Yang terhormat

Kepala Pengadilan NAgeri Majalengka

Di Tempat
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roni Pahruroji
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaaan : Guru
Alamat : Blok Tonggoh Rt 1 Rw 1 Desa Panyindangan
Kecamatan Banjaran Kabupaten Majalengka

Untuk selanjutnya disebut PEMOHON

Bersama ini mengajukan permohonan tentang ganti nama anak pemohon dengan alasan-
alasan sebagai berikut

- Bahwa anak pemohon dilahirkan di Majalengka, pada tanggal 06 november 2018,

jenis kelamin perempuan, yang diberi nama Falisha Nayyira Ashadiya yaitu anak dari
pasangan suami istri bernama Roni dan Iis
- Kelahiran anak pemohon tersebut telah dicatatkan pada kantor catatan sipil Kabupaten
Majalengka sesuai dengan petikan akta kelahiran pada tanggal 06 november 2018
- Bahwa pemohon adalah warga negara Indonesia dengan nomor induk kependudukan
3210224611180001
- Tujuan pemohon untuk mengajukan permohonan ini adalah untuk mengganti nama
anak Pemohon dari FALISHA NAYYIRA ASHADIYA menjadi NAURA
MAULIDY ASHADQIYA
- Bahwa maksud dan tujuan pemohon ingin mengganti nama pemohon tersenut adalah
untuk arti yang lebih baik
- Pengesahan ganti nama tersebut adlah harus ada peneteapan dari pengadilan Negeri
Majalengka
- Berdasarkan alasan-alasan tersebut, pemohon meminta agar menerima permohonan
ini, yang selanjutnya dapat menetapkan ketentuan.

Hormat Saya,

RONI PAHRUROJI