1) Apakah bpk/ibu memiliki jamban keluarga di dalam rumah?
a. Ya b. Tidak 2) Apakah ada anggota keluarga atau tetangga sekitar yang buang air besar sembarangan (di sungai, kebun, selokan, sawah, dll) ? a. Ada b. Tidak Ada 3) Menurut pendapat anda, apakah kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun dapat membantu menekan angka kesakitan diare? a. Ya b. Tidak 4) Apakah kegiatan pengawasan air perlu dilakukan untuk menekan angka kesakitan penyakit diare? a. Perlu b. Tidak Perlu 5) Menurut pendapat anda, apa kegiatan pengelolaan sampah sederhana yang bisa dilakukan di masyarakat? a. Membakar sampah di halaman. b. Mengubur sampah yang bisa busuk dan mendaur ulang sampah plastic. 6) Menurut pendapat anda, bagaimana bentuk saluran air kotor/got sederhana yang bisa dilakukan dimasyarakat? a. Dibuang sembarangan dan dibiarkan menggenang. b. Yang penting tidak menggenang dan jarak tidak dekat dengan sumber air.