Lampiran 5:

SURAT REKOMENDASI KETUA RT

(UNTUK JALUR KETM)

Sehubungan dengan dilaksanakannya seleksi Beasiswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) bagi
mahasiswa Poltekkes Kemenkes Malang Tahun Akademik 2023/2024, maka yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama Ketua RT : ........................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
No. HP : ........................................................................................................................................

Menerangkan bahwa nama berikut:

Nama : ........................................................................................................................................
NIM : ........................................................................................................................................
Program Studi : ........................................................................................................................................

Adalah benar-benar warga kami dengan data sebagai berikut:

No Data Konfirmasi Sesuai Tidak Sesuai
1 Merupakan Keluarga dengan Ekonomi tidak mampu
Pekerjaan Orangtua:

2 a) Ayah : .............................................................................
b) Ibu : .............................................................................
Penghasilan Orangtua:

3 a) Ayah : .............................................................................
b) Ibu : .............................................................................

Foto Rumah yang dilampirkan telah sesuai dengan keadaan

4
rumah tempat tinggal

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam persyaratan
pengajuan Beasiswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu di Poltekkes Kemenkes Malang.

…………………………, …………………………………… 2023

Yang Membuat Pernyataan
Ketua RT ……………..

( ………………………………………..)

Catatan:
Pada kolom penandatanganan oleh Ketua RT, dilengkapi dengan nama terang & stempel RT.