` LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ANAK DENGAN PNEUMONIA

Oleh:

1. Nyoman Astri Utami NIM : 22089144017

2. Ida Ayu Kade Oka Purnama NIM : 22089144015

3. Desak Made Resini NIM : 22089144028

4. Putu Wahyu Adnyani NIM : 22089144022

5. I Putu Suriawan NIM : 22089144005

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

KABUPATEN BULELENG
2022

BAB I

1
 KONSEP DASAR PNEUMONIA

A. ANATOMI FISIOLOGI

Gambar 1. Sistem Pernafasan

1. Deskripsi
Organ pernafasan berguna bagi transportasi gas-gas dimana organ-
organ pernafasan tersebut dibedakan menjadi bagian dimana udara mengalir
yaitu rongga hidung, pharynx, larynx, trakhea, dan bagian paru-paru yang
berfungsi melakukan pertukaran gas-gas antara udara dan darah.
a. Saluran nafas bagian atas, terdiri dari:
1) Hidung yang menghubungkan lubang-lubang sinus udara paranasalis
yang masuk kedalam rongga hidung dan juga lubang-lubang naso
lakrimal yang menyalurkan air mata kedalam bagian bawah rongga
nasalis kedalam hidung.
2) Parynx (tekak) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar
tenggorokan sampai persambungannya dengan esophagus pada
ketinggian tulang rawan krikid maka letaknya di belakang hidung
(naso farynx), dibelakang mulut(oro larynx), dan dibelakang farinx
(farinx laryngeal)
b. Saluran pernafasan bagian bawah terdiri dari:

2
1) Larynx (Tenggorokan) terletak di depan bagian terendah pharnyx yang
memisahkan dari kolumna vertebra, berjalan dari farine-farine sampai
ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trakhea di
bawahnya.
2) Trachea (Batang tenggorokan ) yang kurang lebih 9 cm panjangnya
trachea berjalan dari larynx sampai kira-kira ketinggian vertebra
torakalis ke lima dan ditempat ini bercabang menjadi dua bronchus
(bronchi).
3) Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian
kira-kira vertebralis torakalis kelima, mempunyai struktur serupa
dengan trachea yang dilapisi oleh jenis sel yang sama. Cabang utama
bronchus kanan dan kiri tidak simetris. Bronchus kanan lebih pendek,
lebih besar dan merupakan lanjutan trachea dengan sudut lancip.
Keanehan anatomis ini mempunyai makna klinis yang penting.Tabung
endotrachea terletak sedemikian rupa sehingga terbentuk saluran udara
paten yang mudah masuk kedalam cabang bronchus kanan. Kalau
udara salah jalan, maka tidak dapat masuk kedalam paru-paru akan
kolaps (atelektasis).Tapi arah bronchus kanan yang hampir vertical
maka lebih mudah memasukkan kateter untuk melakukan penghisapan
yang dalam. Juga benda asing yang terhirup lebih mudah tersangkut
dalam percabangan bronchus kanan ke arahnya vertikal. Cabang
utama bronchus kanan dan kiri bercabang-cabang lagi menjadi segmen
lobus, kemudian menjadi segmen bronchus. Percabangan ini
terusmenerus sampai cabang terkecil yang dinamakan bronchioles
terminalis yang merupakan cabang saluran udara terkecil yang tidak
mengandung alveolus. Bronchiolus terminal kurang lebih bergaris
tengah 1 mm.bronchiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan,
tetapi di kelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah,
semua saluran udara dibawah bronchiolus terminalis disebut saluran
pengantar udara karena fungsi utamanya dalah sebagai pengantar
udara ke tempat pertukaran gas paru-paru. Diluar bronchiolus
terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru-paru,
tempat pertukaran gas. Asinus terdiri bronchiolus respiratorius, yang
kadang- kadang memiliki kantung udara kecil atau alveoli yang bersal
dari dinding mereka. Duktus alveolaris yang seluruhnya dibatasi oleh

3
 alveolus dan sakus alveolaris terminalis merupakan struktur akhir
paru-paru.
4) Paru merupakan organ elastik berbentuk kerucut yang terletak dalam
rongga toraks atau dada. Kedua paru-paru saling terpisah oleh
mediastinum central yang mengandung jantung dan pembuluh-
pembuluh darah besar. Setiap paru mempunyai apeks (bagian atas
paru) dan dasar.Pembuluh darah paru dan bronchial, bronkus, saraf
dan pembuluh limfe memasuki tiap paru pada bagian hilus dan
membentuk akar paru. Paru kanan lebih daripada kiri,paru kanan
dibagi menjadi tiga lobus dan paru kiri dibagi menjadi dua lobus.
Lobus-lobus tersebut dibagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai
dengan segmen bronchusnya. Paru kanan dibagi menjadi 10 segmen
sedangkan paru dibagi 10 segmen.Paru kanan mempunyai 3 buah
segmen pada lobus inferior, 2 buah segmen pada lobus medialis, 5
buah pada lobus superior kiri. Paru kiri mempunyai 5 buah segmen
pada lobus inferior dan 5 buah segmen pada lobus superior.Tiap-tiap
segmen masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama
lobules. Didalam lobolus, bronkhiolus ini bercabang- cabang banyak
sekali, cabang ini disebut duktus alveolus.Tiap duktus alveolus
berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2- 0,3mm. Letak
paru dirongga dada di bungkus oleh selaput tipis yang bernama selaput
pleura. Pleura dibagi menjadi duayaitu pleura visceral (selaput dada
pembungkus) yaitu selaput paru yang langsung membungkus paru dan
pleura parietal yaitu selaput yang melapisi rongga dada sebelah luar.
Antara kedua pleura ini terdapat rongga (kavum) yang disebut kavum
pleura. Pada keadaan normal, kavum pleura ini vakum (hampa
udara)sehingga paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat
sedikit cairan (eksudat) yang berguna untuk meminyaki
permukaannya (pleura), menghindarkan gesekan antara paru dan
dinding sewaktu ada gerakan bernafas. Tekanan dalam rongga pleura
lebih rendah dari tekanan atmosfir, sehingga mencegah kolpas paru
kalau terserang penyakit, pleura mengalami peradangan, atau udara
atau cairan masuk ke dalam rongga pleura, menyebabkan paru
tertekan atau kolaps.
2. Fisiologi

4
a. Pernafasan paru (pernafasan pulmoner)
Fungsi paru adalah pertukaran gas oksigen dan karbondioksida pada
pernafasan melalui paru/pernafasan eksternal, oksigen di pungut melalui
hidung dan mulut, pada waktu bernafas oksigen masuk melalui trachea
dan pipa bronchial ke alveoli, dan erat hubungan dengan darah di dalam
kapiler pulmonaris. Didalam paru, karbondioksida salah satu buangan
metabolisme menembus membrane kapiler dan kapiler darah ke alveoli
dan setelah melalui pipa bronchial dan trachea di lepaskan keluar melalui
hidung dan mulut. Empat proses yang berhubungan dengan pernafasan
pulmoner pernafasan eksterna:
1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernafasan yang menukar udara dalam
alveoli dengan udara luar.
2) Arus darah melaui paru, darah mengandung oksigen masuk keseluruh
tubuh, karbondioksida dari seluruh tubuh masuk paru.
3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlahnya
yang bisa dicapai untuk semua bagian.
4) Difusi gas yang membrane alveoli dan kapiler, karbondioksida lebih
mudah berdifusi daripada oksigen.

b. Pernafasan jaringan (pernafasan interna)

Darah yang menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen
(oksihemoglobin) mengitari seluruh tubuh dan mencapai kapiler, dimana
darah bergerak sangat lambat. Sel jaringan memungut oksigen dari
hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung dan darah
menerima sebagai gantinya hasil buangan oksidasi yaitu
karbondioksida.Perubahan–perubahan berikut terjadi dalam komposisi
udara dalam alveoli, yang disebabkan pernafasan eksterna dan pernafasan
interna atau pernafasan jaringan.
1) Udara (atmosfer) yang dihirup:
a) Oksigen : 20%
b) Karbondioksida : 0-0,4%
Udara yang masuk alveoli mempunyai suhu dan kelembaban
atmosfer.

2) Udara yang dihembuskan:

5
 a) Nitrogen : 79%
b) Oksigen : 16%
c) Karbondioksida : 4-0,4%
Udara yang dihembuskan jenuh dengan uap air dan mempunyai
suhunyang sama dengan badan (20 persen panas badan hilang untuk
pemanasan uadra yang dikeluarkan).

c. Daya muat paru

Besarnya daya muat udara dalam paru 4500 ml - 5000 ml (4,5 – 5 liter).
Udara diproses dalam paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10% kurang
lebih 500 ml disebut juga udara pasang surut (tidal air) yaitu yang dihirup
dan yang dihembuskan pada pernafasan biasa. Pada seorang laki- laki
normal (4-5 liter) dan pada seorang perempuan (3-4 liter). Kapasitas (h)
berkurang pada penyakit paru-paru) dan pada kelemahan otot pernafasan.

d. Kecepatan pernafasan
Kecepatan pernafasan secara normal, ekspirasi akan menyusul inspirasi
dan kemudian istirahat, pada bayi ada kalanya terbalik, inspirasi- istirahat
–ekspirasi, disebut juga pernafasan terbalik. Kecepatan normal setiap
menit berdasarkan umur :
1) Bayi prematur : 40 – 90x/menit
2) Neonatus : 30 – 80 x/menit
3) 1 Tahun : 20- 40x/ menit
Inspirasi atau menarik nafas adalah proses aktif yang diselenggarakan
oleh kerja otot. Kontraksi diafragma meluaskan rongga dada dari atas
sampai bawah, yaitu vertical. Kenaikan iga-iga dan sternum, yang
ditimbulkan oleh kontaksi otot interkostalis, meluaskan romgga dada
kedua sisi dari belakang ke depan. Paru yang bersifat elastis mengembang
untuk mengisi ruang yang membesar itu dan udara ditarik masuk kedalam
saluran udara, otot interkostalis eksterna diberi peran sebagai otot
tambahan hanya bila inspirasi menjadi gerak sadar.Pada ekspirasi, udara
dipaksa oleh pengendoran otot dan karena paru kempes kembali,
disebakan sifat elastis paru itu gerakan ini adalah proses pasif. Ketika
pernafasan sangat kuat, gerakan dada bertambah, otot leher dan bahu

6
 membantu menarik iga-iga dan sternum ke atas. Otot sebelah belakang
dan abdomen juga dibawa bergerak.

e. Kebutuhan tubuh akan oksigen

Dalam banyak keadaan, termasuk yang telah disebut oksigen dapat diatur
menurut keperluan orang tergantung pada oksigen untuk hidupnya, kalau
tidak mendapatkannya selama kurang lebih 4 menit dapat mengakibatkan
kerusakan pada otak yang tidak dapat perbaiki dan biasanya pasien
meninggal. Keadaan genting timbul bila misalnya seorang anak menutupi
kepala dan mukanya dengan kantong plastic menjadi lemas. Tetapi hanya
penyadiaaan oksigen berkurang, maka pasien menjadi kacau pikirannya,
ia menderita anoxia serebralis. Hal ini terjadi pada orang yang bekerja
dalam ruangan sempit tertutup seperti dalam ruang kapal, oksigen yang
ada mereka habiskan dan kalau mereka tidak diberi oksigen untuk
bernafas atau tidak dipindahkan ke udara yang normal, maka akan
meninggal karena anoxemia. Istilah lain adalah hypoxemia atau hipoksia.
Bila oksigen didalam darah tidak mencukupi maka warna merahnya
hilang dan berubah menjadi kebiru- biruan, bibir, telingga, lengan dan
kaki pasien menjadi kebiru- biruan dan keadaan itu disebut sianosis
(Evelyn C.Pearce, 2008).

B. DEFINISI
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA). (NANDA,
2015).
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru
(alveoli). Juga bisa didefinisikan peradangan yang mengenai parenkim paru
distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratonius dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran
gas setempat, dan menimbulkan angka kesakitan yang tinggi, dengan gejala
batuk, demam, dan sesak nafas. (Qauliyah, 2010)
Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-
macam sebab seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing ( Junadi, 2011).

7
 Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. (
Suyono, 2011).
Berdasarkan penjelasan diatas maka dapat disimpulkan bahwa pneumonia
adalah suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai
parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,
parasit) maupun benda asing.

C. EPIDEMIOLOGI
Penyakit infeksi traktus respiratorius bagian bawah masih menjadi penyebab
kematian yang tinggi di dunia, yaitu pada urutan ke-4 dengan jumlah kematian
3,1 juta orang pada tahun 2012.
Menurut data WHO, jumlah anak balita dengan gejala infeksi traktus
respiratorius akut yang dibawa ke institusi kesehatan adalah 75,3% di Indonesia
pada tahun 2012. Sesuai dengan hasil Riskesdas 2013, terdapat 571,541 balita di
Indonesia yang terdiagnosis pneumonia, dengan 55,932 (0,1 %) balita berasal
dari Jawa Tengah. Jumlah balita yang mengalami kematian karena pneumonia
pada tahun 2013 di Indonesia adalah 6774 dengan 67 balita (0,01 %) berasal dari
Jawa Tengah.Case Fatality Rate pneumonia pada balita di Indonesia adalah 1,19
%.

D. ETIOLOGI
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh
streptoccus pneumonia, melalui slang infuse oleh staphyloccus aureus
sedangkan pada pemakaian ventilator oleh p. Aeruginosa dan enterobacter. Dan
masa kini terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan
penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotic yang tidak tepat.
Setelah masuk keparu-paru organism bermultiplikasi dan, jika telah berhasil
mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pneumonia. Selain diatas
penyebab terjadinya pneumonia sesuai penggolongannya yaitu: (NANDA, 2015)

8
 1. Bacteria: diplococcus pneumonia, pneumococcus, streptokokus hemolyticus,
streptococcus aureus, hemophilus influinzae, mycobacterium tuberkolusis,
bacillus friedlander.
2. Virus: respiratory syncytial virus, adeno virus, v.sitomegalitik, v. Influenza.
3. Mycoplasma pneumonia.
4. Jamur: histoplasma capsuatum, cryptoccus neuroformans, blastomyces
dermatitides, coccicodies immitis, aspergilus species, candida albicans.
5. Aspirasi: makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda
asing.
6. Pneumonia hipostatik
7. Sindrom loeffler

E. MANIFESTASI KLINIS / TANDA DAN GEJALA

Menurut Nanda (2015) manifestasi klinis/ tanda dan gejala dari pneumonia
adalah :
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan-3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5°C bahkan
dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang
euforia dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan
yang tidak biasa
2. Meningismus, yaitu tanda-tanda meningeal tanpa infeksi meninges. Terjadi
dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan
kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kernig dan brudzinski, dan
akan berkurang saat suhu turrun.
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit masa
kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari prnyakit. Menetap sampai
derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit,
seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat,
tetapi dapat menetap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernapasan, khususnya karena virus.

9
 6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum, kadang tidak bisa dibedakan dari
nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan
menyusu pada bayi.
8. Keluaran nasal, sering menyertai imfeksi pernapasan. Mungkin encerdan
sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau tahap
infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat menjadi
bukti hanya selama fase akut.
10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar
mengi, krekels.
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang
lebih besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan
peroral.
12. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusu atau makan/minum, atau
memuntahkan semua, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distress,
pernapasan berat.
13. Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja
a. Pada anak umur 2 bulan – 11 bulan : ≥50 kali/menit
b. Pada anak umur 1 tahun-5 tahun : ≥ 40 kali/menit

F. PATOFISIOLOGI
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi
sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang
dengan gangguan penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun
kekebalan tubuhnya, adalah yang paling berisiko.Pneumonia ditandai dengan
konsulidasi karena eksudat yang mengisi elveoli dan brokiolus.Saluran napas yang
telah terinfeksi akan membuat tubuh merespon sehingga terjadilah inflamasi normal
yang disertai dengan jalan obstruksi napas. Partikel infeksius masuk dan difiltrasi
dihidung atau terperangkap, kemudian dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia
disaluran napas. Bila suatu partikel telah mencapai paru-paru, partikel tersebut akan
berhadapan dengan makrofagal veoler dan juga dengan mekanisme imun sistemik
dan humoral. Infeksi pulmonal bisa terjadi karena terganggunya salah satu
mekanisme pertahanan dan organisme dapat mencapai traktus respiratorius terbawah
melalui aspirasi maupun rute hematologi. Ketika patogen mencapai akhir bronkiolus

10
maka terja dipenumpahan dari cairan edema ke alveoli, diikuti leukosit dalam jumlah
besar, kemudian makrofag bergerak mematikan sel dan bakterial debris. Sistem
limpatik mampu mencapai bakteri sampai darah atau pleura viseral. Jaringan paru
menjadi terkonsolidasi. Kapasitas vital dan pemenuhan paru menurun dan aliran
darah menjadi terkonsolidasi, area yang tidak terventilasi menjadi fisiologis right-to-
left shunt dengan ventilasi perfusi yang tidak pas dan menghasilkan hipoksia.Hal ini
dapat menyebabkan kerja jantung meningkat karena penurunan saturasi oksigen dan
hiperkapnia(Nurarif&Kusuma,2015)

11
 G. PATHWAY

Bakteri, virus, jamur, Factor lingkungan, Imunitas menurun

protozoa perokok
Bakteri pneumonia masuk kedalam
traktus repitorius bagian atas
Invasi kuman di traktus respiratori
bagian atas
Infeksi pada
parenkim paru

Stress berlebihan Pelepasan Pengeluaran

PNEUMONIA
mediator pirogen bradikinin

Merangsang Pengeluaran
Mengganggu Iritasi saraf
pengeluaran HCl prostaglandin
termoregulasi

BB Penurunan Merangsang Dilatasi pembuluh Sensasi nyeri

Peningkatan suhu tubuh
menurun nafsu makan pusat mual darah
diatas normal
Nyeri akut
Ketidakseimbangan
Energi dalam Mual Peningkatan permeabilitas
nutrisi kurang dari Hipertermia
tubuh berkurang kapiler
kebutuhan tubuh

Pasien terlihat Gangguan Perpindahan cairan

lemas pertukaran intraselular ke interstitial
gas
Suara napas
Fatigue Perubahan Edema tambahan(rokhi)
hasil AGD
Hipersekresi mukosa
RR ,penggunaan Ketidakefektifan
Ketidakefektifan otot bantu nafas Ventilasi Ketidqkmampuan bersihan jalan
pola nafas Pembentukan sekret mengeluarkan sekret
inadekuat nafas 12
H. KLASIFIKASI
1. Klasifikasi berdasarkan rentang usia
a. Klasifikasi Pneumonia untuk golongan < 2 bulan
1) Pneumonia berat, adanya nafas cepat yaitu frekwensi pernafasan
sebanyak 60 kali/menit atau lebih
2) Bukan pneumonia, batuk pilek biasa
b. Klasifikasi pneumonia untuk golongan umur 2 bulan- < 5 tahun
1) Pneumonia berat, adanya nafas sesak atau tarikan dinding dada
2) Pneumonia, bila disertai nafas cepat, usia 2 bulan - <1 tahun50
kali/menit, untuk usia 1 tahun - < 5 tahun 40 kali/menit
3) Bukan pneumonia,batuk pilek biasa tidak ada tarikan dinding dada
bagian bawah ke dalam dan tidak ada nafas cepat
2. Berdasarkan klinis dan epidemiologis
a. Pneumonia komuniti
b. Pneumonia nosokomial
c. Pneumonia aspirasi
d. Pneumonia pada penderita immunocompromised
3. Berdasarkan bakteri penyebab
a. Pneumonia bakterial
Dapat terjadi pada semua usia dan sering diistilahkan dengan pneumonia
akibat kuman
b. Pneumonia akibat virus
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza
c. Pneumonia jamur
Sering merupakan infeksi sekunder dan sering terjadi pada penderita
dengan daya tahan tubuh lemah

I. GEJALA KLINIS
Menurut Manurung dkk (2013) beberapa gejala klinis dari penumonia antara
lain

Awitan menggigil

Demam yang timbul dengan cepat (39,50C – 40,5 0C ( 1020F-105 0F).

Nyeri dada yang terasa tertusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan
batuk

13
 Takipnea ( 25-45 x/menit).

Pernafasan mendengkur, cuping hidung,.

J. KOMPLIKASI
Pneumonia bisa disembuhkan, namun terdapat beberapa kelompok orang yang
bersiko mengalami komplikasi seperti lansia dan balita. Sejumlah komplikasi
yang mungkin terjadi adalah
1. Infeksi darah
Kondisi ini akibat adanya bakteri yang masuk ke dalam alirah darah dan
menyebabkan infeksi ke organ-organ lain. Infeksi darah berpotensi
menyebabkan terjadinya gagal organ.
2. Abses paru
Lubang bernanah yang tumbuh di jaringan paru-paru. Abses umumnya dapat
ditangani dengan antibiotic, namun terkadang juga membutuhkan prosedur
operasi untuk membuang nanahnya.
3. Efusi pleura
Suatu kondisi dimana adanya cairan yang memenuhi ruang sekitar paru-paru.

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
Menurut Nanda (2015), pemeriksaan penunjang/diagnostik yang perlu
dilakukan pada pasien pneumonia adalah
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial
dapat juga menyatakan abses).
2. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosa
3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua organisme yang ada.
4. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus.
5. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
6. Spirometrick static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
7. Bronkoskopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.

14
L. PENATALAKSANAAN
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan
antibiotik per-oral dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru
lainnya, harus dirawat dan antibiotik diberikan melalui infus. Mungkin perlu
diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu napas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap terhadap pengobatan
dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang
dapat diberikan antara lain
1. Oksigen 1-2 liter/menit
2. IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1 + KCl 10 mEq/ 500 ml cairan,
jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
3. Jika sesak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotik
diberikan sesuai hasil kultur.
1. Untuk kasus pneumonia community based:
a. Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
b. Kloramfenikol 75mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
2. Untuk kasus pneumonia hospital based:
c. Sefatoksim 100mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian
d. Amikasin 10-15mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian.

15
 BAB II
KONSEP TUMBUH KEMBANG

A. KONSEP PERTUMBUHAN USIA

1. Pengertian Pertumbuhan
Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh dalam
arti sebagian atau seluruhnya karena adanya multiflikasi sel-sel tubuh dan
juga karena bertambah besarnya sel yang berarti ada pertambahan secara
kuantitatif seperti bertambahnya ukuran berat badan, tinggi badan dan lingkar
kepala (IDAI, 2008).
Secara umum, pertumbuhan fisik dimulai dari arah kepala ke
kaki.Kematangan pertumbuhan tubuh pada bagian kepala berlangsung lebih
dahulu, kemudian secara berangsur-angsur diikuti oleh tubuh bagian
bawah.Pada masa fetal pertumbuhan kepala lebih cepat dibandingkan dengan
masa setelah lahir, yaitu merupakan 50 % dari total panjang badan.
Selanjutnya, pertumbuhan bagian bawah akan bertambah secara teratur.
Ada beberapa ahli yang mengemukakan tentang teori-teori pertumbuhan
dan perkembangan anak.
a Kartini Kartono membagi masa perkembangan dan pertumbuhan anak
menjadi 5, yaitu:
 0 – 2 tahun adalah masa bayi
 1 – 5 tahun adalah masa kanak-kanak
 6 – 12 tahun adalah masa anak-anak sekolah dasar
 12 – 14 adalah masa remaja
 14 – 17 tahun adalah masa pubertas awal
b Aristoteles membagi masa perkembangan dan pertumbuhan anak menjadi
3, yaitu :
 0 – 7 tahun adalah tahap masa anak kecil
 7 – 14 tahun adalah masa anak-anak, masa belajar, atau masa sekolah
rendah
 14 – 21 tahun adalah masa remaja atau pubertas, masa peralihan dari
anak menjadi dewasa.

16
 2. Ciri-ciri Pertumbuhan
1. Tumbuh kembang fisis meliputi perubahan dalam bentuk besar dan
fungsi organisme individu.
2. Tumbuh kembang intelektual berkaitan dengan kepandaian
berkomunikasi dan kemampuan menangani materi yang bersifat abstrak
dan simbolik seperti berbicara,bermain,berhitung dan membaca.
3. Tumbuh kembang social emosional bergantung kemampuan bayi untuk
membentuk ikatan batin,berkasih saying,menangani kegelisahan akibat
suatu frustasi dan mengelola rangsangan agresif.
Faktor-faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang :

1. Faktor Genetik
2. Faktor herediter konstitusional
3. Faktor lingkungan, (Nursalam. 2015)

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan

Supariasa (2011) mengatakan pertumbuhan dipengaruhi oleh dua faktor
utama yaitu:
a. Faktor Internal (Genetik)
Faktor internal (genetik) antara lain termasuk berbagai faktor bawaan
yang normal dan patologis, jenis kelamin, obstetrik dan ras atau suku
bangsa. Apabila potensi genetik ini dapat berinteraksi dengan baik dalam
lingkungan maka pertumbuhan optimal akan tercapai (Supariasa, 2011).
b. Faktor Eksternal
Faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi pertumbuhan antara lain
keluarga, kelompok teman sebaya, pengalaman hidup, kesehatan
lingkungan, kesehatan prenatal, nutrisi, istirahat, tidur dan olah raga,
status kesehatan, serta lingkungan tempat tinggal.

B. KONSEP PERKEMBANGAN USIA

1. Pengertian Perkembangan
Kembang/perkembangan adalah proses pematangan/maturasi fungsi
organ tubuh termasuk berkembangnya kemampuan mental intelegensia serta
perlakuan anak.
Menurut Whaley dan Wong (2013), dalam bukunya Supartini (2014)
mengemukakan bahwa perkembangan menitikberatkan pada perubahan yang

17
 terjadi secara bertahap dari tingkat yang paling rendah ke tingkat yang paling
tinggi dan kompleks melalui proses maturasi dan pembelajaran.
Perkembangan berhubungan dengan perubahan secara kualitas, diantaranya
terjadi peningkatan kapasitas individu untuk berfungsi yang dicapai melalui
proses pertumbuhan, pematangan dan pembelajaran.
Menurut Nursalam (2015), perkembangan merupakan hasil interaksi
antara kematangan susunan saraf pusat dengan organ yang dipengaruhinya,
sehingga perkembangan ini berperan penting dalam kehidupan manusia.
Marlow (1988) dalam Supartini (2014) mendefinisikan perkembangan
sebagai peningkatan ketrampilan dan kapasitas anak untuk berfungsi secara
bertahap dan terus menerus.
Dari pengertian diatas dapat disimpulakan bahwa perkembangan adalah
suatu proses yang terjadi secara simultan dengan pertumbuhan yang
menghasilkan kualitas individu untuk berfungsi, yang dihasilkan melalui
proses pematangan dan proses belajar dari lingkungannya.
Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan atau keahlian dalam
struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan
dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematangan. Disini menyangkut
adanya proses di ferensiasi dari sel-sel tubuh, jaringan tubuh organ-organ
dan system organ yang berkembang sedemikian rupa sehingga msing-
masing dapat memenuhi fungsinya. Termasuk juga perkembangan emosi,
intelektual dan tingkah laku sebagai hasil interaksi dengan lingkungan
(Wong DL, 2013).

2. Prinsip Perkembangan
Ada beberapa prinsip dalam perkembangan yaitu :
a. Perkembangan merupakan suatu kesatuan.
Perkembangan diidentifikasi dalam beberapa aspek. Semua aspek
saling berkaitan. Misalnya, anak belajar membaca berkaitan dengan
kesiapan aspek kognitif (berpikir).
b. Perkembangan dapat diprediksi.
Anak sudah dapat berdiri dapat diperkirakan ia akan segera berjalan.
Dari sisi umur pun dapat diperkirakan perkembangan anak. Anak usia satu
tahun diperkirakan sudah dapat berkomunikasi menggunakan satu kata.
Misalnya, ’mam’ untuk menyatakan mau makan.

18
 c. Rentang perkembangan anak bervariasi.
Ada anak usia 12 bulan sudah dapat berjalan tapi anak yang lainnya
baru bisa berjalan setelah berusia 18 bulan.
d. Perkembangan dipengaruhi oleh kematangan (maturation) dan pengalaman
(experience).
Kematangan (maturation) merupakan proses alami. Kapan masa
kematangan untuk satu kemampuan muncul ditentukan oleh diri anak
sendiri. Faktor gizi dan kesehatan turut menentukan terjadi proses
kematangan. Faktor kematangan untuk setiap aspek kemampuan
bervariasi. Tetapi, guru atau pendidik perlu mengetahui kapan kira-kira
kematangan untuk setiap kemampuan muncul. Hal itu penting karena
sangat erat dengan kesiapan belajar. Oleh Montessori dikenal dengan masa
’siap’. Anak yang belajar kemampuan di saat masa matang itu muncul
akan memudahkan anak melakukan dan membentuk kemampuanya. Anak
yang kondisi fisiknya (kaki) belum matang atau belum siap berdiri tidak
akan bisa berdiri walau sering dilatih. Bahkan, kalau dilatih terus bisa
merusak kaki. Kaki anak bisa menjadi bengkok (bentuk X atau O). Pada
saat anak siap anak perlu dilatih sehingga anak memperoleh pengalaman.
Pengalaman ini akan menentukan kemampuan itu terbentuk
e. Proses perkembangan terjadi dari atas ke bawah (Cepalocaudal) dan dari
dalam ke luar (proximodistal).
Capaian perkembangan sebagai suatu urutan yang saling berangkai
dan merupakan tangga hirarki. Untuk Telungkup, duduk, berdiri dan
kemudian berjalan. Itu merupakan satu rangkaian perkembangan. Hal
tersebut yang menjadikan perkembangan dapat diprediksi.
f. Perkembangan dipengaruhi aspek budaya.
Anak yang hidup di sekitar orang yang biasa berbicara dengan suara
tinggi, kuat dan keras akan membuat anak juga memiliki cara bicara yang
seperti itu juga. Misal, orang Batak Toba memiliki kebiasaan berbicara
dengan suara tinggi dan cepat. Kebiasaan ini juga akan muncul dalam
perilaku anak berbicara. Bila berbicara dengan temannya anak cenderung
berbicara dengan suara tinggi, kuat dan keras juga (Wong,DL 2013).

3. Tahap-Tahap Perkembangan

19
 Perkembangan manusia berjalan secara bertahap melalui berbagai fase
perkembangan. Dalam setiap fase perkembangan ditandai dengan bentuk
kehidupan tertentu yang berbeda dengan fase sebelumnya.Sekalipun
perkembangan itu dibagi-bagi ke dalam masa-masa perkembangan, hal ini
dapat dipahami dalam hubungan keseluruhannya. Secara garis besar seorang
anak mengalami tiga tahap perkembangan penting, yaitu kemampuan
motorik, perkembangan fisik dan perkembangan mental.Kemampuan motorik
melibatkan keahlian motorik kasar, seperti menunjang berat tubuh di atas
kaki, dan keahlian motorik halus seperti gerakan halus yang dilakukan oleh
tangan dan jari. Pertumbuhan dan perkembangan fisik mengacu pada
perkembangan alat-atal indra. Perkembangan mental menyangkut
pembelajaran bahasa, ingatan, kesadaran umum, dan perkembagan
kecerdasan (Wong. 2009).
a. Anak usia 0-7 tahun
Pada tahun pertama perkembangannya bayi masih sangat tergantung pada
lingkungannya,kemampuan yang dimiliki masih terbatas pada gerak-
gerak, menangis. Usia setahun secara berangsur dapat mengucapkan
kalimat satu kata, 300 kata dalam usia 2 tahun, sekitar usia 4-5 tahun
dapat menguasai bahasa ibu serta memiliki sifat egosentris, dan usia 5
tahun baru tumbuh rasa sosialnya kemudian usia 7 tahun anak mulai
tumbuh dorongan untuk belajar. Dalam membentuk diri anak pada usia
ini belajar sambil bermain karena dinilai sejalan dengan tingakt
perkembangan usia ini.
b. Anak usia 7-14 tahun
Pada tahap ini perkembangan yang tampak adalah pada perkembangan
intelektual, perasaan, bahasa, minat, sosial, dan lainnya sehingga
rasullullah menyatakan bahwa bimbingan dititik beratkan pada
pembentukan disiplin dan moral.
c. Anak usia 14-21 tahun
Pada usia ini anak mulai menginjak usia remaja yang memiliki rentang
masa dari usia 14/15 tahun hingga usia 21/22 tahun. Pada usia ini anak
berada pada masa transisi sehingga menyebabkan anak menjadi bengal,
perkataan-perkataan kasar menjadi perkataan harian sehingga dengan
sikap emosional ini mendorong anak untuk bersikap keras dan mereka
dihadapkan pada masa krisis kedua yaitu masa pancaroba yaitu masa

20
 peralihan dari kanak-kanak ke masa pubertas. Dalam kaitannya dengan
kehidupan beragama, gejolak batin seperti itu akan menimbulkan konflik.

C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

1. Hospitalisasi pada anak
Hospitalisasi adalah suatu keadaan krisis pada anak, saat anak sakit dan
dirawat di rumah sakit. Keadaan ini terjadi karena anak berusaha untuk
beradaptasi dengan lingkungan asing dan baru yaitu rumah sakit, sehingga
kondisi tersebut menjadi faktor stressor bagi anak baik terhadap anak maupun
orang tua dan keluarga (Wong, 2013).
Hospitalisasi merupakan suatu proses karena alasan berencana atau
darurat yang mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit untuk
menjalani terapi dan perawatan. Meskipun demikian dirawat di rumah sakit
tetap merupakan masalah besar dan menimbulkan ketakutan, cemas, bagi
anak (Supartini, 2014). Hospitalisasi juga dapat diartikan adanya beberapa
perubahan psikis yang dapat menjadi sebab anak dirawat di rumah sakit
(Nursalam. 2015).
Berdasarkan pengertian tersebut, dapat disimpulkan bahwa hospitalisasi
adalah suatu proses karena alasan berencana maupun darurat yang
mengharuskan anak dirawat atau tinggal di rumah sakit untuk mendapatkan
perawatan yang dapat menyebabkan beberapa perubahan psikis pada anak.
Perubahan psikis terjadi dikarenakan adanya suatu tekanan atau krisis pada
anak. Jika seorang anak di rawat di rumah sakit, maka anak tersebut akan
mudah mengalami krisis yang disebabkan anak mengalami stres akibat
perubahan baik terhadap status kesehatannya maupun lingkungannya dalam
kebiasaan sehari-hari. Selain itu, anak mempunyai sejumlah keterbatasan
dalam mekanisme koping untuk mengatasi masalah maupun kejadian-
kejadian yang sifatnya menekan (Nursalam, Susilaningrum, dan Utami,
2015).
a) Stressor pada Anak yang Dirawat di Rumah Sakit
Sakit dan dirawat di rumah sakit merupakan krisis utama yang tampak
pada anak (Nursalam, Susilaningrum, dan Utami, 2015). Jika seorang anak
dirawat di rumah sakit, maka anak tersebut akan mudah mengalami krisis
karena anak mengalami stres akibat perubahan yang dialaminya. Perubahan
tersebut dapat berupa perubahan status kesehatan anak, perubahan

21
lingkungan, maupun perubahan kebiasaan sehari-hari. Selain itu anak juga
mempunyai keterbatasan dalam mekanisme koping untuk mengatasi masalah
maupun kejadian-kejadian yang bersifat menekan.
Stresor atau pemicu timbulnya stres pada anak yang dirawat di rumah
sakit dapat berupa perubahan yang bersifat fisik, psiko-sosial, maupun
spiritual. Perubahan lingkungan fisik ruangan seperti fasilitas tempat tidur
yang sempit dan kuang nyaman, tingkat kebersihan kurang, dan pencahayaan
yang terlalu terang atau terlalu redup. Selain itu suara yang gaduh dapat
membuat anak merasa terganggu atau bahkan menjadi ketakutan. Keadaan
dan warna dinding maupun tirai dapat membuat anak marasa kurang nyaman.
Beberapa perubahan lingkungan fisik selama dirawat di rumah sakit dapat
membuat anak merasa asing. Hal tersebut akan menjadikan anak merasa tidak
aman dan tidak nyaman. Ditambah lagi, anak mengalami perubahan fisiologis
yang tampak melalui tanda dan gejala yang dialaminya saat sakit. Adanya
perlukaan dan rasa nyeri membuat anak terganggu. Reaksi anak usia
prasekolah terhadap rasa nyeri sama seperti sewaktu masih bayi. Anak akan
bereaksi terhadap nyeri dengan menyeringaikan wajah, menangis,
mengatupkan gigi, menggigit bibir, membuka mata dengan lebar, atau
melakukan tindakan agresif seperti menendang dan memukul. Namun, pada
akhir periode balita anak biasanya sudah mampu mengkomunikasikan rasa
nyeri yang mereka alami dan menunjukkan lokasi nyeri (Nursalam,
Susilaningrum, dan Utami, 2015).
Selain perubahan pada lingkungan fisik, stressor pada anak yang dirawat di
rumas sakit dapat berupa perubahan lingkungan psiko-sosial. Sebagai
akibatnya, anak akan merasakan tekanan dan mengalami kecemasan, baik
kecemasan yang bersifat ringan, sedang, hingga kecemasan yang bersifat
berat. Pada saat anak menjalani masa perawatan, anak harus berpisah dari
lingkungannya yang lama serta orang-orang yang terdekat dengannya. Anak
biasanya memiliki hubungan yang sangat dekat dengan ibunya, akibatnya
perpisahan dengan ibu akan meninggalkan rasa kehilangan pada anak akan
orang yang terdekat bagi dirinya dan akan lingkungan yang dikenalnya,
sehingga pada akhirnya akan menimbulkan perasaan tidak aman dan rasa
cemas (Nursalam, Susilaningrum, dan Utami, 2015).

b). Hospitalisasi pada Anak Usia Prasekolah

22
 Anak usia prasekoolah adalah anak yang berusia antara 3
sampai 6 tahun (Nursalam, 2015). Menurut Nelson, Waldo E.(2011), anak
usia prasekolah sebagian besar sudah dapat mengerti dan mampu mengerti
bahasa yang sedemikian kompleks. Selain itu, kelompok umur ini juga
mempunyai kebutuhan khusus, misalnya, menyempurnakan banyak
keterampilan yang telah diperolehnya. Pada usia ini, anak membutuhkan
lingkungan yang nyaman untuk proses tumbuh kembangnya. Biasanya anak
mempunyai lingkungan bermain dan teman sepermainan yang
menyenangkan. Anak belum mampu membangun suatu gambaran mental
terhadap pengalaman kehidupan sebelumnya sehingga dengan demikian harus
menciptakan pengalamannya sendiri (Nelson, Waldo E. 2011). Bagi anak usia
prasekolah, sakit adalah sesuatu yang menakutkan. Selain itu, perawatan di
rumah sakit dapat menimbulkan cemas karena anak merasa kehilangan
lingkungan yang dirasakanya aman, penuh kasih sayang, dan menyenangkan.
Anak juga harus meninggalkan lingkungan rumah yang dikenalnya,
permainan, dan teman sepermainannya (Nursalam, 2015). Beberapa hal
tersebut membuat anak menjadi stres atau tertekan. Sebagai akibatnya, anak
merasa gugup dan tidak tenang, bahkan pada saat menjelang tidur.

23
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS PNEUMONIA

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway : penilaian akan kepatenan jalan napas, meliputi pemeriksaan
mengenai adanya obstruksi jalan napas, adanya benda asing. Pada klien
yang dapat berbicara dapat dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula
pengkajian adanya suara napas tambahan seperti snoring.
b. Breathing : frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan,
retraksi dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru,
auskultasi suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi,
wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada.
c. Circulation : dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output
serta adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik,
warna kulit, nadi.
d. Disability : nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.

2. Pengkajian 6B
a. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Yang perlu diperhatikan dalam breating yaitu
1) Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
2) Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.
3) Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya
atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.
4) Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan
bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam
trakeobronkial dan alveoli.
5) Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan
peningkatan usaha napas)
6) Bentuk dada : Perubahan diameter anterior – posterior (AP)
menunjukan adanya COPD
7) Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.

24
 8) Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada
paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau
penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.
9) Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-
otot interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi
paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi
jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakan dinding dada.
10) Sputum. Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan
konsistensinya. Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik
dan astma bronkiale; sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi
pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang
mengandung darah dapat menunjukan adanya edema paru, TBC, dan
kanker paru.
11) Selang oksigen.  Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan
panjangnya tube yang berada di luar.
12) Parameter pada ventilator. Volume Tidal Normal : 10 – 15 cc/kg BB.
Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status
ventilasi penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan
adanya penurunan ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2.
Sedangkan peningkatan volume tidal secara mendadak menunjukan
adanya peningkatan ventilasi alveolar yang akan menurunkan PCO2.

b. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

Yang perlu diperhatikan dalam bleeding yaitu :
1) Irama jantung : Frekuensi ..x/m, reguler atau irregular
2) Ada Distensi Vena Jugularis tidak
3) Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan
ventilator
4) Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
5) S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat
penutupan katup mitral dan trikuspid.
6) S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan
katup pulmonal dan katup aorta.
7) S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi
ventrikel.

25
 8) Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya
terdengar pada pasien gangguan katup atau CHF.
9) Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
10) Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia
dapat terjadi akibat adanya hipoksia miokardial.
11) PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada
interkostal ke lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi
menunjukan adanya pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.
12) Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya

c. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Yang perlu diperhatikan dalam Brain yaitu :
1) Tingkat kesadaran. Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan
respirator dapat terjadi akibat penurunan PCO2 yang menyebabkan
vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan menurunkan sirkulasi
cerebral. Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala
pengkuran yang disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS
memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap
lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka
mata, respon motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah
jumlah nilai-nilai dari ketiga komponen tersebut.Tingkat kesadaran
adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap
rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi
a) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya..
b) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
c) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
d) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur
lagi, mampu memberi jawaban verbal.

26
e) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri.
f) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun
reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai
faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti
keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke
otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.
Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya
hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri.
Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka
morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).GCS (Glasgow
Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak)
dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu
reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan
dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6
tergantung responnya.
a) Eye (respon membuka mata)
 (4) : spontan
 (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
 (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku jari)
 (1) : tidak ada respon
b) Verbal (respon verbal)
 (5) : orientasi baik
 (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-
ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
 (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih
jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…,
bapak…”)
 (2) : suara tanpa arti (mengerang)

27
  (1) : tidak ada respon
c) Motor (respon motorik)
 (6) : mengikuti perintah
 (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus
saat diberi rangsang nyeri)
 (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh
menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
 (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku
diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
 (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di
sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
 (1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam
symbolE…V…M…Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS
yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu
E1V1M1.
Pengkajian lainnya yang dapat dilakukan adalah dengan
menilai refleks pupil, yaitu
a. Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)
b. Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)
c. Dilatasi pupil, dapat disebabkan oleh stress/takut,cedera neurologis
penggunaan atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada
pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat hipoksia
cerebral. Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang
otak, penggunaan narkotik, heroin.

d. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria)

Yang perlu diperhatikan dalam bladder yaitu
1) Kateter urin
2) Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis
urine.
3) Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi
akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
4) Distesi kandung kemih

28
e. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)
Yang perlu diperhatikan dalam bowel yaitu
1) Rongga mulut. Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada
mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.
2) Bising usus. Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji
sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada
paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama ±
2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya
udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.
3) Distensi abdomen. Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites
dapat diketahui dengan memeriksa adanya gelombang air pada
abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat perdarahan yang
disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab lain perdarahan
saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah stres, hipersekresi
gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya terapi antasid,
dan kurangnya pemasukan makanan.
4) Nyeri. Dapat menunjukan adanya perdarahan gastrointestinal
5) Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanyaMual dan muntah.

f. B 6 : Bone (Tulang – Otot – Integumen)

Yang perlu diperhatikan dalam bone yaitu
1) Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.Adanya perubahan
warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung kuku,
ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada
wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya
kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang
menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia.
Jaundice (warna kuning) pada pasien yang menggunakan respirator
dapat terjadi akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari
penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.Pada pasien dengan kulit
gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,. Warna
kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada
pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat
gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril.

29
 2) Integritas kulit. Perlu dikaji adanya lesi dan decubitus

3. Pengkajian Sekunder
a. Identitas
1) Identitas klien.
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis, dan status pernikahan.
2) Identitas penanggung jawab klien.
Identitas penanggung jawab klien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, status pernikahan, dan hubungan dengan klien.

b. Riwayat Kesehatan
1) Alasan utama masuk rumah sakit.
Alasan atau keluhan pasien saat masuk rumah sakit, dari kapan pasien
sudah merasakan sakit yang dialami.
2) Keluhan utama
Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama, hanya ada satu
keluhan yang paling menganggu pasien atau mengancam nyawa
pasien.
3) Riwayat kesehatan sekarang.
Penyakit yang dirasakan oleh pasien pada saat pasien datang kerumah
sakit. Pada pasien dengan sinusitis biasanya mengeluh nyeri saat BAK
atau susah untuk BAK.
4) Riwayat kesehatan dahulu.
Riwayat penyakit yang dulu pernah di derita oleh pasien. Misalnya
adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
dan lain-lain.
5) Riwayat kesehatan keluarga.
Riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh keluarga pasien.
6) Riwayat alergi.
Riwayat alergi merupakan apakah pasien ada alergi terhadap makanan
tertentu atau tidak.

30
c. Genogram
Adanya genogram untuk mengetahui garis keturunan dari pasien, agar
mengetahui informasi bilamana ada penyakit keturunan pada keluarga
pasien.

d. Pola fungsi kesehatan

1) Pola persepsi dan management
Pola ini menjelaskan bagaimana klien mengatasi penyakitnya, cara
klien memandang penyakitnya dan pemeliharaan kesehatannya.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Pola ini menjelaskan bagaimana makan dan minum klien, meliputi
frekuensi, jenis makanan dan minuman klien serta gangguan yang
terjadi pada pemenuhan nutrisi klien seperti mual dan muntah. Pada
penderita sinusitis biasanya nafsumakan berkurang karena terjadi
gangguan pada hidung.
3) Pola eliminasi
Pola ini menjelaskan bagaimanan pola eliminasi klien, intensitas,
konsentrasi, warna dan bau dari BAK dan BAB pasien. Khususnya
pada pasien yang mengalami batu ureter akan lebih banyak mengalami
gangguan pada saluran perkemihannya.
4) Pola aktivitas dan latihan
Pola ini menjelaskan tentang sejauh mana kemandirian klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari.
5) Pola kognitif dan perceptual
Pola ini menjelaskan tentang persepsi sensori dan kognitif pasien. Pola
persepsi sensori meliputi pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran,
perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan
kognitif meliputi daya ingat pasien, orientasi terhadap waktu, tempat,
dan nama orang. Biasanya pada penderita.
6) Pola istirahat dan tidur
Pola ini menjelaskan tentang pola istirahat dan tidur pasien, jumlah jam
tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau
mimpi buruk.

31
 7) Pola konsep diri dan persepsi
Pola ini menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi tentang
kemampuan meliputi gambaran diri, harga diri, peran, identitas dan ide
diri sendiri.
8) Pola peran dan hubungan
Pola ini menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien
terhadap anggota keluarga dan masyarakat di sekitar tempat tinggal
klien.
9) Pola reproduksi dan seksual
Pola ini menjelaskan tentang bagaimana keadaan system reproduksi dan
seksual klien.
10) Pola koping dan toleransi
Pola ini menggambarkan kemampuan pasien untuk menangani stress
dan bagaimana cara klien menghadapi dan menyelesaikan masalah
yang dihadapi.
11) Pola nilai dan keyakinan
Pola ini menjelaskan tentang bagaimana cara klien melakukan ibadah.
Biasanya pasien yang menderita anemia tidak mengalam gangguan
pada ibadahnya karena tidak ada organ tubuhnya yang rusak atau tidak
berfungsi hanya saja penderita mengalami kelemahan dan keletihan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan dispnea, batuk yang tidak efektif, sputum dalam
jumlah yang berlebihan.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolar-kapiler ditandai dengan pH darah arteri abnormal, dispnea.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan, hiperventilasi
ditandai dengan perubahan kedalaman pernapasan, dispnea, pernapasan
cuping hidung, pernapasan bibir, penggunan otot aksesorius untuk bernapas.
4. Hipertermi berhubungan dengan penyakit, peningkatan laju metabolisme
ditandai dengan peningkatan suhu diatas kisaran normal, kulit terasa hangat,
kulit kemerahan.

32
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan ketidaknyamanan setelah beraktivitas,
dispnea setelah beraktivitas

33
II. RENCANA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

No Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
. Keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan NIC Label : NIC Label : manajemen jalan
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3 x 24 jam Manajemen jalan nafas nafas
berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan napas
sekresi yang tertahan efektif, dengan kriteria hasil: 1. Auskultasi bunyi napas 1. Bunyi ronchi menandakan
ditandai dengan NOC Label ; tambahan; ronchi, terdapat penumpukan sekret
dispnea, batuk yang Status pernafasan :kepatenan wheezing. atau sekret berlebih di jalan
tidak efektif, sputum jalan nafas: napas.
dalam jumlah yang a. Frekuensi pernapasan dari
berlebihan. skala 2 ( deviasi yang cukup 2. Berikan posisi yang 2. Posisi memaksimalkan
berat dari kisaran normal)ke nyaman untuk ekspansi paru dan
skala 4 ( deviasi ringan dari mengurangi dispnea. menurunkan upaya
kisaran normal.)dengan tanda pernapasan. Ventilasi
RR 12-24 x/menit (kisaran maksimal membuka area
normal 12-20 x/menit) atelektasis dan
b. Irama pernapasan dari skala 4 ( meningkatkan gerakan sekret
deviasi ringan dari kisaran ke jalan napas besar untuk
 normal ) ke skala 5 ( tidak ada dikeluarkan.
deviasi dari kisaran normal)
dengan tanda irama nafas
reguler ( keteraturan inspirasi 3. Mencegah obstruksi atau

dan ekspirasi pernafasan) 3. Bersihkan sekret dari aspirasi. Penghisapan dapat

c. Kedalaman pernapasan dari mulut dan trakea; diperlukan bia pasien tak

skala 2( deviasi yang cukup lakukan penghisapan mampu mengeluarkan

berat dari kisaran normal) sesuai keperluan. sekret sendiri.

keskala 4 (deviasi ringan dari

kisaran normal) yang ditandai 4. Memaksimalkan

status pernafasan normal 4. Bantu pasien untuk pengeluaran sputum.

d. Mampu mengeluarkan sekret batuk dan napas dalam.

dari skala 4 (deviasi ringan dari 5. Membantu mempermudah

kisaran normal) ke skala 5 5. Ajarkan batuk efektif. pengeluaran sekret.

( tidak ada deviasi dari kisaran 6. Mengoptimalkan

normal)yang ditandai dengan 6. Anjurkan asupan cairan keseimbangan cairan dan

batuk efektif. adekuat. membantu mengencerkan

sekret sehingga mudah
dikeluarkan.

35
 7. Meringankan kerja paru
untuk memenuhi kebutuhan
7. Kolaborasi pemberian oksigen.
oksigen.
8. Kolaborasi pemberian 8. Bronkodilator
broncodilator sesuai meningkatkan ukuran lumen
indikasi. percabangan trakeobronkial
sehingga menurunkan
tahanan terhadap aliran
udara.
2 Gangguan pertukaran Setelah diberikan asuhan NIC Label: NIC Label :
gas berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam Monitor pernafasan Monitor pernafasan
dengan perubahan diharapkan gangguan pertukaran gas 1. Monitor rata – rata, 1. Mengetahui karakteristik
membrane alveolar- dapat diatasi dengan kriteria hasil: kedalaman, irama dan napas pasien
kapiler ditandai NOC Label : usaha respirasi.
dengan pH darah Status pernafasan : pertukaran 2. Catat pergerakan 2. Penggunaan otot bantu
arteri abnormal, gas. dada,amati kesimetrisan, pernapasan menandakan
dispnea, gelisah. a. Keseimbangan ventilasi dan penggunaan otot perburukan kondisi pasien.
perfusi dari skala 4 (deviasi tambahan, retraksi otot

36
 rinagan dari kisaran normal) ke supraclavicular dan
skala 5 (tidak ada deviasi dari intercostal
kisaran normal) yamg ditandai 3. Pantau hasil AGD
dengan ventilasi dan oksigenasi 3. Mengetahui status
yang adekuat oksigenasi pasien.
b. Sianosis dari skala 2 ( berat) 4. Kolaborasi : Berikan O2
keskala 5 (tidak ada)yang sesuai indikasi dengan 4. Mencegah memperbaiki
ditandai dengan Tidak ada masker, kanula atau hipoksemia dan gagal
sianosis dan dyspneu (mampu ventilasi mekanik. pernapasan.
bernapas dengan mudah)
RR (16-20 x/menit)
c. Hasil AGD dari skala 2 (deviasi
yang cukup berat dari kisaran
normal) ke skala 4(deviasi
ringan dari kisaran normal)

3 Ketidakefektifan pola Setelah diberikan asuhan NIC Label : NIC Label :

napas berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam a. Monitor pernafasan Monitor pernafasan

37
dengan keletihan, diharapkan pola napas efektif dengan 1. Pantau RR, irama dan 1. Ketidakefektifan pola napas
hiperventilasi ditandai kriteria hasil: kedalaman pernapasan dapat dilihat dari
dengan perubahan NOC Label : peningkatan atau penurunan
kedalaman Status pernafasan : ventilasi RR, serta perubahan dalam
pernapasan, dispnea, a. Kedalaman pernapasan dari irama dan kedalaman
pernapasan cuping skala 4 ( deviasi ringan dari pernapasan
hidung, pernapasan kisaran normal) ke skala 5
bibir, penggunan otot ( tidak ada deviasi dari kisaran 2. Pantau adanya 2. Penggunaan otot bantu
aksesorius untuk normal) yang ditandai penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi
bernapas. kedalaman pernasan dalam pernapasan dan retraksi dinding dada menunjukkan
batas normal. dinding dada terjadi gangguan ekspansi
b. Retraksi dinding dada dari paru
skala 2 ( cukup berat) keskala 5 NIC Label NIC Label :
(tidak ada retraksi) b. Bantuan pernafasan Bantuan pernafasan
c. Penggunaan otot bantu nafas 3. Berikan posisi 3. Posisi semifowler dapat
dari skala 3 ( cukup berat) semifowler membantu meningkatkan
keskala 5 ( tidak ada deviasi toleransi tubuh untuk
dari kisaran normal) inspirasi dan ekspirasi
d. Frekuensi pernapasan dari

38
 skala 3 (deviasi sedang dalam
kisaran normal) skala 5 ( tidak
ada deviasi dari kisaran normal)
yang ditandai dengan pernafasan
dalam batas normal
(16-20x/menit)
4. Pantau status pernapasan 4. Kelainan status pernapasan
dan oksigen dan perubahan saturasi O2
dapat menentukan indikasi
terapi
5. Berikan dan pertahankan 5. Pemberian oksigen sesuai
masukan oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk
indikasi mempertahankan masukan
O2 saat mengalami
perubahan status respirasi

4 Hipertermi Setelah diberikan asuhan NIC Label NIC Label :

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Perawatan demam perawatan demam
penyakit, diharapkan suhu tubuh normal, 1. Monitor suhu tubuh, 1. Peningkatan suhu
peningkatan laju dengan kriteria hasil: tekanan darah, denyut menunjukkan proses
metabolisme ditandai NOC Label : nadi, dan respirasi rate penyakit infeksius akut.
dengan peningkatan 1.Thermoregulasi secara berkala. Menggigil sering

39
suhu diatas kisaran a. Melaporkan kenyamana suhu mendahului puncak suhu.
normal, kulit terasa dari skala 3 ( cukup 2. Berikan kompres hangat. 2. Membuat vasodilatasi
hangat, kulit terganggu )ke skala 5 ( tidak pembuluh darah sehingga
kemerahan. terganggu)yang ditandai dengan dapat membantu
klien merasa nyaman. mengurangi demam.
b. Penurunan suhu kulit dari skala 3. Anjurkan pasien untuk

4 ( ringan ) keskala 5 ( tidak ada) mempertahankan asupan 3. Untuk mencegah dehidrasi

yang ditandai dengan akral cairan adekuat. akibat penguapan cairan

teraba hangat. 4. Kolaborasi pemberian karena suhu tubuh yang
c. Perubahan warna kulit skala 4 obat antipiretik sesuai tinggi.
( ringan) ke skala 5 ( tidak ada) indikasi. 4. Digunakan untuk
yang ditandai dengan warna mengurangi demam dengan
kulit normal ( sawo matang) aksi sentralnya pada
2. Tanda – tanda vital hipotalamus.
a. Suhu tubuh dan tanda vital dari
skala 2 (deviasi yang cukup besar
dari kisaran normal) ke skala 5
( tidak ada deviasi dari kisaran
normal ) yang ditandai dengan

40
 - Suhu : 36- 37
- Nadi: 60-100x/menit
- RR: 16-20 x/menit
- TD: 120/80 mmHg
5 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC label NIC label :
berhubungan dengan 3x24 jam, diharapkan pasien dapat
a. Therapy aktivitas Therapy aktivitas
ketidakseimbangan 1. Kaji respon emosi, 1. Untuk mengetahui
mentoleransi aktivitas yang biasa
antara suplai dan psikologi, sosial dan pengaruh dari respon
kebutuhan oksigen dilakukan dengan kriteria hasil: spiritual terhadap emosi, psikologi, sosial dan
ditandai dengan aktivitas spiritual terhadap aktivitas
NOC LABEL :
ketidaknyamanan pasien.
setelah beraktivitas, 1. Toleransi terhadap aktifitas 2. Penggunaan teknik
dispnea setelah a. Kemudahan dalam melakukan relaksasi (misalnya 2. Teknik relaksasi dapat
beraktivitas. ADL dari skala 3( cukup distraksi, visualisasi) membantu merelakskan
terganggu) ditingkatkan ke selama beraktivitas otot diafragma sehingga
skala 4 (sedikit terganggu) sesak yang dirasakan saat
yang ditandai pasien dapat beraktivitas dapat
melakukan ADL dengan berkurang.
bertahap.

41
2.Status jantung paru
a. Dispnea dengan aktivitas
ringan dari skala 4 ( ringan)
ditingkatkan ke skala 5 (tidak
ada )
3.Enregi psikomotor
a.menunjukkan tingkat energy
yang stabil dari skala 3
(kadang- kadang
menunjukkan) ditingkatkan ke
skala 5 ( secara konsisten
menunjukkan) yang ditandai
dengan klien mengatakan
mampu melakukan ADL,
pasien tidak lemas
b.Manajemen energi
3. Pantau respon
Kardiorespirasi terhadap Manajemen energi
aktivitas (misalnya 3. Untuk memantau tingkat
takikardia, disritmia intoleransi klien terhadap
lainnya, dispnea, aktivitas yang dilakukan.
diaforesis, pucat,
tekanan hemodinamik,
dan laju pernafasan)
4. Instruksikan pasien /
signifikan lainnya untuk
mengenali tanda dan
gejala kelelahan yang 4. Untuk mencegah terjadinya
membutuhkan sesak pada klien.
penurunan aktivitas
5. Ajarkan tentang
pengaturan aktivitas dan
teknik manajemen waktu
untuk mencegah 5. Pengaturan aktivitas pada
42
kelelahan klien diperlukan untuk
mencegah kelelahan dan
sesak pada klien.

43
III. EVALUASI
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan inflamasi dan
obstruksi jalan napas.
Kriteria evaluasi:
Status pernapasan: kepatenan jalan napas.
a. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
b. Irama pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
c. Kedalaman inspirasi(5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
d. Kemampuan untuk mengeluarkan secret (5) tidak ada deviasi dari
kisaran normal.
e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada.
f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak ada.
g. Penggunaan otot bantu nafas (5) tidak ada.
h. Batuk (5) tidak ada.
2. Gangguan pertukaran gas dapat diatasi dengan kriteria hasiL :
keseimbangan ventilasi dan ferfusi dalam rentang normal,yang ditandai
ventilasi dan oksigenasi adekuat, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
bernafas dengan mudah) dengan hasi AGD ( analisa gas darah dalam
kisaran normal skala 5
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan abses pneumatocele
(kerusakan jaringan parut).
Kriteria evaluasi:
a. Respon penyapihan Ventilasi Mekanik: Dewasa
1) Tingkat pernafasan spontan (5) tidak ada deviasi dari kisaran
normal.
2) Irama pernafasan spontan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
3) Kedalaman pernafasan spontan (5) tidak ada deviasi dari kisaran
normal.
4) Saturasi oksigen (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
5) Kapasitas vital (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
6) Volume tidal (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
 7) Suara nafas tambahan (5) tidak ada.
b. Status Pernafasan
1) Status pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
2) Irama pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
3) Kedalam inspirasi (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
4) Suara auskultasi nafas (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
5) Kepatenan jalan nafas (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
c. Status Pernafasan : Ventilasi
1) Frekuensi pernafsan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
2) Suara perkusi nafas (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
3) Penggunaan otot bantu nafas (5) tidak ada.
4) Retraksi dinding dada (5) tidak ada.
5) Taktil fremitus (5) tidak ada.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respirator.
Kriteria evaluasi:
a. Toleransi terhadap aktivitas
1) Saturasi oksigen ketika beraktivitas (5) tidak terganggu.
2) Frekuensi nadi ketika berktivitas (5) tidak terganggu.
3) Frekuensi pernafasan ketika beraktivitas (5) tidak terganggu.
4) Kemudahan bernafas ketika beraktivitas (5) tidak terganggu.
5) Hasil EKG (5) tidak terganggu.
6) Kemudahan dalam melakukan aktivitas hidup harian (5) tidak
terganggu.
b. Daya tahan
1) Melakukan aktivitas rutin (5) tidak terganggu.
2) Aktivitas fisik (5) tidak terganggu.
3) Daya tahan otot (5) tidak terganggu.
4) Oksigen darah ketika beraktivitas (5) tidak terganggu.
5) Kelelahan (5) tidak ada.

45
c. Energy Psikomotor
1) Menunjukan efek yang sesuai dengan situasi (5) secara konsisten
menunjukkan.
2) Menunjukkan konsentrasi (5) secara konsisten menunjukkan.
3) Menjaga kebersihan dan tampilan personal (5) secara konsisten
menunjukkan.
4) Menunjukkan nafsu makan yang normal (5) secara konsisten
menunjukkan.
5) Menunjukkan tingkat energi yang stabil (5) secara konsisten
menunjukkan.

46
 DAFTAR PUSTAKA
Rendy, M. Clevo & Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Penyakit Dalam. Yogyakarta: NuhaMedika.

Sue Moorhead, Marion, Meridien & Elizabeth.2016.Nursing Outcome

Classification (NOC).CV Mocomedia.

T.Heather & Shigemi.2015.Nanda International Inc. Nursing Diagnoses:

Definitions & Classifications 2015-2017,10th Edition.NANDA
Internasional.

Bulechek, G. M., et al. (2013). Nursing interventions classification (NIC) 6th

edition. USA: Mosby.

Guyton, arthur C. Dkk. 2011. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta:
EGC.

Junadi, Purnawan, dkk. 2011. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 2. Jakarta : Media
Aesculapius Fakultas Kedoteran UI.

Manurung, Santa dkk. 2013. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika

Moorhead, S., et al. (2013). Nursing outcomes classification (NOC) 5th edition.
USA: Mosby.

Ngastiyah. 2019. Perawatan Anak Sakit Edisi 2. Jakarta : EGC.

Ralph, Sheila Spark & Cynthia M. Taylor. 2011. Nursing Diagnosis Pocket
Guide. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins

Smeltzer C Suzanne dan Bare.2012. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah.Ed8.

Vol.1. Jakarta: EGC.

Suyono, Slamet. 2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI

47
48