LEMBAR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari
siapapun, bersedia menjadi responden dalam pemeriksaan psikologi ini.
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Usia :

Saya telah diminta oleh pemeriksa dan menyetujui untuk berpartisipasi sebagai
dalam pemeriksaan psikologi ini. Pemeriksa telah menjelaskan tentang p
psikologi ini beserta tujuan dan manfaatnya. Dengan demikian saya menyatakan tidak
keberatan memberikan informasi dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
kepada saya.

Saya mengetahui bahwa identitas diri dan juga informasi yang saya berikan dijamin
kerahasiaannya oleh pemeriksa, dan digunakan untuk tujuan pemeriksaan psikologi

Medan,
Responden, Pemeriksa

Universitas HKBP Nommensen

Pro deo et patria