MANKEP

Fungsi mankep 1. Planning/perencanaan : merencanakan kebutuhan askep, visi misi,

tujuan, kebijakan, prosedur, peraturan pelayanan keperawatan
2. Organizing/pengorganisasian : pengaturan SDM, menetapkan struktur
organisasi
3. Staffing ketenagaan : pengelolaan staff, menentukan tingkat
ketergantungan klien, kebutuhan perawat, suvervisi, rekrut calon
karyawan, ujikom karyawan
4. Actuating/pengarahan : membentuk prilaku px sesuai tujuan askep,
suvervisi, delegasi, fasilitas kolab
5. Controlling/pengendalian : penerapan indikator mutu layanan
keperawatan, evaluasi sejauh mana tugas yang dijalankan, penilaian
kinerja staff, pengendalian aspek legal etik
Peran perawat 1. Fasilitator : pemberi askep
2. Advokat : melindungi hak klien
3. Edukator : pendidik
4. Koordinator : mengarahkan
5. Kolaborator : bekerja sama dengan tim medis lain
6. Konsultan : konsultasi
7. Pembaharu : peneliti
Gaya 1. Otokratik : bertindak sendiri
kepemimpinan 2. Laissez faire : santai, kurang bertanggung jawab, tidak ada aturan
terhadap bawahan
3. Demokratik : mengikutsertakan klien dan staf dalam mengambil
keputusan, kebijakan disepakati bersama
4. Parsipatif : pengambilan keputusan oleh bersama tapi hasilnya
ditentukan pimpinan
5. Birokratis : berdasarkan aturan baku (SOP)
6. Paternalistik : membatasi kebebasan
7. Karismatik : berpengaruh
Metode askep 1. Kasus : bertanggung jawab terhadap 1 atau kelompok orang sampai
perawat dinas selesai
 2. Fungsional : melakukan tugas tertentu
3. Keperawatan tim : dipimpin oleh katim, pp yang menjalankan askep
4. Primer : bertanggung jawab selama 24 jam dari masuk-pulang
5. Modular : kombinasi metode tim dan metode primer
Modalitas 1. Hand over : pergantian shift
mankep a. Karu membuka acara
b. Pj shift/katim menyampaikan keadaan klien : dx kep, tujuan yang
sudah dicapai, tindakan yang sudah dilaksanakan, hasil asuhan dan
tindak lanjut untuk shift berikutnya
c. Pp mengklarifikasi penjelasan yang sudah disampaikan
d. Karu memimpin ronde ke bed klien, merangkum informasi operan,
memberikan saran tindak lanjut, memimpin doa dan menutup acara
2. Pre conference : awal shift dinas, setelah operan dengan katim
a. Pj shift/katim : membuka acara, menanyakan rencana harian pp,
memberikan masukan dan tindak lanjut terkait askep, memberikan
reinforcement/penguatan positif dan menutup acara
3. Post conference : awal shift dinas, sebelum operan dengan katim
a. Pj shift/katim : membuka acara, menanyakan hasil askep klien,
menanyakan kendala dalam askep yang telah diberikan,
menanyakan tindak lanjut yang harus dioperkan kepada perawat
shift berikutnya dan menutup acara.
4. Komunikasi S-BAR
a. Situation : menyebutkan usia klien, jenis kelamin, dx pre operasi,
prosedur, status mental, kondisi klien stabil/tidak
b. Backround : menyebutkan masalah klien, keluhan, latar belakang
munculnya keluhan, dx klien dan data klinik yang mendukung
masalah
c. Assesment : hasil pemikiran perawat dari temuan masalah klien,
jika tidak diantisipasi akan menyebabkan komplikasi
d. Recomendation : menyebutkan hal yang dibutuhkan klien untuk
ditindak lanjut.
e. Dokter ttd di medrek klien
5. DRK : kasus baru/tidak inform ke klien, hanya perawat saja
 6. Ronde keperawatan : inform consen engan klien, kolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain
Tingkat 1. Rumus tingkat kerergantungan : Handson
ketergantungan 𝑗𝑚𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑔𝑠𝑢𝑛𝑔 𝑋 𝑗𝑚𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑙𝑎𝑛𝑔𝑠𝑢𝑛𝑔
2. Tingkat ketergantungan : Handson
a. self care : 1-2 jam
b. minimal care : 3-4 jam
c. intermediate care : 5-6 jam
d. modified intensive care : 7-8 jam
e. intensive care : 9-10 jam
3. Tingkat ketergantungan : Douglas 1992
a. Minimal : 1-2 jam/24 jam, ttv setiap jaga, (kebersihan diri, mandi,
ganti pakaian, makan/minum mandiri. Ambulasi dalam
pengawasan. Pengobatan minimal. Status psikologi stabil)
b. Parsial : 3-4 jam/24 jam, ttv/4 jam, (kebersihan diri,
makan/minum, ambulasi dibantu. Pengobatan >1x. Penggunaan
kateter, intake/output dicatat. Persiapan pengobatan yang
memerlukan prosedur)
c. Total : 5-6 jam/24 jam, ttv/15 menit, (semua keperluan dibantu.
Perubahan posisi, penggunaan NGT, terapi IV, suction.
Gelisah/disorientasi)
Pasien safety 1. Ketepatan identifikasi klien : menggunakan gelang, identitas minimal
2/3 (nama, tanggal lahir, no RM)
2. Peningkatan komunikasi yang efektif : tepat waktu,akurat, lengkap,
jelas dan mudah dipahami
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : High allert
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resti infeksi : mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru sesuai WHO
6. Pengurangan resiko jatuh pasien
a. Identifikasi klien yang memiliki resiko jatuh dengan “assesment
resiko jatuh”
b. Asessment ulang pada semua klien setiap hari
 c. Melakukan assesment terhadap klien yang beresiko jatuh dengan
“assesment resiko jatuh harian”
d. Menetapkan standar pencegahan dan penanggulangan resiko jatuh
secara komprehensif
Metode 1. Akomodasi : 1 pihak mengalah mengakomodasi pihak lainnya
penyelesaian 2. Kompetisi : menang dan kalah, mengetahui siapa yang salah
konflik 3. Menghindari : tidak ikut campur
4. Negosiasi : adanya nego dikedua belah pihak, kedua belah pihak kalah
5. Kolaborasi : kebalikan dari negosiasi, kedua belah pihak menang
Manajemen 1. Intrapersonal : konflik pada diri sendiri
konflik 2. Interpersonal : konflik 1 orang dengan orang lain
3. Individu – kelompok : konflik 1 orang dengan kelompok
4. Intergroup : konflik antar divisi dalam 1 organisasi yang sama
5. Antar organisasi : konflik 1 organisasi dengan organisasi lain
Etika 1. Beneficience : melakukan tindakan terbaik
keperawatan 2. Non-maleficience : tidak merugikan
3. Fidelity : menepati janji ( menjaga rahasia klien ke keluarga sendiri)
4. Confidentiality : menjaga rahasia klien dan keluarga
5. Justice : adil
6. Veracity : jujur (Truthfulness and honesty : kebenaran dan kejujuran)
7. Autonomi : hak memilih
8. Countability : bertanggung jawab, bekerja sesuai SOP
9. Dignity : memiliki hak pengobatan dan saling menghormati
Indikator mutu 1. Rumus kebutuhan tenaga perawat :
layanan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑋 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑟𝑜𝑓𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙/𝑣𝑜𝑘𝑎𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
keperawatan 2. Perbandingan profesional : vokasional
55 % ∶ 45%
3. Rumus ALOS :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑥 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟
4. Rumus BOR :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
𝑋 100%
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑡𝑖𝑑𝑢𝑟 𝑋 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖
 5. Rumus TOI :
(𝑗𝑚𝑙 𝑏𝑒𝑑 𝑋 ℎ𝑎𝑟𝑖 ) − 𝑗𝑚𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑥 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟
Organisasi 1. Budaya organisasi
a. Open partisipativ cultur
b. Close partisipativ cultur
2. Jenis iklim organisasi :
a. Open climate : bekerja sendiri
b. Close climate : bekerja sendiri
c. Controlled climate : tugas selesai
d. Familiar climate :
e. Paternal climate : tidak sesuai
Bentuk 1. Kompensasi langsung :
moneter a. Gaji : imbalan rutin
b. Upah : imbalan yang diberikan sesuai kinerja/proker
c. Insentiv : imbalan langsung yang diberikan (bonus) karena kinerja
melebihi bentuk standar yang ditetapkan
2. Kompensasi tidak langsung :
a. Bentuk kompensasi tambahan berdasarkan kebijakan pimpinan
terhadap karyawan untuk meningkatkan kesejahteraan karyawan,
berupa penghargaan, askes.
Delegasi Delegasi tidak efektif, karena :
1. Under delegation : terlalu sedikit. staf diberi wewenang sedikit,
terbatas dan sering tidak terlalu jelas
2. Over delegation : berlebihan. penyalahgunaan wewenang
3. Unproper delegation : tidak tepat. Salah pemberian tugas limpah,
orang yang tepat, alasan delegasi karena senang/tidak senang,
cenderung menilai pekerjanya berdasarkan subjektif
Tahap 1. Unfreezing/pencairan : berubah dari keadaan semula dengan merubah
perubahan keseimbangan yang ada. Perawat mengidentifikasi masalah dan
mencari jalan keluar
2. Moving/bergerak : memiliki informasi, sikap, dan kemampuan yang
cukup untuk berubah. Perawat mengumpulkan informasi dan
 dukungan untuk memecahkan masalah
3. Refreezing/pembekuan : mengadakan perubahan baru. Perawat
mengtatasi orang yang menghambat perubahan
Intervensi 1. Klien tidur dan belum minum obat : bantu klien minum obat
keperawatan 2. Klien belum pakai gelang : segera pasang penanda/gelang
3. Klien jatuh : lakukan assesment resiko jatuh
4. metode nodular : pengkajian – hubungi perawat primer
5. pos op : dokter yang menjelaskan
6. jika ada keluhan pasien dan ingin bertemu karu, tapi karu sedang
sibuk : jelaskan ulang situasi pada keluarga
 KMB

AGD 1. PH = 7.35 – 7.45

a. Kurang dari 7.35 : asidosis
b. Lebih dari 7.45 : alkalosis
2. PCO2 = 35 – 45
a. Kurang dari 35 : alkalosis respiratorik
b. Lebih dari 45 : asidosis respiratorik
3. HCO3 = 22 – 26
a. Kurang dari 22 : asidosis metabolik
b. Lebih dari 26 : alkalosis metabolik
4. Terkompensasi sebagian : PH, PCO2, HCO3 abnormal
5. Terkompensasi penuh : Ph normal, PCO2, HCO3 abnormal
Post operasi 1. Dehisensi : terlepasnya luka jahitan operasi
Derajat angina 1. Saat beraktivitas berat, cepat atau berkepanjangan
2. Sedikit saat aktivitas normal, berjalan cepat atau menaiki tangga
denan cepat, latihan setelah makan dan stress emosional
3. Keterbatasan berat pada aktivitas sehari-hari, saat berjalan 100-200 m,
menaiki tangga satu lantai
4. Tidak dapat melakukan aktivitas, timbul saat istirahat
Tanda infeksi 1. Rubor : kemerahan
2. Dolor : nyeri
3. Tumor bengkak
4. Color : panas
5. Fungsio laesa : perubahan struktur jaringan
Gambaran 1. ST Elevasi :
EKG a. VI dan V2 : septum, septal
b. I, AVL, V5 dan V6 : lateral
c. II, III AVF : inferior
d. VI – V3 : posterior
e. V3 dan V4 : anterior
f. V3 dan V4 : right ventrikel
 2. Penyebab :
a. II, III, AVF : posterior descending artery
b. V7-V9 : left circumflex artery-posterior left
c. V3 – V4 : right coronary artery
SOP EKG 1. Atur posisi dengan semi fowler dan relaks
2. Bersihkan lokasi ekg dengan alkohol
3. VI = sela iga ke 4 garis sternal kiri
4. V2 = sela iga ke 4 garis sternal kiri
5. V3 = antara V2 dan V4
6. V4 = sela iga ke 5 garis mid klafikula
7. V5 = sejajar V4 garis anterior axila
8. V6 = sejajar V5 garis mid axila
Obat 1. Rumus kebutuhan obat :
𝐾𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛
𝑋 𝑃𝑒𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡
𝑃𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎𝑎𝑛
2. Nitrogliserin : untuk mendilatasi pembuluh darah, pereda nyeri dada
(ACS)
3. Morphin : analgesik kuat, jika nyeri dada tidak sembuh dengan
nitrogliserin
4. Aminofilin : untuk pernafasan
𝑑𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑖𝑛𝑔𝑖𝑛𝑘𝑎𝑛
𝑋 𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎𝑎𝑛
𝑑𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎𝑎𝑛
Sediaan : 24 mg/ml, tablet
100 cc = 1 ml
5. Adrenalin : vasokontriksi, kontraktilitas jantung
0.3 − 0.15 𝑚𝑔 𝑝𝑒𝑟 𝑘𝑔𝐵𝐵
𝑝𝑒𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡 = 𝐷5% 𝑠. 𝑑 50 𝑐𝑐
𝑘𝑒𝑐𝑒𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 0.05 𝑚𝑐𝑔 𝑝𝑒𝑟 𝐾𝐺 𝑝𝑒𝑟 𝑚𝑛𝑡 (𝑛𝑎𝑖𝑘 0.05 𝑚𝑐𝑔 𝑝𝑒𝑟 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡)
6. Analgetik : menghambat prostagladin
7. Antibiotik
Contoh : orrder 3 X 125, 1 gram antibiotik di campur dengan 4 cc
aquabides, jawab :
1 gram = 4 cc
1 gram = 1000 mg = 4 cc
 1000 mg : 125mg = 8
4 cc : 8 = ½ cc
8. Bronkodilator : vasodilatasi jalan nafas
9. Furosemide : diuretik, observasi kadar elektrolit (potassium),
observasi keseimbangan cairan
1 𝑡𝑎𝑏𝑙𝑒𝑡 = 40 𝑚𝑔
10. ISDN/isosorbid nitrat : vasodilator/jantung, makan di
sublingual/dibawah lidah = evaluasi nyeri
11. Actracid : obat dm
12. Manitol : diuretik cerebral
Pengobatan 1. Penkes tentang pengobatan ARV, rencana terapi, kemungkinan
ARV timbulnya efek samping dan konsekuensi ketidakpatuhan minum
(antiretroviral) ARV
2. Edukasi tentang kontinuitas mengkonsumsi ARV
3. Mengingatkan waktu kunjungan dan pengambilan ARV di VCT
Injeks 1. Iv : 15-300
2. Ic intrakutan) : 15-200
3. Im : 900
4. Sc (subkutan) : 450
LAB 1. CBC
a. Leukosit : 4.000 – 10.000
b. Eritrosit : 4.000.000 – 6.000.000
c. Trombosit : 150.000 – 400.000
2. Gula darah (mg/dl)
a. GDS non DM
1) Sebelum makan pagi : < 100
2) Sebelum makan siang : < 110
3) 2 jam setelah makan : < 140
4) Tidur : < 120
b. GDS DM
1) Sebelum makan pagi : 70 – 130
2) Sebelum makan siang : 70 – 130
3) 2 jam setelah makan : > 180
 4) Tidur : 90 – 150
3. HT : mengetahui kebocoran plasma
a. Anak : 28-75 juta sel/mm
b. Dewasa : 45-52%
4. Hb (12.1 – 15.1 g/dl)
5. Na (135-147 mEq) + Ka (3.5-5.5 mEq)
a. Troponin 1 dan CKMB : jantung (keringat dingin, EKG abnormal,
nyeri dada >20 mnt), ACS
6. Ureum dan kreatinin : ginjal
a. Kreatinin : 0.7-6.4 mg/dl
b. Ureum : 10-50 mg/dl
7. Skin test : uji tuberkulin untuk mendeteksi tb
8. Sputum BTA : sesak, nyeri dada, bb turun, hemoptisis (batuk
berdarah)
9. Kultur sputum : menentukan antibiotik pada klien
10. Test widal : mendeteksi anti salmonela igm
11. Triponin : chf
12. Enzim jantung : chf
13. Pemeriksaan bone biopsy : pemeriksan jenis kuman
14. Potassium (3.5-5 mEq/L)
15. Sodium 135 – 145 mEq/L
16. Clorida 98 – 108mEq/L,
17. BUN 10-20 mg/dL
18. Mamography : identifikasi ca payudara, benjolan/bengkak/nyeri
19. Apusan vagina : sekret vagina, bau kuning, merah
IMT 1. Rumus :
𝐵𝐵
𝑇𝐵𝑋𝑇𝐵
2. Keterangan :
a. Kurang : < 18
b. Normal : 18.5 – 22.9
c. Lebih : > 23
d. Resiko obesitas : 23 – 24.9
e. Obesitas : 25 – 29.9
 f. Obesitas 2 : > 30
Menilai hasil 1. Dapat membaca 5/5 atau 6/6 : normal
membaca kartu 2. Jika tidak dapat membaca diatas visus normal, cek 1 baris
snellen 3. Tidak dapat membaca 1 huruf, false 1
4. Tidak dapat membaca 2, false 2
5. Tidak dapat membaca lebih dari setengah jumlah huruf yang ada,
visusnya berada dibaris tepat diatas baris yang tidak dapat dibaca
6. Bila tidak dapat membaca satu baris, visusnya terdapat pada baris
diatasnya
Tulang 1. Jumlah tulang :
a. Skeletal appendicular : ekstremitas inferior 62 buah
2. Bentuk tulang :
a. Tulang panjang/pipa : femur, humerus
b. Tulang pendek/carpalis : karpalia, tarsalia pergelangan tangan dan
kaki
c. Tulang pipih/ceper : skapula, iga, tengkorak
d. Tulang tak beraturan : vertebrae
e. Tulang sesamoid : patella
3. Proses penyembuhan tulang :
a. Hematoma formation : 48-72 jam
Injury – darah mengumpul disekitar tulang yang patah – hematom
– fibrin – fibrilosa – membentuk jaringan kapiler baru
b. Cellular proliferation : osteoblast
c. Callus formation : 3-4 minggu
Osteoblast migrasi – sirkulasi nutrisi, deposit mineral – callus –
keras/kuat – pembentukan kallus
d. Ossifikation
Tulang matur – gantikan callus – kuat
e. Remodelling : reabsorpsi kelebihan callus – tulang kuat
Fraktur 1. Fraktur : deformitas, bengkak, ekimosis, spasme otot, nyeri hilang,
krepitasi, pergerakan abnormal, rontgen abnormal
2. Jenis fraktur :
a. Complete : patahan menyebrang dari satu sisi ke sisi yang lain
 b. Incomplete : tidak mengenal korteks sisi
c. Simple : satu garis patah
d. Communicative : > 1 garis patah dan berhubungan
e. Segmental : > 1 garis dan tidak berhubungan
f. Melintang : compresi
g. Miring : permukaan sendi
h. Spiral
i. Terbuka : kulit permukaan diatasnya rusak
j. Tertutup : tidak menembus kulit
3. Tingkatan fraktur terbuka :
a. Grade I : rusak kulit ringan, tusukan fragmen tulang dari dalam
b. Grade II : luka lebih besar ±2 cm, kontusio kulit dan otot
c. Grade III : rusak lebih berat >6-8 cm, kulit/otot/syaraf dan
pembuluh darah
Mobilisasi 1. Siapkan alat
fraktur = gips 2. Infrom konsen pemasangan gips
3. Bersihkan kulit
4. Kaji luka
5. Pemasnagan stokinete diatas tungkai sesuai ukuran
6. Berikan bantalan tambahan
7. Menyangga tungkai
8. Kaji bagian distal
9. Pasang gips
10. Jika bengkak, pucat, sianosis : longgarkan gips
Kekuatan otot 0. Paralisis total
1. Kontraksi otot minimal, tidak ada pergerakan, dapat dirasa dan teraba
2. Ada pergerakan, tidak mampu melawan gravitasi
3. Ada pergerakan, mampu melawan gravitasi
4. Otot mampu melawan gravitasi, mampu melawan tahanan ringan
5. Mampu melawan tahanan berat
ROM 1. Klasfikasi :
a. Pasif : kelemahan anggota gerak, tindakan tidak tepat
b. Aktiv : tidak lemah anggota gerak
 2. Jenis :
a. Abduksi : menurunkan lengan ke samping/otot menjauhi garis
tengah tubuh
b. Adduksi : kebalikan abduksi/ekstremitas ke arah garis tengah tubuh
c. Ekstensi : memperbesar sudut antara dua tulang yang menyatu
d. Pronasi : permukaan depan atau ventral bagian tubuh menghadap
kebawah
e. Fleksi : memperkecil sudut antara dua tulang yang menyatu pada
bidang anterior posterior
3. Prinsip : dari anggota tubuh proksimal ke distal
Kruk 1. Indikasi :
a. Pasca amputasi kaki
b. Hemiparese
c. Paraparese
d. Fraktur ektremitas bawah
e. Terpasang gips
f. Pasca pemasangan gips
2. Naik tangga dengan kruk mulai kaki yang sehat
3. Turun tangga dimulai dengan kedua kruk
SOP ROM 1. Cek catatan medis px
2. Inform konsen
3. Jaga privasi
4. Cuci tangan
5. Posisi perawat dengan bed dan px
6. ROM pada leher
a. Fleksi : menggerakan dahu menempel ke dada, 45o
b. Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak, 45o
c. Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin,
rentang maksimal sendi ±10o
d. Fleksi lateral : memiringkan kepala ke arah kiri-kanan, 40-45o, kw
kiri-kanan dari posisi tengah
e. Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler,
dari kiri-kanan atau sebalinya, ±70o
 7. ROM bahu
a. Fleksi : menggerakan lengan dari posisi disamping tubuh ke depan
ke posisi disamping kepala, 180o dari sisi pinggir
b. Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi samping tubuh, 180o
c. Hiperekstensi : menggerakan lengan ke belakang tubuh, siku tetap
lurus, ±50o dari sisi pinggir
d. Abduksi : menaikan lengan ke posiis samping dan menyilang
tubuh sejauh mungkin, 230o
e. Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan
menggerakan lengan sampai ibu jari menghadap ke atas dan ke
bawah, 90o
8. ROM siku
a. Menggerakan siku sehingga lengan bahu bergerak ke depan sendi
bahu tangan sejajar bahu, 150o
b. Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan tangan, 150o
9. ROM lengan bawah
a. Supinasi : memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak
tangan menghadap ke atas, 70-90o
b. Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan
menghadap ke bawah, 70-90o
10. ROM pergelangan tangan :
a. Fleksi : menggerakan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan
bawah, 80-90
b. Ekstensi : menggerakan jari-jari tangan sehingga jari-jari, tangan
lengan bawah berada dalam arah yang sama, 80-90
c. Hiperekstensi : membawa permukaan tangan dorsal ke belakang
sejauh mungkin, 80-90
d. Abduksi : menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari, 30
e. Adduksi : menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari,
30
11. ROM jari tangan
a. Fleksi : membuat genggaman, 90
b. Ekstensi : meluruskan jari-jari tangan, 90
 c. Hiperekstensi : menggerakan jari tangan ke belakang sejauh
munkin, 30-50
d. Abduksi : meregangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang
lain, 30
e. Adduksi : merapatka kembali jari-jari tangan, 30
12. ROM ibu jari
a. Fleksi : menggerakan ibu jari menyilang permukaan pergelangan
tangan, 90
b. Ekstensi : menggerakan ibu jari lurus menjauh dari tangan, 90
c. Abduksi : menjauhkan ibu jari ke samping, 30
d. Adduksi menggerakan ibu jari ke depan, 30
e. Oposisi : menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada
tangan yang sama
13. ROM pinggul
a. Fleksi : menggerakan tungkai ke depan dan atas, 90-120
b. Ekstensi : menggerakan kembali ke samping tungkai yang lain, 90-
120
c. Hiperekstensi : menggerakan tungkai ke belakang tubuh, 30-50
d. Abduksi : menggerakan tungkai ke samping menjauhi tubuh, 45-50
e. Adduksi : menggerakan tungkai kembali ke posisi media dan
melebihi jika mungkin, 30-50
f. Rotasi dalam : memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain, 90
g. Rotasi luar : memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain, 90
h. Sirkumdisi : menggerakan tungkai melingkar
14. ROM lutut
a. Fleksi : menggerakan tumit ke arah belakang paha, 120-130
b. Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai, 120-130
15. ROM mata kaki
a. Dorsofleksi : menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke
atas, 20-30
b. Plantarfleksi : menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk
ke bawah, 45-50
 16. ROM kaki
a. Inversi : memutar telapak kaki ke samping dalam, 5-10
b. Eversi : memutar telapak kaki ke samping luar, 5-10
17. ROM jari-jari kaki
a. Fleksi : menekukkan jari-jari kaki ke bawah, 30-60
b. Ekstensi : meluruskan jari-jari kaki, 30-60
c. Abduksi : menggerakan jari-jari kaki satu dengan yang lain, 0-15
d. Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama, 0-15
18. Evaluasi reaksi px sebelum dan setelah tindakan
19. Kontrak selanjutnya dan dokumentasikan
SOP turun 1. Klien berdiri dengan posisi tripod
tangga dengan 2. BB tertumpu pada kaki yang tidak cidera
kruk 3. Kruk ditempatkan ke anak tangga, transfer BB ke kruk
4. Gerakan kaki yang cidera ke depan
5. Kaki yag tidak cidera sejajar di tangga dengan kruk
6. Ulangi urutan sampai mencapai bagian bawah tangga
SOP 1. Cuci tangan
mobilisasi dari 2. Inform konsen
bed ke kursi 3. Rendahkan posisi bed
roda 4. Dekatkan kursi roda ke samping bed, pada susdut 45o terhadap bed
5. Pastikan kursi roda terkunci dan pijakan kursi roda dinaikkan
6. Bantu px duduk di tepi bed
7. Lebarkan kaki perawat
8. Tekuk lutut dan pinggul perawat segaris dengan lutut px
9. Masukan tangan melewati bawah aksila px dan letakan tangan pada
skapula
10. Bantu px berdiri pada hotungan ketiga sambil meluruskan pinggul dan
lutut perawat
11. Berputar pada kaki yang paling jauh dari kursi roda
12. Intruksikan px untuk menggunakan lengan kursi roda sebagai
topangan
13. Tekuk pinggul dan lutut perawat, serta dudukan px di kursi roda
14. Posisikan px dengan benar pada posisi (duduk bersandar ke kursi roda
 dan menaruh kaki pada pijakan kursi roda)
15. Pasang seat belt jika tersedia
16. Cuci tangan
SOP huknah 1. Dekatkan alat
rendah 2. Cuci tangan
3. Pakai handscoon
4. Bantu px membuka pakaian bawah
5. Posisikan px dengan posisi sims
6. Memasang perlak di bokong px
7. Klem selang irigator
8. Isi tabung irigator dengan NaCl 0.9% sebanyak 1-1.5 L
9. Gantung irigator pada ketinggian 40-50 cmdari bokong px
10. Keluarkan udara dari selang dengan membuka klem, mengatur cairan
kemudian selang di klem kembali
11. Olesi ujung rektal tube dengan jelly
12. Masukan ujung rektal tube ke dalam anus +10cm perlahan sambil
anjurkan px narik nafas panjang
13. Buka klem dan tetap anjurkan narik nafas panjang
14. Tutup klem bila cairan hampir habis atau cairan keluar disekitar
selang atau px mengeluh sakit perut
15. Cabut rektal tube secara perlahan
16. Posisikan kembali px dan minta untuk menunda sebentar
17. Bantu px untuk BAB
18. Posisikan px ke posisi nyaman
19. Rapihkan alat
20. Buka handscoon
21. Cuci tangan
SOP DC 1. Tutup tirai dan pintu kamar pasien
2. Perawat mencuci tangan
3. Bersihkan daerah perineum dengan sabun dan keringkan.
4. Atur posisi untuk pemasangan kateter.
a. Wanita : dorsal recumbent
b. Pria :Supine
 5. Letakkan set kateter diantara kedua tungkai bawah pasien dengan jaral
min 45cm dari perineum pasien.
6. Buka set kateter
7. Gunakan sarung tangan steril.
8. Pasang duk berlubang didaerah genitalia pasien.
9. Tes ballon kateter.
10. Membuka daerah meatus
a. Wanita : Buka labia dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari
tangan kiri lalu sedikit ditarik keatas
b. Pria : Pegang daerah dibawah glanda penis dengan jari dan
telukjuk, preputium ditarik keatas
11. Membersihkan daerah meatus dengan kapas sublimat dan pinset.
a. Wanita : Bersihkan daerah labia luar terakhir bagian meatus, kapas
hanya sekali dipakai.
b. Pria : Bersihkan dengan arah melingkar dari meatus keluar
minimum 3x
12. Lumasi ujung kateter dengan xylocain jelly
a. Wanita : 4-5 cm
b. Pria : 15-18 cm
13. Masukan kateter
a. Wanita : Sepanjang 5-7 cm sampai urine keluar
b. Pria : sepanjang 18-20cm sampai urine keluar, tegakkan penis
dengan sudut 90° .
14. Jika waktu memasukkan kateter terasa adanya tahanan jangan
dilanjutkan
15. Selama pemasangan kateter anjurkan pasien untuk nafas dalam.
16. Masukkan kateter sepanjang 2cm sambil sedikit diputar
17. Isi ballon kateter dengan nacl sebanyak yang ditentukan,
menggunakan spuit tanpa jarum.
18. Tarik kateter perlahan sampai ada tahanan ballon.
19. Fiksasi kateter menggunakan plester.
20. Gantung urine bag dengan posisi lebih rendah daripada vesikaurinaria.
21. Beri posisi yang nyaman pada pasien.
 22. Rapihkan alat simpan alat pada tempatnya.
23. Perawat/ bidan mencuci tangan.
24. Catat prosedur pelaksanaan, kondisi perineum dan meatus, waktu,
konsistensi, warna, bau, jumlah urine
Irigasi kateter 1. Kaji warna urin dan adanya mukus/endapan
2. Kepatenan selang drainase
3. Catat jumlah cairan tersisa di kantong cairan irigasi (selama irigasi
tidak boleh terputus pemberian NaCl)
4. Cek selang irigasi untuk memastikan tidak ada sumbatan
5. Tanyakan intake output
SOP aff kateter 1. Cuci tangan
2. Pakai handscoon
3. Kosongkan urin bag
4. Buka pakaian bawah px
5. Posisikan px, dekatkan alas dan bengkok ke dekat perawat
6. Keluarkan semua cairaan fiksasi yang ada dalam balon kateter
7. Pastikan tidak ada cairan dalam balon ketetr, tarik selang perlahan
8. Buang sampah kateter ke tempat sampah medis
9. Lakukan perineal hygiene
10. Kembalikan poisis px ke posisi nyaman
11. Rapihkan alat
12. Buka handscoon
13. Cuci tangan
SOP NGT 1. Inform consent, cuci tangan.
2. Pasang sampiran, pasang handuk, pakai hand scoon.
3. Bersihkan sekitar hidung dan lubang hidung dengan kapas alkohol.
4. Siapkan selang ngt, ukur dari ubun-ubun sampai menuju lambung
atau dari telinga lalu batas diklem.
5. Oleskan jelly pada selang ngt, lalu masukkan ngt (menuju
kerongkongan/esofagus terus menuju lambung ) dengan pinset sambil
menginstruksikan klien untuk menelan
6. Validasi apakah selang ngt sudah masuk ke lambung dengan cara
menggunakan stetoskop dan spuit. (Pakai stetoskop lalu tempelkan ke
 daerah perut) (spuit dimasukkan ke selang ngt sambil disemprotkan
udara yang ada di spuit lalu dengarkan dengan stetoskop) (masukkan
ujung selang ngt ke mangkuk yang sudah berisi air jika benar masuk
ke lambung maka tidak mengeluarkan gelembung udara. Jika
mengeluarkan gelembung udarah selang ngt masuk ke paru-paru)
7. Fiksasi selang ngt dengan plester di bagian hidung
8. Tutup ujung selang ngt.
9. Evaluasi subjektif (respon klien) dan objektif (ngt sudah terpasang).
10. Rtl, Kontrak selanjutnya (twt) tempat, waktu dan topik yang akan
dilakukan selanjutnya.
11. Rapihkan pasien dan rapihkan alat
SOP memberi 1. Inform konsen
makan lewat 2. Kaji adanya alergi makan, terakhr makan, bu, hasil lab
NGT 3. Siapkan makanan (cair)
4. Cuci tangan
5. Posisikam fowler (30-45o)
6. Pasang handuk dan perlak diatas dada px
7. Pakai handscoon
8. Tempelkan spuit pada selang NGT
9. Aspirasi lambung
10. Jika normal, kembalikan isi lambung ke dalam lambung
11. Cubit tekanan selang dan pasang tabung spuit makanan ke dalam
selang
12. Isi tabung spuit dengan air kira-kira 20 cc, biarkan mengalir
(gravitasi) dengan meninggikan tabung di atas px (bilas NGT)
13. Tuangkan makanan ke spuit, bila sudah ¾ kosong cubit tekanan
selang untuk menghentikan aliran ketika sedang menuang
14. Setelah selesai memberi makan, bilas seang dengan paling sedit 30 ml
air putih
15. Setelah selang selesai di bilas, tutup ujung selang
16. Bilas peralatan dengan air hangat dan keringkan
17. Tetap naikan kepala ranjang selama 30-60 mnt setelah selesai makan
18. Cuci tangan
 19. Catat jenis dan jumlah makanan, jumlah air yang diberikan dan
toleransi pemberian makan
20. Kaji suara nafas, BU, distensi lambung, diare, konstipasi serta intake
dan output
SOP 1. Inform konsen
perawatan 2. Siapkan alat
kolostomi 3. Cuci tangan
4. pakai handscoon
5. Jaga privasi klien
6. Posisikan px (fowler, semi fowler, berdiri/duduk di kamar mandi)
7. Kosongkan kantong penuh ke pispot
8. Lepaskan kantong perlahan mulai dari bagian atas sambil
mengencangkan kulit perut. Jika ada tahanan gunakan air hangat/zat
anti perekat untuk memudahkan pelepasan
9. Gunakan kertas tissue untuk mengangkat sisa feses dari stoma. Tutup
stoma dengan kassa
10. Bersihkan dan keringkan kulit disekitar stoma secara perlahan. Sabun
dan zat pembersih ringan dapat digunakan
11. Periksa kulit disekitar stoma dan stoma itu sendiri. Stoma berwarna
pink kemerahan dan agak basah dianggap normal
12. Oleskan pelindung kulit jenis pasta (zink oksida) dan biarkan
mengering selama 1-2 menit
13. Tempelkan pelindung kulit dan kantung secara bersamaan
a. Pilih ukuran lubang stoma dengan memakai panduan ukuran stoma
b. Samakan dengan ukuran lingkaran pada bagian belakang tengah
pelapis kulit
c. Gunakan gunting untuk memotong lubang 6-3 mm lebih besar dari
stoma
d. Lepaskan bagian belakang pelapis kulit untuk memaparkan bagian
yang lengket
e. Angkat kasa yang menutupi stoma
f. Rekatkan pelapis kulit dan kantung stoma dan tekan ke kulit secara
perlahan dan ratakan. Tahan kantung pada tempatnya selama 5
 menit
14. Tutup kantung dengan melipat ujungnya ke atas dan gunakan klem
15. Rapihkan alat
16. Dokumentasikan kondisi stoma, kulit di sekitar stoma dan respon px
SOP 1. Cuci tangan
perawatan luka 2. Pakai APD
3. Inform konsen
4. Siapkan alat
5. Jaga privasi
6. Posisikan px
7. Pasang perlak dibawah luka
8. Pakai handsoon bersih
9. Buka balutan, kaji kondisi luka (lokasi, luas, bau, nyeri tekan, tanda
ifeksi dan eksudat)
10. Masukan bekas luka ke dalam bengkok dan masukan pinset yang
telah digunakan ke dalam larutan disinfektan
11. Lepas handscoon kotor
12. Buka set perawatan luka
13. Pasang handscoon steril
14. Bersihkan luka luka dengan nacl 0.9%, satu arah dan sirkuler dari
dalam ke luar
a. Luka ada push lakukan irigasi dengan normal saline
b. Angkat jaringan nekrotik
c. Tekan pada sekitar luka untuk mengeluarkan eksudat/push
15. Bersihkan sekitar luka dengan kassa
16. Tutup luka
17. Balut luka secara oklusif. Berikan tambahan kassa jika eksudat
banyak
18. Tutup dengan verban elastis/plester
19. Jelaskan kondisi luka dan kaji rasa nyaman px
20. Bereskan alat
21. Dokumentasi (kondisi luka, luas, warna, bau, eksudat)
SOP ganti 1. Inform konsen
botol drainase 2. Cek ttv
interkostal 3. Siapkan alat
4. Jaga privasi
5. Cuci tangan
6. Pakai handscoon steril
7. Persiapkan botol drainase dada
8. Posisikan px
9. Klem selang drainase interkostal menggunakan 2 klem. Klem pertama
4-6.5 cm dari lokasi penusukan. Klem kedua 2.5 cm dibawahnya
10. Lepaskan sambungan botol lama dari selang dada
11. Sambungkan kembali botol baru dengan selang dada
12. Posisikan botol 0.5-1 m dibawah dada px
13. Lepaskan klem selang dada
14. Cek adanya fluktuasi berulang ketinggian air pada ujung distal selang
dada
15. Rekatkan secara longgar selang drainase dada pada pakaian px
16. Posisikan px kembali
17. Cuci tangan
18. Dokumentasi
SOP uji 1. Menjelaskan prosedur dan meminta pesetujuan kepada ibunya
torniquet 2. Mencuci tangan
3. Memasang manset diatas fossa cubiti
4. Mengukur tekanan darah dan diperoleh hasil 110/70 mmHg.
5. Menentukan tekanan tengah sistolik dan diastolik : sitol + diatol/2
6. Memompa manset sampai air raksa berada pada tekanan yang telah
ditentukan
7. Menahan tekanan manset selama 10 menit
8. Mencatat jumlah petekhie pada area yang ditandai
9. Melepas manset secara perlahan
10. Mencuci tangan
Pengkajian 1. Nyeri :
a. Provocation : penyebab
b. Quality : kualitas
 c. Radiation : menyebar
d. Severity : skala
1) 0-1 : Tidak nyeri
2) 2-3 : ringan
3) 4-5 : mengganggu = analgesik
4) 6-7 : menyusahkan
5) 7-8-9 : hebat
6) 9-10 : sangat hebat
e. Time : waktu
2. Kompartemen syindrom : TTIK, iskemi, nekrosis, nyeri hebat
3. Test schwabach : membandingkan hantaran tulang orang yang
diperiksa dengan pemeriksa, interpretasi :
a. Memanjang : tuli konduksi
Diagnosa 1. Kerusakan pertukaran gas : sesak, PH abnormal
keperawatan 2. Gangguan ventilasi spontan : sesak, PH normal, AGD abnormal
3. Gangguan sirkulasi spontan : sesak, penurunan kesadaran
4. Penurunan curah jantung : peningkatan jpv >2 cm, murmur (+),
edema ekstremitas, riw. Jantung
5. Penurunan cardiac output : edema anarsaka
6. Gangguan perfusi jaringan : penurunan curah jantung, crt>3, kebas,
parastesia, penurunan hb
7. Hipertermia : demam, syok syndrom
8. Ketidakefektifan pola nafas : penggunaan otot bantu nafas
9. Nyeri akut : skala, nyeri <3 bulan
10. Nyeri kronis : skala, nyeri >3 bulan
11. Resti infeksi : belum ada tanda-tanda infeksi
12. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas : sputum, ronchi, snorring
13. Ketidakstabilan kadar glukosa darah : hiper/hipo glikemi
14. Diare : BAB > 3x dalam 24 jam
15. Defisit nutrisi : IMT kurang
16. Gangguan mobilitas fisik : keterbatasan anggota gerak
17. Intoleransi aktivitas : keterbatasan aktivitas, sesak saat beraktivitas
18. Perlambatan pemulihan pasca bedah : tanda perburukan post-op,
 pemanjangan penyembuhan luka, normalnya 1-3 hari
19. Resiko syok : hipoksemia, hipovolemia, hipotensi, sepsis, hipoksia
dan sers, perdarahan
20. Disfungsi motilitas gastrointestinal : residu hitam, flaktus (-), bu (-),
kram abdomen, kembung, tidak bab, distensi abdomen
21. Penurunan kapasitas adaptif intracranial : TTIK, sakit kepala hebat,
TD >140/100 mmHg, muntah tanpa mual
22. Nausea : mual muntah
23. Konstipasi : nyeri perut, BAB keras, frekuensu <2x/minggu
24. Retensi urin : urin keluar sedikit dan menetes, nyeri bak, kandung
kemih terasa penuh, distensi abdomen
25. Inkontinensia urin urgensi : pengeluaran urin tanpa sadar
a. Fungsional : karena kesulitan
b. Reflek : karena volume kandung kemih penuh
c. Stress : karena aktivitas (batuk, bersin, tertawa)
d. Berlanjut : pengeluaran terus menerus tanpa distensi kandung
kemih
e. Berlebih : overdistensi kandung kemih
26. Gangguan eliminasi urin : disuria, retensi, inkontinensia, urin output
27. Gangguan rasa nyaman : umum/general, ketidaknyamanan akibat
faktor psikologis
28. Gangguan pola tidur : sulit mulai tidur, sering terjaga, kualitas tidur
menurun, tidak segar saat bangun tidur
29. Insomnia : pemanjangan waktu jaga, tidurnya sedikit, perubahan
mood, kualitas hidup, konsentrasi kurang, kurang bergairah saat
bangun
30. Depresi tidur : tidak bisa tidur sama sekali
31. Gangguan integritas kulit dan jaringan : adanya luka (kulit di
epidermis dan dermis), (integritas jaringan : jaringan subkutan,
mukosa, tendon, parsia, katilago, otot tulang)
32. Kelebihan volume cairan : edema
33. Kekurangan volume cairan : perfusi menurun, td turun karena dm
34. Gangguan perfusi renal : sesak, bab sering sedikit, distensi kandung
 kemih, warna urin coklat pekat, (hb, ht, na, ka turun), (ureum,
kreatinin ningkat)
35. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral : pusing, sakit kepala, TD
>140/90 mmHg, anurisma otak, TTIK
36. Penutunan TTIK : penurunan kesadaran, respon pipil lambat, respon
neurologis terganggu
37. Resiko cedera : resiko mengalami kerusakan fisik
38. Resiko jatuh : resiko terjatuh
39. Gangguan persepsi sensori : penurunan ketajaman visual
40. Ketidakefektifan pola seksual : jarang berhubungan sek
Intervensi 1. Tidakan tepat insomnia : ajarkan relaksasi otot progresif (ROF)
keperawatan 2. Demam : kompres hangat, berikan antipiretik
3. Edema : diuretik
4. Tindakan yang tepat disorientasi, gelisah dan pernah terjatuh dari
tempat tidur : memasang pengaman tempat tidur
5. Nyeri saat ROM : hentikan ROM
6. Penurunan kekuatan otot : latih ROM
7. Sesak : beri oksigen
8. Tindakan tepat cairan kuning pada telinga : kolaborasi antibiotik,
paracet untuk nyeri, irigasi telinga dengan H202 3%
9. Ventolin inhaler : mengatasi bersihan jalan nafas
10. Tindakan tepat rehabilitasi jantung : latih duduk disamping tempat
tidur, mobilisasi bertahap
11. Sesak, ronkhi (+), batuk berdahak : fisioterapi dada
12. Tindakan tepat pusing, td menurun, crt >3 dtk, pucat : pencegahan
syok
13. Tindakan tepat penurunan curah jantung : perwatan jantung
14. Tindakan tepat fraktur tibia fibula : RICE
15. Penkes tepat intervensi : diet rendah natrium
16. Tindakan utama sindrom nefrotik (wajah sembab, edema, distensi
abdomen, auskultasi pekak, perkusi shifting dullness : pantau BB dan
status hemodinamik
17. Tindakan tepat dm, pus, bau, kekuningan : perawatan luka
 18. Tindakan prioritas nyeri : kompres
19. Tindakan tepat residu NGT kehitaman : monitoring cairan, tanda syok
hipo, ukur lingkar perut, lakukan bilas lambung, berikan darah
20. Tidak bisa BAK : pasang DC
21. Tumor giant cell : pasang slab
22. Sesak jika aktivitas : ajarkan tarik nafas dalam
23. Keluarga ingin konsumsi herbal pada hipertensi : anjurkan diskusi
dengan dokter penggunaan herbal hipertensi
24. Muntah darah, hepatomegali, spider nepi : pasang NGT
Evaluasi 1. DC : pengeluaran urin, warna urin, kepatenan dc, kultur urin (infeksi)
2. Perfusi jaringan : urin output
3. Evaluasi diare : kebutuhan cairan terpenuhi, frekuensi dan konsistensi
BAB dalam batas normal
4. Edema : intake output, edema berkurang
5. Nyeri : berkurang
6. NGT : warna cairan
Kriteria infark 1. Tidak ada episode baru/berulang nyeri dada selama 8 jam
stabil 2. Kreatinin trinase/troponin normal
3. Tidak ada tanda-tanda baru gagal jantung dekompensanta
4. Tidak ada perubahan EKG, ritme normal dalam 8 jam
Kebutuhan 1. Balance cairan :
cairan 𝐼𝑛𝑡𝑎𝑘𝑒 − 𝑂𝑢𝑡𝑝𝑢𝑡
a. IWL :
10 − 15 𝑋 𝑘𝑔𝐵𝐵
24 𝐽𝑎𝑚
b. Urin output normal :
0.5 − 1 𝑐𝑐/𝑘𝑔𝐵𝐵 𝑝𝑒𝑟 𝑗𝑎𝑚
2. Maintanance cairan :
10 𝑘𝑔 𝑝𝑒𝑟𝑡𝑎𝑚𝑎 𝑋 100
10 𝑘𝑔 𝑘𝑒𝑑𝑢𝑎 𝑋 50
10 𝑘𝑔 𝑘𝑒𝑡𝑖𝑔𝑎 𝑋 20
a. IWL :
𝐾𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑋 25%
 b. Suhu :
1 derajat = 100
3. Jumlah tetes infus/mnt :
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑋 𝑓𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 (𝑗𝑎𝑚) 𝑋 60 (𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡)
a. Makro : 15
b. Transfusi : 20
c. Mikro : 60
4. Jika tidak ada syring pum :
1 𝑐𝑐 = 20 𝑡𝑡𝑠/𝑚𝑛𝑡
TTV 1. Map/mean arterial pressure
1 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑜𝑙𝑒 + 2 𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡𝑜𝑙𝑒
2. Nadi : 60-100x/mnt
3. RR : 16-24x/mnt
4. T : 36.5 – 37.5oC
Kejang 1. Bila tidak sadar : longgarkan pakaian terutama sekitar keher,
posisikan terlentang, kepala miringkan tujuannya untuk menjaga
patensi jalan nafas
2. Bersihkan muntahan/lendir dari mulut/hidung
3. Monitor ttv dan tingkat kesadaran
4. Observasi dan catat lama dan bentuk kejang
5. Tetap bersama px selama kejang
6. Kolaborasi pemberian diazepam
Kebutuhan 1. Rumus kebutuhan oksigen :
oksigen 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑙 𝑋 𝑅𝑅 𝑋 20%
2. Rumus Volume tidal :
10 − 15 𝑐𝑐/𝑘𝑔𝐵𝐵
Trauma kimia Penatalaksanaan :
1. Gunakan APD
2. Lepaskan semua pakaian
3. Siram ahan kimia dari tubuh dnegan air mengalir
4. Jika bahan kimia berupa serbuk, bersihkan dengan disikat lalu irigasi
5. Lepaskan semua benda yang ada di tubuh dan periksa seluruh bagian
 tubuh px
Transfusi 1. Reaksi ringan resipien darah :
darah d. Reaksi ringan : sensitivitas terhadap protein plasma yang
diinfuskan
e. Tanda : kemerahan, urtikaria, gatal
2. Penatalaksanaan jika mengalami reaksi transfusi :
a. Hentikan transfusi segera
b. Pertahankan aliran vena dengan normal saline
c. Beritahu dokter
d. Berikan obat (antihistamin, steroid IV (untuk menetralkan sebagian
respon alergi))
3. SOP
a. Periksa px : intruksi dr, kondisi, riwayat transfusi, reaksi transfusi,
alasan transfusi saat ini, dll
b. Cek persediaan darah
c. Identifikasi px dan inform consen : prosedur, perlunya transfusi,
produk darah, perkiraan waktu pemberian, hasil yang diharapkan
(tekan px untuk lapor gejala yang tidak biasa), minta izin px
d. Ambil darah (darah yang berada di luar lemari es >30 mnt, diatas
10oc tidak dapat digunakan)
e. Identifikasi kantong darah : nomor identifikasi, kelompok dan tipe
darah, tanggal kadaluarsa, komptabilitas, nama px, warna tidak
normal, bekuan, sisa udara, dll
f. Anjurkan px untuk buang air, tampung bahan urin (data bila terjadi
reaksi transfusi)
g. Berikan privasi px
h. Cuci tangan
i. Periksa ttv dan catat
j. Pakai handscoon
k. Masukan kanul IV ke vena perifer yang besar dan mulai infus
cairan Nacl 0.9% dengan set transfusi
l. Pasang blood warmer (jika ada), jika tidak ada pastikan suhu darah
sama dengan suhu ruangan
 m. Cocokan kembali kantong darah dengan identifikasi px (nama px
dan cek gelang identitas)
n. Jika produk darah sudah benar, hentikan Nacl dan klem, pindahkan
taji penusuk dari Nacl dan tusukan taji ke kantong darah
o. Mulai infus darah perlahan, dengan kecepatan 25-50 ml/jam
selama 15 menit pertama (tetap bersama px, cek ttv setiap 15 menit
selama 30 menit pertama)
p. Tingkatkan kecepatan infus (bila tidak ada efek samping),
q. Periksa kondiis px setiap 30 mnt (bila ada efek samping, hentikan,
alirkan kembali NaCl, kirim urin, darah, dan sisa produk darah ke
dalam kantong darah dengan set transfusi kembali ke bank darah)
r. Jika tidak ada efek samping, selesaikan, ganti transfusi set dan
berikan NaCl
s. Buang kantong set darah pada tempatnya
t. Cuci tangan
u. Dokumnetasi : tindakan yang dilakukan, produk dan volume yang
di transfusi, no identifikasi dan kelompok darah, waktu pemberian
(mulai-selesai), nama dan ttd staff yang melakukan prosedur dan
kondisi px
Hipoglikemi 1. Ringan :
a. berikan 150-200 ml teh manis/jus buah atau 6-10 butir permen atau
2-3 sdt sirup/madu
b. Tidak berkurang dalam 15 menit, ulangi pemberian
c. Tidak dianjurkan makan tinggi kalori (coklat, kue, donat, ice
cream, cake)
2. Berat :
a. Tergantung tingkat kesadaran
b. Bila tidak sadar, jangan berikan makanan/minuman, aspirasi
c. Kolab pemberian dekstrose
Syaraf kranial 1. Olfaktorius : penciuman
2. Optikus : pengliahatn
3. Okulomotor : respon pupil, gerakan bola mata
4. Troklear : gerakan bola mata
 5. Trigeminus : otot rahang, mengunyah
6. Abdusen : gerakan bola mata
7. Facial : wajah
8. Auditori : pendengaran
9. Glasofaringeal : gerakan lidah, faring
10. Vagus : gerakan jantung
11. Assesoris : gerakan lidah, menelan, kepala/leher
12. Hipoglosus : menggerakan lidah
Sistem 1. RICE : Rest, Ice, Compress, Elevation
muskulo 2. Kontraindikasi gips : fraktur terbuka
3. Sprain : keadaan ruptur total/parsial pada ligamen penyangga yang
mengelilingi sendi
4. Tindakan nyeri, kaki bengkak, krepitasi (+) : kaji ulang nyeri
5. Rheumatoid athritis :
a. Stadium sinovitis : hiperemi, edema kongesti, kaku, nyeri
b. Stadium destruksi : bentuk jari tangan swan-neck, kontraksi tendon
c. Stadium deformitas : pembentukan pannus (ankilosis fibrosa) –
ankilosis tulang
6. Trauma – jaringan lunak rusak – pembuluh darah rusak – perdarahan
– volume darah berkurang – shock
7. Komplikasi imobilisasi lama : gangguan eliminasi : konstipasi
Sistem kardio 1. Angina : nyeri dada hilang saat istirahat
2. Infark : nyeri dada tidak hilang saat istirahat, triponin tinggi, enzim
jantung meningkat, peningkatan ST segmen
3. Meningitis : cairan di meningen, tandanya kaku kuduk
4. Chf : gagal jantung
a. Implementasi : terapi diuretik
5. Hipertensi :
a. Faktor resiko :
1) bisa diubah : obesitas
2) Faktor tidak bisa diubah : usia, genetik
b. Penanganan : obat antihipertensi
6. Aneurisma otak : kelemahan dinding pembuluh darah otak
 7. Meningitis : perdarahan di selaput otak
Sistem 1. Efusi pleura : adanya friction rub
respirasi 2. Implementasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas :
a. Fisioterapi dada
b. Bronkodilator
Sistem kemih 1. Penurunan GFR : penurunan sirkulasi volume cairan
2. Penyebab edema : penurunan albumin
3. Ckd : kaji edema, bunyi nafas, resiko perdarahan, adanya petechiae
4. Crush injury : monitor kreatinin
Sistem 1. Dbd : demam terus menerus, nyeru ulu hati, gelisah, bintik perdarahan
hematologi
Sistem 1. Ketoasidosis diabetikum : penurunan kesadaran, pernafasan kusmaul,
endokrin ph abnormal
Penanganan : rehidrasi
2. Hiperglikemi : diet dm
3. Dm : peningkatan intake output atau diuresis – td menurun –
kekurangan volume cairan
Sistem 1. Muntah saat makan pake NGT : miringkan kepala dan hentikan
pencernaan pemberian nutrisi
2. Pankreatitis : distensi abdomen, kaji BU
3. Apendik : kaji mc.burney
 KOMUNITAS

Pengkajian 1. Winshied survey : pengkajian peta lingkungan (tempat ibadah, tempat

bermain, lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan)
2. Constructed survey - Kuisioner : data dari masyarakat langsung yang
berkaitan dengan :
a. Inti : sejarah, demografi, kelompok etnis, nilai dan keyakinan
b. Sub sistem : lingkungan fisik, pelayanan kesehatan, keamanan,
transfortasi, pemerintah politik, komunikasi pendidikan dan
rekreasi
3. Informant interview - Wawancara : identifikasi pandangan dari tokoh
kunci masyarakat
4. Secondary data - Studi literatur : data sekunder (kader, desa, pkm,
dinkes)
5. Partisipant observation - Fgd : identifikasi fenomena spesifik
6. Archival data : arsip data, conth jumlah penyakit yang berubah setiap
tahunnya

Hasil :
1. Karakteristik tetangga dan komunitas : lingkungan, tetanggas
2. Dokumentasi komposisi keluarga : ortu, anak sesuai usia tertua, prt
3. Harapan keluarga terhadap perawat : harapan terhadap masalah
kesehatan dan petugas kesehatan yang ada
4. APD : penggunaan masker dll
5. Lingkungan fisik : temapt kotor
6. Pengkajian psikologis : tidak kenal temen sekantor
7. Kapasitas kerja :
Diagnosa 1. Perilaku cenderung beresiko : perilaku maladaptif namun belum
keperawatan terjadi masalah, adanya hambatan kemampuan dalam memperbaiki
prilaku kesehatan
2. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan : masalah sudah terjadi,
populasi kurang pengetahuan
3. Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan : motivasi populasi
untuk melakukan perubahan prilaku, individu/keluarga dalam kategori
 sehat
4. Ketidakefektifan manajemen kesehatan : populasi mengetahui tapi
tidak dijalankan, klien telah menjalani pengobatan namun tidak ada
yang mengantar (proses program pengobatan gagal), tdk dibawa ke
pkm
5. Defisiensi kesehatan komunitas : 1 atau lebih masalah
kesehatan/faktor yang mengganggu kesejahteraan/peningkatan resiko
masalah kesehatan
6. Ketidakefektifan koping komunitas : penyelesaian masalah yang tidak
memuaskan bagi komunitas untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
7. Penurunan derajat kesehatan lansia : data penyakit meningkat,
sebagian tidak ke posbindu
8. Beban kerja tidak sesuai : sakit karena tidak sempat istirahat saat
bekerja
Intervensi 1. Intervensi :
keperawatan a. Primer : promkes (penkes)
b. Sekunder : deteksi dini, tindakan keperawatan khusus (skrining,
konsultasi, konseling, manajemen kasus, kunjungan rumah)
c. Tersier : rehabilitasi (follow up, peningkatan sistem kesehatan
masyarakat)
2. Upaya pelayanan kesehatan :
a. Promotif : peningkatan kesehatan (penkes)
b. Preventif : mencegah terjadi penyakit (imunisasi)
c. Kuratif : mencegah komplikasi
d. Rehabilitatif : pemulihan
3. Strategi intervensi :
a. Pemberdayaan masyarakat : dukungan, dorongan, pengetahuan
agar terlibat dalam masalah kesehatan, untuk mencegah masalah
kesehatan
b. Penkes : meningkatkan derajat kesehatan
c. Proses kelompok – bina suasana : mengatasi masalah kesehatan
dengan menggunakan potensi yang dimiliki oleh kelompok yang
memiliki karakteristik sama
 d. Kerjasama/kemitraan : melalui lintas sektoral
e. Intervensi profesional : melalui penerapan kompetensi yang
dilakukan dan dimiliki perawat.
Implementasi 1. Restrukturisasi budaya : tindakan yang dilakukan bila budaya
keperawatan masyarakat merugikan anggota masyarakat
2. Akomodasi - Negoisasu budaya : untuk membantu masyarakat dengan
budaya baru yang menguntungkan
3. Maintenance/pemeliharaan budaya : budaya tidak bertentangan
dengan kesehatan
4. Tindakan utama diare, penyakit kulit karena minum, mandi, bab di
sungai : advokasi dalam pengelolaan air bersih
5. Kelompok taruna belum mendapat pendidikan seksual : berikan
pendidkan kelompok sebaya
6. Belum punya kegiatan untuk mencegah penyebaran cikungunya :
bentuk tim jumantik dari kader dan semua RT
Evaluasi 1. Formatif : proses evaluasi setiap tindakan
keperawatan 2. Sumatif : hasil evaluasi seluruh tindakan
3. Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah disampaikan
4. Kognitif : mengetahui kemampuan klien dalam mengingat materi
yang disampaikan
5. Afektif : respon perasaan
6. Penkes dbd : masyarakat mampu melakukan p3m plus
Model 1. Model self care menurut Dorothy Orem
keperawatan a. Empat Konsep Sentral dalam Falsafah Keperawatan
1) Manusia sebagai kesatuan yang utuh
2) Kesehatan
b. Model Orem menjelaskan ada tiga jenis kebutuhan self care
(mandiri)
1) Universal self care dibutuhkan oleh semua manusia, seperti
udara, air, makanan, eliminasi, aktivitas dan istirahat, serta
interaksi sosial.
2) Developmental self care, adalah kebutuhan yang mencakup
proses kehidupan untuk menjadi lebih dewasa.
 3) Health deviation self care, adalah kebutuhan komunitas
untuk bertahan karena adanya penyakit Keperawatan
c. Keperawatan
d. Tipe sistem keperawatan
1) Wholly Compensatory Nursing System : mengambil seluruh
kegiatan self care untuk memenuhi kebutuhan komunitas secara
total
2) Partly Compensatory Nursing System : Perawat komunitas dan
masyarakat bersama-sama memenuhi kebutuhan
3) Supportive Educative System : mampu melakukan pemenuhan
kebutuhan self care, tetapi harus dengan bimbingan dan
dukungan dari perawat
e. Lingkungan
2. Model Health Care System menurut Betty Neuman
a. Manusia
b. Kesehatan
c. Lingkungan
1) Lingkungan intrapersonal, yaitu lingkungan yang ada dalam
sistem klien.
2) Lingkungan interpersonal yang terjadi pada satu individu
atau keluarga atau lebih yang memiliki pengaruh pada
sistem.
3) Lingkungan extrapersonal, yaitu di luar lingkup sistem,
individu atau keluarga, tetapi ikut memengaruhi sistem
komunitas.
d. Keperawatan
3. Model Keperawatan Komunitas sebagai Mitra (community as partner)
menurut Anderson & Mc Farlane
a. Memberikan pelayanan kesehatan dasar dengan teknologi tepat
guna
b. Menjalin kerja sama lintas sektoral
c. Meningkatkan peran serta masyarakat.
Sasaran 1. Primer : individu, anggota masyarakat, kelompok masyarakat dan
promkes masyarakat keseluruhan
2. Sekunder : para pemuka masyarakat atau tokoh masyarakat, tokoh
agama, kader, petugas kesehatan
3. Tersier : kades, ketua RT/RW
 KELUARGA

Kemampuan 1. Mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat : memilih ke

keluarga yankes
2. Mengenal masalah kesehatan : pemahaman keluarga tentang suatu
penyakit
3. Memberi perawatan pada keluarga yang sakit : memantau obat
4. Modifikasi lingkungan : mengatur lingkungan
5. Memanfaatkan yankes : pemahaman terhadap yankes
Fungsi 1. Afektiv : memenuhi psikososial, psikologis, mempertahankan
keluarga kepribadian
2. Sosialisasi : memenuhi sosialisasi
3. Reproduksi : meneruskan keturunan
4. Ekonomi : memenuhi ekonomi
5. Perawatan kesehatan : memenuhi kebutuhan fisik dan perawatan
anggota keluarga
Masalah 1. Akibat ketidakmampuan, kemauan, ketidaktauan keluarga : keluarga
akan mengalami keadaan maladaptif
2. Hipertensi : kaji penggunaan obat
3. Penurunan masalah kesehatan keluarga : kaji stres, adaptasi koping
keluarga
4. Ketidakpatuhan minum obat
Type keluarga 1. Single parent : 1 ortu 1 anak
2. Nuclear family : suami, istri, anak
3. Dyad family : suami dan istri tanpa anak
4. Single adult : 1 anak dewasa belum menikah
5. Extended family : keluarga inti ditambah keluarga lain, seperti paman,
bibi, kakek, nenek, dan sebagainya.
6. Middle-aged or elderly couple : orang tua yang tinggal sendiri di rumah
karena anak sudah membangun karir sendiri atau menikah.
7. Kin networking family : 1 rumah terdiri dari beberapa keluarga
8. Cohibiting family : orang dewasa berkumpul, belum menikah
9. Unmarried parent and child family : orang tua dan anak dari hubungan
 tanpa nikah.
10. Gay and lesbian famil : persamaan jenis kelamin tinggal dalam satu
rumah sebagaimana pasangan suami istri.
11. The nonmarital heterosexual cohabiting family : hidup bersama
berganti-ganti pasangan tanpa melalui pernikahan.
12. Foster family : keluarga menerima anak yang tidak ada hubungan
keluarga/saudara dalam waktu sementara
Tahap dan 1. Keluarga baru menikah
tugas a. Membangun perkawinan yang saling memuaskan
perkembangan b. Membina hubungan persaudaraan, teman, dan kelompok sosial;
keluarga c. Mendiskusikan rencana memiliki anak.
2. Keluarga dengan anak baru lahir
a. Membentuk keluarga muda sebagai sebuah unit yang mantap
mengintegrasikan bayi yang baru lahir ke dalam keluarga
b. Rekonsiliasi tugas-tugas perkembangan yang bertentangan dan
kebutuhan anggota keluarga
c. Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan
d. Memperluas persahabatan dengan keluarga besar dengan
menambahkan peranperan orang tua dan kakek nenek.
3. Keluarga dengan anak usia pra sekolah
a. Memenuhi kebutuhan anggota keluarga, seperti rumah, ruang
bermain, privasi, dan keamanan
b. Mensosialisasikan anak
c. Mengintegrasikan anak yang baru, sementara tetap memenuhi
kebutuhan anak yang lain;
d. Mempertahankan hubungan yang sehat dalam keluarga dan di luar
keluarga.
4. Keluarga dengan anak usia sekolah
a. Mensosialisasikan anak-anak, termasuk meningkatkan prestasi
sekolah dan hubungan dengan teman sebaya yang sehat
b. Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaska
c. Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga.
5. Keluarga dengan anak remaja
 a. Menyeimbangkan kebebasan dengan tanggung jawab ketika remaja
menjadi dewasa dan semakin mandiri
a. Memfokuskan kembali hubungan perkawinan
b. Berkomunikasi secara terbuka antara orang tua dan anak-anak.
6. Keluarga melepas anak usia dewasa muda
a. Memperluas siklus keluarga dengan memasukkan anggota keluarga
baru yang didapatkan melalui perkawinan anak-anak
b. Melanjutkan untuk memperbaharui dan menyesuaikan kembali
hubungan perkawinan
c. Membantu orangtua lanjut usia dan sakit-sakitan dari suami atau
istri.
7. Keluarga dengan usia pertengahan
a. Menyediakan lingkungan yang meningkatkan kesehatan
b. Mempertahankan hubungan yang memuaskan dan penuh arti
dengan para orang tua lansia dan anak-anak
c. Memperkokoh hubungan perkawinan.
8. Keluarga dengan usia lanjut
a. Mempertahankan pengaturan hidup yang memuaskan
b. Menyesuaikan terhadap pendapatan yang menurun
c. Mempertahankan hubungan perkawinan
d. Menyesuaikan diri terhadap kehilangan pasangan
e. Mempertahankan ikatan keluarga antargenerasi
f. Meneruskan untuk memahami eksistensi mereka
Aspek 1. Struktur peran keluarga : peran ayah, ibu, anak
keluarga
Tindakan 1. Bertemu
dengan 2. Dalam pertemuan, atur tempat duduk, dewasa di depan
anggota 3. Identifikasi tanggung jawab orang dewasa, tingkatkan trust dan
keluarga perubahan
4. Bantu mengatur batasan perilaku yang bersifat keras
5. Ajarkan berkomunikasi terbuka dan jujur
6. Anjurkan anggota keluarga untuk mengevaluasi pola komunikasi
7. Arahkan ke agensi komunitas
Tujuan 1. Tidak mengetahui yan harus dilakukan apda keluarga yang mendapat
keperawatan obat tb : meningkatkan kemampuan keluarga merawat klien dengan
OAT
Diagnosa 1. Aktual : sudah terdapat tanda gejala
keperawatan 2. Promkes : kesiapsigaan meningkatkan pengetahuan
3. Resiko : rentan (Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua, Risiko
distres spiritual)
4. Sejahtera : kesiapan atau kesiapsiagaan
5. Resiko penularan : suami sakit, istri hami.rentan terkenal penyakit
6. Ketidakefektifan pengobatan pada keluarga : semua keluarga
mempunyai masalah, tidak diobati
7. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif : penanganan masalah
kesehatan keluarga tidak maksimal, tidak paham, sulit menjalankan
perawatan, gejala memberat
8. Gangguan proses keluarga : perubahan fungsi keluarga
9. Ketegangan peran pemberi asuhan : kesulitan menampilkan peran
pemberi asuhan keluarga
10. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan : klg tidak mampu
mengatur/mencari bantuan untuk sehat
11. Ketidakmmapuan koping keluarga : prilaku orang terdekat yang
membatasi klien untuk beradaptasi dengan masalah kesehatan
12. Pola seksual tidak efektiv : khawatiran individu melakukan hubungan
seksual
13. Ketidakpatuhan berobat : tidak mau minum obat
Prioritas 1. Sifat masalah : bobot 1
masalah b. Potensial : skor 1
c. Resiko : skor 2
d. Aktual : skor 3
2. Kemungkinan untuk diubah : bobot 2
a. Mudah : skor 2
b. Sebagian : skor 1
c. Tidak dapat : skor 0
3. Potensial untuk dicegah : bobot 1
 a. Tinggi : skor 3
b. Cukup : skor 2
c. Rendah : skor 1
4. Menonjolnya masalah : bobot 1
a. Segera : skor 2
b. Tidak perlu segera : skor 1
c. Tidak dirasakan : skor 0
Tujuan askep S : Perilaku pasien yang diamati.
P : Kondisi yang melengkapi pasien.
K : Kata kerja yang dapat diukur atau untuk menentukan tercapainya
tujuan.
K : Sesuatu yang menyebabkan asuhan diberikan.
W : Waktu yang ingin dicapai.

Jenis :
1. Umum : menyeluruh
2. Khusus : detail
Tindakan 1. Independen : mandiri
keperawatan 2. Dependen : tindakan medis
3. Interdependen : kolaborasi
4. Keluarga mampu melakukan perawatan anggota keluarga yang sakit :
mengawasi keluarga dalam merawat anggota yang sakit
5. Modifiksdi lingkungan : penkes lingkungan rumah
6. Keluarga sakit : bawa ke pkm
7. Kelurga ingin pengobatan alternatif : hormati keputusan keluarga
 GERONTIK

Jenis terapi 1. Terapi okupasi : untuk memanfaatkan waktu luang dan untuk
meningkatkan produktivitas dengan menghasilkan karya dengan
bahan yang disediakan
2. Terapi musik : untuk menghibur
3. TAK : untuk meningkatkan kebersamaam
4. Terapi berkebun : untuk memanfaatkan waktu luang, untuk melatih
kesabaran
KATZ Indeks A. Mandiri (mandi, berpakaian, toileting, berpindah, BAB/BAK, makan)
B. 5 mandiri, 1 tidak mandiri
C. 4 mandiri, 2 tidak mandiri
D. 3 mandiri, 3 tidak mandiri
E. 2 mandiri, 4 tidak mandiri
F. 1 mandiri, 5 tidak mandiri
G. Ketergantungan penuh
Barthel Indeks 1. Makan :
a. Bantuan : 5
b. Mandiri : 10
2. Aktivitas toilet
c. Bantuan : 5
d. Mandiri : 10
3. Berpindah : ke kursi roda, tempat tidur, duduk
a. Bantuan : 5-10
b. Mandiri : 15
4. Kebersihan diri : mencuci muka, menyisir rambut, menggosok gigi
a. Bantuan : 0
b. Mandiri : 5
5. Mandi
a. Bantuan : 0
b. Mandiri : 5
6. Berjalan di permukaan datar
a. Bantuan : 10
 b. Mandiri : 15
7. Naik turun tangga
a. Bantuan : 5
b. Mandiri : 10
8. Berpakaian
a. Bantuan : 5
b. Mandiri : 10
9. Mengontrol defekasi
a. Bantuan : 5
b. Mandiri : 10
10. Mengontrol berkemih
a. Bantuan : 5
b. Mandiri : 10

Keterangan :
0-20 : ketergantungan
21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
SPSMQ 1. Tanggal
2. Hari
3. Nama tempat ini
4. Nama alamat asli
5. Berapa alamat
6. Kapan lahir
7. Presiden sekarang
8. Presiden sebelumnya
9. Nama ibu
10. 20-3, 1-3, dst

Keterangan :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
 Salah 4-5 : kerusakan ringan
Salah 6-8 : kerusakan sedang
Salah 9-10 : kerusakan berat
MMSE 1. Orientasi : 5
2. Orientasi registrasi : 8
3. Perhatian dan kalkulasi : 5
4. Mengingat : 3
5. Bahasa : 9

Keterangan :
Normal : 24-30
Masalah 1. Demensia : mondar-mandir, lupa
2. Stress psikososial : bosan dengan kehidupan panti
3. Klien mengurung diri, marah : kaji tingkat depresi dengan geriatric
depression scale (GPS)
4. Strategi koping fungsional : bertindak mengurangi stres
Diagnosa 1. Resiko jatuh : kekakuan
keperawatan 2. Sindrom stress relokasi : bingung, cemas, paranoid, gelisah, mudah
tersinggung, marah, tidak konsen, sulit memecahkan masalah,
mengalami kemunduran merasakan rasa makanan
3. Gangguan memori : lupa
4. Pengabaian diri : tidak adekuat personal hygiene
Intervensi 2. Bibir kering, bau mulut : berkumur dengan mothwash
keperawatan 3. Sesak setelah beraktivitas : anjurkan istirahat
4. Demensia (pengobatan) : beri nomor obat sesuai tanggal dan waktu
minum
5. Mual muntah, makan ¼ porsi : kaji jenis dan pola makan
6. Sedih, khawatir, gangguan tidur karena tidak bisa melakukan
pekerjaan dan tidak dapat berkonsentrasi : kaji status psikologi
7. Tidak menghabiskan makanan : berikan variasi makan
8. BB turun, tidak nafsu makan, data TB : manajemen nutrisi
9. Jangka pendek : klien mampu memahami
10. Tindakan tepat kesemutan dan luka pada kaki : ajarkan cara merawat
 dan senam kaki
11. Sering pusing, hipertensi, jarang periksa ke pkm karena biaya : pantau
secara rutin dengan kunjungan rumah
12. Discharge planning post stroke : kemandirian ADL
13. Sering ngompol malam hari dan tidak pernah ke kamar mandi karena
takut jatuh : berikan kesempatan toileting
 JIWA

Ansietas 1. Tanda : khawatir, cemas, peningkatan nadi, RR, TD, suhu, sering
BAB/BAK, kulit dingin dan lembab serta perubahan pola tidur
2. Intervensi :
a. Ajarkan teknik relaksasi
b. Distraksi
c. Spiritual
d. Hipnotis 5 jari
3. Evaluasi : mampu mengontrol prilaku
Tidak berdaya 1. Tanda : data yang diungkapkan berulang-ulang, perasaan kehilangan
2. Intervensi :
a. Bantu mengekspresikan perasaan
b. Diskusi masalah yang dihadapi
c. Identifikasi pemikiran negativ
d. Bantu untuk meningkatkan pemikiran positiv
3. Evaluasi : mampu mengendalikan situasi
Kehilangan 1. Tanda :
a. Denial : meningingkari, tidak percaya
b. Anger : marah
c. Bargaining : berusaha kembali ke masa lalu “andai saja”
d. Depresion : menolak, putus asa
e. Acceptance : menerima
2. Intervensi :
a. Identifikasi proses terjadinya berduka
b. Memahami kondisi kesehatan dan kehidupannya
c. Motivasi harapan dan keyakinan melanjutkan kehidupan.
d. Tingkatan kegiatan spiritual
e. Beradaptasi dengan keadaan
3. Evaluasi : mampu menerima
Gangguan citra 1. Tanda : perubahan struktur, bentuk dan fungsi tubuh
tubuh 2. Intervensi:
a. Identifikasi perubahan dan harapan terhadap citra tubuhnya
 b. Motivasi untuk melihat bagian tubuh yang hilang
c. Bantu menyentuh bagian tubuh tersebut.
d. Observasi respon erhadap perubahan bagian tubuh.
e. Bantu meningkatkan fungsi bagian tubuh yang sehat.
f. Ajarkan melakukan afirmasi dan melatih bagian tubuh yang sehat.
g. Beri pujian yang realistis atas kemampuan.
h. Ajarkan untuk meningkatkan citra tubuh dan melatih bagian tubuh
yang terganggu.
3. Evaluasi : mampu menerima perubahan bentuk tubuh
Putus asa 1. Tanda : stres panjang, penurunan fisiologis, penyakit kronis,
kehilangan kepercayaan pada spiritual, nilai. pembatasan aktivitas dan
isolasi sosial. Mengungkapkan “Saya tidak bisa”, bingung, pasif,
sedih
2. Intervensi :
a. Identifikasi harapan
b. Identifikasi hubungan dan dukungan sosial yang dimiliki
c. Latih cara merawat dirinya.
d. Latih cara melakukan aktivitas positif.
e. Latih cara partisipasi aktif
f. Latih cara tindakan koping dengan spiritual
3. Evaluasi : mampu memiliki harapan
Halusinasi 1. Bantu mengenal halusinasi (Isi, Waktu, Frekuensi, pencetus, perasaan
saat terjadi halusinasi), latih menghardik (jelaskan, peragakan, minta
pasien memperagakan ulang , pantau, beri penguatan), masukan
jadwal
2. Evaluasi SP1, Latih berbicara/bercakap, masukan jadwal
3. Evaluasi SP 1 dan 2, latih kegiatan (jelaskan pentingnya aktivitas,
diskusikan, latih melakukan aktivitas, susun jadwal aktivitas, pantau,
berikan penguatan positiv)
4. Evaluasi SP 1, 2 dan 3, tanyakan program pengobatan (jelaskan
pentingnya obat, akibat bila tidak digunakan/putus obat, cara
mendapatkan, prosedur 5B, latih minum obat), masukan jadwal
 Jenis :
1. Taktil : adanya sensasi
2. Kinestik : merasa bergerak padahal tidak
3. Pengecap : merasa pahit padahal manis
Waham 1. Identifikasi kebutuhan klien, bicara konteks realita (latih memenuhi
kebutuhan), masukan jadwal
2. Evaluasi SP1, identifikasi kemampuan yang dimiliki, latih, masukan
jadwal
3. Evaluasi SP1 dan SP2, pilih kemampuan yang dapat dilakukan, pilih
dan latih kemampuan lain yang dimiliki, masukan jadwal

Proses :
1. Fase lack of human need
2. Fase lack of esteem
3. Fase control internal dan eksternal
4. Fase environmental support
5. Fase comforting
6. Fase improving

Jenis :
1. Waham kebesaran : meyakini bahwa memiliki kebesaran
2. Waham curiga : meyakini ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan/mencederai dirinya
3. Waham agama memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara
berlebihan
4. Waham somatic adalah bagian tubuh merasakan/meyakini adanya
penyakit padahal dari hasil pemeriksan yang mendukung kepada
masalah yang dirasakan tidak ada apa-apa/normal.
5. Waham nihilistic meyakini dirinya sudah tidak di dunia atau sudah
meninggal.
RPK/PK 1. Identifikasi (gejala, penyebab, akibat), latih cara fisik 1 (nafas dalam),
masukan jadwal
2. Evaluasi SP1, latih cara fisik 2 (pukul bantal), masukan jadwal
 3. Evaluasi SP1 dan SP2, latih cara verbal (menolak, meminta,
mengungkapkan dengan baik), masukan jadwal
4. Evaluasi SP1, SP2 dan SP3, latih cara spiritual (berdoa, shalat),
masukan jadwal
5. Evaluasi SP1, SP2, SP3 dan SP4, latih patuh obat (minum obat teratur
5B, susun jadwal minum obat), masukan jadwal

Jenis :
RPK : riwayat PK, tanda PK masih busa di kontrol
PK : sedang melakukan PK

Tahapan PK :
1. Asertif adalah menyatakan rasa marah tanpa menyakiti orang lain dan
merasa lega
2. Pasif adalah diam saja, tidak mampu mengungkapkan perasaan yang
sedang dialami
3. Frustasi adalah merasa gagal mencapai tujuan disebabkan karena
tujuan yang tidak realistis
4. Agresif memperlihatkan bermusuhan, keras dan menuntut, mendekati
orang lain dengan ancaman, melontarkan kata-kata ancaman tanpa
niat melukai, pasien masih mampu mengontrol perilaku untuk tidak
melukai orang lain
5. Amuk ditandai dengan menyentuh org lain secara menakutkan, kata-
katanya mengancam dan melukai orang lain.
HDR 1. Identifikasi kemampuan positiv (diskusi kemampuan, beri pujian),
(situasional nilai kemampuan yang dimiliki (diskusi, bantu menyebutikan,
dan kronik) dengarkan), pilih kemampuan (diskusi, bantu menetapkan aktivitas,
beri contoh, susun aktivitas), nilai kemampuan pertama yang dipilih
(diskusi, peragakan, dukung, beri pujian) masukan jadwal
2. Evaluasi SP1, pilih kemampuan kedua (latih), masukan jadwal
3. Evaluasi SP1 dan SP2, pilih kemampuan ketiga, masukan jadwal
Isos 1. Identifikasi penyebab (yang serumah, yang dekat dan tidak dekat),
tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi (tanya kebiasaan
 berinteraksi, penyebab, diskusi keuntungan dan kerugian, jelaskan
pengaruh terhadap kesehatan jika tidak berinteraksi), latih berkenalan
(jelaskan, beri contoh, bantu mulai, tingkatkan, beri pujian, dengarkan
perasaan klien), masukan jadwal
2. Evaluasi SP1, latih berhubungan sosial secara bertahap, masukan
jadwal
3. Evaluasi SP1 dan SP2, latih berkenalan dengan 2 orang atau lebih,
masukan jadwal

Proses terjadinya :
1. Pattern of parenting
2. Inefective koping
3. Lack of development task
4. Stressor internal dan eksternal
DPD 1. Identifikasi (kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/BAK), jelaskan
penting kebersihan diri, jelaskan alat dan cara kebersihan diri,
masukan jadwal
2. Evaluasi SP1, jelaskan penting berdandan, latih cara berdandan (Lk:
pakaian, sisir, cukur. Pr: pakaian, sisir, hias), masukan jadwal
3. Evaluasi SP1 dan SP2, jelaskan cara dan alat makan (mempersiapkan,
merapihkan, praktek makan), latih kegiatan makan, masukan jadwal
4. Evaluasi SP1, SP2 dan SP3, latih cara BAB/BAK (jelaskan tempat
dan setelah BAB/BAK)
RBD 1. Identifikasi benda berbahaya, amankan benda, lakukan kontrak
treatment, ajarkan dan latih cara mengendalikan
2. Identifikasi aspek positiv klien, dorong untuk berfikir positiv dan
menghargai diri
3. Identifikasi pola koping, nilai pola koping yang biasa dilakukan,
identifikasi pola koping yang konstruktiv, dorong untuk memilih dan
anjurkan untuk menerapkan pola koping yang konstruktiv
4. Diskusi masalah (buat rencana masa depan), identifikasi cara
mencapai masa depan, dorong lakukan kegiatan untuk meraih rencana
Jenis TAK 1. Stimulasi persepsi : RPK/PK dan halu
 2. Sosialisasi : isos
3. Realita : waham
4. Stimulasi sensori : isos dan HDR
5. DPD : DPD
Fase komter 1. Pra interaksi : identifikasi kebutuhan klien
2. Orientasi : perkenalan, kontrak (waktu, tempat, topik),
mengekspresikan perasaan klien, menjelaskan tujuan
3. Kerja : SP1 dst
4. Terminasi : evaluasi, RTL
Penyebab 1. Faktor presipitasi : < 6 bulan
2. Faktor predisposisi : > 6 bulan
Gangguan 1. Kehilangan asosiasi : tidak nyambung
proses fikir 2. Blocking : pembicaraan henti tiba-tiba
3. Tangensial : berbelit-belit, tidak sampai pada tujuan
4. Sirkumtasial : berbelit-belit, sampai pada tujuan
5. Perseverativ : berulang-ulang
Obat 1. Antidepresan : thymoleptics, psyhic energizers, antidepresan
ECT 1. Observasi ttv
2. Berada di dekat klien agar aman nyaman
3. Dilakukan 6-12 s.d 20x, dosis 2-3x/minggu
NAPZA 1. Respon koping :
a. Eksperimental : mencoba-coba
b. Rekreasional : hiburan
c. Situasional
d. Penyalahgunaan
e. Ketergantungan
Fase komter 1. Persiapan
a. Ingatkan kontrak
b. Siapkan alat dan tempat pertemuan
2. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi/validasi : tanyakan perasaan px
c. Jelaskan tujuan kegiatan dan aturan main kegiatan
 3. Fase kerja
4. Fase terminasi
a. Evaluasi hasil kegiatan dan perasaan px
b. Memberi reinforcement positiv
c. Meminta px memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan harian
d. RTL dan kontrak yang akan datang
e. Akhiri kegiatan dengan salam
Teknik 1. Identifikasi masalah yang dialami
komunikasi 2. Berbagi persepsi d untuk memverifikasi pemahaman perawat yang
sedang dipikirkan atau dirasakan oleh klien.
3. Klarifikasi atau meminta klien untuk menjelaskan apa yang
dimaksudkan.
4. Fokus
5. Refleksi mengarahkan klien ke belakang ide, perasaan, pertanyaan
atau isi.
 GADAR

Masalah 1. Tension pneumothoraks : masuknya udara ke dalam rongga pleura,

paru-paru bocor
a. Tanda : sesak, trakhea deviasi, pengembangan paru asimetris,
jpv>2cm
b. Penanganan : WSD, needle thorakosintesis (memasukan jarum
besar di ics 2 dan mid klavikula), CTT (chest tube
thorakostomi)/klem selang
2. Open pneumothoraks : adanya luka tembus pada paru
a. Tanda : sesak, perdarahan
b. Penanganan : balutan/kasa 3 sisi
3. Trauma abdomen : jejas di dada dan abdomen
4. Flail chest :
a. Tanda : gerakan dada paradoksal
b. Penanganan : berikan oksigenasi adekuat dan analgetik
5. Temponade jantung : kebocoran perikardium, jantung bocor
a. Tanda : trias beck
b. Penanganan : perikardiosintesis
6. Syok hipovolemik :
a. Tanda :penurunan perfusi, TD, tugor, CRT, pendarahan
b. Penanganan : cairan kristaliod (RL,NaCl), 1 atau 2 line, monitor
ttv, output
7. Syok neurogenik :
a. Tanda : parese ekstremitas
b. Penanganan : cairan kristaloid 2 line, monitor gcs
8. Syok obstruktiv :
a. Tanda : deviasi trakhea, jpv meningkat
b. Penanganan : iv line 1 (batasi cairan), niddle thorakosintesis,
monitor SaO2
9. Syok kardiogenik :
a. Tanda : riw. Pjk, dispnea, sianosis
b. Penanganan : cairan kristaloid loading, monitor hemodinamik
 10. Oedema paru :
a. Tanda : sesak, ronchi, jpv >2cm, paroxymal nokturnal, dipsnea,
gallop (+)
11. TTIK : sakit kepala/nyeri, muntah proyektil, kejang, penurunan
kesadaran, papil edema, bradikardi, peningkatan TD, perubahan nafas,
kelainan neurologis, gangguan endokrin, pada anak pembesaran
lingkar kepala dan pelebaran sutura
Triase 1. Merah (gawat darurat) : penurunan kesadaran
2. Kuning (gawat, tidak darurat) : sadar, berbaring
3. Hijau (tidak gawat, tidak darurat) : bisa berjalan
4. Hitam : meninggal
Membebaskan 1. Tanpa alat :
jalan nafas a. Head tilt
Crowing : b. Chin lift (trauma servikal)
sumbatan c. Jaw thrust (trauma servikal)
pembengkakan d. Finger sweep
mukosa e. Black blow : bayi, chocking (tersedak/sumbatan total)
f. Sniffing position : bayi
g. Manouver heimlich (abdominal dan chest trust) : dewasa/anak,
chocking (tersedak/sumbatan total), stridor (sumbatan benda padat)
2. Dengan alat :
a. Suctioning : indikasi suara nafas gurgling (sumbatan benda cair)
b. OPA (tidak sadar) : snoring (lidah jatuh kebelakang)
c. NPA (sadar) : snoring (lidah jatuh kebelakang)
d. ETT : GCS < 8, bunyi stridor
e. Krikotiroidtomi : membuat lubang di jalan nafas
Pemberian 1. Nasal kanul : konsentrasi < 40%, kecepatan 1-6 l/mnt
oksigen 2. Simple face mask : konsentrasi 60%, kecepatan 6-10 l/mnt
3. Rebreathing mask : konsenstrasi 80%, kecepatan 6-10 l/mnt
4. NRM/non rebreathing mask : konsentrasi 100%, kecepatan 8-12 l/mnt
5. Bag valve mask : konsentrasi 100%, kecepatan 10-12 l/mnt

Indikasi : SP02
 1. >95% : monitoring SA02
2. 91-94% : nasal kanul
3. 85-90% : simple mask/NRM
4. <85% : bag valve mask, intubasi
GCS a. Eye
E:4 1. Tidak respon
M:6 2. Rangsangan suara
V:5 3. Rangsangan nyeri
4. Spontan membuka mata
b. Motorik
1. Tidak respon
2. Ektensi abnormal/decebrate
3. Fleksi abnormal/decorticate
4. Menghindari nyeri
5. Melokalisir/melindungi nyeri
6. Sesuai perintah
c. Verbal
1. Tidak bersuara
2. Menggeram
3. Bicara tidak jelas tanpa mengandung arti
4. Bingung/bicara kacau/tidak nyambung
5. Nyambung

Tingkat kesadaran :
1. Cm : 14-14
2. Apatis : 12-13
3. Samnolen (mengantuk terus, bisa dibangunkan, bisa menjawab tapi
tidur lagi) : 10-11
4. Delirium : 7-9
5. Stupor (kehilangan kesadaran, jika diberi rangsangan nyeri baru
bereaksi) : 4-6
6. Koma : 0-3
Luka bakar 1. Luas luka bakar : rule of nine
 a. Kepala dan leher : 9 (depan 4.5, belakang 4.5)
b. Dada : 9
c. Abdomen : 9
d. Punggung : 18
e. Ekstremitas atas kanan : 9
f. Ekstremitas atas kiri : 9
g. Ektremitas bawah kanan : 18
h. Ekstremitas bawah kiri : 18
i. Parineum/vital : 1
2. Derajat luka bakar
a. Derajat I : mengenai luar epidermis, kemerahan
b. Derajat II : mengenai epidermis dan sebagian dermis, adanya bulae
c. Derajat II B/ Derajat III : mengenai seluruh dermis, kehitaman
d. Derajat III / Derajat IV : terlihat tulang
3. Pemberian cairan luka bakar : baxter
Rumus :
4 𝑚𝑙 𝑋 𝑘𝑔𝐵𝐵 𝑋 𝐿𝑢𝑎𝑠 𝐿𝐵
4. Pembagian waktu cairan LB :
a. 8 jam ke-1 50%
b. 8 jam ke-2 25%
c. 8 jam ke-3 25%
Klasifikasi 1. Kehilangan darah <15% (<750 cc), takikardi <100x/mnt
syok hypo 2. Kehilangan darah 15-30% (750-1500 cc), takikardi 100-120x/mnt,
takipneu 20-30x/mnt, penurunan urin 20-30 cc/jam = ganti dengan
cairan kristaloid, monitor ttv, pasang dc
3. Kehilangan 30-40% (1500-2000 cc), takikardi >120x/mnt, takipneu
30-40x/mnt, penurunan urin 5-15 cc/jam, bingung = ganti dengan
cairan kristaloid 2 line, koloid, darah
4. Kehilangan darah >40% (>2000 cc), takikardi >140x/mnt, urin (-),
bingung bahkan tidak sadar = ganti dengan cairan kristaloid 2 line,
koloid, darah
 Stage :
1. Initial stage : penurunan map, td normal/turun, pucat dingin keringat
di wajah dan ekstremitas, haus
2. Compensatory stage : td turun, pucat dingin keringat di wajah dan
ekstremitas, turgor turun, diaporesis, bu turun, pols cepat, rr ningkat,
urin turun, haus, cemas, kelelahan
3. Progressive stage : map turun, vasokontriksi, gagal mompa Na-K,
asidosis, difusi protein plasma, stimulasi sss, anoksia seluler general,
iskemia, asidosis, hiperkalemia
4. Irreversibel stage : anoxia jaringan, nekrotik, henti jantung, hipotensi,
pols cepat lemah ireguler, nafas cepat dangkal, krekles, wheezing,
sianosis, disorientasi, letargi, koma, areflexia, anuresis
Klasifikasi 1. Ringan : kehilangan cairan 5%, mukosa kering, nadi normal/tinggi,
dehidrasi ganti dengan cairan kristaloid (NaCl atau RL)
2. Sedang : kehilangan cairan 10%, mukosa kering, lesu, nadi cepat, TD
menurun, oliguria, ganti dengan cairan kristaloid (NaCl atau RL)
3. Berat : kehilangan cairan >15%, mukosa pecah, tidak sadar, TD
menurun, anuria, ganti dengan cairan kristaloid (NaCl atau RL)
RJP 1. Syarat :
a. Kecepatan 100-120x/mnt
b. Kedalaman (dewasa 5-6 cm, anak dan bayi 1/3 diameter dada)
c. Berikan jeda antara 1 kompresi dengan kompresi selanjutnya
d. Meminimalkan jeda
e. Berikan ventilasi (dewasa 30 : 2 (1 atau 2 penolong), anak dan bayi
30 : 2 (1 penolong) 15 : 2 (2 penolong))
Terapi jalan 1. Non weight bearing : kaki tidak boleh nyentuh lantai, 3 minggu post
(weight op
bearing) 2. Touch down weight bearing : berat kaki tidak lebih dari 5% beban
tubuh
3. Partial weight bearing : 30-50% dari beban tubuh, 3-6 minggu post op
4. Weight bearing as toleraten : 50-100% beban tubuh
5. Full weight bearing : 100% beban tubuh, 8-9 bulan post op
Persiapan ETT S : scope (laringoskop, stetoscope)
 T : tube ETT (dewasa 6,8,5) (anak <6)
A : airway (suction, OPA, NPA, forcep, mc.gill
T : tape,plester
I : intraducer, mandrain, stylet
S : connetor ETT
C : spuit : 10 cc, silicain gel
BHD 1. 3a (aman penolong, pasien, lingkungan)
2. Cek respon
3. Call for help
4. Atur posisi
5. Curculation : cek nadi (tidak ada nadi RJP) (ada nadi cek jalan nafas)
6. Airway
7. Breathing
8. Dissability
9. Jika blm sadar : recovery posisi
Prinsip bidai 1. Perhatikan proteksi diri
2. Jangan lepas stabilisasi manual pada tulang yang cedera sampai
melakukan bidai
3. Jangan mereposisi/menekan fragmen tulang yang keluar kembali ke
tempat semula
4. Buka pakaian yang menutupi tulang yang patah sebelum memasang
bidai
5. Lakukan balut tekan pada fraktur terbuka
6. Bidai harus melewati sendi proksimal dan distal dari tulang yang
patah
7. Pada sendi yang cedera lakukan mobilisasi pada tulang proksimal dan
distal dari sendir tsb
8. Beri bantalan/padding untuk mencegah penekanan pada bagian tulang
yang menonjol di bawah kulit
9. Ssebelum dan sesudah bidai kaji pulsasi, sensori, motorik (PSM)
pada distal yang fraktur/cedera
Perhitungan 1. Rumus :
obat 𝑑𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑋 𝐵𝐵 𝑋 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑝𝑒𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡
 Pengencer : aquabides : 50 cc
2. Dobutamin : menaikan TD
1 𝑎𝑚𝑝 = 250 𝑚𝑔
250 𝑚𝑔 = 250.000 𝑚𝑐𝑔
250.000
= 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡 𝑑𝑜𝑏𝑢 𝑚𝑐𝑔 𝑝𝑒𝑟 𝑐𝑐
𝑝𝑒𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡
3. Dopamin : manaikan TD
1 𝑎𝑚𝑝 = 200 𝑚𝑔
200 𝑚𝑔 = 200.000 𝑚𝑐𝑔
200.000
= 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡 𝑑𝑜𝑝𝑎 𝑚𝑐𝑔 𝑝𝑒𝑟 𝑐𝑐
𝑝𝑒𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡
4. Vascon/nonepineprin
1 𝑎𝑚𝑝 = 4 𝑚𝑔
4 𝑚𝑔 = 4.000 𝑚𝑐𝑔
4.000
= 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡 𝑣𝑎𝑠𝑐𝑜𝑛 𝑚𝑐𝑔 𝑝𝑒𝑟 𝑐𝑐
𝑝𝑒𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡
5. Anti iskemik : beta blocker, nitrat, calcium-channel blocker
6. Anti platelet : aspirin
7. Anti koagulan : heparin
Killip jantung 1. Tanda gagal jantung
2. S3 gallop, ronchi basal paru
3. Edema paru akut
4. Syok kardiogenik
Traksi Hal yang harus diperhatikan?
1. CRT, warna kulit
2. Sianosis, kebas/kesemutan
3. Bengkak
4. Gerak sendi
Diagnosa 1. Cidera servikal : jejas klavikula, multiple trauma
keperawatan 2. Cidera basis kranii : perdarahan lubang hidung/telinga, racon eyes,
beatle sign, brill hematoma
3. Penuruna kapasitas adaptif intrakranial : nyeri kepala, penurunan
kesadaran, muntah proyektil, edema palpebra hematoma sinistra
Intervensi 1. Asistol : cek nadi, pasang LED
 2. Neck collar : trauma servikal, kapitis, multiple trauma
3. Masalah utama perdarahan : devisit volume cairan
4. Penurunan kesadaran : head up 15-30o, cairan elektrolit 2 line
5. Perdarahan : tekanan langsung pada luka/deep luka, resusitasi cairan 2
jalur
6. Hematemesis : resusitasi 2 line, guyur NaCl fisiologi hangat
7. Perdarahan mulut : atasi jalan nafas dengan servikal control
8. Perdarahan pada lengan yang putus : hentikan perdarahan dengan
memasang torniquet disekitar daerah yyang cidera
9. STEMI : PTCA, trombolistik (<12 jam), heparin (>12 jam)
10. Angioplasti coroner + revaskularisasi : PCI/bedah pintas jantung
11. Menurunkan TTIK : posisi supine dengan kepala ditengah
12. Kenaikan CPV gagal jantung : periksa letak zero point/level
13. Pembekuan darah : vit k
14. Jejas : log roll bersama 3 petugas
15. VT : RJP 30 : 2
16. Nyeri kaki, bengkak, panas, pus, rencana bone scan dan aspirasi :
pertahankan mobilisasi (back slab)
17. Kepercayaan klien pantang makan ikan : jelaskan siet penyembuhan
luka
18. Penurunan kesadaran, tidak mampu menggerkan anggota tubuh : ganti
posisi tiap 2 jam
19. Tindakan prioritas kll, penurunan kesadaran, fraktur terbuka di femur,
perdarahan masif : pastikan jalan nafas dan pasang neck kollar
20. Tindakan tepat penurunan kesadaran, kadar gula turun : beri cairan
dex. 40% bolus 2 flakon
21. Tindakan tepat monitor intake output (urin) : pasang DC/kateter
22. Tindakan tepat verban wsd rembes, bau/cairan serosa numpuk :
lakukan milking/memijit selang yang tersumbat selang wsd
23. Ada tahanan di OPA : membuka OPA
Respon 1. Denial : menyangkal
psikologis 2. Anger : marah
3. Anxiety : cemas
4. Pasif
5. Regresi : kemunduran tingkat perkembangan
 ANAK

Definisi 1. Anak : usia sebelum lahir – 18 tahun

2. Atraumatic care : mengurami trauma saat hospitalisasi
3. Kebutuhan dasar anak :
a. Asah : kebutuhan fisik dan biomedis
b. Asih : emosi dan kasih sayang
c. Asuh : stimulasi
4. Campak : bapil, mata merah, ruam kemerahan dikulit menyeluruh
5. Malaria : RDT (+), demam
6. Dbd : tanda syok/gelisah, muntaber, berak hitam, perdarahan hidung
dan gusi, bintik perdarahan, uji torniquet (-)
7. Stressor hospitalisasi : tindakan/injury, berpisah dengan teman
sebaya, lingkungan asing
8. Diare anak : kaji frekuensi, lama diare dan kondisi klinis, faktor
penyebab terjadinya diare yang (makanan yang tercemar), banyak
cairan yang keluar, cara membersihkan kalau anak diare
APGAR 0. Warna kulit seluruh tubuh biru/pucat, DJJ (-), reflek (-), tonus otot
lumpuh, usaha nafas (-)
1. Warna kulit tubuh kemerahan tapi ektremitas biru, DJJ <100x/mnt,
reflek/gerakan sedikit, tonus otot ektremitas fleksi sedikit, usaha nafas
lemah
2. Warna kulit seluruh tubuh kemerahan, DJJ >100x/mnt, reflek reaksi
melawan, tonus otot gerakan aktiv, nafas menangis kuat

Keterangan :
Tidak asfiksia : 7-10
Asfiksia ringan – sedang : 4-6
Asfiksia berat : 0-3
PCS (pediatric a. Eye :
coma scale) 1. Tidak ada respon
2. Dengan nyeri
3. Dengan suara
 4. Spontan
b. Verbal :
1. Tidak ada respon
2. Menggerang dengan nyeri
3. Menangis dengan nyeri
4. Iritabel, menangis
5. Baik, mengoceh
c. Motoric :
1. Tidak ada respon
2. Ekstensi
3. Fleksi abnormal
4. Fleksi terhadap nyeri
5. Dapat melokalisir nyeri
6. Menurut perintah
TTV 1. Nadi :
a. Prematur : 120-70
b. 0-3 bulan : 100-150
c. 3-6 bulan : 90-120
d. 6-12 bulan : 80-120
e. 1-3 tahun : 70-110
f. 3-6 tahun : 65-110
g. 6-12 tahun : 60-95
h. 12 tahun : 55-85
2. TD
a. Prematur : 55-75/35-45
b. 0-3 bulan : 65-85/45-55
c. 3-6 bulan : 70-90/50-65
d. 6-12 bulan : 80-100/55-65
e. 1-3 tahun : 90-105/55-70
f. 3-6 tahun : 95-110/60-75
g. 6-12 tahun : 100-120/60-75
h. 12 tahun : 110-135/65-85
3. RR
 a. Prematur : 40-70
b. 0-3 bulan : 35-55
c. 3-6 bulan : 30-45
d. 6-12 bulan : 25-40
e. 1-3 tahun : 20-30
f. 3-6 tahun : 20-25
g. 6-12 tahun : 14-22
h. 12 tahun : 12.-18
Diagnosa 1. Mual muntah b.d distensi gaster : malformasi anorektal (muntah hijau,
keperawatan distensi abdomen, tidak bab)
2. Nyeri : post op pada bayi
3. Perubahan pola eliminasi urin : massa di skortum, bengkak, nyeri
tekan, jika tidak ditangani
4. Ikterus neonatus : kuning
5. Gangguan pemberian asi : trhentinya kontinuitas penyediaan ASI
6. Menyusui tidak efektif : tidak menetes, bayi jarang/tidak mau
menyusu, payudara abses dll
7. Gangguan tumbuh kembang : keterlambatan perkembangan
8. Gangguan perfusi jaringan serebral : hidrosefalus
Implementasi 1. TOF (tetralogi of fallot) : jika blue spell/tet spell/kebiruan : posisikan
bayi pada abdomen dengan postur lutut ditekuk ke dada (knee-chest)
2. Dbd : syok, gelisah, muntah darah, BAB hitam, perdarahn gusi,
ptekie, uji torniquet (+) : rehidrasi
3. Resiko integritas kulit karena kekuningan fototerapi : atur posisi
setiap 2 jam
4. Thalasemia (mongoloid) : transfusi darah
5. Tindakan utama sesak : berikan posisi semi fowler atau fowler
6. Ibu bingung merawat bayi : penkes perawatan bayi
7. Kurang pengetahuan prosedur post op : penkes pengobatan, dosis dan
efek samping
8. Perdarahan : transfusi
9. Tndakan utama Labiopalatoschizis, sulit menyusu : gunakan alat
minum khusus
 10. Sesak, onchi : nebu
11. Prematur, reflwk rooting (-), hisap (-) : pasang OGT
12. Preputium anak tidak dapat ditarik ke belakang, menutupi uretra,
nyeri pipis : sirkumsisistoma
13. Pengeluaran fe berlebih : terapi kelasi besi
14. Tidak mencuci tangan dan suka membeli jajanan diluar sekolah :
ajarkan tentang PHBS
15. Tindakan yang tepat bayi rematur, sianosis, pucat : melakukan metode
kangguru
16. Tindakan tepat post sirkumsisi : ajarkan anak bermain meniup baling-
baling
17. Penurunan kesadaran, ortu tidak sanggup membiayai : Menjelaskan
pada keluarga bahwa anak harus tetap menjalani perawatan
Evaluasi 1. Demam, RDT (-) : suhu tubuh kembali normal
Skor FLACC a. Face/wajah :
0. Tidak ada ekspresi khusus, senyum
1. Meringis/menarik diri
2. Menggertakan dagu dan mengatupkan rahang
b. Leg/kaki :
0. Normal, rileks
1. Gelisah, tegang
2. Menendang, kaki tertekuk, melengkungkan punggung
c. Aktivity/aktivitas :
0. Berbaring tenang, posisi normal, mudah bergerak
1. Menggeliat, tidak bisa diam, kaku mengerang
2. Kaku atau menghentak
d. Cry/menangis :
0. Tidak menangis
1. Merintih, merengek, mengeluh
2. Terus menangis, berteriak, sering mengeluh
e. Consability/konstabiliti :
0. Rileks
1. Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, bujukan, dapat
 dialihkan
2. Sulit dibujuk

Interpretasi :
Tanpa rasa sakit : 0
Nyeri ringan : 1-3
Nyeri sedang : 4-6
Nyeri berat : 7-10
Imunisasi 1. Wajib :
a. 0-24 jam/1-7 hari : HB0 atau hepatitis B
b. 1 bulan : BCG, Polio 1
c. 2 bulan : DPT-HB-HIB 1, Polio 2
d. 3 bulan : DPT-HB-HIB 2, Polio 3
e. 4 bulan : DPT-HB-HIB 3, Polio 4, IPV
f. 9 bulan : campak
2. Lanjutan :
a. 18 bulan : DPT-HB-HIB (12 bulan setelah DPT-HB-HIB 3)
b. 18 bulan : campak (6 bulan setelah campak pertama)
3. Sekolah :
a. 1 SD : campak, DT (agustus-november)
b. 2 SD : TD (november)
c. 5 SD : TD (november)
4. WUS :
a. TT 1 : kunjungan pertama
b. TT 2 : 4 minggu setelah TT 1
c. TT 3 : 6 bulan setelah TT 2
d. TT 4 : 1 tahun setelah TT 3
e. TT 5 : 1 tahun setelah TT 4
5. Lokasi :
a. BCG : di intrakutan (insertio musculus deltoideus/lengan kanan
atas), dosis 0.05 ml
b. DPT-HB-HIB : di intramuskular (anterolateral/paha atas), dosis 0.5
ml
 c. Polio : OPV/oral (2 tetes), IPV/injek di intramuskular/subkutan
dalam (0.5 ml)
d. Campak : di subkutan (lengan kiri atas atau anterolateral/paha atas)
e. DT/difteri : di intramuskular/subkutan dalam, dosis 0.5 ml
f. TT : di intramuskular/subkutan dalam, dosis 0.5 ml
Usia koreksi 1. Rumus usia koreksi :
𝑈𝑠𝑖𝑎 𝑘𝑟𝑜𝑛𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖𝑠 − 𝑓𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑘𝑜𝑟𝑒𝑘𝑠𝑖
2. Rumus faktor koreksi :
40 𝑚𝑖𝑛𝑔𝑔𝑢 − 𝑢𝑠𝑖𝑎 𝑔𝑒𝑠𝑡𝑎𝑠𝑖
3. Rumus usia kronologis :
𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎𝑙 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 − 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎𝑙 𝑙𝑎ℎ𝑖𝑟
4. 1 minggu = 7 hari
1 bulan = 30 hari
Taksiran berat 1. Rumus :
janin (𝑇𝐹𝑈 − 𝑁)𝑋 155
2. HI - N 13 : bila kepala belum melewati PAP = PAP
3. HII - N 12 : bila kepala berada diatas spina isciadika = melalui pinggir
bawah simpisi
4. HIII - N 11: bila kepala berada dibawah spina ssciadika
5. HIV : melalui ujing os coccyangis
Reflek bayi 1. Gallant : tengkurep, prone, sisi punggung tepi disentuh jari
membentuk garis dari atas kebawah, reflek berupa ayunan panggul
pada sisi yang sama, usapan dan sentuhan
2. Morro : kaget, respon bayi gerakan ayun merentangkan kaki
3. Ekstrusi : menekan lidah/di sentuh, respon bayi akan mendorongnya
keluar
4. Glabella : ketukan halus pada area dahi diantara dua alis mata, respon
bayi akan menutup mata dengan rapat
5. Rooting : menyentuh pipi bayi, respon bayi akan menoleh ke arah
tersebut dan membuka mulutnya
Denver II 1. Sektor :
a. Personal sosial : kemampuan anak untuk memenuhi kebutuhan dan
kemampuan anak bersosialisasi dengan lingkungan
 b. Motorik halus : kemampuan koordinasi kedua organ, contoh mata
dengan tangan
c. Motorik kasar : kemampuan otot besar, contoh duduk, jalan,
melompat
d. Bahasa : kemampuan anak dalam berbicara
2. Interpretasi :
a. Normal : tidak delay, 1 caution
b. Suspect : >2 caution, >1 delay
c. Untestable : 1 refusi perkembangan, tidak dapat diuji
KPSP 1. 9-10 sesuai
2. 7-8 meragukan
3. <6 penyimpangan
Klasifikasi 1. Solitary play : independen/sendiri
terapi bermain 2. Paralel play : masing-masing memiliki permainan yang sama tapi
tidak ada interaksi
3. Assosiaty play : berkelompok, aktivitas sama tapi belum terorganisir
4. Cooperativ play : bersama, berkelompok sudah terorganisir
5. Oonloker play : melihat permainan tapi tidak ikut bermain
didalamnya
6. Therapeutik play : menggunakan alat
Jenis terapi 1. Usia 0-1 :
bermain a. Permainan kerincing
b. Sentuhan benda tekstur lembut : boneka
c. Mengamati mainan : benda bergerak
d. Meraih mainan
e. Bermain bunyi-bunyian
f. Mencari mainan
g. Menyusun donat plastik warna warni
h. Mengenal bagian tubuh
2. Usia 1-3 :
a. Arsitek menara : menyusun kubus
b. Tebak gambar
c. Menyusun puzzle
 3. Usia 4-6 :
a. Bola keranjang
b. Dokter-dokteran/ peran
c. Bermain abjad
d. Boneka tangan
4. Usia 6-12 :
a. Melipat kertas origami
b. Mewarnai gambar
c. Menyusun puzzle
d. Menggambar bebas
e. Bercerita
f. Meniup balon
Pemeriksaan 1. Tanya :
dehidrasi a. Sudah berapa lama?
b. Adakah darah dalam tinja?
2. Inspeksi dan palpasi :
a. Keadaan umum : letargi, tidak sadar, gelisah, rewel
b. Mata cekung
c. Beri minum : tidak mau minum, haus
d. Cubit kulit perut untuk mengetahui turgor : lambat, sangat lambat
>2 dtk
Prinsip 1. Kateter masuk tidak kasar
atraumatic 2. Kateter sampai ujung karina dan ditarik 1-2 cm
3. Keluarkan dengan memutar
4. Tekanan suction :
a. Dewasa : 100-120 mmHg
b. Anak : 95-110 mmHg
c. Bayi : 80-100 mmHg
SOP 1. Inform konsen
memandikan 2. Tuangkan air ke bak mandi dan atur suhu menggunakan siku/bagian
dorsal lengan bawah
3. Lepas pakaian bayi
4. Pegang bayi dibawah lengan dengan kepala bayi berada pada telapak
 tangan yang tidak dominan dan topang tubuh bayi menggunakan
lengan bawah dan siku
5. Tutup telinga bayi dengan ibu jari dan jari tangan yang tidak dominan
6. Basahi rambut dan usapkan sabun/sampo serta cuci kulit kepala
dengan lembut. Bilas dengan air dan keringkan rambut dengan
handuk
7. Lap mata mulai dari daerah kantus luar menggunakan kapas usap
basah. Bersihkan wajah dengan air dan tepuk –tepuk kering
8. Letakan bayi didalam bak air dengan bahu, leher dan kepala ditopang
oleh tangan yang tidak dominan dan badan serta tungkai serta tungkai
berada didalam air. Usapkan sabun dan bilas permukaan ventral
9. Putar bayi di tangan sedemikian rupa sehingga leher dan dada
tertopang. Usapkan sabun dan bilas permukaan dorsal dengan
perhatian lebih pada lipatan-lipatan kulit
10. Bentangkan handuk diatas permukaan datar. Letakan bayi diatasnya
dan keringkan
11. Bersihkan umbilikus dengan lidi usap
12. Pakaikan baju bayi
13. Serahkan bayi ke ibu untuk di susui
 MATERNITAS

GPA 1. Gestasi : hamil ke

2. Partus : anak yang hidup
3. Abortus : keguguran
Masalah 1. Striae :
kehamilan a. Albican : striae gravidarum, terdapat pad multigravida
b. Livida : striae primigravida, kadang multigravida
2. Antonnia uteri : uterus lembek/kontraksi jelek
3. Retensio plasenta : plasenta belum lahir 30 mnt setelah bayi lahir
4. Laserasi jalan lahir : robekan jalan lahir
5. Involusi uteri : uterus kembali ke kondisi sebelum hamil
6. Koagulopati : pembekuan darah
Usia 1. Menghitung usia kehamilan (bulan) :
Kehamilan 𝑇𝐹𝑈 𝑋 2
7
2. Menghitung usia kehamilan (minggu) :
𝑇𝐹𝑈 𝑋 8
7
Taksiran 1. April – Desember : +7, -3, +1
persalinan 2. Januari – Maret : +7, +9, +0
Leopold 1. Menentukan TFU dan janin di fundus
a. Kepala : keras, bundar, melenting
b. Bokong : lunak, bundar, tidak melenting
2. Menentukan puka puki
a. Punggung : keras, lebar (1/3 antara punggung dan kepala : posisi
jantung) = punggung kiri djj di kiri, pun sebaliknya
b. Tangan dan kaki : lunak, tak beraturan
3. Menentukan apakah kepala sudah masuk pap/belum
4. Menetukan presentasi masuk pap, menghitung DJJ
Diagnosa 1. Resti cedera ibu dan janin : preeklampsi, TD >140/90 mmHg,
keperawatan proteinuria
2. Resiko perdarahan : ruptur parineum derajat III dan perdarahan
3. Resiko cedera pada janin : ibu terjatuh
Intervensi 1. Asi tidak keluar, aerola hiperpigmentasi, bendungan asi di payudara :
keperawatan breast care
2. Asi tidak keluar, jarang menyusui : sering susui anak
3. Tindakan selanjutnya jika perdarahan terus menerus, uterus lembek :
lakukan massase uterus
4. Tindakan yang tepat jika nyeri : ajarkan teknik manajemen non
farmakologi
5. Nyeri, bengkak, keras, tegang, asi keluar sedikit : kompres hangat
6. Tindakan prioritas pusar anak memerah post op, dan meletakan koin
agar tidak menonjol : edukasi perawatan tali pusar
7. Tindakan tepat tidak mengatahui IVA : penkes ca serviks dan
pentingnya deteksi dini
8. Posisi jongkok saat mengedan : kepala bayi turun
9. Perdarahan akibat plasenta previa :
e. Bedrest
f. Transfusi (hb turun)
Persiapan prsalinan (gawat janin)
10. Nyeri saat hubungan seksual : gunakan jelly
Evaluasi 1. Massase uterus : uterus kuat
Bayi 1. Normal DJJ : 120-160x/mnt
2. Gerakan janin : 10x dalam 2 jam
3. Molage : tulang kepala atau sutura
a. Nilai 3 : tumpang tindih tidak bisa di pisahkan
b. Nilai 2 : tumpang tindih bisa di pisahkan
c. Nilai 1 : berdekatan
d. Nilai 0 : berjauhan
4. Gerakan fetus dirasakan : usia 16 minggu dalam kandungan
Alat 1. Amenorelaktasi : untuk ibu menyusui
kontrasepsi 2. Pil : setiap hari (peningkatan/penurunan BB)
3. Suntik : 3 bulan sekali (gangguan haid, jerawat), untuk ibu menyusui
4. Implan : 3 tahun sekali (gangguan haid, perdarahan tidak teratur,
ketegangan payudara)
5. IUD : 5-10 tahun sekali (haid tidak teratur)
Pemeriksaan 1. Pre partum
uterus a. 12 minggu – 3 bulan : 1/3 diatas simpisis
b. 16 minggu - 4 bulan : pertengahan simpisis dan px
c. 20 minggu – 5 bulan : 2/3 diatas simpisis
d. 6 bulan : sepusar
e. 28 minggu - 7 bulan : 3 jari di bawah/atas simpisis, 1/3 diatas pusat
f. 34 minggu – 8.5 bulan : ½ pusat – prosessus xifoideus
g. 36 minggu – 9 bulan : setinggi prosessus xifoideus
h. 40 minggu – 10 bulan : 2 jari dibawah prosessus xifoideus
2. Post partum
a. Spontan hari pertama : teraba keras dan berada tepat di umbilikus
b. Post partum segera : 2 cm dibawah umbilikus
c. 12 jam post partum : naik 1 cm diatas pusat dan akan turun 1
cm/hari
d. 10 hari post partum : uterus tidak teraba
3. Ciri involusi uterus abnormal
a. Tidak konsisten dalam pengembalian uterus
b. Teraba lunak dan buruk
c. Sakit punggung dan nyeri pada bagian pelvis
d. Perdarahan perpaginam abnormal
Tanda bahaya 1. Muntah terus menerus, tidak mau makan
kehamilan 2. Demam
3. Bengkak kaki, tangan, wajah, sakit kepala serta kejang
4. Janin kurang bergerak
5. Perdarahan hamil tua/muda
6. Ketuban pecah dini
PAP smear 1. Untuk mendeteksi ca serviks
2. Lakukan ketika tidak haid dan tidak berhubungan seksual selama 1-2
hari sebelum pemeriksaan
Lochea 1. Rubra : post partum hari ke 1-3, warna merah tua (darah, debris
desidua dan debris trofoblstik
2. Serosa : post partum hari ke 4-10, warna merah kecoklatan (darah
lama, serum, leukosit)
 3. Alba : post partum hari ke 11-28, warna kekuningan, putih sampai
hilang (leukosit, desidua, sel epitel, mukus, serum dan bakteri)
REEDA Indikator adanya infeksi pada area perineum yang terdapat jahitannya.
R=redness (kemerahan),
E=edema(bengkak)
E=echimosis(bercak2 merah/purpura),
D= discharge (cairan yang keluar dari luka),
A=approximate (penutupan kembali jaringan luka).
Faktor 1. Power : kekuatan his, mengejan
persalinan 2. Passage : jalan lahir keras, lunak
3. Passenger : ukuran jalan lahir, posisi janin
Kala 1. Fase kala I
persalinan a. Fase laten : awal kontraksi – pembukaan 3, berlangsung 7-8 jam
b. Fase aktiv : pembukaan 4-10, berlangsung 6 jam
1) Periode akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm
menjadi 4 cm
2) Periode dilatasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 4 cm menjadi
9 cm.
3) Periode deselerasi dalam 2 jam pembukaan 10 cm atau lengkap.
2. Kala II : pembukaan lengkap, bagian kepala bayi melalui introitus
vagina
3. Kala III : plasenta terlepas dan dilahirkan
4. Kala IV : plasenta lahir dan 2 jam sesudahnya

Note :
1. Djj/30 menit
2. PD/4 jam
Langkah 1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
persalinan a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran (desakan janin)
normal b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan
vaginanya
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
 2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan.
a. Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal
bahu bayi. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril
sekali pakai di dalam partus set steril atau DTT.
b. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih
3. Melepaskan semua perhiasan. Mencuci kedua tangan
4. Memakai sarung tangan steril untuk pd.
5. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik
6. Membersihkan vulva dan perineum
a. Jbersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
b. Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi)
c. Ganti sarung tangan jika terkontaminasi
7. Lakukan pemeriksaan dalam
a. Bila selaput ketuban belum pecah, dan pembukaan sudah lengkap,
maka lakukan amniotomi.
8. Dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%,
9. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi
uterus
a. Mengambil tindakan jika DJJ tidak normal
b. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan pada partograf.
11. Beritahukan pembukaan sudah lengkap dan bantu posisikan ibu
a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, pantau kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin serta dokumentasikan semua temuan
b. Jelaskan pada anggota keluarga tentang peran mereka untuk
mendukung untuk meneran secara benar.
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa
ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi
setengah duduk atau posisi nyaman).
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran.
a. Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
b. Dukung dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai
 c. Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman (kecuali posisi berbaring
terlentang dalam waktu yang lama).
d. Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi.
e. Anjurkan keluarga memberi dukungan. Berikan asupan cairan per-
oral
f. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.
g. Segera rujuk jika bayi belum atau tidak segera lahir setelah 2 jam
meneran pada primigravida atau setelah 1 jam meneran pada
multigravida.
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam
60 menit.
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat &
bahan.
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain
bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk
menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu
untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
a. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian
atas kepala bayi.
b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua
tempat, dan potong diantara dua klem tersebut.
21. Tunggu kepala bayi melakukan paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara
biparental, anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut
gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul
di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal
 untuk melahirkan bahu belakang.
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu
untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan
tangan atas untuk menelusuri & memegang lengan dan siku sebelah
atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata
kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
25. Lakukan penilaian (selintas)
a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan
b. Apakah bayi bergerak dengan aktif ? Jika bayi tidak menangis,
tidak bernafas atau mengap-mengap lakukan langkah resusitasi
26. Keringkan tubuh bayi
a. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks.
b. Ganti handuk basah dengan handuk atau kain yang kering. Biarkan
bayi di atas perut ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus (hamil tunggal).
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi
baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit
IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan
aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-
kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu)
dan jepit kembali tali pusat 2 cm bagian distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi
perut bayi), lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem.
b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi
kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya
 dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
c. Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi
tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel
di dada/perut ibu. Usahakan kepala berada diantara payudara ibu
dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala
bayi.
34. Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva.
35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis
untuk mendeteksi, sedangkan tangan lain memegang tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas
(dorso-kranial) secara hatihati (untuk mencegah inversio uteri). Jika
plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali
pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi
prosedur di atas.
a. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu atau anggota
keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat
dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros
jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial).
a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5- 10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta.
b. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :
1) Berikan dosis ulangan oksitosin 10 unit IM.
2) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh.
3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
4) Ulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau
bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual.
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
 kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang
telah disediakan.
a. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril
untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-
jari tangan atau klem DTT untuk mengeluarkan bagian selaput
yang tertinggal.
39. Segera setelah plasenta & selaput ketuban lahir, lakukan masase
uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan
gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus
teraba keras).
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi pastikan
selaput ketuban lengkap & utuh. Masukkan plasenta ke dalam
kantung plastik atau tempat khusus.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan
yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
per vaginam.
43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam.
a. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini
dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung
sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara.
b. Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah
berhasil menyusu.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes
mata antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha
kiri anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi
Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
a. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa
disusukan. Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum
 berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai
bayi berhasil menyusu.
46. Lanjutkan pemantauan kontraksi & mencegah perdarahan pervaginam
a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan d. Jika uterus
tidak berkontraksi dengan baik, maka lakukan asuhan yang sesuai
untuk menangani antonia uteri.
47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksa nadi ibu & keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama
jam kedua pasca persalinan.
a. Memeriksa temperatur tubuh ibu setiap jam selama 2 jam pertama
pasca persalinan.
b. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
(40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5 0 C).
51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%.
Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
52. Buang bahan-bahan yg terkontaminasi ke tempat sampah
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan
ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih
dan kering.
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan
keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang
diinginkannya.
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan
bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama
10 menit.
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital
dan asuhan kala IV.