KARTU SKRENING KESEHATAN PTM UPT.

PUSKESMAS PURUK CAHU

Tanggal Pemeriksaan :
No. KTP :6212012009830002
Nama :NENENG
Jenis Kelamin :PEREMPUAN
Tempat Tanggal lahir : ,17-03-1990-
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat Lengkap : JL.A.YANI
No. HP/Telp :081254149536
Golongan Darah :A
Status perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : IRT
Keterangan
Riwayat Penyakit Keluarga Diri Sendiri
Penyakit DM Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Hipertensi Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Stroke Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Kanker Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Kolesterol Tinggi Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Merokok Ya Tidak
Kurang aktifitas Fisik Ya Tidak
Wawancara
Kurang Makan sayur Ya Tidak
Konsumsi Alkohol Ya Tidak
<6 <6
Visus Mata Kanan 6 Visus Mata Kiri 6
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Tidak Tidak
Katarak Mata Kanan Ya Katarak Mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
PEMERIKSAAN MATA
Tidak Tidak
Glaukoma mata
kanan Ya Glaukoma mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Tidak Tidak
Retinopati mata
kanan Ya Retinopati mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Normal Normal
Tajam Pendengaran
Tajam Pendengaran Tidak Normal telinga Kiri Tidak Normal
telinga kanan Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Ada Ada
Presbikusis Telinga
Presbikusis Telinga Tidak Ada Kiri Tidak Ada
Kanan Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
PEMERIKSAAN TELINGA
Ada Ada
Serumen Telinga
Kanan Tidak Ada Serumen Telinga Kiri Tidak Ada
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Congek / nanah Ada Ada
Telinga Kanan Congek / nanah
Tidak Ada Telinga Kiri Tidak Ada
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Negatif
Pemeriksaan IVA Positif
KANKER Tidak Di-periksa
Pemeriksaan Sadanis Tidak curiga kanker Pemeriksaan Sadanis Tidak curiga kanker
Payudara Kanan Payudara Kiri
Curiga Kanker Curiga Kanker
IMT Tinggi badan (cm) 155 Cm -
Normal = 18,5 - 22,9. BB Lebih = 23 - 24,9 Berat badan (kg) 90 Kg IMT:
Obesitas 1 : 25 - 27 : Obesitas 2 : > 27 Lingkar Perut (cm) : L < 90 : P < 80 99 CM
Tekanan darah : < 140/90 Sistol (mmHg) 150
Diastol (mmHg) 80
Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu 200
Hasil Pemeriksaan Kolesterol 234
Hasil Pemeriksaan Asan Urat 7,0
TINGKAT RESIKO (CARTA PREDIKSI RESIKO ) < 10 % 10% to <20 % 20% to < 30 % 20% to < 30 % >_ 40 %
HASIL
 KARTU SKRENING KESEHATAN PTM UPT.PUSKESMAS PURUK CAHU
Tanggal Pemeriksaan :
No. KTP :6212012009830002
Nama :MARSIH
Jenis Kelamin :PEREMPUAN
Tempat Tanggal lahir : Malang,17-03-1997
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat Lengkap : JL.A.YANI
No. HP/Telp :081254149536
Golongan Darah : AB
Status perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : IRT
Keterangan
Riwayat Penyakit Keluarga Diri Sendiri
Penyakit DM Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Hipertensi Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Stroke Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Kanker Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Kolesterol Tinggi Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Merokok Ya Tidak
Kurang aktifitas Fisik Ya Tidak
Wawancara
Kurang Makan sayur Ya Tidak
Konsumsi Alkohol Ya Tidak
<6 <6
Visus Mata Kanan 6 Visus Mata Kiri 6
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Tidak Tidak
Katarak Mata Kanan Ya Katarak Mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
PEMERIKSAAN MATA
Tidak Tidak
Glaukoma mata
kanan Ya Glaukoma mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Tidak Tidak
Retinopati mata
kanan Ya Retinopati mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Normal Normal
Tajam Pendengaran
Tajam Pendengaran Tidak Normal telinga Kiri Tidak Normal
telinga kanan Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Ada Ada
Presbikusis Telinga
Presbikusis Telinga Tidak Ada Kiri Tidak Ada
Kanan Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
PEMERIKSAAN TELINGA
Ada Ada
Serumen Telinga
Kanan Tidak Ada Serumen Telinga Kiri Tidak Ada
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Congek / nanah Ada Ada
Telinga Kanan Congek / nanah
Tidak Ada Telinga Kiri Tidak Ada
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Negatif
Pemeriksaan IVA Positif
KANKER Tidak Di-periksa
Pemeriksaan Sadanis Tidak curiga kanker Pemeriksaan Sadanis Tidak curiga kanker
Payudara Kanan Payudara Kiri
Curiga Kanker Curiga Kanker
IMT Tinggi badan (cm) 152 Cm -
Normal = 18,5 - 22,9. BB Lebih = 23 - 24,9 Berat badan (kg) 72 Kg IMT:
Obesitas 1 : 25 - 27 : Obesitas 2 : > 27 Lingkar Perut (cm) : L < 90 : P < 80 98 CM
Tekanan darah : < 140/90 Sistol (mmHg) 160
Diastol (mmHg) 80
Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu 279
Hasil Pemeriksaan Kolesterol 234
Hasil Pemeriksaan Asan Urat 8,0
TINGKAT RESIKO (CARTA PREDIKSI RESIKO ) < 10 % 10% to <20 % 20% to < 30 % 20% to < 30 % >_ 40 %
HASIL
 KARTU SKRENING KESEHATAN PTM UPT.PUSKESMAS PURUK CAHU
Tanggal Pemeriksaan :
No. KTP :6212012009830002
Nama :MARIO
Jenis Kelamin :PEREMPUAN
Tempat Tanggal lahir : 17-03-1997
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat Lengkap : JL.A.YANI
No. HP/Telp :081254149536
Golongan Darah :A
Status perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : IRT
Keterangan
Riwayat Penyakit Keluarga Diri Sendiri
Penyakit DM Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Hipertensi Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Stroke Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Kanker Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Kolesterol Tinggi Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Merokok Ya Tidak
Kurang aktifitas Fisik Ya Tidak
Wawancara
Kurang Makan sayur Ya Tidak
Konsumsi Alkohol Ya Tidak
<6 <6
Visus Mata Kanan 6 Visus Mata Kiri 6
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Tidak Tidak
Katarak Mata Kanan Ya Katarak Mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
PEMERIKSAAN MATA
Tidak Tidak
Glaukoma mata
kanan Ya Glaukoma mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Tidak Tidak
Retinopati mata
kanan Ya Retinopati mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Normal Normal
Tajam Pendengaran
Tajam Pendengaran Tidak Normal telinga Kiri Tidak Normal
telinga kanan Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Ada Ada
Presbikusis Telinga
Presbikusis Telinga Tidak Ada Kiri Tidak Ada
Kanan Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
PEMERIKSAAN TELINGA
Ada Ada
Serumen Telinga
Kanan Tidak Ada Serumen Telinga Kiri Tidak Ada
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Congek / nanah Ada Ada
Telinga Kanan Congek / nanah
Tidak Ada Telinga Kiri Tidak Ada
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Negatif
Pemeriksaan IVA Positif
KANKER Tidak Di-periksa
Pemeriksaan Sadanis Tidak curiga kanker Pemeriksaan Sadanis Tidak curiga kanker
Payudara Kanan Payudara Kiri
Curiga Kanker Curiga Kanker
IMT Tinggi badan (cm) 165 Cm -
Normal = 18,5 - 22,9. BB Lebih = 23 - 24,9 Berat badan (kg) 101 Kg IMT:
Obesitas 1 : 25 - 27 : Obesitas 2 : > 27 Lingkar Perut (cm) : L < 90 : P < 80 106 CM
Tekanan darah : < 140/90 Sistol (mmHg) 150
Diastol (mmHg) 80
Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu 200
Hasil Pemeriksaan Kolesterol 234
Hasil Pemeriksaan Asan Urat 7,0
TINGKAT RESIKO (CARTA PREDIKSI RESIKO ) < 10 % 10% to <20 % 20% to < 30 % 20% to < 30 % >_ 40 %
HASIL
 KARTU SKRENING KESEHATAN PTM UPT.PUSKESMAS PURUK CAHU
Tanggal Pemeriksaan :
No. KTP :6212012009830002
Nama :BUDI
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
Tempat Tanggal lahir : JATENG,17-03-1993
Pendidikan Terakhir : Sd
Alamat Lengkap : JL.A.YANI
No. HP/Telp :081254149536
Golongan Darah : AB
Status perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : PNS
Keterangan
Riwayat Penyakit Keluarga Diri Sendiri
Penyakit DM Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Hipertensi Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Stroke Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Kanker Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Kolesterol Tinggi Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Merokok Ya Tidak
Kurang aktifitas Fisik Ya Tidak
Wawancara
Kurang Makan sayur Ya Tidak
Konsumsi Alkohol Ya Tidak
<6 <6
Visus Mata Kanan 6 Visus Mata Kiri 6
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Tidak Tidak
Katarak Mata Kanan Ya Katarak Mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
PEMERIKSAAN MATA
Tidak Tidak
Glaukoma mata
kanan Ya Glaukoma mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Tidak Tidak
Retinopati mata
kanan Ya Retinopati mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Normal Normal
Tajam Pendengaran
Tajam Pendengaran Tidak Normal telinga Kiri Tidak Normal
telinga kanan Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Ada Ada
Presbikusis Telinga
Presbikusis Telinga Tidak Ada Kiri Tidak Ada
Kanan Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
PEMERIKSAAN TELINGA
Ada Ada
Serumen Telinga
Kanan Tidak Ada Serumen Telinga Kiri Tidak Ada
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Congek / nanah Ada Ada
Telinga Kanan Congek / nanah
Tidak Ada Telinga Kiri Tidak Ada
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Negatif
Pemeriksaan IVA Positif
KANKER Tidak Di-periksa
Pemeriksaan Sadanis Tidak curiga kanker Pemeriksaan Sadanis Tidak curiga kanker
Payudara Kanan Payudara Kiri
Curiga Kanker Curiga Kanker
IMT Tinggi badan (cm) 166 Cm -
Normal = 18,5 - 22,9. BB Lebih = 23 - 24,9 Berat badan (kg) 89 Kg IMT:
Obesitas 1 : 25 - 27 : Obesitas 2 : > 27 Lingkar Perut (cm) : L < 90 : P < 80 96 CM
Tekanan darah : < 140/90 Sistol (mmHg) 130
Diastol (mmHg) 80
Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu 180
Hasil Pemeriksaan Kolesterol 250
Hasil Pemeriksaan Asan Urat 8,0
TINGKAT RESIKO (CARTA PREDIKSI RESIKO ) < 10 % 10% to <20 % 20% to < 30 % 20% to < 30 % >_ 40 %
HASIL
 KARTU SKRENING KESEHATAN PTM UPT.PUSKESMAS PURUK CAHU
Tanggal Pemeriksaan :
No. KTP :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Lengkap :
No. HP/Telp :
Golongan Darah :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Keterangan
Riwayat Penyakit Keluarga Diri Sendiri
Penyakit DM Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Hipertensi Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Stroke Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Penyakit Kanker Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Kolesterol Tinggi Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Merokok Ya Tidak
Kurang aktifitas Fisik Ya Tidak
Wawancara
Kurang Makan sayur Ya Tidak
Konsumsi Alkohol Ya Tidak
<6 <6
Visus Mata Kanan 6 Visus Mata Kiri 6
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Tidak Tidak
Katarak Mata Kanan Ya Katarak Mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
PEMERIKSAAN MATA
Tidak Tidak
Glaukoma mata
kanan Ya Glaukoma mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Tidak Tidak
Retinopati mata
kanan Ya Retinopati mata Kiri Ya
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Normal Normal
Tajam Pendengaran
Tajam Pendengaran Tidak Normal telinga Kiri Tidak Normal
telinga kanan Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Ada Ada
Presbikusis Telinga
Presbikusis Telinga Tidak Ada Kiri Tidak Ada
Kanan Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
PEMERIKSAAN TELINGA
Ada Ada
Serumen Telinga
Kanan Tidak Ada Serumen Telinga Kiri Tidak Ada
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Congek / nanah Ada Ada
Telinga Kanan Congek / nanah
Tidak Ada Telinga Kiri Tidak Ada
Tidak Di-periksa Tidak Di-periksa
Negatif
Pemeriksaan IVA Positif
KANKER Tidak Di-periksa
Pemeriksaan Sadanis Tidak curiga kanker Pemeriksaan Sadanis Tidak curiga kanker
Payudara Kanan Payudara Kiri
Curiga Kanker Curiga Kanker
IMT Tinggi badan (cm) Cm -
Normal = 18,5 - 22,9. BB Lebih = 23 - 24,9 Berat badan (kg) Kg IMT:
Obesitas 1 : 25 - 27 : Obesitas 2 : > 27 Lingkar Perut (cm) : L < 90 : P < 80
Tekanan darah : < 140/90 Sistol (mmHg)
Diastol (mmHg)
Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
Hasil Pemeriksaan Kolesterol
Hasil Pemeriksaan Asan Urat
TINGKAT RESIKO (CARTA PREDIKSI RESIKO ) < 10 % 10% to <20 % 20% to < 30 % 20% to < 30 % >_ 40 %
HASIL