FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELOMPOK 2

Nama Mahasiswa :

1. Ana Fatma A (221100571)

2. Dika Muhammad M (221100590)
3. Fina Rahma Putri (221100636)
4. Herry Tjendra (221100624)
5. Indah Hartati S (221100573)
6. Laura Cahyaningtyas (221100569)
7. Nur Mutiara Sani (221100570)
8. Rodame Christopel P.S (221100637)
9. Salsabila .F (221100611)
10. Sefinna Ayu Wibowo (221100587)
11. Siti Tanzilatul Lutfiah (221100635)

Tempat Praktek : RS Adisucipto

Tanggal : 29 Maret 2023

I. Identitas diri klien

Nama : Nn. P Pendidikan

Umur : 22 tahun : S1 Keperawatan

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan

Alamat : Jln. Nitikan Baru No. : Belum Bekerja

07
Lama Bekerja
Umbulharjo, Yogyakarta
: ……………………………
Status Perkawinan : Belum Kawin
Tanggal Masuk RS : 28 Maret 2023
Agama : Kristiani
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2023

Sumber Informasi : Pasien

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
 Px mengatakan terjatuh saat mengendarai sepeda motor dan tertimpa barang
bawaannya, px mengatakan merasakan sakit dan nyeri dibagian paha kiri, px
mengatakan terganggu hal tersebut aktivitasnya terutama saat tidur karena
sering terbangun tengah malam

2. Riwayat penyakit sekarang

Px diantar ke IGD dengan keluhan terjatuh saat mengendarai sepeda motor dan
nyeri dibagian paha kiri seperti tertusuk-tusuk dan setelah diperiksa paha px
sebelah kiri patah dan diharuskan melakukan operasi

3. Riwayat penyakit dahulu

Px mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit

4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan

( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta

tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai
kasus kelolaan )

III. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan Pengetahuan tentang perawatan penyakit

Px mengatakan tidak tahu akan penyakit yang di deritanya (patah tulang, pasien
mengatakan mentaati perawatan saat di RS.

2. Pola nutrisi / metabolik

Program di RS: tidak ada program khusus

Intake makanan: px mengatakan mengkonsumsi makanan 1 ½ porsi

Intake cairan: px mengatakan minuman yang dikonsumsi berupa air putih 1/3 L/ hari

Pola eliminasi

Buang air besar: selama di RS px BAB sekali

Buang air kecil : menggunakan kateter (500 cc)/ 24 jam (normal)

3. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
 Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung
total

4. Oksigenisasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

5. Pola tidur dan istirahat ( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )

Lama tidur pasien 5 jam di malam hari.

Px mengalami gangguan tidur yaitu merasakan nyeri pd saat tengah malam

Perasaan px tidak nyaman saat bangun tidur

6. Pola Peceptual ( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )

Normal

( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )

Px cemas dengan keadaannya yang sekarang, namun px bertekad ingin sembuh agar
dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari nya dengan normal.

7. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll )

Menstruasi teratur (Normal)

8. Pola peran dan hubungan ( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan )

Px dapat bersosialisasi dengan orang lain secara normal

Pola Managemen koping stress ( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir
ini )

Rasa nyeri yang dialami px mengakibatkan rasa cemas, namun pasien dapat
mengontrol emosi nya
 9. Sistem nilai dan kepercayaan ( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan ,
dll )

Px sering berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhan dirinya, namun px mengatakan

sedikit menyesal karena tidak bisa mengikuti ibadah bersama di gereja pada hari
minggu.

IV. Pemeriksaan Fisik

( Cephalocaudal )

Keluhan yang dirasakan saat ini:

Px mengatakan nyeri pada femur sinister (paha bagian kiri).

TD : 114/80 mmHg

P : 28 x/menit

N : 76 x/menit

S : 36 ºC

BB / TB : 50kg/ 155 cm

Kepala :
- Inpseksi : simetris, rambut panjang, bergelombang, berwarna hitam, dan tampak
bersih.

- Palpasi : tidak ada benjolan

Leher :

- Inpeksi: tampak simetris (normal)

- Palpasi : tidak ada pembesara pada kelenjar tyroid

Thorak :
- Inpseksi: pengembangan dada bagian kanan dan kiri sama

- Palpasi: tidak ada benjolan/ lesi

- Auskultasi: suara normal
 - Perkusi : ketukan kencang dan bergaung (normal)

Abdomen :

- Inpseksi: bentuk normal

- Auskultasi: bunyi bisin usus 8x/mnt (normal)
- Palpasi: tidak ada benjolan
- Perkusi: terdengar suara pekak (normal)

Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )

Pada ekstrimitas atas tidak ada indikasi kelainan, ekstrimitas atas simetris kanan dan kiri

Pada ekstrimitas bawah terdapat indikasi kelainan yaitu pada bagian fremur sinistra (paha
sebelah kiri) yang mengalami fraktura (patah)

Program terapi:

1. Pemberian cairan RL
2. Pemasangan kateter
3. Pemberian analgesik (injeksi ketolorac) pada pra Op
4. Pemasangan pen
5. Pemberian IV cesoperazone, ceftriaxzone,ranitidine

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

Pemeriksaan penunjang
1. Terdapat foto x-ray yang mengindikasikan adanya fraktur pada fremur
2. Biopsi tulang & otot

Pemeriksaan Laboraturium
1. Hemoglobin 13 gr (normal)
2. Leukosit dengan kadar 11.500 mikroliter (mengalami peningkatan akibat
peradangan), batas normal leukosit adalah 3.500-10.500 mikroliter
3. Kalsium serum & fosfor serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....................................
V. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab
1. Ds. Nyeri akut Fraktura pada fremur sinistra
yang menyebabkan nyeri akut
- Px mengatakan nyeri pd (agen cedera fisiologis)
bagian paha sebelah kiri
- Px mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus
seperti ditusuk-tusuk

Do.
- TTV

TD: 114/80 mmhg

P: 28x/mnt

N: 76x/mnt

S: 36 C
- Px terlihat meringis
memegang paha sebelah
kirinya
- Px berusaha mengurangi
pergerakan agar tidak
terasa nyeri

2 Ds: Mobilitas fisik Rasa nyeri mengakibatkan

pengurangan pergerakan
- Px mengatakan sehingga mengganggu
aktivitasnya terganggu aktivitas (agen cedera
fisiologis)
Do.
- Px terlihat tidak nyaman
- Px terlihat kesulitan saat
berjalan
Gangguan pola
3 Ds. tidur Kesulitan mempertahankan
tidur akibat merasakan nyeri
- Px. Mengatakan sering saat tidur. (agen cedera
 terbangun karena fisiologis)
merasakan sakit
- Px mengatakan kesulitan
mempertahankan
tidurnya
Do
- Px terlihat letih
- Terdapat kantung mata
pada px
- Px terlihat tidak nyaman
- Px terihat tidak fokus

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d adanya fraktur fremur sinistra (cedera fisik)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
3. Gangguan pola tidur b.d kesulitan mempertahankan tidur
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. (D. 00132) Nyeri O:
Akut N:
E:
C:

2. (D. 00085) O:
Hambatan Mobilitas N:
Fisik E:
C:

3 (D. ) Gangguan Pola O:

Tidur N:
E:
C:
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf dan
KEPERAWATAN nama
DIAGNOS TINDAKAN
A
…………………..... ………………………...................
…………………..... .......................................................
…………………..... ………………………..…………
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
…………………..... ………………………...................
………………….... ………………………...................
 EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL JAM EVALUASI KEPERAWATAN Paraf dan
. nama
DIAGNO (SOAP)
SA
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………...................
……………………….................................................................
……………………….................................................................
..............................................………………………..............