DEPARTEMEN ILMU BEDAH JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2023

UNIVERSITAS HASANUDDIN

“Intra-Operative Total Bowel Washing: A new Method to Improve Outcome of

Gastroschisis Primary Repair”

Ditulis oleh : Ahmad Mohammadipour, Mehran Hiradfar and Reza Shojaeian (2020)

Oleh:
Ainun Fadillah Zamri
C014202133

Supervisor Pembimbing:
dr. Ahmad Wirawan, Sp.B., Sp.BA(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama : Ainun Fadillah Zamri

NIM : C014202133

Judul Jurnal : “Intra-Operative Total Bowel Washing: A New Method to

Improve Outcome of Gastroschisis Primary Repair”.

Telah menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, April 2023

Supervisor Pembimbing,

dr. Ahmad Wirawan, Sp.B., Sp.BA(K)

ii
 Pencucian Usus Total Intra-Operatif: Metode Baru untuk Meningkatkan
Hasil Perbaikan Primer Gastroskisis

Ahmad Mohammadipour, Mehran Hiradfar and Reza Shojaeian

Abstrak

Latar belakang: Gastroskisis adalah cacat dinding perut yang ditangani dengan
operasi reduksi usus yang mengalami herniasi ke dalam rongga perut dan
rekonstruksi dinding perut. Hilangnya domain abdomen merupakan tantangan
utama yang dapat mempersulit proses penatalaksanaan gastroskisis.
Tujuan: Artikel ini membahas tentang metode baru yang disebut total bowel
washing (TBW) yang dapat meningkatkan hasil dari perbaikan primer
gastroschisis.

Metode: Semua neonates dengan gastroskisis yang memenuhi kriteria inklusi

penelitian antara tahun 2006 -2019 didaftarkan dan dibagi menjadi dua kelompok
dengan manajemen gastroshisis metode konvensional dan TBW. Pada kelompok
TBW, usus dicuci dengan larutan garam hangat dan setelah dilakukan enterolisis
secara perlahan, seluruh saluran cerna diairi melalui selang lambung dan
dievakuasi sepenuhnya dari meconium yang kental hingga feses yang encer mulai
keluar dari anus sedikit demi sedikit. Penutupan dinding perut primer dilkukan
setelah reduksi usus loop demi loop. Hasil penatalaksanaan gastroskisis
dibandingkan antara kedua kelompok.

Hasil: 15 neonatus dialokasikan pada masing-masing kelompok. Variabel

demografis dan antropometrik dibandingkan dan tidak perbedaan yang signifikan
antara dua kelompok. Kami mengamati hasil yang secara signifikan lebih baik
dalam hal rehabilitasi saluran cerna yang lebih cepat, waktu yang lebih singkat
untuk toleransi pemberian makanan oral, lebih sedikit kebutuhan untuk
penempatan silo dan masa rawat inap di NICU dan rumah sakit yang lebih singkat
pada metode TBW. Waktu operasi sedikit lebih lama pada kelompok TBW,
namun perbedaannya tidak signifikan secara statistik.

iii
Kesimpulan: Pencucian usus total dan evakuasi lengkap saluran cerna dari
meconium yang kental akan meningkatkan tingkat keberhasilan perbaikan primer
dan meningkatkan hasil penatalaksanaan gastroskisis.

Kata Kunci: Neonatus, Pediatri, Anomali kongenital, Pembedahan, Gastroskisis

iv
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul ..................................................................................................... i

Halaman Pengesahan ..............................................................................................ii
Abstrak …...............................................................................................................iii
Daftar Isi ................................................................................................................ v
Latar Belakang ....................................................................................................... 1
Tujuan ........................................................................................................... 1
Metode ............................................................................................................... 2
Hasil ......................................................................................................... 4
Diskusi ............................................................................................................... 5
Kesimpulan ...........................................................................................................7
Daftar Pustaka ......................................................................................................8

v
1. Latar Belakang
Gastroskisis dianggap sebagai cacat dinding perut anterior kongenital dengan
inside sekitar 2% - 5% per 10.000 kelahiran hidup (1). Prevalensi gastroskisis
meningkat mungkin disebabkan oleh meningkatnya kelahiran prematur dan
peningkatan perawatan peri-persalinan. Diagnosis prenatal gastroskisis dapat
dilakukan dengan sonografi pengawasan selama kehamilan atau peningkatan
Alfa-fetoprotein (AFP) (2).
Meskipun hampir semua kasus mengalami malrotasi dan atresia usus, anomali
lain yang terjadi bersamaan tidak umum teriadi pada gastroskisis dan tingkat
kelangsungan hidup secara keseluruhan diperkirakan lebih dari 90% (3).
Prinsip pengobatan gastroskisis didasarkan pada reduksi kembali organ yang
mengalami herniasi ke dalam rongga perut dan rekonstruksi dinding perut secara
primer (1). Prosedur ini mungkin tidak dapat diterapkan pada keadaan khusus
seperti kasus yang rumit (nekrosis atau perforasi), edema berat yang mengganggu
reduksi sederhana dan hilangnya domain abdomen yang signifikan. Bianchi dan
Dickson menyarankan reduksi primer di samping tempat tidur dengan hasil yang
baik(4).
Pemindahan yang cepat dari unit persalinan ke ruang operasi neonatal dan
intervensi bedah dini merupakan faktor utama dalam keberhasilan reduksi primer
dan penutupan dinding abdomen, sementara tantangan utama dalam hasil
perbaikan primer gastroskisis adalah keseimbangan perkembangan rongga
abdomen dan volume viseral. ketika volume viseral lebih besar daripada rongga
perut, sindrom kompartemen perut dapat diantisipasi.

2. Tujuan
Pada artikel ini kami memperkenalkan metode baru dekompresi viseral yang
digambarkan sebagai pencucian usus otal (TBW) untuk meningkatkan hasil intra
dan pasca operasi perbaikan primer gastroskisis dan pengurangan tempat silo atau
sindrom kompartemen dalam pengobatan cacat dinding abdomen.

1
3. Metode
Semua neonatus dengan gastroskisis di Unit Gawat Darurat Anak di Rumah
Sakit Anak Dr. Sheikh dan Rumah Sakit Anak Akbar (Mashhad) dan Rumah
Sakit Taleghani (Gorgan) dari tahun 2006 - 2019 terdaftar dalam penelitian ini.
Kasus-kasus dengan Apgar kurang dari 8, berat badan lahir kurang dari 2000 g
(BBLR), persalinan prematur (kurang dari 34 minggu setelah usia kehamilan),
asfiksia, ibu yang kecanduan atau diabetes, dan gastroskisis yang rumit (atresia
usus atau nekrosis atau perforasi) tidak diikut sertakan dalam penelitian ini.
Pasien dibagi menjadi dua kelompok terkait metode penatalaksanaan gastroskisis.
Neonatus pada kelompok pertama ditangani dengan, metode konvensional
penanganan gastroskisis yang dimulai dengan membuka dan melebarkan defek
dinding perut, reduksi visera ke dalam rongga perut, evaluasi tekanan perut dan
perbaikan dinding perut atau penempatan silo yang sebagian besar diikuti dengan
perbaikan dinding perut secara bertahap.
Di antara kelompok kasus lainnya (BBLR), neonatus dipindahkan ke ruang
operasi dengan cepat segera setelah masuk ke NICU. Di ruang operasi dan setelah
pemasangan selang NGT, anestesi umum diinduksi menggunakan teknik induksi
urutan cepat yang dimodifikasi dengan intubasi oro-trakea lebih lanjut dan
dukungan ventilasi. 12 Nelaton Prancis dimasukkan ke dalam perut melalui mulut
dan isi lambung dikeluarkan.
Prosedur dimulai dengan persiapan dan draping seluruh tubuh, usus yang
menonjol dan kusut dicuci dengan lembut dan direndam dalam larutan garam
normal hangat selama beberapa menit. Manuver ini memungkinkan enterolisis
minimal untuk melepaskan loop usus yang telah dikawinkan dengan lembut di
luar rongga perut. Kemudian sisa usus halus ditarik keluar dari rongga perut
dengan hati-hati melalui cacat dinding perut. 10 cc/kg larutan garam hangat
dimasukkan ke dalam perut melalui selang lambung dan dokter bedah memandu
air ke jejunum proksimal dan mengikutinya melalui loop usus dengan cara
memerah.
Mendorong air bolak-balik melalui usus kecil membantu mencairkan mekonlum
yang kental di sepanjang saluran pencernaan. Mekonium yang telah diencerkan
didorong kembali ke perut untuk dievakuasi melalul selang lambung. Prosedur in

2
diulangi beberapa kali untuk mencuci seluruh usus kecil dan akhirnya dan setelah
ekstraksi sumbatan mekonium, air mulai keluar dari anus sedikit demi sedikit.
Pengeluaran mekonium encer melalu anus dengan pemerahan lembut adalah titik
kunci untuk memulai reduksi usus. Manuver ini juga menyingkirkan
kemungkinan ateresia usus yang mungkin terjadi bersamaan dengan gastroskisis.
pada saat buang air besar melalu anus, seluruh saluran pencernaan dikosongkan
untuk mengurangi volume visera yang menonjol. (Gambar 1)
Pada langkah berikutnya, reduksi usus dilakukan dengan ekstensi defek dinding
perut, meskipun peregangan dinding perut dilakukan hanya dengan traksi jari dan
penyisipan kasa bash ke dalam rongga perut untuk menahannya dalam sementara
waktu.
Reduksi loop usus dilanjutkan setelah ekstraksi kasa basah sambil menahan
dinding perut dengan tali pusar. Reduksi loop demi loop usus dilanjutkan dan
diselesaikan dengan lembut dan penutupan dinding perut dilakukan dengan
menggunakan jahitan fasia yang dapat diserap lapisan penuh, sementara kulit
diperbaiki dengan jahitan nilon 3-0 yang tidak dapat diserap. Tekanan rongga
perut dimonitor secara intraoperatif dengan metode konvensional seperti kontrol
infus dan pemantauan tekanan ventilator Inspirasi akhir. Kasus-kasus yang
menunjukkan peningkatan tekanan rongga intraabdomen lebih dari 20 cm H2O
dinilai kembali dan ketika tekanan Intraabdomen yang tinggi dikonfirmasi,
dinding perut dibuka kembali dan pencucian usus total dengan larutan garam
hangat dlulangi, fasia tetap terbuka dan penutupan kulit dilakukan. Penilaian
ulang tekanan Intra-abdomen dilakukan di akhir dan jika tekanan Intra-abdomen
tetap tinggi, Jahitan kulit dilepas dan penempatan silo bag dicoba. Pasien tetap
dibius total, diintubasi dan dipindahkan ke NICU untuk pemantauan ketat dan
suplai ventilasi.
Kenaikan tekanan intra-abdominal lebih dari 20 cm H2O, anuria atau tungkai
berbintik-bintik merupakan kriteria kami untuk operasi ulang dengan protokol
yang sama seperti yang telah disebutkan secara rinci sebelumnya.
Semua neonatus tetap berada di bawah pengawasan ketat dan tepat di NICU
selama hari-hari pasca operasi, Pemberian makan dimulai segera setelah drainase
tabung oro-gaster menjadi jernih dan tidak ada cairan dengan volume yang

3
dikeluarkan setiap hari kurang dari 25 ml/kg(5). Nutrisi parenteral dipertahankan
selama waktu tunggu untuk melanjutkan fungsi usus.
Kelompok pasien kedua ditangani dengan penutupan dinding perut secara primer
atau bertahap menggunakan silo bag.
Beberapa variabel terkait seperti jenis persalinan, usia kehamilan, jenis kelamin,
riwayat ibu, dan kelainan yang menyertai juga dicatat dan temuan intra dan pasca
operasi juga diamati. Tekanan intra-abdomen dan kebutuhan akan ventilasi, waktu
untuk memulai pemberian makanan oral dan masa inap di NICU serta waktu
masuk rumah sakit juga dicatat dan dikomparasikan antara kedua kelompok.

4. Hasil
Lima belas neonatus dialokasikan pada masing-masing kelompok. Data demografi
dan antropometri pasien ditampilkan dan dibandingkan antara kedua kelompok
pada Tabel 1.
Semua neonatus dirawat di NICU setelah operasi. Temuan intra-operasi dan
pasca-operasi dirangkum dalam Tabel 2.
Tanda-tanda utama peningkatan tekanan intra-abdomen terdeteksi pada enam
neonatus selama periode pasca operasi. Karena kasus-kasus ini dianggap rentan
terhadap sindrom kompartemen abdomen, maka mereka menjalani operasi ulang
(4 pada kelompok konvensional dan 2 pada TBW). Semua operasi ulang pada
pendekatan konvensional terdiri dari penempatan silo bag dan penutupan dinding
perut secara bertahap, sementara satu dari dua operasi ulang pada kelompok TBW
dilakukan dengan membuka fasia, melakukan pencucian usus dan penutupan kulit
Angka kematian di rumah sakit adalah 33,3% pada pendekatan konvensional
dibandingkan dengan 13,3% pada kelompok TBW.

4
Tindak lanjut jangka panjang dari kasus kami juga menunjukkan hasil kosmetik
yang lebih baik pada kelompok TBW dengan mempertimbangkan panjangnya
pembentukan bekas luka dan bentuk umbilikus.

5.

Diskusi

Reduksi usus ke dalam rongga perut dan perbaikan dining abdomen adalah
tujuan utama dalam penanganan gastroskisis. Bagian yang paling menantang
dari prosedur ini adalah dilema hilangnya domain abdomen yang mengarah
pada penutupan abdomen yang berhasil atau sindrom kompartemen abdomen
berikutnya yang mungkin mengancam jwa. Komplikasi fatal yang serius ini
memerlukan perbaikan bertahap dan penempatan silo bag.
Meskipun perbaikan bertahap dengan silo bag kadang-kadang tidak dapat
dihindari tetapi akan dikaitkan dengan peningkatan tingkat komplikasi, Infeksi
dan sepsis, perawatan ICU yang lebih lama dan masa Inap di rumah sakit serta
peningkatan waktu untuk memulai pemberian makanan enteral (1).

5
Manuver apa pun yang memberikan ruang ekstra dalam rongga abdomen atau
dengan aman mengurangi volume visera yang menonjol dianggap sebagai
langkah yang berharga menuju perbaikan gastroskopi primer.
Dalam hal ini, pemasangan NGT dan evakuasi isi lambung dan kandung kemih
dimasukkan sebagal prinsip manajemen gastroskisis.
Bianchi (1998) adalah orang pertama yang mengusulkan reduksi usus di
samping tempat tidur dan penutupan abdomen primer lebih lanjut tanpa
anestesi dengan hasil yang lebih baik dan komplikasi yang lebih sedikit (4),
tetapi tingkat kegagalan prosedur ini dalam penatalaksanaan Gastroskisis
dilaporkan sebesar 20% - 50% dalam literatur (6).
Kekhawatiran lain mengenai penanganan gastroskisis di samping tempat tidur
adalah respons stres yang signifikan pada neonatus karena kontrol nyeri yang
buruk dan lingkungan prosedur suboptimal yang tidak terstandardisasi (7, 8).
Mengenai kekhawatiran Ini, beberapa artikel mengusulkan penutupan primer di
bawah anestesi analgesia atau anestesi kausal (6, 9).
Dalam penelitian ini, kami mengusulkan modifikasi penutupan sekunder yang
diharapkan dapat meningkatkan tingkat keberhasilan reduksi primer.
Pencucian usus total dan persiapan intraluminal yang dirangkum sebagai
metode TBW, akan mengevakuasi seluruh usus dari mekonium tebal yang
tertahan sementara larutan garam hangat akan meningkatkan sirkulasi usus dan
entrolisis yang lembut dapat meredakan edema usus dan perbaikan gastroskisis
primer yang lebih mudah dan aman. Manfaat evakuasi usus pada saat reduksi
usus primer juga disebutkan dalam sebuah artikel oleh Rattan dkk sebagai
tanda prognostik yang baik untuk mencegah atresia usus (1). Kami mengamati
hasil yang secara signifikan lebih baik dalam hal rehabilitasi saluran cerna
yang lebih cepat, lebih sedikit kebutuhan untuk penempatan silo bag dan rawat
inap di NICU dan rumah sakit yang lebih singkat pada metode TBW. Waktu
operasi sedikit lebih lama pada kelompok TBW meskipun perbedaannya tidak
signifikan secara statistik. TBW meningkatkan motilitas dan fungsi usus
selama periode pasca operasi setelah perbaikan gastroskisis dan juga
membantu menyingkirkan atresia usus yang terjadi bersamaan. Pemberian
makanan melalui mulut merupakan dilema umum pasca operasi dalam

6
 manajemen gastroskisis yang dapat memperpanjang masa rawat inap di NICU
dan rumah sakit, serta meningkatkan waktu TPN dan komplikasi terkait (3).
Kami mengamati efek menguntungkan dari TBW dalam pemulihan yang lebih
cepat pada neonatus dengan gastroskisis yang juga dapat mengurangi biaya
pengobatan dan rawat inap (6).
Angka kematian juga lebih rendah pada kelompok TBW meskipun
perbedaannya tidak signifikan secara statistik seperti yang ditunjukkan oleh
artikel serupa lainnya(10). Mempertimbangkan temuan klinis dan praklinis di
antara pasien-pasien yang meninggal selama masa tindak lanjut, penyebab
utama kematian adalah sepsis dan sindrom kompartemen abdomen. Dalam hal
ini, meningkatkan dekompresi rongga perut, mengurangi masa inap di NICU
dan rehabilitasi usus yang lebih cepat dapat menjadi alasan untuk menurunnya
angka kematian pada kelompok TBW.
Tindak lanjut jangka panjang dari kasus kami juga menunjukkan hasil
kosmetik yang lebih baik pada kelompok TBW dengan mempertimbangkan
pembentukan bekas luka dan bentuk umbilikus yang juga disebutkan dalam
literatur lain(11).

6. Kesimpulan
Pencucian usus total (Total Bowel Washing) dan evakuasi lengkap saluran
pencernaan dari meconium yang kental akan meningkatkan tingkat
keberhasilan perbaikan primer dan meningkatkan hasil dari manajemen
gastroskisis.

DAFTAR PUSTAKA

7
1. Rattan KN, Sonika P, Singh R, Yadav K, Hota D. Manual ward reduction
of gastroschisis without anesthesia, a safe procedure–8 years experi- ence.
Journal of Pediatric and Neonatal Individualized Medicine (JPNIM).
2017;6(1). e060112.
2. David AL, Tan A, Curry J. Gastroschisis: sonographic diagnosis, associ-
ations, management and outcome. Prenat Diagn. 2008;28(7):633–44. doi:
10.1002/pd.1999. [PubMed: 18551719].
3. Pet GE, Stark RA, Meehan JJ, Javid PJ. Outcomes of bedside suture- less
umbilical closure without endotracheal intubation for gas- troschisis repair
in surgical infants. Am J Surg. 2017;213(5):958–62. doi:
10.1016/j.amjsurg.2017.03.017. [PubMed: 28385380].
4. Bianchi A, Dickson AP. Elective delayed reduction and no anes- thesia:
’minimal intervention management’ for gastrochisis. J Pe- diatr Surg.
1998;33(9):1338–40. doi: 10.1016/s0022-3468(98)90002-1. [PubMed:
9766348].
5. Weil BR, Leys CM, Rescorla FJ. The jury is still out: changes in gas-
troschisis management over the last decade are associated with both
benefits and shortcomings. J Pediatr Surg. 2012;47(1):119–24. doi:
10.1016/j.jpedsurg.2011.10.029. [PubMed: 22244403].
6. Erdogan D, Azili MN, Cavusoglu YH, Tuncer IS, Karaman I, Karaman A,
et al. 11-year experience with gastroschisis: factors affecting mortality and
morbidity. Iran J Pediatr. 2012;22(3):339–43. [PubMed: 23399980].
[PubMed Central: PMC3564089].
7. Kimble RM, Singh SJ, Bourke C, Cass DT. Gastroschisis reduction under
analgesia in the neonatal unit. J Pediatr Surg. 2001;36(11):1672–4. doi:
10.1053/jpsu.2001.27957. [PubMed: 11685699].
8. Davies MW, Kimble RM, Cartwright DW. Gastroschisis: ward reduc- tion
compared with traditional reduction under general anesthesia. J Pediatr
Surg. 2005;40(3):523–7. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2004.11.030. [PubMed:
15793729].
9. Kasat N, Dave N, Shah H, Mahajan S. [Gastroschisis repair under caudal
anesthesia: a series of three cases]. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(3):326–
8 Portuguese. doi: 10.1016/j.bjan.2016.07.004. [PubMed: 28364969].
10. Briganti V, Luvero D, Gulia C, Piergentili R, Zaami S, Buffone EL, et al.
A novel approach in the treatment of neonatal gastroschisis: a review of
the literature and a single-center experience. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2018;31(9):1234–40. doi: 10.1080/14767058.2017.1311859.
[PubMed: 28337935].
11. Zajac A, Bogusz B, Soltysiak P, Tomasik P, Wolnicki M, Wedrychowicz
A, et al. Cosmetic Outcomes of Sutureless Closure in Gastroschisis. Eur J
Pediatr Surg. 2016;26(6):537–41. doi: 10.1055/s-0035-1570759.
[PubMed: 26745523].