KLINIK JOHAR BARU

KARAWANG 
Jl. Surotokunto No.45A, Adiarsa Timur Kec. Karawang
Timur, Kab. Karawang, Jawa Barat 41313

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

  Nama :.......................
:...........................................
....................

Umur :...........................................
Kelamin :...........................................
Pekerjaan :...........................................
Alamat :...........................................
Oleh karena sakit,maka memerlukan istirahat selama:
…….........(.........)
……. ........(.........) hari,
Terhitungmulai
Terhitungmulai tanggal
tanggal……….
……….s.d
s.d tanggal..........................
Diagnosa:………………….  
Diagnosa:…………………. 
Demikiansuratketeranganinidiberikanuntukdiketahui dan
digunakanseperlunya.
Karawang,..........................20.….  
Karawang,..........................20.….
Yang Memeriksa

............................................