TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT

PENGELOLAAN ANASTESI REGIONAL TINDAKAN DEBRIDEMENT

PADA SEORANG WANITA USIA 58 TAHUN DENGAN DIAGNOSIS
ULKUS PEDIS SINISTRA DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2:
LAPORAN KASUS

PENYUSUN:

Fified Fajar Ramanda, S. Ked J510195059

PEMBIMBING:
dr. Mochamad Fauzi Hanafia, Sp.An

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN
Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS
CASE REPORT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Pengelolaan Anastesi Regional Tindakan Debridement Pada Seorang

Perempuan Usia 58 Tahun Dengan Diagnosis Ulkus Pedis Sinistra Dengan
Diabetes Mellitus Tipe 2: Laporan Kasus
Penyusun : Fified Fajar Ramanda, S. Ked J510195039
Pembimbing : dr. Mochamad Fauzi Hanafia, Sp. An

Magetan, 20 Januari 2020

Penyusun,

Fified Fajar Ramanda, S. Ked

Menyetujui,
Pembimbing

dr. Mochamad Fauzi Hanafia, Sp. An

Mengetahui
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

Dr. Iin Novita N.M., M.Sc., Sp.PD

ii
 PENGELOLAAN ANASTESI REGIONAL TINDAKAN DEBRIDEMENT PADA
SEORANG PEREMPUAN USIA 58 TAHUN DENGAN DIAGNOSIS ULKUS PEDIS
SINISTRA DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2: LAPORAN KASUS

Fified Fajar RAmanda *, Mochamad Fauzi Hanafia

* Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta
** Bagian Ilmu Anestesiologi dan Reanimasi RSUD dr. Sayidiman Magetan

Abstrak
Tindakan anestesia merupakan pemberian pelayanan anestesia pada pasien yang akan
dilakukan pembedahan, yang meliputi trias anestesia yaitu hipnotik (tidak sadarkan diri),
analgesia (bebas nyeri), dan muscle relaxant (relaksasi otot rangka). Salah satu jenis
anestesia adalah anestesi regional yaitu jenis anestesi yang hanya menghilangkan nyeri dari
bagian tubuh tertentu namun dalam pemakainya pasien tetap sadar. Anestesi regional terbagi
atas anestesi spinal (anestesi blok subaraknoid), anestesi epidural dan blok perifer. Anestesi
spinal dan epidural telah digunakan secara luas di bidang ortopedi, obstetri dan ginekologi,
operasi ekstremitas bawah serta operasi abdomen bagian bawah. Diabetes mellitus
merupakan penyakit yang ditandai dengan adanya metabolisme karbohidrat yang tidak
seimbang yang disebabkan defisiensi insulin (absolut dan relatif) atau respon tubuh terhadap
insulin (resistensi insulin) sehingga terjadi hiperglikemia dan glukosuria. Pada keadaan
diabetes melitus yang mengalami perubahan patologis akibat infeksi, ulserasi yang
berhubungan dengan abnormalitas neurologis, penyakit vaskular perifer dengan derajat
bervariasi, dan atau komplikasi metabolik dari diabetes pada ekstrimitas bawah dapat
menyebabkan suatu ulkus yang disebut ulkus diabetik. Pada penderita DM pembedahan dan
anestesi memicu respon stres neuro-endokrin dan pelepasan hormon-hormon kontra regulasi,
akibatnya terjadi resistensi insulin jaringan perifer, peningkatan produksi glukosa hepar,
gangguan sekresi insulin dan degradasi lipid dan protein. Anestesi regional (epidural, spinal,
blok saraf perifer) mempunyai keuntungan dibandingkan dengan anestesi umum yang
dilakukan pada pasien dengan DM yaitu menurunkan resiko neuro-endokrin yang dapat
merangsang kenaikan kadar glukosa. Dalam kasus ini didapatkan seorang perempuan usia 58
tahun dengan ulkus pedis sinistra dengan diabetes mellitus tipe 2 dengan riwayat diabetes
mellitus tak terkontrol. Akan dilakukan regional anestesi spinal untuk dilakukan operasi
debridement yang mana pada ulkus diabetik gold standard untuk terapi meliputi
debridement luka, tatalaksana infeksi dan prosedur revaskularisasi.

Kata Kunci: Anestesia, Diabetes Mellitus, Ulkus Diabetik, Debridement

PENDAHULUAN local terbagi atas anestesi intravena,

ANESTESIA
Tindakan anestesia merupakan
pemberian pelayanan anestesia pada
pasien yang akan dilakukan pembedahan,
yang meliputi trias anestesia yaitu hipnotik
(tidak sadarkan diri), analgesia (bebas
nyeri), dan muscle relaxant (relaksasi otot
rangka). Jenis-jenis anestesia terbagi
menjadi anestesia umum, anesthesia lokal,
dan anesthesia regional. Anestesi yang
menyebabkan hilangnya kesadaran tanpa
nyeri seluruh tubuh secara sentral yang
reversible disebut anestesi umum. Anestesi
1
anestesi intramuscular, dan anestesi
inhalasi. Beberapa teknik general anestesi
inhalasi adalah Endotrakea Tube (ETT)
dan Laringeal Mask Airway (LMA).
Sedangkan jenis anestesi yang hanya
menghilangkan nyeri dari bagian tubuh
tertentu namun dalam pemakainya pasien
tetap sadar disebut anestesi regional.
Anestesi regional terbagi atas anestesi
spinal (anestesi blok subaraknoid), anestesi
epidural dan blok perifer. Anestesi spinal
dan epidural telah digunakan secara luas di
bidang ortopedi, obstetri dan ginekologi,
operasi ekstremitas bawah serta operasi
abdomen bagian bawah. Sedangkan
anestesi lokal adalah teknik anestesia yang
dilakukan dengan cara menyuntikkan obat
anestetik lokal pada daerah atau sekitar
lokasi pembedahan yang menyebabkan
konduksi hambatan impuls aferen yang
sifatnya sementara (Mcanulty,2011).
DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus merupakan
penyakit yang ditandai dengan adanya
metabolisme karbohidrat yang tidak
seimbang yang disebabkan defisiensi
insulin (absolut dan relatif) atau respon
tubuh terhadap insulin (resistensi insulin)
sehingga terjadi hiperglikemia dan
glukosuria (Morgan, 2006).
Diabetes melitus merupakan sesuatu
yang tidak dapat dituangkan dalam satu
jawaban yang jelas dan singkat, tapi secara
umum dapat dikatakan sebagai suatu
kumpulan problema anatomik dan kimiawi
yang merupakan akibat dari sejumlah
faktor. Pada diabetes mellitus didapatkan
defisiensi insulin absolut atau relatif dan
gangguan fungsi insulin.
Diabetes melitus diklasifikasikan
atas DM tipe 1, DM tipe 2, DM tipe lain,
dan DM pada kehamilan. Diabetes
melitus) merupakan suatu kelompok
penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia, terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-
duanya. Sembilan puluh persen dari kasus
diabetes adalah DMT2 dengan
karakteristik gangguan sensitivitas insulin
dan/atau gangguan sekresi insulin. DMT2
secara klinis muncul ketika tubuh tidak
mampu lagi memproduksi cukup insulin
untuk mengkompensasi peningkatan
insulin resisten. American Diabetes
Association (ADA) dan WHO
mengeluarkan kriteria diagnostik terbaru.
ADA telah menspesifikasikan bahwa
diagnosis diabetes mellitus dibuat jika
kadar glukosa plasma sewaktu pada
individu asimtomatik > 11,1 mmol/L (200
mg/dl) ditambah dengan trias klasik DM.
Jika kadar   glukosa plasma puasa > 7,0
mmol/L (126 mg/dl) pada individu
asimtomatik, pemeriksaan harus diulang
pada hari yang berbeda dan diagnosis
dibuat jika nilainya tetap di atas  batas ini.
2
ADA    menetapkan kadar glukosa plasma
diantara 6,1 dan 7,0  mmol/L (110 dan 126
mg/dl) sebagai kadar glukosa plasma
puasa terganggu. Diabetes mellitus dapat
juga   didiagnosis bila kadar glukosa
plasma puasa > 7,0 mmol/L (126 mg/dl)
dan tes kedua yang serupa atau tes
toleransi glukosa  oral memberikan .hasil
pada batas diabetes.
ULKUS DIABETIKUM
Ulkus kaki diabetik adalah kaki pada
pasien dengan diabetes melitus yang
mengalami perubahan patologis akibat
infeksi, ulserasi yang berhubungan dengan
abnormalitas neurologis, penyakit vaskular
perifer dengan derajat bervariasi, dan atau
komplikasi metabolik dari diabetes pada
ekstrimitas bawah. Prevalensi ulkus kaki
diabetik pada populasi diabetes adalah 4 –
10%, lebih sering terjadi pada pasien usia
lanjut.
Sebagian besar (60-80%) ulkus akan
sembus sendiri, 10-15% akan tetap aktif,
dan 5-25% akan berakhir pada amputasi
dalam kurun waktu 6-18 bulan dari
evaluasi pertama. Faktor risiko pada ulkus
kaki diabetik adalah neuropati diabetik,
penyakit arteri perifer, dan trauma pada
kaki. Klasifikasi Wagner adalah yang
paling popular dan tervalidasi untuk
klasifikasi ulkus kaki diabetik.
Gold standard untuk terapi ulkus
kaki diabetik meliputi debridement luka,
tatalaksana infeksi, prosedur
revaskularisasi atas indikasi, dan off-
loading. Debridement harus dilakukan
pada semua luka kronis untuk membuang
jaringan nekrotik dan debris.
ANESTESI PADA DM
Data dari Amerika Serikat
menunjukkan bahwa sekitar 50% penderita
DM memerlukan pembedahan besar
selama hidupnya dan lebih dari 75%
diantaranya berumur diatas 50 tahun,
sedangkan di Indonesia diperkirakan
sekitar 25% penderita DM akan menjalani
anestesi dan pembedahan, sehingga ahli
anestesi akan banyak berhadapan dengan
penderita DM yang membutuhkan operasi,
baik elektif maupun emergency. Angka
mortalitas penderita DM yang mengalami
pembedahan kurang lebih 5 kali lebih
tinggi dari penderita non DM. Penyebab
utama mortalitas dan morbilitas penderita
DM adalah penyakit jantung dan
pembuluh darah, infeksi serta gangguan
ginjal.
Pada penderita DM pembedahan
dan anestesi memicu respon stres neuro-
endokrin dan pelepasan hormon-hormon
kontra regulasi, akibatnya terjadi resistensi
insulin jaringan perifer, peningkatan
produksi glukosa hepar, gangguan sekresi
insulin dan degradasi lipid dan protein.
Respon pertama adalah peningkatan
hormon katabolik (katekolamin,glukagon
dan kortisol) dalam sirkulasi, dan
menurunnya hormon anabolik (insulin dan
testosteron). Pelepasan katekolamin
sistemik (epiefrin dan norepinefrin)
merangsang glikogenolisis dan
glukoneogenesis. Efek katabolik lainnya
adalah merangsang lipolisis sehingga
menyebabkan pelepasan Free Fatty Acid
ke sirkulasi. Kadar glukagon plasma akan
tetap meningkat sesudah pembedahan,
akan meningkat-kan ambilan asam amino
hepatik, glukoneogenesis dan
glikogenolisis. Peningkatan ACTH
menyebabkan kadar glukokortikoid
(kortisol) darah meningkat dan
menghasilkan respon glikemik moderat.
Yang mempotensiasi efek katabolik
katekolamin dan glukagon.
Setelah penderita terdiagnosis
sebagai penderita DM maka diperlukan
penilaian dan persiapan pra bedah agar
dicapai kondisi yang optimal untuk
dilakukan suatu tindakan anestesi dan
pembedahan.
Secara ringkas maka perlu diadakan suatu
pendekatan lebih sistematis untuk menilai
keadaan klinis penderita :
1. Menentukan tipe diabetesnya
2. Penilaian beratnya penyakit ( DM )
* Umur dan onset DM
3
* Pengobatan yang sedang dijalani/
diperlukan ( diet, OAD, Insulin )
* Adanya kondisi yang menunjukkan
ketidakstabilan DM, misalnya ketosis,
hipoglikemi berulang karena insulin.
* Masalah metabolik lainnya.
* Komplikasi-komplikasi target/end organ
misalnya polineuropati, nefropati, penyulit
jantung atau penyulit pembuluh darah
perifer.
3. Penggolongan penderita DM dalam 3
kelas
Kelas 1 : DM dengan terapi diet atau diet
dan OAD.
Kelas 2 : DM dengan terapi insulin sampai
40 unit/hari
Kelas 3 : DM dengan terapi insulin lebih
dari 40 unit/hari atau juvenile DM.
Untuk pembedahan terencana
sebaiknya kadar glukosa darah dapat diatur
antara 150 – 200 mg/dL, adapula penulis
yang mengatakan antara 110 –180 mg/dL
tanpa ketonuria serta kadar bikarbonat
normal, atau antara 150 -250 mg/dL , dan
ada yang menganjurkan antara 100 –200
mg/dL. Dengan kadar glukosa darah lebih
tinggi dari 250 mg/dL dapat menghambat
fungsi lekosit dan memudahkan terjadinya
infeksi perioperatif.
Pada pembedahan darurat,
penderita DM seringkali dalam kondisi
metabolik yang buruk dan bahkan disertai
ketoasidosis diabetik atau sindroma
hiperglikemik hiperosmolar. Prioritas
pengelolaan adalah pengendalian kadar
glukosa darah, keseimbangan asam-basa,
elektrolit, dan status cairan dan koreksi
kelainan yang berhubungan dengan
prosedur pembedahan. Ketoasidosis yang
disertai dengan abnormalitas kalium
merupakan kondisi berbahaya untuk
pembedahan dan anestesi. Penundaan
pembedahan dalam stabilisasi status
metabolik merupakan prioritas utama.
Pemilihan teknik anestesi
disesuaikan dengan jenis operasi dan
kondisi pasien dimana dapat digunakan
regional anestesi, intravena sedasi atau
anestesi umum.Yang perlu diperhatikan
adalah komplikasi potensial post anestesi
seperti ; hipoglikemi,hiperglikemi,silent
miokard infark,peripheral nerve
injury,infeksi& poor healing,vascular
trombosis dan edema serebri (Wisudarti,
2016).
ANESTESI UMUM PADA DM
a. Pramedikasi
Premedikasi penderita DM tidak
berbeda dengan pada penderita umum.
Kombinasi obat analgesik opioid, obat
penenang golongan benzodiazepin,
misalnya midazolam dengan/tanpa
antikolinergik dapat diberikan pada
penderita DM. Pemberian antagonis
reseptor H seperti simetidin atau
ranitidin dapat menjadi bagian
premedikasi. Metoklopramid 10 mg
dapat digunakan pada penderita DM
untuk memfasilitasi pengosongan
lambung pada kondisi gastroparesis.
b. Induksi anestesi
Sebagai obat induksi dapat
dipilih thiopental, midazolam atau
propofol dosissedasi. Sedangkan
ketamin sebagai obat simpatomimetik
dapat memperburuk ketoadosis, namun
dapat digunakan pada penderita DM
tanpa KAD. Untuk fasilitas intubasi
trakea dapat digunakan obat pelumpuh
otot depolarisasi atau non depolarisasi,
yang dosisnya sama dengan penderita
umum. Ketika akan dilakukan tindakan
intubasi perlu diperhatikan bahwa pada
pasien DM sering terjadi komplikasi
kekakuan yang terjadi pada
sendi,termasuk pada sendi
atlantooksipital. Hal ini disebut sebagai
Stiff Joint Syndrom. Stiff Joint
Syndrome bisa menyebabkan kesulitan
sewaktu ventilasi maupun intubasi
sehingga hal ini harus sudah dapat
diprediksi ketika kita melakukan visit
preoperasi.
DM dengan komplikasi
gastroparesis adalah dengan Rapid
Sequence Induction dimana intubasi
dilakukan secara cepat dengan
memberikan minimal positif pressure
pada lambung dan sellick manuver
untuk mengurangi kemungkinan
terjadinya regurgitasi isi lambung.
Dekompresi lambung dengan
menggunakan nasogastric tube juga
perlu dipertimbangkan untuk dilakukan
4
pada pasien DM yang akan menjalani
tindakan operasi.
Silent myocardial Infark adalah
salah satu komplikasi neuropati otonom
yang dapat terjadi pada penderita DM.
Fenomena ”silent ischemia” pada
diabetes sering tidak terdiagnosis pada
evaluasi prabedah. AHA (American
Heart Association) mengharuskan
pemeriksaan Cardiac Stress Test dalam
pedoman evaluasi prabedah selain
pemeriksaan rutin (riwayat penyakit
kardiovaskuler, pemeriksaan fisik,
analisis laboratorium dan
elektrokardiografi). Tindakan intubasi
pada pasien dengan kemungkinan
terjadi silent ischemia harus dilakukan
secara hati-hati supaya dapat
diminimalkan kemungkinan terjadinya
gejolak hemodinamik.Pemberian
lidokain 0,5mg/kg/bb dapat
dipertimbangkan untuk menumpulkan
respon hemodinamik durante intubasi.
Hipotensi ortostatik juga sering
terjadi sebagai komplikasi neuropati
otonom pada pasien dengan DM.
Komplikasi ini ditandai dengan
penurunan tensi > 30 mmHg saat pasien
berdiri atau duduk dibandingkan
dengan pengukuran waktu tiduran. Pada
pasien dengan hipotensi ortostatik telah
terjadi penurunan respon kompensasi
terhadap fluktuasi tensi darah sehinggga
durante anestesi harus kita monitoring
secara ketat perubahan tensi yang
terjadi.Penggunaan agen anestesi yang
dapat mendepresi sistem kardiovascular
harus kita kontrol dengan cermat
(Jhon,2010)
c. Pemeliharaan anestesi
Anestesi dapat dipertahankan
dengan N2O-O2 dan dengan agen
inhalasi. Pengaruh ether terhadap
kenaikan kadar gula darah dibagi dalam
2 golongan yaitu pengaruh langsung
dan tidak langsung. Timbulnya
hiperglikemia sebagai pengaruh tidak
langsung yaitu dengan jalan
meningkatkan aktifitas simpatis yang
akan menyebabkan glikogenolisis
dalam hepar. Sedang pengaruh
langsung ether terhadap metabolisme
karbohidrat kurang begitu jelas, diduga
 adanya inhibisi insulin terhadap
transport glukosa melalui membran
plasma, atau inhibisi fosforilasi dalam
mitokondria. Sedangkan inoflurane
pada konsentrasi 1, 3 MAC secara
signifikan dapat meningkatkan growth
hormon dan kadar glukosa darah tetapi
tak akan merubah kadar insulin dan
kortiso. Pemakaian enflarane tidak
mempengaruhi kadar glukosa, hanya
memberi perubahan kecil pada kadar
kortisol dan ACTH. Demikian pula
Halothan juga tidak mempengaruhi
perubahan kadar gula darah berarti
meski diberikan dengan kadar yang
tinggi (2,1 MAC). Bahkan pada
penelitian invitro membuktikan bahwa
Halothan dapat menghambat pelepasan
insulin sebagai respon hiperglikemi
tetapi tidak berpengaruh pada insulin
plasma selama anestesi. Relaksasi
selama pembedahan dapat dicapai
dengan pemberian obat pelumpuh otot
non depolarisasi. Selama anestesi
dikerjakan ventilasi kendali, dijaga
tetap normokapnia dan hindari
hipoksia. Pada akhir anestesi, paralisis
otot dipulihkan dengan pemberian
prostigmin dan atropin (Oberoi, 2000).
ANESTESI REGIONAL PADA DM
Anestesi regional (epidural, spinal,
blok saraf perifer) mempunyai keuntungan
dibandingkan dengan anestesi umum yang
dilakukan pada pasien dengan DM.
Keuntungan ini diantaranya bahaya
aspirasi paru dapat dikurangi seminimal
mungkin, karena penderita tetap sadar, dan
refleks proteksi tubuh seperti refleks laring
masih utuh disamping itu anestesi regional
menurunkan respon neuro-endokrin
terhadap stress pembedahan utamanya
refleks adreno kortikal, sehingga relatif
aman untuk penderita.Pada spinal anestesi
dapat menghindari problem efek toksik
sistemik, tetapi bila direncanakan akan
dilakukan blok spinal tinggi, status cairan
harus baik. Sedangkan kekurangannya
5
adalah pada penderita hipovolemik dan
asidosis akan menurunkan volume
distribusi obat lokal anestesi sehingga
dapat menyebabkan toksis pada dosis
rendah (Styttar,1991).
LAPORAN KASUS
Pasien datang ke IGD RSDS
Magetan, dengan keluhan utama luka pada
kaki kirinya. Keluhan pasien sudah
dirasakan sejak satu minggu yang lalu.
Luka diawali bengkak kemerahan disertai
keluar nanah. Luka dirasa nyeri, panas
yang hilang timbul, pasien juga merasa
meriang selama 3 hari. 4 hari sebelumnya
luka sudah pernah diobati ke dokter
Umum, dan diberi obat antibiotik dan
penghilang rasa nyeri namun tak kunjung
sembuh. Keluhan pasien sampai membuat
tidak bisa beraktifitas seperti biasanya.
Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat
keluhan serupa, namun pasien memiliki
riwayat penyakit diabetes mellitus sejak 5
tahun yang lalu dan tidak pernah berobat.
Pada pemeriksaan didapatkan
kondisi umum tampak lemah, compos
mentis, E4V5M6, berat badan pasien 56
kg, tinggi badan 156 cm, tekanan darah
110/80 mmHg, nadi 80x/menit, respiratory
rate 20x/menit, SpO2 99%, suhu 36,5o C,
skala VAS : 3. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan kepala dan leher dalam batas
normal, thorax dan abdomen tidak
didapatkan kelainan, pada ekstremitas
didapatkan luka terbuka pada pedis
sinistra, disertai oedem minimal, tidak
ditemukan deformitas, nyeri tekan dan
keterbatasan gerak minimal.
Pemeriksaan penunjang
menunjukkan Hb: 13,0, Leukosit
meningkat 19,55, trombosit 531; GDS
(202);. Pemeriksaan Foto Rontgen pedis
tidak didapatkan adanya fraktur. Pasien
dipersiapkan untuk menjalani tindakan
debridement dengan anestesi regional
spinal. Operasi diperkirakan memakan
waktu kurang lebih 30-45 menit.
KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 58 tahun
Diagnosis : Ulkus pedis
sinistra dengan diabetes mellitus
2. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik di bangsal IRNA 3
a. Keluhan utama
Luka pada kaki kiri
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSDS
Magetan, dengan keluhan utama
luka pada kaki kiri sejak seminggu
yang lalu. Keluhan diawali
bengkak kemerahan disertai nyeri.
Nyeri dirasa hilang timbul disertai
rasa panas. Nyeri dirasa sampai
mengganggu aktivitas sehari-hari.
Keluhan sudah pernah diobati 4
hari sebelumnya ke dokter Umum,
diberikan antibiotik dan anti nyeri
namun belum sembuh. Keluhan
makin parah sampai keluar nanah
sehari sebelum ke rumah sakit.
Pasien mengaku keluhan lain yang
dirasa meriang selama 3 hari
bersamaan dengan bengkaknya.
BAB (+), BAK(+), mual (-),
muntah (-).
c. Riwayat penyakit dahulu :
1) Riwayat alergi : Disangkal
2) Riwayat diabetes mellitus :
Diakui sejak 5 tahun lalu, tidak
terkontrol.
3) Riwayat penyakit paru kronis :
Disangkal
4) Riwayat penyakit jantung :
Disangkal
5) Riwayat hipertensi : Disangkal
6) Riwayat penyakit hati
Disangkal
7) Riwayat penyakit ginjal :
Disangkal
8) Riwayat asma: Disangkal
9) Riwayat Katarak : Diakui, 5
tahun yang lalu
10) Riwayat mondok di RS :
Disangkal
d. Riwayat kebiasaan
1) Riwayat merokok: Disangkal
Riwayat minum alcohol :
Disangkal
2) Riwayat konsumsi obat
penenang: Disangkal
3) Riwayat konsumsi narkotika :
Disangkal
e. Riwayat Keluarga
1) Riwayat asma : Disangkal
2) Riwayat diabetes mellitus :
Disangkal
3) Riwayat penyakit paru kronis :
Disangkal
4) Riwayat penyakit jantung :
Disangkal
5) Riwayat hipertensi : Disangkal
6) Riwayat penyakit hati :
Disangkal
7) Riwayat penyakit ginjal :
Disangkal
8) Riwayat asma: Disangkal
f. Riwayat Kebiasaan/Pola Hidup
1) Riwayat diet : Pasien makan dan
minum tidak pilih-pilih, makan
dan minum apa saja yang
disediakan. Pasien sering minum
teh dan kopi setiap hari.
2) Riwayat aktivitas : Sehari-hari
pasien bekerja sebagai seorang
petani.
3) Riwayat berolahraga : Pasien
tidak pernah berolahrga.
3. AMPLE
A: Tidak ada riwayat alergi obat-
obatan dan makanan
M: Tidak ada riwayat konsumsi obat-
obatan
P: Asma (-), TB (-), hipertensi (-),
DM (+), Katarak (+)
L: Pasien direncanakan puasa 6 jam
sebelum tindakan operasi
E: Ada riwayat operasi katarak
sebelumnya
:
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis (Saat Masuk
Rumah Sakit)
1) Keadaan Umum: Lemah
2) Kesadaran: Compos mentis
(GCS: E4V5M6)
3) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4) Nadi : 80 kali/menit
5) Respirasi : 20 kali/menit
6
 6) Suhu : 36,5 oC Natrium 129 136-146
7) SPO2 : 99%
8) VAS :3 Kalium 4,5 3,5-5,0
b. Pemeriksaan Fisik
Clorida 9,3 98-106
1) Status Gizi
a) BB : 56 kg Ca.Ion 1,15 1,16-1,32
b) TB : 156 cm
c) IMT : 23,01 kg/m2
 Urinalysis (12-01-2020)
(normal)
2) Jalan Napas - Leukosit : 3+
a) Kepala: Normochephalic, - Protein : 1+
Keterbatasan membuka
- Glukosa : 4+
mulut (-), gigi palsu (-),
gigi goyah (-). Skor - Keton : 2+
Mallampati (II) - Erytrosit : 1+
b) Leher : Gerakan Leher
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
normal (fleksi dan - Rontgen Pedis Sinistra
ekstensi), deviasi trakea(-), Kesan : Tak tampak adanya fraktur
kesulitan menelan(-),
pembesaran KGB (-) - EKG : HR : 79 Bpm
3) Paru-paru : dbn
4) Kardiovaskular : dbn
5) Abdomen :distended(-)
, BU (+), nyeri tekan (-)
6) Sistem Saraf : dbn
7) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas atas : dbn
b) Ekstremitas bawah : 6. DIAGNOSIS
terdapat ulkus dan tampak Ulkus Pedis Sinistra dengan DM Tipe
2
oedem pada pedis sinistra,
luka terbuka disertai pus.
7. STATUS FISIK ASA
c. Pemeriksaan Penunjang
Seorang perempuan usia 58 tahun
 Darah Rutin dan Kimia Darah
dengan Ulkus Pedis Sinistra dengan
Pemeriksaa DM Tipe 2, status fisik ASA II (Pasien
n 11-01-20 Rujukan dengan penyakit sistemik sedang-berat
Hemoglobin dan ada keterbatasan fungsional).
13.0 11,5-15,5
8. PENATALAKSANAAN
Hematokrit 37.6 35-45 Berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, maka :
Leukosit 19.55 4,5-14,5 a. Diagnosis pre operatif: Ulkus pedis
Eritrosit 4.62 4-5,2 sinistra dengan DM tipe II
b. Status Operatif: ASA II,
Trombosit 531 150-450 Mallampati III
GDS c. Jenis Operasi : Debridement
202 <140
d. Jenis Anastesi : Regional Anestesi
HbA1C >15 <5,7 Spinal

7
9. PREMEDIKASI 13. INDUKSI ANESTESI
a. Terapi dari bangsal: a. Regional anestesi
- Infus Nacl 20 tpm General anestesi : Lidodex 2 ml
- Infus Actrapid 5 IU/jam b. Intraoperatif
- Injeksi antrain 1 amp/8 jam
- Injeksi Ranitidin 1 amp/ 8 jam Maintenance
10. PREOPERASI a) Inhalasi : O2 sebanyak 2
1) Intravena fluid drip (IVFD) Nacl L/menit (28%).
500cc dengan menggunakan IV b) Cairan : Nacl 500 cc.
cath no 20, dan dipasang dengan c. Pemantauan Sistem Saraf Pusat
menggunakan three way. 1) Pemantauan tekanan darah
2) Informed Consent Operasi 2) Pemantauan nadi
3) Pemantauan pernapasan
3) Informed Consent Pembiusan 4) Pemantauan refleks-refleks
11. MASUKAN ORAL tubuh.
Minuman air putih diperbolehkan d. Pemantauan Sistem Kardiovaskular
sampai 3 jam sebelum induksi. 1) Pemantauan Warna Kulit
12. PRE ANESTESI 2) Pemantauan Suhu Tubuh
a. Persiapan peralatan anestesi 3) Pemantauan Produksi Urin
1) Peralatan monitor anestesi 4) Pemantauan EKG (Muhiman et
(tekanan darah, denyut nadi , al, 2010)
pulse oxymetri dan EKG).
2) Peralatan resusitasi e. Pemantauan Perdarahan
3) Jarum Spinal dengan ujung Perdarahan durante operasi: 500 ml
tajam
4) Spuit 5cc dan 10 cc f. Komplikasi selama pembedahan :
5) Oksimeter/saturasi tidak ada
6) Infuse set
7) Oxyflow dewasa 14. PASCA OPERASI
b. Persiapan pasien 1) Posisi : Supine
1) Pemeriksaan konfirmasi 2) Pemantauan: Tekanan Darah, Nadi,
identitas pasien Suhu, RR, Saturasi O2
3) Keadaan pasca operasi
2) Konfirmasi jenis operasi dan
a. Mual/ muntah : Tidak ada
pemeriksaan lokasi operasi b. Sianosis : Tidak Ada
3) Pemantauan peralatan yang c. Skala nyeri :3
menempel pada pasien 4) Obat-Obatan pasca operasi
(sphygmomanometer digital, a. infus Nacl 20 tpm
oxymetri) b. Inj. Ketorolac 30 mg
4) Pemeriksaan akses IV c. Inf. Paracetamol bila perlu
5) Terapi Cairan : Infus Nacl 20 tpm
c. Persiapan Obat
6) Komplikasi pasca bedah :
1) Analgetik : Ketorolac Tidak ada
2) Anestesi spinal : Lidodex 7) Penilaian Pemulihan Kesadaran
3) Anti emetik (berdasarkan Bromage Score) :
:Ondansetron skor <2 boleh pindah dari ruangan
(Katzung,2011) recovery post operasi ke bangsal.
8) Pasien diperbolehkan makan:
apabila pasien sudah sadar penuh
dan pasien tidak mual dan muntah
apabila makanan masuk secara
oral.

8
 9) Pengelolaan nyeri 24 jam pertama:
Inj. Ketorolac 30 mg, inf.
Paracetamole
15. PROYEKSI KASUS
A. PRE OPERATIF
Pada kasus ini Pasien seorang
perempuan 58 tahun, dengan
keluhan luka pada kaki kiri sejak 1
minggu yang lalu. Pasien memiliki
riwayat Diabetes Mellitus tipe II
sejak 5 tahun lalu, tetapi tidak
melakukan pengobatan secara
rutin. Pemeriksaan awal didapatkan
KU baik, TD 110/80 mmHg, N
80x/menit, suhu 36,5’ C, BB 56 kg,
TB 156 cm. Dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang disimpulkan bahwa
pasien masuk dalam ASA III
Dilakukan tindakan operasi
debridement dengan regional
anestesi spinal.
B. DURANTE OPERATIF
Pada pasien digunakan obat
anestesi golongan amide yaitu
lidocain (lidodex). Berdasarkan
teori lidocain lama kerjanya 1-2
jam, onset anestesinya juga lebih
cepat (5 menit). Pada pasien
digunakan lidocain 5% dengan
dosis 75-100mg untuk pembedahan
ektremitas bawah (1-2ml).
Penggunaan spinal anestesi
mempunyai manfaat berupa
analgesi yang adekuat pasca
operasi dan menghindari intubasi
karena peningkatan respon simpatis
akibat nyeri intubasi disamping itu
anestesi regional menurunkan
respon neuro-endokrin terhadap
stress pembedahan utamanya
refleks adreno kortikal, sehingga
relatif aman untuk penderita DM.
. abdomen bagian bawah.
C. PASCA OPERASI
9
Setelah operasi selesai, pasien
bisa diberikan analgetik berupa
injeksi Ketorolac 30 mg
Setelah pembedahan selesai,
dilakukan pemantauan akhir TD,
Nadi, dan SpO2. Pembedahan
dilakukan selama 30-45 menit
dengan perdarahan ± 50-100 cc.
Pasien kemudian dibawa ke ruang
pemulihan (Recovery Room).
Selama di ruang pemulihan, jalan
nafas dalam keadaan baik,
pernafasan spontan dan adekuat
serta kesadaran somnolen. Pasien
diperbolehkan pindah ke bangsal
apabila Score Bromage <2, dengan
Bromage score sebagai berikut
(Latief et al, 2009):
Pengelolaan nyeri pada pasien
ini pada 24 jam pertama yaitu
diberikan Inj. Ketorolac 30 mg / 6
jam. Hal ini bertujuan untuk
mengurangi nyeri pasca operasi
pada 24 jam pertama sampai
dengan kurang dari 3 hari atau
sebagai pengelolaan nyeri akut
pasca operasi
KESIMPULAN
1) Anastesi regional adalah anestesi
yang hanya menghilangkan nyeri dari
bagian tubuh tertentu namun dalam
pemakainya pasien tetap sadar.
Anestesi regional terbagi atas anestesi
spinal (anestesi blok subaraknoid),
anestesi epidural dan blok perifer.
Anestesi spinal dan epidural telah
digunakan secara luas di bidang
ortopedi, obstetri dan ginekologi,
operasi ekstremitas bawah serta operasi
2) Pada penderita DM pembedahan
dan anestesi memicu respon stres
neuro-endokrin dan pelepasan hormon-
hormon kontra regulasi, akibatnya
terjadi resistensi insulin jaringan
perifer, peningkatan produksi glukosa
hepar, gangguan sekresi insulin dan
degradasi lipid dan protein.
3) Anestesi regional (epidural, spinal,
blok saraf perifer) mempunyai
keuntungan dibandingkan dengan
anestesi umum yang dilakukan pada
pasien dengan DM. Keuntungan ini
diantaranya bahaya aspirasi paru dapat
dikurangi seminimal mungkin, karena
penderita tetap sadar, dan refleks
proteksi tubuh seperti refleks laring
masih utuh disamping itu anestesi
regional menurunkan respon neuro
endokrin terhadap stress pembedahan
utamanya reflek adreno kortikal,
sehingga aman untuk penderita.
Anaesthesia, London, 2011: 80-
90.
Morgan, G. Edward, Jr, ed. et. al. ;
Clinical Anesthesia; 4th ed.;
Lange Medical Books / Mc
Graw-Hill Medical Publishing
Division; New York; 2006; pp.
803-807.
Oberoi G and Philips G, 2000, The
Peroperative Management of
Diabetes Undergoing Surgery,
Anesthesia emergency Situations
a Management Guide, Mc Graw
Hill Company, Australia, p.
309-314.
Worthley. Synopsis of Intensive Care
Medicine, Longman, 2004: 611-
623.

DAFTAR PUSTAKA

Wisudarti, Retno.2016.Anestesi Pada

Diabetes Mellitus.Vol:3.
Anonim, Ilmu Bedah dan Teknik Operasi.
Bratajaya Fakultas Kedokteran
UNAIR, Surabaya.
Haznam  MW. Pankreas Endokrin dalam 
Endokrinologi,  Percetakan
Angkasa Offset, Bandung, 2010:
36-106.
Jhon, A.D, MD, et.al., Evaluation of the
Patient eith Endocrine Disease
or Diabetes Mellitus; in
Anesthesiology; 1st ed.; Mc
Graw-Hill Company Inc.; New
York; 2010; pp. 185-193.
Katzung BG. Farmakologi dasar & klinik.
Edisi 10. Jakarta: EGC; 2011:
423-430.
Latief, S. A., Suraydi, K. A. & Dachlan,
M. R., 2009. Petunjuk Praktis
Anestesiologi. 2 ed. Jakarta:
Bagian Anestesi dan Terapi
Inensif FK UI.
McAnulty GR,   Robertshaw  HJ, Hall
GM. Anaesthetic Management
of Patients  with Diabetes
Mellitus in British Journal of

10