I 10

3/25/23, 12:14 PM about:blank
PUSKESMAS KARANGANYAR
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
PATI( KOS WONOSARI 04/10))

NIK : 3318065002000003 Alamat KTP :
RT/RW : 14/07
Nama : HANIFA Alamat PATI( KOS WONOSARI Tidak ada

: 04/10)) RT/RW :14/07 Kel.XXX : 90230002
H Domisili RM
AMARIA
Tanggal
Nama KK : SUHENDRO
Lahir : 10 Februari 2000
Jenis Tidak ada
: Perempuan Tidak Telp : 081325305031 : 0002345947042
Kelamin BPJS
Gol. Darah : B
Rencana
TIDAK Tanggal Subyektif Objektif Penilaian Pendidikan Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36
BB/TB : 39/100
Tekanan Darah :
96/55 Denyut
Jantung : 88
Denyut Nafas : 20Pemeriksaan
: Mata : Conjungtiva Palpebra Pucat
(-/-), Sklera Ikterik (-/-) Mulut : bibir
pucat (-), sianosis (-) Leher : JVP
tidak meningkat, trakea ditengah,
pembesaran KGB (-), pembesaran kel.
nyeri di
tiroid (-) Thorax: retraksi
bagian
supraklavikula (-/-), sela iga meleba LIKKE
bawah
Laboratorium : Z34 PRAWIDYA
perut
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan (lama) PUTRI
G1P0A0
Gula Darah 110 -
11-03- uk. 17 Sewaktu
118
160
mg/dl
mgg
1 2023 tidak
L : 14
kia
Hemaglobin 13.1 -18 P : g/dl
12 - 16
Anti HIV Non Non
Cepat Reaktif Reaktif
HBS Ag Non Non
Rapid Reaktif Reaktif
Sipilis Non Non
Cepat Reaktif Reaktif
Keterangan
Asuhan pembangunan
Dx kemitraan
Tujuan
intervensi
Evaluasi
PUSKESMAS KARANGANYAR
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

about:blan 1
SENDANGSARI TAMBAKAJI RT/RW
NIK : 3374154701680005 Alamat KTP :
: 4/11
Alamat
Nama : MUHLISOTUN SENDANGSARI TAMBAKAJI Tidak ada
Domisili :
RT/RW : 9090057102
RM
:4/11 Kel.KD161
AMIN
Nama KK : Tanggal
SARWONO : 07 Januari 1968
Lahir
Jenis Tidak ada
: Perempuan Tidak Telp :- : 0001697941901
Kelamin BPJS
Gol. Darah : B
Rencana
1 14-03- ps Kesadaran : i10 Obat : AMLODIPIN tidak obat kontrol dr.ICA SABRINA
2023 mengeluh Compos mentis (lama) TAB 10 MG (10 : habis DEFIA ZAHLIA
umum pusing, Suhu : 36.7 m79.1 1x1) DIAH
sariawan BB/TB : (baru) IBUPROFEN MAGHFIROHANI
52/160 TABLET 400 MG
Kontrol Darah (10 : 3x1)
: 122/75 ASAM
Denyut Nadi : ASKORBAT TAB
97 50 MG (10 : 2x1)
Denyut Nafas : NISTATIN
20 SUSPENSI 100.000
Pemeriksaan : IU/ML (1 : 3x1)
Mata :
Conjungtiva
Palpebra Pucat
(-/-), Sklera
Ikterik (-/-)
Mulut : bibir
melepuh (-),
sianosis (-)
Leher : JVP
tidak
meningkat,
trakea
ditengah,
pembesaran
KGB (-),
pembesaran
kel. tiroid (-)
Thorax:
retraksi
supraklavikula
(-/-), sela iga
melebar (-/-),
venektasi (-),
spider naevi (-)
Pulmo I :
simetris statis
dinamis Pa :
SF paru kiri =
kanan Pe :
Sonor pada
paru kanan dan
kiri Au: SD
Vesikuler
about:blan 2
(+/+), ST(-/-).
about:blan 3
Rencana
Jantung : I : IC
tak tampak Pa :
IC teraba di
SIC V 2 cm
medial Linea
Mid Clavicula
Sinistra, IC
kuat angkat,
puls.epigast (-),
puls.parasternal
(-), sternal
lift(-) Pe : batas
atas SIC II
Linea
Prasternal
Sinistra,
Laboratorium :
-
Asuhan pembangunan
Dx Nyeri akut bd Agen cedera (fisik, biologis,

kemitraan psikologis)
Setelah melakukan tindakan pemulihan selama 1 Jam, PUTRI
Tujuan
Masalah Pemulihan Nyeri teratasi RAHMAWATI
Lakukan pemulihan nyeri (p,q,r,s,t)
intervensi Pantau tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Evaluasi
2 07-03- ps Kesadaran : j00 Obat : AMLODIPIN tidak istirahat dr.ICA SABRINA
2023 mengeluh Compos mentis (baru) TAB 10 MG (10 : cukup DEFIA ZAHLIA
umum pusing, Suhu : 36.5 i10 1x1) PUTRI
batuk pilek BB/TB : (baru) KLORFENIRAMIN RAHMAWATI
dari 52/160 MALEAT TB 4 MG
kemarin, Tekanan Darah (6 : 2x1)
gatal2 di : 146/84 IBUPROFEN
telapak Denyut Jantung TABLET 400 MG
tangan : 84 (10 : 3x1)
Denyut Nafas : N-ASETIL
20Pemeriksaan SISTEIN KAPSUL
: Mata : 200 MG (6 : 2x1)
Conjungtiva HIDROKORTISON
Palpebra Pucat KRIM 2,5 % (1 :
(-/-), Sklera ue)
Ikterik (-/-)
Mulut : bibir
pucat (-),
sianosis (-)
Leher : JVP
tidak
meningkat,
trakea
ditengah,
pembesaran
KGB (-),
pembesaran
kel. tiroid (-)
about:blan 4
Rencana
Thorax:
retraksi sup
Laboratorium :
-
Asuhan pembangunan
Dx Nyeri akut bd Agen cedera (fisik, biologis,

kemitraan psikologis)
Setelah melakukan tindakan pemulihan selama 1 Jam, PUTRI
Tujuan
Masalah Pemulihan Nyeri teratasi RAHMAWATI
Lakukan pemulihan nyeri (p,q,r,s,t)
intervensi Pantau tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Evaluasi
Kesadaran :
Compos mentis Obat : AMLODIPIN
Suhu : 36.5 TAB 10 MG (10 :
BB/TB : 1x1)
Pasien
52/160 PARASETAMOL
mengatakan
Kontrol Darah r03.0 TABLET 500 MG dr.AWANG
pilek,batuk
: 150/84 (lama) (10 : 3x1) PAWENANG
malam DIAH
Denyut Jantung j06 N-ACETYL
hari,kepala MAGHFIROHANI
: 86 (lama) CYSTEINE 200
pusing,riw
Denyut Nafas : MG (6 : 2x1)
HT
20Pemeriksaan KLORFENIRAMIN
26-01- : c/p;dbn MALEAT TB 4 MG
3 2023 Laboratorium : (10 : 3x1) tidak kontrol
-
umum
Asuhan keperawatan
Cemas b.d perubahan dalam : status peran;

Dx
kesehatan; pola interaksi, fungsi peran, lingkungan,
keperawatan
ekonomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 SRI SUMARNI
Tujuan
Jam, Masalah keperawatan Cemas teratasi
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan,
intervensi
prognosis
Evaluasi
4 2022- pusing Kesadaran : M79.1 Obat : IBUPROFEN tidak ISTIRAHAT dr.ICA SABRINA
12-21 badan pegel Compos mentis (baru) TABLET 400 MG CUKUP DEFIA ZAHLIA
umum 2 hari Riw Suhu : 36.5 (10 : 3X1)
DM BB/TB : VITAMIN B
52/160 KOMPLEKS
Tekanan Darah TABLET (10 :
: 121/74 2X1)
Heart Rate : 88
Respiratory
Rate : 20
Pemeriksaan :
Mata :
Conjungtiva
Palpebra Pucat
(-/-), Sklera
Ikterik (-/-)
Mulut : bibir
pucat (-),
about:blan 5
Rencana
sianosis (-)
Leher : JVP
tidak
meningkat,
trakea
ditengah,
pembesaran
KGB (-),
pembesaran
kel. tiroid (-)
Thorax:
retraksi sup
Laborat : -
Asuhan keperawatan
Dx Nyeri akut b.d Agen injury (fisik, biologis,

keperawatan psikologis)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 KRISTI
Tujuan
Jam, Masalah keperawatan Nyeri teratasi MUMPUNI
intervensi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi
5 2022- Kesadaran : tidak
11-19 Compos mentis
umum Suhu : 36.5
BB/TB :
52/160
Tekanan Darah
: 120/88
Heart Rate : 93
Respiratory
Rate : 20
Pemeriksaan : Obat :
Mata : PARASETAMOL
Pusing,
Conjungtiva TABLET 500 MG
tangan
Palpebra Pucat m79.1 (6 : 3x1)
terasa
(-/-), Sklera OMEPRAZOLE 20 dr.ICA SABRINA
kebas, (baru)
Ikterik (-/-) MG (6 : 2x1) DEFIA ZAHLIA
kesemutan k29.6
Mulut : bibir (baru) VITAMIN B
Riw DM
pucat (-), KOMPLEKS
masih rutin
sianosis (-) TABLET (10 : 2x1)
minum obat
Leher : JVP LORATADIN (4 :
tidak 1x1)
meningkat,
trakea
ditengah,
pembesaran
KGB (-),
pembesaran
kel. tiroid (-)
Thorax:
retraksi sup
Laborat : -
Asuhan keperawatan
Cemas b.d perubahan dalam : status peran;

Dx
kesehatan; pola interaksi, fungsi peran, lingkungan,
keperawatan
ekonomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
Tujuan
about:blan 6
Rencana
intervensi
prognosis
Evaluasi
Kesadaran :
Compos mentis
Suhu : 36.5 Obat : AMLODIPIN
kontrol
BB/TB : TAB 10 MG (10 :
tensi,
52/160 1x1)
pusing,
Tekanan Darah PARASETAMOL dr.AWANG
badan r03.0
: 134/77 TABLET 500 MG PAWENANG
gregesi, (lama)
Heart Rate : 91 (10 : 3x1)
riwayat
Respiratory OMEPRAZOLE
asam
Rate : 20 KAPS 20 MG (10 :
lambung
2022- Pemeriksaan : 2x1)
6 10-26 c/p;dbn tidak kontrol
umum Laborat : -
Asuhan keperawatan

Tujuan
Jam, Masalah keperawatan Nyeri teratasi
intervensi Lakukan pengkajian nyeri (p,q,r,s,t)
Evaluasi
7 2022- Kesadaran : tidak rutin kontrol
09-20 Compos mentis
umum Suhu : 36.5
BB/TB :
51/160
Tekanan Darah
: 140/84
Heart Rate : 88
Respiratory
Rate : 20
Pemeriksaan : Obat :
Mata : PARASETAMOL
Conjungtiva TABLET 500
pusing Palpebra Pucat k29.6 MG
dr.ICA SABRINA
boyok sakit (-/-), Sklera (10 : 3x1)
(lama) DEFIA ZAHLIA
tangan gatel Ikterik (-/-) AMLODIPIN TAB
r03.0 KRISTI
asam Mulut : bibir (lama) 10 MG (10 : 1x1) MUMPUNI
lambung pucat (-), ANTASIDA DOEN
sianosis (-) SYRUP 60 ML (1 :
Leher : JVP 3x1)
tidak LORATADIN (5
meningkat, : 1x1)
trakea
ditengah,
pembesaran
KGB (-),
pembesaran
kel. tiroid (-)
Thorax:
retraksi sup
Laborat : -
Asuhan keperawatan KRISTI
MUMPUNI
about:blan 7
Rencana
Tujuan
intervensi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi
Kesadaran :
Suhu : 36.5 TAB 10 MG (10 :
BB/TB : 1x1)
51/160 OMEPRAZOLE
cek tensi Tekanan Darah KAPS 20 MG (10 : dr.AWANG
i10
,pusing , : 149/90 2x1) PAWENANG
(lama)
tangan gatal Heart Rate : 88 CETIRIZINE TAB
Respiratory (10 : 2x1)
Rate : 20 KLORFENIRAMIN
2022- Pemeriksaan : MALEAT TB 4 MG
8 09-05 sadar (10 : 3X1) tidak
umum Laborat : -
Asuhan keperawatan
Dx
Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
keperawatan
Tujuan
intervensi
Evaluasi
Kesadaran :
Suhu : 36.5 TAB 10 MG (10 :
Pasien BB/TB : 1x1)
mengatakan 49/160 ANTASIDA DOEN
dr.AWANG
kepala Tekanan Darah SUSPENSI (1 :
I10 PAWENANG
pusing,perut : 118/75 3x1Cacbila mual)
(lama) DIAH
mual,riw Heart Rate : 98 PARASETAMOL
MAGHFIROHANI
asam Respiratory TABLET 500
lambung Rate : 20 MG
Pemeriksaan : (10 : 3x1)
2022- c/p;dbn PEHAVRAL (10 :
9 08-06 Laborat : - 1x1) tidak kontrol
umum Asuhan keperawatan
Dx
Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 SRI SUMARNI
Tujuan
intervensi
prognosis
10 Evaluasi
2022- kontrol Kesadaran : I10 Obat : AMLODIPIN tidak RUTIN dr.ICA SABRINA
07-11 tensi, Compos mentis (baru) TAB 10 MG (10 : KONTROL DEFIA ZAHLIA
umum pusing, Suhu : 36.5 1X1)
tengkuk BB/TB : NA DIKLOFENAK
kaku dan 49/160 50 MG TAB (6 :
about:blan 8
Rencana
kenceng, Tekanan Darah 2X1)
jari-jari : 153/89 ANTASIDA DOEN
kesemutan Heart Rate : 88 TAB, KOMB (10 :
Respiratory 3X1)
Rate : 20 PEHAVRAL TAB
Pemeriksaan : (10 : 1X1)
cor tak pulmo
tak abd tak
Laborat : -
Asuhan keperawatan

Tujuan
intervensi Lakukan pengkajian nyeri (p,q,r,s,t)
Evaluasi
about:blan 9

I 10

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

I 10

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

3/25/23, 12:14 PM about:blank

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

PATI( KOS WONOSARI 04/10))

Nama : HANIFA Alamat PATI( KOS WONOSARI Tidak ada

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

Dx Nyeri akut bd Agen cedera (fisik, biologis,

Dx Nyeri akut bd Agen cedera (fisik, biologis,

Cemas b.d perubahan dalam : status peran;

Dx Nyeri akut b.d Agen injury (fisik, biologis,

Cemas b.d perubahan dalam : status peran;

Dx Nyeri akut b.d Agen injury (fisik, biologis,

Dx Nyeri akut b.d Agen injury (fisik, biologis,

Anda mungkin juga menyukai