten steroid, dengan durasi terapi minimal 12 bulan.
Penghambat ACE atau ARB juga harus digunakan secara bersamaan untuk
mengurangi proteinuria. Jika tidak ada respons setelah 6 bulan,
mikofenolat mofetil, steroid dosis tinggi, atau kombinasi agen ini harus
dipertimbangkan.
h. Prognosa.
Biasanya, nefropati perubahan minimal mengikuti kursus dengan
remisi spontan (30% -40%) dan kambuh. Namun, prognosis jangka
panjang kebanyakan pasien adalah baik. Sebagian besar pasien anak tidak
akan mengalami kekambuhan penyakit 10 tahun setelah onset awal, dan
sebagian besar akan bebas dari proteinuria setelah pubertas. Pada orang
dewasa, tingkat kelangsungan hidup 85% hingga 90% terlihat 10 tahun
setelah timbulnya penyakit. Meskipun kondisi ini dapat sembuh secara
spontan pada 70% orang dewasa yang tidak diobati, komplikasi yang
mengancam jiwa dapat dikaitkan dengan sindrom nefrotik yang tidak
diobati. Kemunduran fungsi ginjal yang signifikan jarang terjadi pada
pasien dewasa dan anak-anak dan diamati hanya pada mereka yang
resisten steroid atau tergantung steroid.

2. GLOMERULOSKLEROSIS SEGMENTAL FOKAL.

 Etiologi dan Epidemiologi.
Sklerosis glomerulus segmental fokal adalah kondisi klinikopatologis yang
dapat bersifat idiopatik (yaitu, primer) atau sekunder akibat berbagai kondisi
seperti penyakit sel sabit, penyakit jantung bawaan sianotik, dan obesitas yang
tidak wajar yang dapat menyebabkan stres hemodinamik pada populasi nefron
yang awalnya normal dan menyebabkan jaringan parut fokal glomeruli.
 Patofisiologi.
Lesi sklerotik secara khas ditemukan di beberapa glomeruli (fokal) dan
biasanya hanya melibatkan sebagian glomerulus (segmental. Diperkirakan
bahwa penyakit perubahan minimal dan FSGS idiopatik memiliki mekanisme
patogenetik yang serupa, dengan FSGS mengakibatkan cedera parah pada sel
epitel glomerulus. Selama tahap awal FSGS, hanya sejumlah kecil glomeruli
yang memiliki lesi sklerotik segmental, dan penyakit ini mungkin terbatas
19
 pada regio juxtamedullary. Jika jumlah glomeruli yang diambil sampelnya
tidak memadai selama biopsi ginjal, diagnosis FSGS mungkin terlewatkan,
atau pasien mungkin dianggap memiliki penyakit dengan perubahan minimal.
Resistensi steroid jauh lebih umum pada FSGS dibandingkan dengan penyakit
perubahan minimal dan dengan demikian dapat menjadi salah satu petunjuk
pertama bahwa pasien memang memiliki FSGS daripada penyakit perubahan
minimal. Kalau tidak, seorang pasien mungkin memiliki penyakit perubahan
minimal yang sensitif terhadap steroid pada awalnya, yang kemudian
berkembang menjadi FSGS yang resisten terhadap steroid.
 Presentasi klinis.
Hampir semua pasien mengalami proteinuria, dan banyak dari mereka
memiliki semua gambaran sindrom nefrotik, terutama pada FSGS idiopatik.
Proteinuria bersifat nonselektif, mengandung albumin dan protein dengan
berat molekul lebih tinggi lainnya, dan biasanya kurang parah jika
dibandingkan dengan pasien yang memiliki penyakit dengan perubahan
minimal. Hipertensi, hematuria mikroskopis, dan disfungsi ginjal dapat terlihat
pada setengah dari pasien. Berkurangnya fungsi ginjal menjadi lebih umum
seiring perkembangan penyakit.
 Pengobatan Glomerulosklerosis Fokal Segmental.
o Terapi Farmakologi.
a. Steroid.
Untuk pasien dengan FSGS idiopatik dan sindrom nefrotik,
pedoman KDIGO merekomendasikan prednison dosis tunggal
harian (1 mg/kg/hari) atau rejimen dosis harian alternatif (2
mg/kg/hari) selama minimal 4 minggu, hingga maksimum 16
minggu.
b. Agen sitotoksik.
Ketika digunakan dengan steroid selama terapi awal, sitotoksik
agen tidak ditemukan untuk efek pengobatan tambahan. Uji
klinis acak tidak tersedia untuk mendukung penggunaannya
sebagai terapi lini pertama.
c. Inhibitor Kalsineurin.
Pada pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol, gangguan
kejiwaan, atau osteoporosis parah, penghambat kalsineurin
dapat digunakan sebagai lini pertama terapi untuk menghindari
potensi efek samping steroid pada kondisi ini. Pada pasien yang
resisten steroid, pedoman KDIGO menyarankan penggunaan
siklosporin pada 3 sampai 5 mg/ kg/hari dalam dosis terbagi
selama minimal 4 sampai 6 bulan.
d. Mycophenolate Mofetil.
Mikofenolat bermanfaat bagi mereka yang tidak dapat
mentolerir prednison dosis tinggi yang berkepanjangan.
e. FSGS Tahan Steroid.

20
 Sekitar 40% sampai 60% pasien dengan FSGS (kondisi yang
menyebabkan luka pada glomerulus) primer dengan sindrom
nefrotik resisten terhadap pengobatan steroid. Pedoman
KDIGO menyarankan untuk penyakit dengan perubahan
minimal yang kambuh pada populasi pasien ini: Siklosporin 3
sampai 5 mg/kg/hari dalam dosis terbagi diberikan selama
minimal 4 sampai 6 bulan. Terapi harus dilanjutkan setidaknya
selama 12 bulan, diikuti dengan taper lambat, jika ada remisi
sebagian atau seluruhnya.
3. NEFROPATI MEMBRANOUS.
 Etiologi dan Epidemiologi.
Nefropati membranosa adalah salah satu kelainan paling umum yang
menyebabkan sindrom nefrotik pada orang dewasa. Ini juga sering menjadi
penyebab gagal ginjal sekunder akibat penyakit glomerulus. Ciri khas
histologis nefropati membranosa adalah penebalan dinding kapiler glomerulus
dengan deposit subepitel di bawah mikroskop cahaya dan elektron.
 Patofisiologi.
Dinding kapiler glomerulus dapat menebal pada lesi yang berkembang dengan
baik. Pada stadium lanjut, sisi epitel dinding kapiler sangat tebal, dan deposit
intramembran ditemukan. Progresif perubahan patensi lumen kapiler paralel
dengan GBM, menghasilkan glomerulosklerosis dengan kolaps kapiler dan
atrofi tubular pada nefropati membranosa stadium akhir. Mikroskopi
imunofluoresensi menunjukkan pewarnaan dinding kapiler yang kuat dari IgG
dan C3 pada sisi epitel membran basal, dan pewarnaan dapat dilakukan pada
biopsi ginjal untuk domain PLA2R dan trombospondin tipe-1 7A untuk
mengkonfirmasi peran mereka dalam patogenesis penyakit. Cedera imun yang
dimediasi antibodi tampaknya menjadi mekanisme patogenetik utama, dan
aktivasi sistem komplemen juga dapat memainkan peran kunci.
 Presentasi klinis.
Sebagian besar pasien dengan nefropati membranosa datang dengan
proteinuria berat (melebihi 3,5 g/hari). Pasien-pasien tersebut mengeluarkan
IgG dan α dalam jumlah besar. Tanda dan gejala biasanya timbul perlahan dan
dapat terdiri dari anoreksia, malaise, edema, anasarka, atau asites, dan efusi
perikardial dan pleura juga dapat muncul. Sebagai hasil dari keadaan
hiperkoagulasi, emboli paru dapat berkembang tetapi jarang menyebabkan
kematian.
 Pengobatan Nefropati Membran.
o Terapi Imunosupresif.
a. Steroid.
Kortikosteroid saja tidak efektif dalam meningkatkan tingkat
remisi proteinuria di semua uji coba terkontrol dan dalam
mencegah perkembangan, dan hasil meta-analisis juga
mengkonfirmasi kurangnya kemanjuran steroid bila digunakan

21
 sendiri. Oleh karena itu, monoterapi steroid tidak dianjurkan untuk
pengobatan nefropati membranosa.
b. Agen sitotoksik.
Agen sitotoksik, bila digunakan bersamaan dengan kortikosteroid,
efektif dalam meningkatkan tingkat remisi proteinuria dan
mempertahankan fungsi ginjal. Pedoman KDIGO
merekomendasikan terapi berdasarkan rejimen yang dikembangkan
oleh Ponticelli dan rekan: metilprednisolon IV (1 g) selama 3 hari
diikuti dengan metilprednisolon oral (0,5 mg/kg) selama 27 hari
berikutnya pada bulan 1, 3, dan 5; klorambusil oral (0,15-0,2
mg/kg) atau siklofosfamid (2,0 mg/kg/hari) setiap hari pada bulan 2,
4, dan 6.
c. Inhibitor Kalsineurin.
Siklosporin efektif dalam mengurangi proteinuria dan laju
penurunan fungsi ginjal serta menginduksi remisi sindrom nefrotik.
Pedoman KDIGO merekomendasikan penggunaan siklosporin
(3,5-5,0 mg/kg/hari secara oral dalam dua dosis terbagi sama
dengan selang waktu 12 jam, dengan prednison 0,15 mg/kg/hari)
atau tacrolimus (0,05-0,075 mg/kg/ hari secara oral dalam dua
dosis terbagi 12 jam terpisah, tanpa prednison) selama minimal 6
bulan.
d. Rituximab.
Rituximab telah terbukti efektif dalam pengobatan nefropati
membranosa dalam beberapa penelitian. Ini termasuk seri kasus
besar yang tidak terkontrol, uji coba terkontrol secara acak
dibandingkan dengan terapi konservatif, dan perbandingan
retrospektif dibandingkan dengan terapi berbasis siklofosfamid.
4. MEMBRANOPROLIFERATIF GLOMERULONEFRITIS.
 Etiologi dan epidemiologi.
Adalah "pola cedera", bukan penyakit spesifik, yang disebabkan oleh banyak
gangguan yang dibedakan oleh patogenesis yang mendasari dan/atau asosiasi
penyakit, sering kali tercermin dari pewarnaan yang berbeda pada mikroskop
imunofluoresensi pada biopsi ginjal. Oleh karena itu, bidang nefrologi
semakin menjauh dari mempertimbangkan membranoproliferative
glomerulonefritis sebagai kategori penyakit glomerulus sendiri.
 Patofisiologi.
Kompleks imun-MPGN, yang secara historis termasuk dalam kelompok yang
dikenal sebagai MPGN tipe I, terjadi pada infeksi seperti infeksi virus hepatitis
C (HCV), atau dapat bersifat idiopatik (kebanyakan terjadi pada anak-anak).
Pasien ini memiliki bukti pewarnaan imunoglobulin dan komplemen pada
mikroskop imunofluoresensi. Dalam kasus terkait HCV glomerulonefritis,
patogenesisnya terkait dengan proliferasi sel B yang diinduksi HCV dengan
produksi kompleks imun patogen, yang mungkin termasuk cryoglobulin.

22
 Pasien yang memiliki pewarnaan dominan untuk C3 pada mikroskop
imunofluoresensi didiagnosis dengan salah satu glomerulopati C3 atau
penyakit deposit padat (sebelumnya disebut MPGN tipe II). Penyakit endapan
padat ditandai dengan adanya endapan padat C3 di dalam GBM, yang
menimbulkan penampilan seperti pita. Glomerulopati C3 terjadi karena
disregulasi jalur alternatif sistem komplemen.
Jika ada bukti pengendapan imunoglobulin monoklonal pada biopsi, maka
patogenesisnya terkait dengan B yang mendasari atau klon sel plasma yang
menghasilkan gamopati monoklonal patogen. Gangguan ini telah disebut
Monoclonal Gammopathies of Renal Significance.60Akhirnya, dalam kasus
lain, tidak ada pewarnaan pada mikroskop imunofluoresensi. Kasus-kasus pola
cedera MPGN ini dapat terjadi pada kasus-kasus seperti mikroangiopati
trombotik, yang memiliki berbagai patologi yang menyebabkan cedera endotel.
 Presentasi klinis.
Sindrom nefrotik adalah kondisi yang paling sering muncul, meskipun
beberapa pasien mungkin juga memiliki komponen nefritik (hematuria),
hipertensi, dan gangguan ginjal progresif. Hipokomplementemia sering
terlihat, terutama pada pasien dengan glomerulopati C3.
 Terapi farmakologi.
Untuk pasien dengan MPGN idiopatik (kompleks imun), sindrom nefrotik,
dan penurunan fungsi ginjal yang progresif, pedoman KDIGO 2012
merekomendasikan penggunaan siklofosfamid oral atau mikofenolat plus
dosis rendah selang sehari atau steroid harian untuk uji coba terapi awal tidak
lebih dari 6 bulan.
Pengobatan glomerulonefritis terkait HCV melibatkan pemberantasan HCV,
yang sekarang sering melibatkan penggunaan terapi antivirus kerja langsung.
penggunaan terapi yang mengurangi peradangan (yaitu, kortikosteroid) dan
menghabiskan sel B (yaitu, rituximab atau siklofosfamid) dicadangkan untuk
kasus dengan keterlibatan ginjal yang parah, dan terapi pertukaran plasma
dipertimbangkan dalam kasus sistemik.
Pengobatan glomerulopati C3 dengan rejimen termasuk rituximab,
mikofenolat mofetil, dan kortikosteroid telah dijelaskan, seperti penggunaan
blokade komplemen terminal dengan eculizumab. Perawatan penyakit ginjal
terkait gammopati monoklonal melibatkan pengobatan klon B atau sel plasma
yang mendasarinya. Pengobatan mikroangiopati trombotik spesifik untuk
mekanisme penyakit yang mendasarinya. Dalam semua kasus, ACEI atau
ARB dapat digunakan untuk mengontrol tekanan darah dan mengurangi
proteinuria.
 Prognosa.
Tipe I (kompleks imun) MPGN adalah penyakit progresif lambat yang
menyumbang 80% dari semua MPGN, tetapi hanya 5% sampai 15% dari
semua kasus sindrom nefrotik yang terlihat pada pasien anak dan dewasa. Hal
ini paling sering terjadi pada pasien berusia antara 5 dan 30 tahun, dan karena

23
 remisi jarang terjadi, banyak pasien akhirnya mengalami ESKD.
Kelangsungan hidup ginjal adalah 60% sampai 65% pada 10 tahun, dan
adanya sindrom nefrotik, penyakit interstitial, dan hipertensi merupakan
indikator prognostik yang buruk. Penyakit ginjal progresif juga umum terjadi
pada pasien dengan C3 glomerulopati. Bagi mereka yang mengembangkan
ESKD dan menjalani transplantasi ginjal, tingkat kekambuhan dapat mencapai
70% untuk glomerulonefritis C3 dan sekitar 20% hingga 30% untuk MPGN
tipe I.
5. IMMUNOGLOBULIN A NEFROPATI.
 Etiologi dAn Epidemiologi .
Nefropati IgA, juga dikenal sebagai penyakit Berger , pertama kali dijelaskan
oleh Jean Berger di Prancis pada tahun 1968. Nefropati IgA adalah
glomerulopati primer yang paling umum pada orang dewasa. Lebih sering
terjadi pada laki-laki daripada perempuan. Jarang terjadi pada pasien
keturunan Afrika. Nefropati IgA dapat muncul sebagai penyakit jinak yang
disertai dengan hematuria asimtomatik; namun. ESKD terjadi pada setengah
dari pasien dengan nefropati IgA selama periode 25 tahun.
 Patofisiologi.
Nefropati IgA primer adalah penyakit yang dimediasi kompleks imun di mana
endapan IgA, IgG, IgM, serta lesi patologis lainnya, ditemukan di jaringan
ginjal. Molekul IgA patogen tidak normal, karena tidak memiliki residu
galaktosa di daerah engsel, dan peningkatan kadar IgA1 yang kekurangan
galaktosa dapat ditemukan pada pasien dengan nefropati IgA. Vaskulitis IgA
(juga dikenal sebagai purpura Henoch-Schönlein) adalah bentuk sistemik dari
nefropati IgA, umumnya menyerang sendi, kulit, dan saluran GI, dan lebih
sering terjadi pada anak-anak.
Diagnosis nefropati IgA ditegakkan dengan adanya deposit IgA mesangial
pada pemeriksaan mikroskop imunofluoresensi dari biopsi ginjal. Kompleks
imun IgA, terdiri dari antibodi IgA yang terikat dengan antigen lingkungan
seperti virus, bakteri, atau zat makanan, diduga disimpan dari sirkulasi
sistemik.
 Presentasi klinis.
Nefropati IgA dapat terjadi pada semua usia. Banyak pasien mengalami
hematuria mikroskopis dan proteinuria selama bertahun-tahun, terus-menerus
atau sebentar-sebentar, selama tahap awal penyakit. Di Amerika Utara, sekitar
75% pasien datang dengan gross hematuria bersamaan dengan infeksi,
umumnya di saluran pernapasan atas atau saluran pencernaan. Hematuria
dapat terjadi 1 hingga 2 hari setelah timbulnya gejala infeksi, yang berbeda
dari penundaan 10 hingga 14 hari yang terlihat setelah faringitis pada PSGN.
Proteinuria sering terjadi, dan kisaran nefrotik sering menunjukkan penyakit
lanjut. Hipertensi dan edema jarang terjadi tetapi sering terjadi pada PSGN.
 Pengobatan Immunoglobulin A Nefropati.
o Terapi Nonfarmakologis.

24
 a. Diet Rendah Gluten dan Tonsilektomi.
Pembatasan diet gluten efektif untuk pasien dengan penyakit celiac
tetapi tidak untuk pasien dengan antigen nefritogenik yang dapat
diidentifikasi. Penghapusan amandel, yang menghasilkan IgA1 dan
mungkin berkontribusi terhadap nefropati IgA, dapat mengurangi
proteinuria dan hematuria.
o Terapi Farmakologi.
a. Steroid.
Kortikosteroid dengan atau tanpa agen imunosupresif tambahan
telah digunakan untuk mengobati nefropati IgA selama bertahun-
tahun. Steroid dosis besar (metilprednisolon IV 1 g/hari selama 3
hari pada bulan 1, 3, dan 5 dan prednison oral 0,5 mg/kg setiap hari
selama 6 bulan).
b. Agen Sitotoksik dan Mycophenolate Mofetil.
Beberapa penelitian telah mengevaluasi kemanjuran azatioprin dan
siklofosfamid. Dalam beberapa penelitian, siklofosfamid
digunakan bersamaan dengan dipyridamole, heparin, dan warfarin.
c. Minyak ikan.
N -3 asam lemak dalam minyak ikan mengurangi produksi atau
aksi prostaglandin dan leukotrien, sehingga membatasi kerusakan
ginjal yang disebabkan oleh peradangan, agregasi trombosit, dan
vasokonstriksi. Dalam uji coba terkontrol pada pasien dengan
proteinuria berat dan gangguan fungsi ginjal ringan, penggunaan
minyak ikan setiap hari menunda perkembangan gagal ginjal
dengan sedikit penurunan proteinuria. pedoman KDIGO
menyarankan penggunaan minyak ikan untuk pasien dengan
proteinuria persisten 1 g/hari, meskipun perawatan suportif optimal
selama 3 sampai 6 bulan.
6. NEFRITIS LUPUS.
 Epidemiologi dan etiologi.
Glomerulonefritis adalah salah satu komplikasi yang paling serius dari lupus
eritematosus sistemik (SLE) dan bertanggung jawab atas banyak morbiditas
dan mortalitas pasien yang menderita penyakit ini.
Manifestasi ginjal lupus nephritis (LN) bervariasi dan mencakup spektrum
yang luas dari lesi histopatologis. Histopatologi yang mendasari dikaitkan
dengan prognosis dan respons yang berbeda terhadap terapi, yang tidak dapat
diprediksi hanya berdasarkan manifestasi klinis. Dengan demikian, biopsi
ginjal diperlukan untuk menilai tingkat keparahan penyakit dan memprediksi
hasil jangka pendek dan jangka panjang yang terkait dengan terapi.
 Patofisiologi.
Deposit kompleks imun, baik yang terbentuk di dalam sirkulasi atau, dapat
ditemukan di berbagai daerah glomerulus, serta interstitium peritubular dan
pembuluh darah di luar glomerulus. Berdasarkan temuan mikroskop cahaya,

25
 imunofluoresensi, dan elektron, LN dapat dikategorikan ke dalam enam
klasifikasi ISN/RPS (International Society of Nephrology/Renal Pathology
Society):
 LN minimal-mesangial.
 hiperselularitas mesangial LN.
 hiperselularitas endokapiler fokal.
 hiperselularitas endokapiler difus.
 LN membran.
 LN sklerosis tingkat lanjut.
Ciri khas dalam patogenesis SLE adalah hiperaktivitas sel-B dan produksi
autoantibodi yang tidak teratur terhadap banyak antigen dalam tubuh,
termasuk DNA dan berbagai ribonukleoprotein. Ukuran dan lokasi kompleks
imun di glomerulus berkorelasi dengan sifat dan tingkat keparahannya dari
cedera ginjal.
 Presentasi klinis.
Wanita memiliki risiko lebih tinggi terkena lupus, terutama pada usia dewasa.
Nefritis umumnya terlihat dalam 4 tahun pertama diagnosis SLE tetapi juga
dapat menjadi manifestasi pertama dari penyakit ini. Presentasi klinis berkisar
dari hematuria minimal dan proteinuria hingga glomerulonefritis difus
progresif cepat yang parah. Proteinuria sangat umum, dan sindrom nefrotik
terlihat pada kebanyakan pasien dengan lesi membranosa. Hematuria
mikroskopis hampir selalu ada, sedangkan gross hematuria jarang terjadi.
Sedimen urin aktif (gips sel darah merah, sel darah merah dismorfik, dan
hematuria) menunjukkan difus lesi proliferatif.
 Terapi farmakologi.
Kortikosteroid adalah landasan terapi. Namun, untuk LN berat, terutama tipe
hiperselularitas difus (kelas III atau IV), agen alkilasi atau mikofenolat mofetil
biasanya diperlukan dalam kombinasi dengan kortikosteroid untuk
mengurangi atau mencegah perkembangan menjadi ESKD. Tujuan terapi
adalah untuk menginduksi remisi pada penyakit. Kriteria remisi penyakit
ginjal dalam literatur bervariasi antara publikasi, tetapi umumnya melibatkan
stabilisasi atau perbaikan fungsi ginjal, perbaikan atau resolusi proteinuria,
dan perbaikan atau hilangnya hematuria. Kontrol tekanan darah yang optimal
sangat penting. Penggunaan ACEI atau ARB untuk memperlambat
perkembangan penyakit melalui pengurangan peradangan dan cedera
glomerulus masih kontroversial, namun beberapa data terbaru menunjukkan
bahwa hal ini dapat membantu dalam pasien dengan nefritis lupus dan
sindrom antibodi antifosfolipid. Pasien dengan fungsi ginjal normal dan
jumlah proteinuria yang lebih rendah dengan LN kelas I dan LN II pada biopsi
biasanya tidak memerlukan terapi karena mereka memiliki riwayat penyakit
ginjal yang jinak dalam kasus ini, penggunaan imunosupresi difokuskan pada
pengobatan manifestasi lupus ekstrarenal.

Perawatan induksi.
26
Pasien dengan proteinuria, fungsi ginjal abnormal, dan/atau sedimen urin aktif
memerlukan biopsi ginjal untuk menentukan lesi yang mendasari dan
menentukan aktivitas dan kronisitas penyakit. Untuk pasien dengan LN kelas
III, IV, atau V pada biopsi ginjal, pengobatan induksi dianjurkan dengan
kortikosteroid dan siklofosfamid atau mikofenolat mofeti. penggunaan
gabungan siklofosfamid IV dan metilprednisolon terbukti lebih efektif
daripada salah satu agen saja dalam menginduksi remisi. Bergantian,
siklofosfamid dapat diberikan secara oral, tetapi telah ditemukan oleh
beberapa orang memiliki efek yang lebih buruk karena paparan obat kumulatif
yang lebih tinggi. Risiko efek samping, seperti infeksi, kerusakan gonad,
amenore, dan displasia serviks, dan keganasan meningkat dengan rejimen
sitotoksik.
Beberapa percobaan telah menemukan bahwa mikofenolat mofetil dengan
steroid bersamaan terapi sama efektifnya dengan siklofosfamid dengan steroid
untuk menginduksi remisi pada nefritis lupus yang parah, dan mungkin juga
memiliki efek samping yang lebih sedikit. Beberapa studi ini juga melibatkan
pasien Afrika-Amerika dan Hispanik, yang diketahui memiliki prognosis yang
lebih buruk. Berdasarkan data tersebut, mikofenolat mofetil kini
dipertimbangkan sebagai alternatif pengganti siklofosfamid sebagai terapi
awal untuk pasien LN kelas III dan LN kelas IV.

Inhibitor Kalsineurin.
Siklosporin dapat mengurangi proteinuria, menstabilkan fungsi ginjal, dan
memperbaiki morfologi ginjal. Telah terbukti memiliki kemanjuran dan
keamanan yang sebanding dengan azathioprine dalam mencegah kekambuhan
pasien dengan LN proliferatif difus.84Direkomendasikan oleh pedoman
KDIGO bagi mereka yang tidak dapat mentolerir efek samping azathioprine
atau mycophenolate. Setelah dimulai, terapi sering dilanjutkan setidaknya 1
tahun setelahnya remisi lengkap tercapai.

Hidroksiklorokuin.
Agen antimalaria hidroksiklorokuin dapat menghambat reseptor seperti tol
yang berkontribusi terhadap autoimunitas. Itu dilaporkan melindungi terhadap
timbulnya LN, kekambuhan penyakit, perkembangan ESKD, trombosis vena,
dan juga efek menguntungkan pada profil lipid. Hydroxychloroquine
direkomendasikan oleh pedoman KDIGO untuk semua pasien dari kelas mana
pun karena mereka yang menerima obat harus menjalani pemeriksaan mata
tahunan untuk kemungkinan toksisitas retina, terutama setelah 5 tahun
penggunaan terus menerus.

Agen terapi alternatif.

Penggunaan rituximab sebagai terapi tambahan dengan terapi induksi standar
untuk nefritis lupus didukung oleh sejumlah besar studi yang tidak terkontrol,
tetapi tidak menghasilkan hasil yang signifikan dalam uji coba terkontrol

27
 secara acak.85Belimumab, monoklonal antibodi yang menghambat protein
perangsang limfosit B, telah disetujui FDA untuk pengobatan SLE, namun
penggunaannya untuk nefritis lupus belum jelas. Voclosporin, penghambat
kalsineurin, juga telah menunjukkan hasil yang lebih baik ketika ditambahkan
ke mikofenolat dan steroid dosis rendah untuk terapi induksi, meskipun hal itu
juga terkait dengan efek samping yang lebih banyak, dan dengan demikian
membutuhkan lebih lanjut.

Prognosa.
Prognosis pasien dengan penyakit kelas I dan II umumnya baik, dan seringkali
tidak diperlukan pengobatan khusus. Untuk pasien dengan penyakit kelas V,
pedoman KDIGO merekomendasikan penggunaan obat antiproteinurik dan
antihipertensi. Steroid dan agen imunosupresif digunakan untuk manifestasi
lupus sistemik ekstrarenal dan juga untuk pasien dengan rentang nefrotik
persisten proteinuria. Kelangsungan hidup pasien dengan penyakit kelas III
dan IV telah meningkat selama dua sampai tiga dekade terakhir menjadi
sekitar 74% sampai 80% dalam 10 tahun. Pasien lupus dengan ESKD pada
biaya dialisis serta orang-orang dengan penyakit ginjal yang tidak terkait lupus
seperti halnya mereka yang menerima transplantasi ginjal. Kekambuhan lupus
pada allograft ginjal mungkin terjadi tetapi biasanya kepentingan klinisnya
kecil.
7. VASKULITIS TERKAIT ANCA.
 Etiologi dan Epidemiologi.
Vaskulitis terkait ANCA adalah sekelompok penyakit sistemik yang umumnya
menyerang ginjal. Pasien didiagnosis berdasarkan gambaran klinis memiliki
granulomatosis dengan poliangiitis (GPA, sebelumnya disebut granulomatosis
Wegener), poliangiitis mikroskopis (MPA), atau granulomatosis eosinofilik
dengan poliangiitis (EGPA, sebelumnya disebut sindrom Churg-Strauss).
 Patofisiologi.
Untuk pasien dengan penyakit terkait ANCA, interaksi antibodi anti-PR-3 atau
anti-MPO (salah satunya terdapat pada sekitar 90% pasien dengan
glomerulonefritis crescentic pauci-immune) dengan neutrofil dan monosit,
yang mungkin telah diprioritaskan. oleh infeksi bersamaan atau proses
inflamasi, dapat menyebabkan aktivasi leukosit dan pelepasan spesies oksigen
beracun dan enzim litik, yang mengakibatkan cedera pembuluh darah.
Proteinase dan spesies oksigen reaktif yang dilepaskan oleh neutrofil dan
makrofag dapat menyebabkan cedera glomerulus yang parah. Trombosit dan
sistem koagulasi diaktifkan dan menghasilkan trombosis kapiler. Kapiler yang

28
 pecah melepaskan fibrinogen dan prokoagulan yang dapat bersentuhan dengan
puing-puing jaringan trombogenik dan menyebabkan perubahan fibrinoid.
Gangguan dinding kapiler memungkinkan pergerakan makrofag dan
konstituen plasma lainnya ke dalam ruang Bowman dan merangsang
pembentukan bulan sabit, yang sebagian besar terdiri dari sel epitel parietal,
serta makrofag dan fibroblas. Di luar ginjal, patogenesis serupa dapat
menyebabkan vaskulitis pembuluh darah kecil di hampir semua organ.
 Presentasi klinis.
Vaskulitis terkait ANCA dapat melibatkan hampir semua sistem organ, dan
pasien diklasifikasikan memiliki GPA, MPA, atau EGPA berdasarkan
presentasi klinis mereka. Seperti disebutkan di atas, presentasi ginjal klasik
dari vaskulitis terkait ANCA adalah RPGN. Pasien juga dapat datang dengan
penyakit ginjal yang lebih lamban. Urinalisis umumnya menunjukkan sedimen
nefritik dengan hematuria, gips eritrosit, dan proteinuria.
Data laboratorium menunjukkan antibodi anti-PR-3 atau anti-MPO positif
pada ELISA pada sekitar 90% pasien. Pasien juga memiliki tes
imunofluoresensi tidak langsung yang positif untuk pANCA dan canCA.
Beberapa pasien memiliki kedua antibodi, yang dapat diamati dalam
pengaturan yang diinduksi oleh obat vaskulitis.
 Pengobatan Vaskulitis Terkait ANCA.
Kombinasi penggunaan kortikosteroid dosis tinggi dan siklofosfamid
menginduksi remisi pada sebagian besar pasien dengan vaskulitis terkait
ANCA. Siklofosfamid IV dosis kumulatif yang diberikan lebih rendah,
dikaitkan dengan komplikasi leukopenik yang lebih sedikit sementara sama
efektifnya dengan rute oral. Rejimen berbasis rituximab (dengan
kortikosteroid) juga direkomendasikan oleh pedoman KIDGO sebagai
pengobatan awal alternatif pada pasien tanpa gejala berat. Terapi pertukaran
plasma umumnya direkomendasikan sebagai terapi tambahan untuk pasien
dengan gagal ginjal berat dan perdarahan paru.
Terapi pemeliharaan, menggunakan azathioprine atau rituximab,
direkomendasikan pada pasien yang mencapai remisi, kecuali mereka yang
bergantung pada dialisis dan tidak memiliki manifestasi penyakit ekstrarenal.

29
 Trimethoprim-sulfamethoxazole disarankan untuk digunakan sebagai
tambahan pada pasien dengan penyakit pernapasan bagian atas.
8. GLOMERULONEFRITIS MEMBRAN DASAR ANTIGLOMERULAR.
 Etiologi dan Diagnosis.
Glomerulonefritis anti-glomerular basement membrane (anti-GBM) adalah
penyakit langka. Serangan langsung antibodi anti-GBM pada GBM
bertanggung jawab atas cedera dinding kapiler. Hal ini dapat mengakibatkan
RPGN dan perdarahan paru. Ketika ada cedera paru-paru dan ginjal, secara
historis disebut penyakit Goodpasture. Diagnosis ditegakkan dengan biopsi
ginjal yang menunjukkan glomerulonefritis nekrosis dan bulan sabit pada
mikroskop cahaya, dengan pewarnaan linier untuk IgG sepanjang membran
dasar glomerulus pada mikroskop imunofluoresensi. Antibodi anti-GBM
adalah terdeteksi dalam serum sebagian besar pasien.
 Pengobatan dan Prognosis.
Steroid dan siklofosfamid, dalam hubungannya dengan pertukaran plasma,
direkomendasikan oleh pedoman KDIGO pada semua pasien dengan
glomerulonefritis anti-GBM. Pertukaran plasma menghilangkan antibodi anti-
GBM patogen dalam sirkulasi dan dilakukan selama 2 minggu atau sampai
antibodi hilang. Steroid (prednisolon 1 mg/kg/hari, diturunkan bertahap
selama 6 bulan) dan siklofosfamid (2-3 mg/kg/hari selama 3 bulan) juga
diberikan untuk mencegah produksi antibodi baru dan mengobati peradangan
pada ginjal.
Kekambuhan klinis nefritis anti-GBM setelah transplantasi ginjal sangat
jarang. Karena frekuensi kekambuhan dan tingkat keparahannya terkait
dengan keberadaan antibodi anti-GBM yang bersirkulasi, dianjurkan agar
transplantasi tidak dilakukan sampai antibodi anti-GBM tidak terdeteksi
setidaknya selama 6 sampai 12 bulan.
9. POSTSTREPTOCOCCAL GLOMERULONEFRITIS.
 Etiologi dan epidemiologi.
PSGN dan glomerulonefritis yang disebabkan oleh agen infeksi lain, seperti
bakteri, virus, dan parasit, dulunya umum terjadi. PSGN sekarang merupakan
bentuk glomerulonefritis yang paling umum pada anak-anak tetapi lebih
jarang daripada jenis glomerulonefritis lainnya pada orang dewasa. PSGN
kebanyakan terlihat pada anak-anak berusia antara 5 dan 15 tahun dan jarang
pada anak-anak di bawah usia 2 tahun dan pada orang dewasa di atas usia 50

30
 tahun. Ini biasanya mengikuti infeksi faring atau kulit yang disebabkan oleh
strain nefritogenik dari streptokokus grup A; namun, strain streptokokus
lainnya, seperti grup C dan G, juga dilaporkan menyebabkan PSGN. Faringitis
streptokokus lebih sering terjadi pada musim dingin dan awal musim semi,
sedangkan infeksi kulit sering ditemukan pada musim panas. Risiko untuk
mengembangkan glomerulonefritis akut sekunder akibat strain bakteri
nefritogenik adalah sekitar 10% hingga 15% untuk yang terinfeksi.
 Patofisiologi.
Antigen streptokokus dapat menginduksi perubahan pada komponen
glomerulus yang menjadikannya imunogenik atau IgG autolog dapat diubah
menjadi antigenik. Bergantian, antigen streptokokus dapat menginduksi
antibodi yang bereaksi dengan antigen glomerulus. Kompleks imun kemudian
terbentuk dan menghasilkan respons inflamasi yang diperantarai komplemen.
Kinin dan kaskade koagulasi diaktifkan, dan faktor kemotaktik dilepaskan
untuk merekrut neutrofil dan monosit, menghasilkan lesi glomerulus akut.
 Presentasi klinis.
Nefritis didahului oleh periode laten setelah infeksi streptokokus. Periode laten
biasanya 7 sampai 14 hari untuk faringitis dan 14 sampai 28 hari untuk infeksi
kulit. Sindrom nefritik akut kemudian berkembang, biasanya dengan
hematuria dan edema. Hematuria kotor terlihat pada 70% pasien, dan
hematuria mikroskopis dapat ditemukan pada semua pasien. Hipertensi
biasanya ringan sampai sedang dan diakibatkan oleh retensi natrium dan air.
Banyak pasien memiliki tanda dan gejala yang berhubungan dengan kelebihan
volume, yang meliputi dispnea, ortopnea, dan batuk. Urinalisis pasien dengan
PSGN mengungkapkan hematuria, sel darah merah dismorfik, dan gips sel
darah merah. Proteinuria sering terjadi tetapi seringkali tidak dalam kisaran
nefrotik. Fungsi ginjal seringkali sedikit terganggu.
 Terapi farmakologi.
Prognosa.
Manifestasi akut PSGN biasanya sembuh sendiri, dan fungsi ginjal kembali
normal dalam waktu 3 sampai 6 minggu pada lebih dari 95% pasien. Diuresis
biasanya dimulai 7 sampai 10 hari setelah onset episode akut, sedangkan
hipertensi dan azotemia sembuh dalam 1 sampai 2 minggu. Gross hematuria
berlangsung selama 1 sampai 2 minggu, dan proteinuria biasanya sembuh
dalam waktu 6 bulan pada lebih dari 90% anak. Namun, hematuria
mikroskopis dapat bertahan hingga 2 tahun. Secara umum, anak-anak
memiliki pemulihan yang lebih cepat daripada orang dewasa. Prognosis
seringkali lebih baik ketika PSGN terjadi selama epidemi daripada kasus yang
ditemukan secara sporadis. Sebagian besar anak akan pulih sepenuhnya dan
bebas dari komplikasi kronis PSGN jika mereka tidak memiliki kelainan ginjal
yang sudah ada sebelumnya, proteinuria berat, atau lesi glomerulus bulan sabit
atau tidak memerlukan rawat inap selama episode akut. Sebaliknya, pasien
dewasa memiliki hasil jangka panjang yang kurang menguntungkan. Sebanyak

31
 50% pasien dapat mengalami proteinuria persisten, hipertensi, dan insufisiensi
ginjal, dengan beberapa mengakibatkan gagal ginjal stadium akhir.

G. EVALUASI HASIL TERAPI

Penatalaksanaan pasien dengan penyakit glomerulus melibatkan terapi
farmakologis empiris atau target selain tindakan suportif untuk mencegah dan/atau
mengobati gejala sisa patofisiologis, yaitu hipertensi, edema, dan perkembangan
penyakit ginjal. Meskipun perjalanan penyakit dan rejimen pengobatan spesifik dapat
bervariasi, berbagai parameter klinis, seperti proteinuria, hematuria, dan perubahan
eGFR, secara rutin digunakan untuk menilai respon pengobatan.
Pasien harus dipantau secara ketat untuk respon terapeutik serta
pengembangan toksisitas terkait pengobatan. Meskipun tujuan pengobatan jangka
panjang adalah untuk melindungi fungsi ginjal, resolusi tanda dan gejala nefrotik dan
nefritik merupakan target pengganti jangka pendek yang penting.
Konsentrasi serum kreatinin serta klirens kreatinin harus dievaluasi sebelum
dan selama pengobatan; Urin 24 jam harus dikumpulkan untuk menentukan tingkat
proteinuria. Ekskresi protein urin harian dapat diperkirakan dari rasio konsentrasi total
protein terhadap kreatinin urin. Setelah menetapkan korelasi antara ekskresi protein
urin 24 jam dan rasio protein terhadap kreatinin, spesimen urin acak tunggal dapat
digunakan sebagai pengganti pengumpulan urin 24 jam. Pemantauan tekanan darah di
rumah harus dilakukan secara teratur untuk menilai kebutuhan dan kecukupan terapi
antihipertensi. Tanda dan gejala klinis edema dan kelebihan cairan harus dinilai secara
teratur untuk mengukur kebutuhan inisiasi diuretik atau modifikasi dosis. Untuk
pasien dengan sindrom nefrotik, konsentrasi lipid serum harus dipantau, setidaknya
setiap tiga bulan. Jika pasien mengalami hematuria, urinalisis dan hitung darah
lengkap harus dilakukan. Klinisi juga harus menyadari nafsu makan dan tingkat
energi pasien, karena ini adalah indikator kesejahteraan pasien secara keseluruhan.
Setelah diagnosis awal, biopsi ginjal berulang mungkin diperlukan dalam beberapa
kasus untuk menilai respons terhadap pengobatan dan perkembangan penyakit, untuk
menentukan strategi pengobatan di masa mendatang, atau untuk memastikan
diagnosis awal.

32
 BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Penyakit glomerulus secara historis merupakan gangguan ginjal yang paling
sulit dipahami dan diobati. Sementara mekanisme patogenetik yang tepat dari
beberapa penyakit glomerulus masih belum diketahui, kemajuan signifikan telah
dibuat dalam pemahaman dan pengobatan gangguan ini dalam dekade terakhir. Bab
ini memberikan ikhtisar tentang penyebab utama glomerulonefritis dengan fokus pada
etiologinya, mekanisme patofisiologis yang menyebabkan cedera glomerulus, dan
presentasi klinis dari delapan jenis glomerulonefritis yang dominan.

3.2 SARAN
Penulis menyadari bahwa makalah ini banyak kesalahan dan sangat jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran tentang
pembahasan makalah diatas.

33
 DAFTAR PUSTAKA

DIPIRO, J. T., YEE, G. C., POSEY, L. M., HAINES, S. T., NOLIN, T. D., & ELLINGROD,
V. ( 2020). PHARMACOTHERAPY A PATHOPHYSIOLOGIC APPOROACH 11
EDITION. UNITED STATES: MC GROW HILL EDUCATION.

34