Lampiran 3

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi D-III Kebidanan
Medika Nurul Islam.
Nama : Mukhlisah
NPM : 09020232
Judul : Gambaran faktor-faktor yang menyebabkan ibu menyusui tidak
memberikan ASI eksklusif pada bayi di wilayah kerja Puskesmas
Ulim Kabupaten Pidie Jaya tahun 2012

Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat besar
manfaatnya bagi pengembangan kesehatan masyarakat.
Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya semoga dapat
dipergunakan seperlunya.

Sigli, Oktober 2012

Responden

( )