RM 16
RM 16
PUSKESMAS ARJASA
No. RM : RM 16
Nama Lengkap :
JL. Raya Arjasa – Arjasa Kec. Arjasa Tanggal Lahir : L/P
Tlp. (0327) 311118 Alamat :
POLI GIGI
Tgl/Reg
Gol. darah : A / B / AB / O Tensi : .............../..... mmHg
Penyk. Jantung : ada / tidak Diabetes : ada / tidak
Haemophilia : ada / tidak Hepatitits : ada / tidak
Penyk. lain : ada / tidak ...............
Alergi obat-obatan : ............................ Alergi : ..............
Tanggal pencatatan data : ................... Tanda tangan : ..............
POLI GIGI
Anamesis :
Diagnosa :
Sumenep,.................................20.......
Yang Memeriksa
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
PUSKESMAS ARJASA RM 16
JL. Raya Arjasa – Arjasa Kec. Arjasa
Tlp. (0327) 311118
REG/
ANAMNESA PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSA TERAPI DAN TINDAKAN PARAF
TGL
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
PUSKESMAS ARJASA RM 16
JL. Raya Arjasa – Arjasa Kec. Arjasa
Tlp. (0327) 311118
MONITORING PASIEN
TEKANAN
Tgl/ reg JAM NADI RR SUHU KETERANGAN
DARAH
MONITORING PASIEN