INSTRUMEN PORTOFOLIO

JF DOKTER, DOKTER GIGI, DOKTER PENDIDIK KLINIS, APOTEKER, BIDAN,

PERAWAT, SANITARIAN, EPIDKES, ENTOKES, PENYULUH KESEHATAN
MASYARAKAT

A. Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis

N Butir Kegiatan Definisi Operasional Jenis Jumla

o bukti h
Bukti

1 Melakukan pelayanan Melakukan pelayanan dan/atau logbook

dan/atau tindakan tindakan medik spesialistik dengan
medik spesialistik pembimbingan terhadap peserta
dengan pendidikan dokter Tingkat Kompleks 3
pembimbingan 10
terhadap peserta Penilaian :
pendidikan dokter A. Jumlah bukti 10 -50 (nilai 5)
Tingkat Kompleks 3
B. Jumlah bukti 51-100 (nilai 10)

Jumlah bukti > 100 (bilai 15)

2 Melakukan pelayanan Melakukan pelayanan dan/atau logbook 10

dan/atau tindakan tindakan medik sub spesialistik dengan
medik sub spesialistik pembimbingan terhadap peserta
dengan pendidikan dokter spesialis atau sub
pembimbingan spesialis (konsultan)
terhadap peserta
pendidikan dokter Penilaian :
spesialis atau sub C. Jumlah bukti 10 -50 (nilai 5)
spesialis (konsultan)
D. Jumlah bukti 51-100 (nilai 10)

Jumlah bukti > 100 (bilai 15)

3 Menghasilkan karya Menghasilkan karya ilmiah dibidang Buku/ 2

ilmiah dibidang pelayanan dan/ atau pendidikan
pelayanan dan/ atau kedokteran/ kesehatan yang Jurnal
pendidikan dipublikasikan dalam bentuk : ilmiah/
kedokteran/
a. Buku Monograf atau Buku poster/
kesehatan yang Ajar/referensi atau
dipublikasikan abstrak
b. Majalah/ jurnal Ilmiah Internasional
yang terakreditasi atau makalah
c. Majalah / jurnal Ilmiah Internasional
bebas
yang tidak terakreditasi atau
 d. Majalah / jurnal Ilmiah Nasional pada buku
terakreditasi
prosiding
e. Presentasi makalah bebas /poster
pada seminar Internasional/nasional

Jumlah yang dipersyaratkan :

 Sekurangnya satu untuk huruf
a/b/c/d dan
 Sekurangnya satu untuk huruf e

Penilaian

a. Majalah/ jurnal Ilmiah Internasional

yang terakreditasi dengan
Q1/Q2/Q3, nilai 10
b. Majalah/ jurnal Ilmiah Internasional
yang terakreditasi, Q4, nilai 8
c. Majalah / jurnal Ilmiah Internasional
yang tidak terakreditasi nilai 5
d. Majalah / jurnal Ilmiah Nasional
terakreditasi nilai 5
e. Buku Monograf atau Buku
Ajar/referensi nilai 5
Presentasi makalah bebas /poster pada
seminar Internasional/nasional nilai 3

Membuat rancangan Membuat rancangan dan karya Rancanga 1

dan karya teknologi teknologi kedokteran/ pendidikan n / Karya
4 kedokteran/ kedokteran yang : teknologi
kedoktera
pendidikan
a. Dipatenkan nasional/ internasional n/
kedokteran yang atau pendidika
dipatenkan Nasional/ b. Tidak dipatenkan nasional n
Internasional atau c. Menghasilkan rancangan dan karya kedoktera
yang tidak dipatenkan monumental yang diakui secara n/
Nasional atau internasional/ nasional/ lokal. Diakui
secara lokal dapat pula berupa : Rekomen
Menghasilkan
1.Usulan rekomendasi kepada dasi
rancangan dan karya penelitian
Instansi berdasarkan hasil
monumental yang penelitian operasional, atau operasion
Diakui secara 2.Sebagai tim penyusun Renstra al/
nasional/internasional tingkat Instansi
/lokal Renstra
Jumlah yang dipersyaratkan : instansi
Sekurangnya satu bukti dari huruf a
atau b atau c

Penilaian
a. Nilai maksimum 10 per satu bukti
b. Nilai 5 per satu bukti, dengan
maksimum 8
c. Nilai 3 per satu bukti, dengan
maksimum 6
B. Jabatan Fungsional Dokter
1. untuk dokter umum
N Butir Kegiatan Definisi Operasional Jenis Jumlah
o Bukti Bukti

1 Melakukan kunjungan (visite) Melakukan Logbook/ 20

pada pasien rawat inap pemeriksaan/pelayanan bukti lain
medik pada pasien rawat
inap

2 Melakukan tindakan khusus oleh Melakukan tindakan khusus Logbook/ 10

dokter umum Kompleks Tingkat II oleh Dokter Umum bukti lain

dibimbing oleh Dokter

Spesialis pada kasus
dengan komplikasi

3 Membuat catatan medik pasien Membuat catatan medik Logbook/ 10

rawat inap yang berkaitan dengan bukti lain
kegiatan/tindakan medik
pasien dirawat inap

4 Melakukan tugas jaga Di tempat / Tugas yang dilakukan Logbook/ 5

RS diluar tugas rutin, sesuai bukti lain
regulasi dari tempat
bertugas

5 Melayani atau menerima Kegiatan sistim rujukan Logbook/ 10

konsultasi dari luar atau keluar
tentang pasien : penyakit, bukti lain
data informasi pasien dari
Dokter luar ke tempat
Dokter bertugas atau
merujuk keluar
2. untuk dokter spesialis

No Butir Kegiatan Definisi Jenis Bukti Jumlah

Operasional Bukti
(untuk dokter spesialis)

1 Melakukan tindakan spesialistik Melakukan tindakan Logbook/bukti 20

Kompleks Tingkat II khusus oleh Dokter lain
Spesialis dengan
dibimbing oleh
Dokter Spesialis
senior

2 Melayani atau menerima Kegiatan sistim Logbook/bukti 10

konsultasi dari luar atau keluar rujukan tentang lain

pasien :
penyakit/data
informasi pasien
dari Dokter luar
ketempat Dokter
bertugas atau
merujuk keluar

3 Melakukan tugas jaga Panggilan / Tugas yang Logbook/bukti 5

On Call dilakukan diluar lain
tugas rutin; sesuai
regulasi RS;
hanya/bila
diperlukan

4 Melakukan tindakan darurat Melakukan tindakan Logbook/bukti 5

medik/P3K Kompleks Tingkat II darurat secara tepat lain
dan segera
ditangani agar tidak
berakibat fatal
C. Jabatan Fungsional Dokter Gigi

No Butir Kegiatan Defiisi Operaional Jenis Bukti Jumlah

Bukti

1 Melakukan tindakan Untuk Dokter Gigi Umum Logbook/ 20

medik gigi dan mulut Melakukan tindakan bedah lokal lap.operasi/
spesialistik kompleks kasus spesialistik kedokteran gigi resume
tingkat II tingkat II melibatkan jaringan keras
dentoalveolar

Untuk Dokter Gigi Spesialis

melakukan tindakan pada kasus
spesialistik kedokteran gigi tingkat
II melibatkan jaringan keras dan
jaringan lunak dentomaksilofasial

(sesuai disiplin ilmu)

2 Melakukan tindakan Untuk Dokter Gigi Umum Logbook/ 8

darurat medik gigi lap.operasi/
dan mulut tingkat Melakukan penangan daurat medik resume
sedang paripurna secara farmakologis dan
intervensi

Untuk Dokter Gigi Spesialis

Melakukan penanganan darurat

medik paripurna pada kasus
spesialistik sesuai disiplin ilmu
secara farmakologis dan intervensi

(sesuai disiplin ilmu)

3 Melakukan Untuk Dokter Gigi Umum Logbook/ 10

pemulihan fungsi gigi lap.operasi/
dan mulut tingkat Melakukan pemulihan fungsi resume
sedang stomatognatik spesialistik tingkat II
yang melibatkan dentoalveolar

Untuk Dokter Gigi Spesialis

Melakukan pemulihan fungsi

stomatognatik spesialistik tingkat II
yang melibatkan
dentomaksilofasial dan jaringan
lunak (sesuai disiplin ilmu)

4 Melakukan tindakan Untuk Dokter Gigi Umum Logbook/ 5

khusus medik gigi lap.operasi
dan mulut kompleks Melakukan tindakan khusus medik / resume
tingkat II gigi dan mulut spesialistik tingkat II
yang melibatkan dentoalveolar
 Untuk Dokter Gigi Spesialis

Melakukan tindakan khusus medik

gigi dan mulut spesialistik tingkat II
yang melibatkan denomaksilofasial
(sesuai disiplin ilmu)

D. Jabatan Fungsional Perawat

N Butir Kegiatan Definisi Operasional Jenis Jumlah

o bukti bukti

Bukti sebagai konsultan Logbook 5

Merumuskan Diagnosis
1 Keperawatan Aktual/Risiko /
Potensial / Wellness (sebagai
Ners Konsultan sesuai area
atau peminatan)
menegakkan diagnosa / bukti
keperawatan aktual/ potensial/ lain
wellness, berupa daftar hadir,
notulen atau foto atau
recording pelaksanaan
konsultasi

Bukti sebagai konsultan dalam Logbook 5

Menyusun rencana tindakan
2 keperawatan (sebagai Ners
Konsultan sesuai area atau
peminatan)
menyusun rencana tindakan /bukti
keperawatan, berupa daftar lain
hadir, notulen atau foto atau
recording pelaksanaan
konsultasi

Bukti sebagai konsultan Logbook 2

tindakan keperawatan pada /bukti
3 Melakukan tindakan lain
pasien dengan intervensi
keperawatan pada pasien
pembedahan pada tahap
dengan intervensi
pasca operasi di area Medikal
pembedahan pada tahap post
Bedah/ Anak/ Maternitas/ Jiwa/
operasi (sebagai Ners
Komunitas, berupa daftar
Konsultan sesuai area tugas/
hadir, notulen atau foto atau
peminatan)
recording pelaksanaan
konsultasi

Melakukan intervensi Bukti sebagai konsultan Logbook 3

keperawatan spesifik yang
4 kompleks di medikal
bedah/Anak/Komunitas/ Jiwa
tindakan keperawatan spesifik /bukti
yang kompleks di area medikal lain
bedah/ Anak/ Maternitas/ Jiwa/
Komunitas, berupa daftar
hadir, notulen atau foto atau
recording pelaksanaan
 konsultasi

Bukti Program Tahunan

Menyusun rencana program
Bidang Keperawatan/ Komite
5 tahunan Bidang Logbook 2
Keperawatan/ Unit Rawat Inap/
Keperawatan/ Komite /berkas
Unit lain yang telah ditanda
Keperawatan/ Unit Rawat laporan
tangani oleh pimpinan atau
Inap
direktur RS

6 Bukti pelaksanaan aktifitas 1

klinik atau administratif melalui Berkas
identifikasi, evaluasi dan laporan
Melakukan program
pengendalian risiko terjadinya manaje
manajemen risiko
cidera atau kerugian pada men
pasien, pegawai, pengunjung risiko
atau rumah sakit itu sendiri

7 Bukti pelaksanaan 10
preseptorship atau mentorship
terhadap perawat atau
Melakukan preseptor dan Logbook
mahasiswa keperawatan,
mentorship dalam fungsi /berkas
berupa daftar hadir, notulen
ketenagaan perawat laporan
atau foto atau recording
pelaksanaan mentorship atau
preceptorship

8 Bukti pelaksanaan 5
kredensialing terhadap Berkas
Melakukan kredensialing
perawat, berupa daftar hadir kredensi
perawat
dan hasil kredensialing aling
perawat

Bukti pelaksanaan audit

5
keperawatan, berupa proposal
9 audit yang telah disetujui
Melaksanakan audit Berkas
direktur; daftar hadir dan hasil
keperawatan audit
pelaksanaan audit; serta
laporan audit dan rencana
tindak lanjut

Bukti rekomendasi dari komite

Berkas
keperawatan kepada direktur
10 Merekomendasikan usulan 3
tentang usulan kewenangan
kewenangan klinik perawat kewena
klinik perawat sesuai area
ngan
tugas

Menyusun daftar rician Bukti rekomendasi dari komite Berkas 3

kewenangan klinis perawat keperawatan kepada direktur rincian
 11 tentang usulan kewenangan kewena
sesuai peran dan area klinis
klinik perawat sesuai area ngan
keperawatan
tugas klinik

Bukti pembinaan etik dan

12
Melakukan pembinaan etik
dan disiplin perawat
2
disiplin perawat, melalui
ceramah, bimbingan, atau Berkas
sidang etik, dibuktikan dengan rekomen
adanya daftar hadir, notulen dasi/
atau laporan atau materi atau
foto atau recording

Bukti pemberian rekomendasi

13 Merekomendasikan
perencanaan pengembangan
profesional berkelanjutan
tenaga keperawatan
2
perencanaan pengembangan
profesional berkelanjutan
Berkas
tenaga perawat, berupa surat
rekomen
rekomendasi kepada perawat
dasi
yang akan melanjutkan
pendidikan atau mengikuti
pelatihan

E. Jabatan Fungsional Apoteker

Unit kerja Pelayanan Sediaan Farmasi, Alkes dan BMHP

No Butir Kegiatan Defiisi Operaional Jenis Bukti Jumlah

Bukti

1 Melakukan analisis Melakukan pengkajian Dokumen Hasil 2

terhadap usulan data terhadap usulan data Pengkajian
perencanaan perencanaan tahunan Perencanaan
Sediaan Farmasi,
Alat Kesehatan
dan BMHP
Semesteran

2 Mengevaluasi Melaksanaan proses Dokumen Hasil 2

perencanaan pengkajian dan penilaian Pengkajian
Sediaan Farmasi, kesesuaian perencanaan Perencanaan
Alat Kesehatan, dan dengan kebutuhan serta Sediaan Farmasi,
BMHP masalah dalam ketersediaan Alat Kesehatan
yang terkait dengan dan BMHP
perencanaan sediaan Semesteran
farmasi, alat kesehatan dan
BMHP
3 Melakukan verifikasi Melakukan pengkajian dan Dokumen Daftar 12
dan mengesahkan menyetujui usulan Usulan Non
usulan pembelian kebutuhan non pembelian Pembelian
sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP

4 Melakukan penilaian Melakukan pemeriksaan Dokumen 12

mutu Sediaan mutu dan spesifikasi penerimaan
Farmasi, Alat sediaan farmasi,Alat sediaan
Kesehatan, dan kesehatan dan BMHP non farmasi,Alat
BMHP pembelian yang akan kesehatan dan
diterima BMHP non
pembelian

5 Melaksanakan Berperanserta dalam Dokumen 1

penghapusan pemusnahan dan penarikan pemusnahan dan
Sediaan Farmasi, Sediaan Farmasi, Alat penarikan Sediaan
Alat Kesehatan, dan Kesehatan, dan BMHP yang Farmasi, Alat
BMHP tidak memenuhi persyaratan Kesehatan, dan
mutu, telah kedaluwarsa, BMHP
tidak memenuhi syarat untuk
dipergunakan dalam
pelayanan
kesehatan atau kepentingan
ilmu pengetahuan; dan/atau
dicabut izin edarnya

6 Melakukan Melakukan pengawasan dan Dokumen Laporan 12

pendataan dan pengendalian terhadap Mutasi Narkotika
telaah terhadap permintaan, penerimaan dan dan Psikotropika
mutasi obat penggunaan obat narkotika
narkotika dan dan psikotropika
psikotropika

7 Melaksanakan Kegiatan pemantauan dan Laporan hasil 12

kegiatan penilaian terhadap pengawasan dan
pengawasan dan pelayanan yang diberikan pengendalian
pengendalian

8 Melakukan kegiatan Melakukan pemantauan dan Dokumen 6

pengawasan penilaian penggunaan obat- Pelayanan
penggunaan obat obat hibah atau obat penggunaan obat
program program dari pemerintah program
baik melalui pemerintah
pusat maupun pemerintah
daerah

9 Melakukan Melakukan pengkajian Dokumen Laporan 12

 pendataan dan terhadap laporan kegiatan kajian pengelolaan
telaah terhadap hasil pengelolaan sediaan sediaan farmasi
monitoring dan farmasi, alat kesehatan dan dan BMHP
evaluasi kegiatan BMHP
pengelolaan Sediaan
Farmasi, Alat
Kesehatan, dan
BMHP

10 Melakukan Melakukan pengkajian Dokumen Laporan 12

pendataan dan terhadap kegiatan kajian kegiatan
telaah terhadap pengawasan dan pengawasan dan
kegiatan pengendalian pelayanan pengendalian
pengawasan dan yang diberikan, secara
pengendalian terencana dan sistematis

11 Menyusun rencana Menyusun rencana yang Dokumen 2

pengawasan dan akan dilakukan untuk Rencana
pengendalian mengawasi dan Pengawasan dan
mengendalikan kegiatan Pengendalian
pengelolaaan sediaan
farmasi,alat kesehatan dan
BMHP

12 Melaksanakan Kegiatan pemantauan dan Laporan hasil 12

kegiatan penilaian terhadap pengawasan dan
pengawasan dan pelayanan yang diberikan pengendalian
pengendalian

Unit kerja Manajemen

No Butir Kegiatan Defiisi Operaional Jenis Bukti Jumlah

Bukti

1 Menyusun rencana Menyusun program Dokumen 1

Praktik Kefarmasian pelayanan kefarmasian Program
kompleks tingkat 1 smesteran terkait Pelayanan
(satu) perencanaan, pengadaan, Kefarmasian
penyimpanan, Tahunan
pendistribusian serta
pemusnahan dan penarikan
sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP,
pengkajian dan pelayanan
resep, penelusuran Riwayat
penggunaan obat,
 rekonsiliasi obat, pelayanan
informasi obat, dan
konseling

2 Melakukan analisis Melakukan pengkajian Dokumen Hasil 2

terhadap usulan data terhadap usulan data Pengkajian
perencanaan perencanaan tahunan Perencanaan
Sediaan Farmasi,
Alat Kesehatan
dan BMHP
Semesteran

3 Mengevaluasi Melaksanaan proses Dokumen Hasil 2

perencanaan pengkajian dan penilaian Pengkajian
Sediaan Farmasi, kesesuaian perencanaan Perencanaan
Alat Kesehatan, dan dengan kebutuhan serta Sediaan Farmasi,
BMHP masalah dalam ketersediaan Alat Kesehatan
yang terkait dengan dan BMHP
perencanaan sediaan Semesteran
farmasi, alat kesehatan dan
BMHP

4 Melakukan verifikasi Melakukan pengkajian dan Dokumen Daftar 12

dan mengesahkan menyetujui usulan Usulan Non
usulan pembelian kebutuhan non pembelian Pembelian
sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP

5 Melaksanakan Berperanserta dalam Dokumen 1

penghapusan pemusnahan dan penarikan pemusnahan dan
Sediaan Farmasi, Sediaan Farmasi, Alat penarikan Sediaan
Alat Kesehatan, dan Kesehatan, dan BMHP yang Farmasi, Alat
BMHP tidak memenuhi persyaratan Kesehatan, dan
mutu, telah kedaluwarsa, BMHP
tidak memenuhi syarat untuk
dipergunakan dalam
pelayanan
kesehatan atau kepentingan
ilmu pengetahuan; dan/atau
dicabut izin edarnya

6 Melakukan Melakukan pengawasan dan Dokumen Laporan 12

pendataan dan pengendalian terhadap Mutasi Narkotika
telaah terhadap permintaan, penerimaan dan dan Psikotropika
mutasi obat penggunaan obat narkotika
narkotika dan dan psikotropika
psikotropika
7 Melaksanakan Kegiatan pemantauan dan Laporan hasil 12
kegiatan penilaian terhadap pengawasan dan
pengawasan dan pelayanan yang diberikan pengendalian
pengendalian

8 Menyusun dan Memberikan masukan dan Dokumen hasil 2

memberikan saran atas hasil kajian yang kajian dan
rekomendasi hasil sudah dilakukan terhadap rekomendasi
kajian penggunaan pemilihan sampai dengan
Sediaan Farmasi, penggunaan sediaan
Alat Kesehatan, dan farmasi, alat kesehatan dan
BMHP kepada BMHP berdasarkan prinsip
tenaga medis dan kendali mutu dan kendali
tenaga kesehatan biaya dengan
lain berdasarkan memperhatikan kebijakan
prinsip kendali mutu pemerintah
dan kendali biaya

9 Melakukan kegiatan Melakukan pemantauan dan Dokumen 6

pengawasan penilaian penggunaan obat- Pelayanan
penggunaan obat obat hibah atau obat penggunaan obat
program program dari pemerintah program
baik melalui pemerintah
pusat maupun pemerintah
daerah

10 Menyusun rencana Menyusun program Dokumen 1

Praktik Kefarmasian pelayanan kefarmasian Program
kompleks tingkat 2 tahunan terkait dengan Pelayanan
(dua) praktik pemilihan, dan Kefarmasian
pengendalian sediaan Tahunan
farmasi, alat kesehatan dan
BMHP, serta visite kepada
pasien, pemantauan terapi
obat, monitoring efek
samping obat, evaluasi
penggunaan obat,
dispensing sediaan steril
dan pemantauan kadar obat
dalam darah

11 Melakukan Melakukan pengkajian Dokumen Laporan 12

pendataan dan terhadap laporan kegiatan kajian pengelolaan
telaah terhadap hasil pengelolaan sediaan sediaan farmasi
monitoring dan farmasi, alat kesehatan dan dan BMHP
evaluasi kegiatan BMHP
pengelolaan Sediaan
Farmasi, Alat
 Kesehatan, dan
BMHP

12 Melakukan Melakukan pengkajian Dokumen Laporan 12

pendataan dan terhadap kegiatan kajian kegiatan
telaah terhadap pengawasan dan pengawasan dan
kegiatan pengendalian pelayanan pengendalian
pengawasan dan yang diberikan, secara
pengendalian terencana dan sistematis

13 Menyusun rencana Menyusun rencana yang Dokumen 2

pengawasan dan akan dilakukan untuk Rencana
pengendalian mengawasi dan Pengawasan dan
mengendalikan kegiatan Pengendalian
pengelolaaan sediaan
farmasi,alat kesehatan dan
BMHP

14 Melaksanakan Kegiatan pemantauan dan Laporan hasil 12

kegiatan penilaian terhadap pengawasan dan
pengawasan dan pelayanan yang diberikan pengendalian
pengendalian

15 Menganalisis dan Melakukan pengkajian dan Dokumen kajian 2

merekomendasikan pemberian saran atas hasil dan rekomendasi
hasil pengawasan pengawasan dan hasil pengawasan
dan pengendalian pengendalian dan pengendalian

16 Menyusun Memberi masukan dan Dokumen Analisis 2

rekomendasi saran mengenai alat Efektifitas Biaya
Sediaan Farmasi, kesehatan dan BMHP yang
Alat Kesehatan, dan berkualitas dengan harga
BMHP yang cost- yang terjangkau
effective

17 Melakukan uji Melakukan penilaian Dokumen health 1

kelayakan spesifikasi alat medis yang technology
penerapan health akan digunakan dengan assessment
technology kebutuhan pelayanan
assessment kepada pasien.

18 Menyusun rencana Menyusun program Dokumen 1

Praktik Kefarmasian pelayanan kefarmasian Program
kompleks tingkat 2 tahunan terkait dengan Pelayanan
(dua) praktik pemilihan, dan Kefarmasian
pengendalian sediaan Tahunan
farmasi, alat kesehatan dan
BMHP, serta visite kepada
 pasien, pemantauan terapi
obat, monitoring efek
samping obat, evaluasi
penggunaan obat,
dispensing sediaan steril
dan pemantauan kadar obat
dalam darah

Unit kerja Farmasi Klinik

No Butir Kegiatan Defiisi Operaional Jenis Bukti Jumlah

Bukti

1 Melakukan konseling Pemberian nasihat atau Log book, 24

penggunaan obat saran terkait terapi obat-obat Dokumen
dengan indeks terapi dengan indeks terapi sempit Konseling obat
sempit (digoksin, indeks terapi
teofilin,karbamazepin,dll) sempit
dari apoteker (konselor)
kepada pasien dan/atau
keluarganya untuk
meningkatkan kepatuhan
pasien dalam penggunaan
obatnya

2 melakukan konseling Pemberian nasihat atau Log book, 24

penggunaan obat saran terkait terapi obat Dokumen
sitostatika sitostatika dari apoteker Konseling obat
(konselor) kepada pasien sitostatika
dan/atau keluarganya untuk
meningkatkan kepatuhan
pasien dalam penggunaan
obatnya

3 Mengindentifikasi Melihat dan melakukan Laporan MESO 4

laporan efek penilaian kejadian efek
samping Sediaan samping Sediaan Farmasi
Farmasi

4 Menyusun Memberikan masukan untuk Dokumen 2

rekomendasi perbaikan dan kerasionalan rekomendasi
rencana intervensi penggunaan obat dalam rencana intervensi
hasil evaluasi sistem pelayanan kesehatan EPO
penggunaan obat

5 Menyusun laporan Melakukan pengkajian dan Logbook, Laporan 12

 dan rekomendasi pemberian saran terkait evaluasi
kegiatan farmasi pelayanan farmasi klinis pelayanan farmasi
klinik bulanan dan untuk mengurangi masalah klinik
tahunan yang terkait obat dan
mengidentifikasi masalah

6 Melakukan analisis Melakukan pengkajian Logbook, Laporan 6

kejadian efek kejadian efek samping obat MESO
samping obat pada pasien

7 Melakukan uji klinis Melakukan penyiapan, Dokumen Protokol 1

obat berdasarkan penyimpanan dan Penelitian dan SK
protokol penelitian pendistribusian obat dalam Tim Uji Klinik Obat
rangka uji klinis obat
berdasarkan protokol
penelitian

8 Menyusun rencana Menyusun program Dokumen 1

Praktik Kefarmasian pelayanan kefarmasian Program
kompleks tingkat 2 tahunan terkait dengan Pelayanan
(dua) praktik pemilihan, dan Kefarmasian
pengendalian sediaan Tahunan
farmasi, alat kesehatan dan
BMHP, serta visite kepada
pasien, pemantauan terapi
obat, monitoring efek
samping obat, evaluasi
penggunaan obat,
dispensing sediaan steril
dan pemantauan kadar obat
dalam darah

9 Melakukan intervensi Memberikan perbaikan dan Dokumen 2

hasil evaluasi kerasionalan penggunaan intervensi EPO
penggunaan obat obat dalam sistem
pelayanan kesehatan
sebagai hasil evaluasi
penggunaan obat

10 Melakukan analisis Melakukan pengkajian Dokumen kajian 12

dokumen kegiatan pelaksanaan kegiatan kegiatan farmasi
farmasi klinik farmasi klinis klinis

11 Melakukan Melakukan pemantauan dan Dokumen Laporan 12

pengawasan dan penilaian terhadap pengawasan
pengendalian pelayanan farmasi klinik pengendalian
terhadap pelayanan yang diberikan kepada pelayanan farmasi
 farmasi klinik pasien klinis

12 Melakukan evaluasi Memberikan rekomendasi Dokumen 12

kegiatan pelayanan hasil pemantauan dan Rekomendasi
farmasi klinik penilaian terhadap hasil pengawasan
pelayanan farmasi klinik pengendalian
untuk mengurangi masalah pelayanan farmasi
yang terkait obat dan klinis
mengidentifikasi masalah

Unit kerja Aseptik Dispensing

No Butir Kegiatan Defiisi Operaional Jenis Bukti Jumlah

Bukti

1 Melakukan analisis Melakukan pengkajian Dokumen Hasil 2

terhadap usulan data terhadap usulan data Pengkajian
perencanaan perencanaan tahunan Perencanaan
Sediaan Farmasi,
Alat Kesehatan
dan BMHP
Semesteran

2 Mengevaluasi Melaksanaan proses Dokumen Hasil 2

perencanaan pengkajian dan penilaian Pengkajian
Sediaan Farmasi, kesesuaian perencanaan Perencanaan
Alat Kesehatan, dan dengan kebutuhan serta Sediaan Farmasi,
BMHP masalah dalam ketersediaan Alat Kesehatan
yang terkait dengan dan BMHP
perencanaan sediaan Semesteran
farmasi, alat kesehatan dan
BMHP

3 Melakukan telaah Melakukan pengkajian resep Dokumen telaah 6

resep nutrisi nutrisi parenteral pasien resep nutrisi
parenteral dengan memperhatikan parenteral
aspek farmasetik dan klinis

4 Melakukan Melakukan pencampuran Dokumen 12

rekonstitusi obat obat sitostatika dengan rekonstitusi obat
sitostatika upaya meminimalkan sitostatika
kesalahan pengobatan dan
melindungi petugas dan
lingkungan terhadap
 paparan berbahaya

5 Melakukan Melakukan pemeriksaan Form verifikasi 12

pemeriksaan dan untuk menjamin sterilitas protokol
pemastian mutu hasil obat , meminimalkan kemoterapi
akhir obat sitostatika kesalahan pengobatan,
melindungi petugas
terhadap paparan
berbahaya. dan kesesuain
indikasi klinis dengan obat
yang diberikan kepada
pasien kemoterapi

6 Mengevaluasi Melaksanaan proses Dokumen Hasil 2

perencanaan pengkajian dan penilaian Pengkajian
Sediaan Farmasi, kesesuaian perencanaan Perencanaan
Alat Kesehatan, dan dengan kebutuhan serta Sediaan Farmasi,
BMHP masalah dalam ketersediaan Alat Kesehatan
yang terkait dengan dan BMHP
perencanaan sediaan Semesteran
farmasi, alat kesehatan dan
BMHP

Menyusun formula Menetapkan kebutuhan Dokumen 1

nutrisi parenteral nutrisi individual pasien penyusunan
7 secara intra vena terdiri dari formula nutrisi
karbohidrat, protein, lipid, parenteral
vitamin, mineral oleh tim
dokter, apoteker, perawat,
ahli gizi

8 Melakukan evaluasi Memberikan rekomendasi Dokumen 12

kegiatan pelayanan hasil pemantauan dan Rekomendasi
farmasi klinik penilaian terhadap hasil pengawasan
pelayanan farmasi klinik pengendalian
untuk mengurangi masalah pelayanan farmasi
yang terkait obat dan klinis
mengidentifikasi masalah

Unit Kerja CSSD

 No Butir Kegiatan Defiisi Operaional Jenis Bukti Jumlah
Bukti

1 Merencanakan Menyusun program Dokumen rencana 4

kegiatan sterilisasi pelayanan sterilisasi kegiatan
serta kebutuhan tahunan terkait peralatan sterilisasi,
peralatan dan bahan dan bahan yang diperlukan peralatan dan
bahan2

2 Menganalisis proses Melakukan evaluasi proses Dokumen Hasil 4

sterilisasi sterilisasi sesuai standar per evaluasi proses
satuan kerja sterilisasi

3 Melakukan uji Menilai hasil pengujian mutu Dokumen hasil uji 4

jaminan mutu sterilisasi menggunakan mutu sterilisasi
sterilisasi terhadap indikator biologi, kimia dan
produk dan fisika terhadap produk
menyimpulkan hasil sterilisasi
ujinya

4 Mengkaji laporan Melakukan evaluasi Laporan sterilisasi 4

kegiatan sterilisasi terhadap pelayanan khusus
khusus sterilisasi alat single use
yang diproses re-use

5 Melaksanakan Kegiatan pemantauan dan Laporan hasil 5

kegiatan penilaian terhadap pengawasan dan
pengawasan dan pelayanan yang diberikan pengendalian
pengendalian

Menganalisis dan Melakukan pengkajian dan Dokumen kajian 5

merekomendasikan pemberian saran atas hasil dan rekomendasi
6 hasil pengawasan pengawasan dan hasil pengawasan
dan pengendalian pengendalian dan pengendalian

F. Jabatan Fungsional Bidan

No Butir Kegiatan Defiisi Operaional Jenis Bukti Jumlah

Bukti

1 Melakukan Mengumpulkan informasi yang Laporan 5

pengkajian akurat dan lengkap secara pengkajian pada
pada ibu objektif maupun subjektif serta ibu bersalin
bersalin data penunjang lainnya yang patologis dan atau
patologis dan berkaitan dengan kondisi
 atau penyakit kesehatan fisik, psikologis, sosial, penyakit penyerta
penyerta budaya dan spiritual klien seperti
partus lama, malposisi, inersia
uteri, retensio placenta, atonia
uteri, penyakit sistemik (Jantung,
Endokrin), PEB, dll

2 Melakukan Melaksanakan kerjasama dengan kolaborasi dengan 5

kolaborasi profesi terkait dalam memberikan profesi terkait
dengan profesi asuhan kebidanan untuk pada asuhan
terkait pada mengatasi masalah yang kebidanan
asuhan dihadapi pasien/klien dengan dengan kasus
kebidanan kasus patalogis dan atau penyakit patologis dan/atau
dengan kasus penyerta penyakit penyerta
patologis dan
atau penyakit
penyerta

3 Berpartisipasi Berperan aktif dalam kegiatan laporan 5

aktif dalam seperti FGD, sebagai narasumber pertemuan
forum atau peserta forum, advokasi, dll penguatan
penguatan yang bertujuan untuk penurunan Angka
penurunan menurunkan Angka Kematian Ibu Kematian Ibu
Angka Kematian (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKI) dan Angka
Ibu (AKI) dan (KB) Kematian Bayi
Angka Kematian (AKB)
Bayi (AKB)

4 Melakukan Menganalisa faktor-faktor dan Laporan hasil 5

penatalaksanaa potensi masalah terkait kasus- analisa berupa
n asuhan kasus subspesialistik dibidang faktor-faktor dan
kebidanan pada anak seperti fototerapi, oximetri, potensi masalah
kasus-kasus cek Gula darah pada perinatologi, terkait kasus
sub-spesialistik transfusi tukar, dll, dalam subspesialistik
dibidang anak penatalaksanaan kasus secara dibidang anak
(perinatologi, berkolaborasi dengan tenaga (perinatalogi,
pediatrik dan kesehatan lain. pediatrik dan
neonatologi) neonatalogi)
dengan sesuai standar
kolaborasi

5 Melaksanakan melakukan pembinaan klinis dan Laporan supervisi 5

supervisi manajemen yang dilakukan fasilitatif
fasilitatif secara berkesinambungan serta pelayanan
pelayanan tepat sasaran terkait pelayanan Kesehatan Ibu
Kesehatan Ibu Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Anak (KIA)
dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ dan Kesehatan
dan Kesehatan Keluarga Berencana (KB) Reproduksi/
Reproduksi/ Keluarga
Keluarga Berencana (KB)
Berencana (KB)

6 Melakukan Melaksanakan kerjasama dengan Laporan 5

penanganan tim kesehatan dalam menangani penanganan
 komplikasi Alat komplikasi Alat Kontrasepsi komplikasi Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) seperti Kontrasepsi
Dalam translokasi, dislokasi, perforasi dll Dalam Rahim
Rahim(AKDR) (AKDR) dengan
dengan kolaborasi
kolaborasi

7 Mengevaluasi Melakukan penilaian hasil Laporan evaluasi 5

Komunikasi pelaksanaan komunikasi Komunikasi
Informasi dan informasi, edukasi (KIE) terkait Informasi dan
Edukasi (KIE) kesehatan ibu dan anak, Edukasi (KIE)
terkait upaya kesehatan reproduksi perempuan terkait upaya
promotif, dan Keluarga berencana pada promotif, preventif
preventif individu, keluarga, kelompok atau pelayanan
pelayanan masyarakat dalam upaya kebidanan
kebidanan promotif, preventif pelayanan
kebidanan

8 Menyusun Menyusun materi pendampingan bahan bimbingan 5

bahan dan pembelajaran klinik secara klinik dibidang
bimbingan klinik langsung untuk peserta didik di asuhan kebidanan
dibidang Rumah sakit pendidikan atau di rumah sakit
asuhan wahana pendidikan terkait pendidikan atau
kebidanan di asuhan kebidanan wahana
rumah sakit pendidikan
pendidikan atau
wahana
pendidikan

9 Melakukan Memeriksa kelengkapan berkas Laporan supervisi 5

supervisi rekam medik setiap pasien yang kelengkapan
kelengkapan akan mau pulang dan/atau pindah rekam11 medik
rekam medik ke rawat inap lain setiap klien mau
setiap klien mau pulang dan
pulang dan pindah ke rawat
pindah ke ruang inap lain
rawat lain

Melakukan Melakukan kegiatan review/telaah Laporan 5

kredensialing validasi terhadap dokumen kredensialing
asuhan pendidikan, pelatihan, asuhan kebidanan
kebidanan oleh pengalaman pekerjaan, registrasi,
Bidan kategori sertifikat kompetensi, lisensi,
keahlian pada dokumen profesi lain dalam
10 jenjang di rangka penetapan kewenangan
bawahnya dan klinis oleh bidan kategori keahlian
Bidan kategori pada jenjang dibawahnya dan
keterampilan Bidan kategori Keterampilan

A. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Jenjng Ahli

Muda yang akan naik jenjang ke Ahli Madya, dengan unit kerja di Rumah Sakit
N Butir Kegiatan Definisi Operasional Jumah Jenis Bukti
o Bukti

1 Melakukan Kegiatan mengelompokan 2 laporan hasil

pengolahan data data sebagai masukan pengolahan data
informasi untuk merencanakan informasi
kesehatan kegiatan promosi kesehatan kesehatan

2 Melakukan Kegiatan penyampaian 2 laporan kegiatan

komunikasi informasi kesehatan kepada komunikasi
kesehatan melalui sasaran melalui media kesehatan
saluran media visual melalui media
visual visual

3 Melakukan Kegiatan penyampaian 2 laporan kegiatan

komunikasi informasi kesehatan kepada komunikasi
kesehatan melalui sasaran melalui media kesehatan
saluran media audio melalui media
audio audio

Melakukan Kegiatan fasilitasi dan/atau 2 laporan hasil

pendampingan pendampingan kelompok musyawarah
4 dalam proses masyarakat dalam masyarakat
musyawarah melakukan musyawarah dalam bidang
masyarakat dalam masyarakat terkait upaya kesehatan
bidang kesehatan pemecahan masalah
kesehatan

5 Melakukan Kegiatan fasilitasi dan/atau 2 laporan

pendampingan pendampingan kelompok pelaksanaan
dalam masyarakat dalam kegiatan
pelaksanaan melaksanakan kegiatan masyarakat
kegiatan terkait pemecahan masalah bidang
masyarakat hasil kesehatan kesehatan
musyawarah
masyarakat
bidang kesehatan

6 Melakukan Kegiatan fasilitasi dalam 2 laporan

pendampingan menubuhkan partispasi keberlanjutan
dalam masyarakat terhadap kegiatan
keberlanjutan keberlangungan kegiatan
pelaksanaan kesehatan di masyarakat
kegiatan bentuk kegiatan dapat
 masyarakat berupa: pertemuan
bidang kesehatan berkala/orientasi bagi
kader/sosialisasi/ penerbitan
peraturan lokal/pemantauan
serta evaluasi yang
berkesinambungan

7 Mengidentifikasi Kegiatan mengenali dan 2 dokumen data

calon mitra memetakan calon mitra identifikasi mitra
potensial melalui studi kepustakaan dan pemetaan
dan/atau studi lapangan calon mitra

8 Menyusun Kegiatan mengumpulkan 2 laporan kegiatan

dokumentasi bahan-bahan yang akan kerjasama/
laporan kegiatan dijadikan dokumentasi hasil kemitraan
kerjasama pelaksanaan kegiatan
kerjasama

9 Melaksanakan Kegiatan menguraikan 2 laporan analisis

analisis data unsur-unsur advokasi dalam data advokasi
advokasi penyelesaian masalah kesehatan
kesehatan kesehatan.

1 Melaksanakan Kegiatan memantau 2 laporan hasil

0 pemantauan pelaksanaan advokasi pemantauan
kegiatan advokasi menggunakan alat kegiatan
kesehatan bantu/instrumen yang telah advokasi
disiapkan.

G. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Jenjng

Ahli Muda yang akan naik jenjang ke Ahli Madya, dengan unit kerja Puskesmas

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Jenis bukti Jumla

h
Bukti

1 Melakukan Kegiatan mengelompokan laporan hasil 2

pengolahan data data sebagai masukan pengolahan
informasi kesehatan untuk merencanakan data informasi
kegiatan promosi kesehatan
kesehatan

2 Melakukan Kegiatan penyampaian laporan 2

 komunikasi informasi kesehatan kegiatan
kesehatan melalui kepada sasaran melalui komunikasi
saluran media visual media visual kesehatan
melalui media
visual

3 Melakukan Kegiatan penyampaian laporan 2

komunikasi informasi kesehatan kegiatan
kesehatan melalui kepada sasaran melalui komunikasi
saluran media audio media audio kesehatan
melalui media
audio

Melakukan Kegiatan fasilitasi dan/atau laporan 2

pendampingan pendampingan kelompok pelaksanaan
4 dalam pelaksanaan masyarakat dalam kegiatan
kegiatan masyarakat melaksanakan kegiatan masyarakat
hasil musyawarah terkait pemecahan masalah bidang
masyarakat bidang kesehatan kesehatan
kesehatan

5 melakukan adalah kegiatan fasilitasi laporan 2

pendampingan dan/atau pendampingan pelaksanaan
dalam pelaksanaan kelompok masyarakat kegiatan
kegiatan masyarakat dalam melaksanakan masyarakat
hasil musyawarah kegiatan terkait pemecahan bidang
masyarakat bidang masalah kesehatan kesehatan
kesehatan

6 Melakukan Kegiatan fasilitasi dalam laporan 2

pendampingan menubuhkan partispasi keberlanjutan
dalam keberlanjutan masyarakat terhadap kegiatan
pelaksanaan keberlangungan kegiatan
kegiatan masyarakat kesehatan di masyarakat
bidang kesehatan bentuk kegiatan dapat
berupa: pertemuan
berkala/orientasi bagi
kader/sosialisasi/
penerbitan peraturan
lokal/pemantauan serta
evaluasi yang
berkesinambungan

7 Mengidentifikasi Kegiatan mengenali dan dokumen data 2

 calon mitra potensial memetakan calon mitra identifikasi
melalui studi kepustakaan mitra dan
dan/atau studi lapangan pemetaan
calon mitra

8 Menyusun Kegiatan mengumpulkan laporan 2

dokumentasi laporan bahan-bahan yang akan kegiatan
kegiatan kerjasama dijadikan dokumentasi hasil kerjasama/
pelaksanaan kegiatan kemitraan
kerjasama

9 Melaksanakan Kegiatan menguraikan laporan 2

analisis data unsur-unsur advokasi analisis data
advokasi kesehatan dalam penyelesaian advokasi
masalah kesehatan. kesehatan

10 Melaksanakan Kegiatan memantau laporan hasil 2

pemantauan pelaksanaan advokasi pemantauan
kegiatan advokasi menggunakan alat kegiatan
kesehatan bantu/instrumen yang telah advokasi
disiapkan.

H. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Jenjng

Ahli Muda yang akan naik jenjang ke Ahli Madya, dengan unit kerja Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota

N Butir Kegiatan Definisi Operasional Jenis bukti Jumla

o h
Bukti

1 Melakukan Kegiatan mengelompokan data laporan 2

pengolahan data sebagai masukan untuk hasil
informasi kesehatan merencanakan kegiatan pengolahan
promosi kesehatan data
informasi
kesehatan

2 Mengkompilasi data Kegiatan melakukan kompilasi dokumen 2

dalam rangka dan olah data primer dan/atau hasil
pengembangan model sekunder yang akan digunakan pengumpul
promosi kesehatan sebagai bahan an data
dengan pendekatan mengembangkan model dan
 ilmu perilaku pendekatan promosi
kesehatan

3 Melakukan Kegiatan memantau laporan 2

pemantauan kegiatan pelaksanaan promosi hasil
promosi kesehatan kesehatan dengan pemantaua
menggunakan alat n kegiatan
bantu/instrumen yang telah promosi
disiapkan kesehatan

Menyusun instrumen Kegiatan penyusunan alat instrumen 2

evaluasi kegiatan bantu berupa instrumen yang evaluasi
4 promosi kesehatan akan digunakan untuk kegiatan
menilai/mengevaluasi promosi
pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan
kesehatan

5 Mengembangkan Kegiatan yang dimulai dari materi 2

pesan dan materi pembuatan pesan dan materi media
promosi kesehatan promosi kesehatan yang akan sosial
untuk media sosial disampaikan melalui media
sosial

6 Melakukan Kegiatan penyampaian laporan 2

komunikasi kesehatan informasi kesehatan kepada kegiatan
melalui media sasaran melalui pelaksanaan komunikasi
pameran pameran kesehatan kesehatan
melalui
media
pameran

7 Menyusun rencana Kediatan menyusun rancangan dokumen 2

intervensi kegiatan pengembangan rencana
pemberdayaan masyarakat yang dilakukan intervensi
masyarakat dengan dengan cara edukatif dan pemberday
menggunakan partisipatif untuk memecahkan aan
pendekatan ilmu masalah kesehatan masyarakat
perilaku masyarakat melalui
pemberdayaan

8 Menyusun rencana Kegiatan penyusunan rencana dokumen 2

kerja pembinaan kerja dalam rangka rencana
kelompok masyarakat melaksanakan pembinaan kerja
dan upaya kesehatan kelompok masyarakat dan pembinaan
 bersumberdaya Upaya Kesehatan kelompok
masyarakat (UKBM) Bersumberdaya Masyarakat masyarakat
(UKBM) dan UKBM
ditandanga
ni oleh
atasan
langsung

9 Mengidentifikasi calon Kegiatan mengenali dan dokumen 2

mitra potensial yang memetakan calon mitra melalui data
dapat dijadikan mitra studi kepustakaan dan/atau identifikasi
studi lapangan mitra dan
pemetaan
calon mitra

1 Memantau Kegiatan memantau laporan 2

0 pelaksanaan pelaksanaan pengembangan hasil
pengembangan kebijakan publik berwawasan pemantaua
kebijakan publik kesehatan dengan n
berwawasan menggunakan alat pelaksanaa
Kesehatan bantu/instrumen yang telah n
disiapkan pengemban
gan
kebijakan
publik
berwawasa
n
kesehatan

I. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Jenjng

Ahli Muda yang akan naik jenjang ke Ahli Madya, dengan unit kerja di Kementerian
Kesehatan

N Butir Kegiatan Definisi Operasional Jenis bukti Jumlah

o Bukti
1 Melakukan Kegiatan mengelompokan laporan hasil
pengolahan data data sebagai masukan pengolahan
informasi kesehatan untuk merencanakan data informasi 2
kegiatan promosi kesehatan
kesehatan

2 Mengkompilasi data Kegiatan melakukan dokumen hasil

dalam rangka kompilasi dan olah data pengumpulan
pengembangan model primer dan/atau sekunder data
promosi kesehatan yang akan digunakan
2
dengan pendekatan sebagai bahan
ilmu perilaku mengembangkan model
dan pendekatan promosi
kesehatan

3 Menganalisis data Kegiatan menganalisis dokumen

dalam rangka data primer dan/atau analisis data
pengembangan model sekunder yang diperlukan dalam rangka
promosi kesehatan untuk mengembangkan pengembanga
2
dengan pendekatan model dan pendekatan n model dan
ilmu perilaku promosi kesehatan pendekatan
promosi
kesehatan

Menyusun instrumen Kegiatan penyusunan alat instrumen

pemantauan kegiatan bantu berupa kuesioner pemantauan
4 promosi kesehatan yang akan digunakan kegiatan
2
untuk memantau promosi
pelaksanaan kegiatan kesehatan
promosi kesehatan

5 Melakukan uji coba Kegiatan mengujicoba laporan hasil

media promosi media promosi kesehatan uji coba media
kesehatan kepada individu/kelompok promosi 2
yang mewakili sasaran kesehatan
sebelum media digunakan

6 melakukan komunikasi Kegiatan penyampaian laporan

kesehatan melalui informasi kesehatan kegiatan
saluran media audio kepada sasaran melalui komunikasi
2
visual media audio visual kesehatan
melalui media
audio visual
 7 Melakukan Kegiatan fasilitasi teknis laporan
pendampingan teknis terhadap forum/kelompok pendampingan
forum/kelompok kerja kerja teknis di
operasional/ operasional/pengorganisa bidang 2
pengorganisasian sian masyarakat bidang kesehatan
masyarakat bidang kesehatan
kesehatan

8 Menyusun rencana dokumen

Kegiatan penyusunan
kerja pembinaan rencana kerja
rencana kerja dalam
kelompok masyarakat pembinaan
rangka melaksanakan
dan upaya kesehatan kelompok
pembinaan kelompok
bersumberdaya masyarakat 2
masyarakat dan Upaya
masyarakat (UKBM) dan UKBM
Kesehatan
ditandangani
Bersumberdaya
oleh atasan
Masyarakat (UKBM)
langsung

9 Mengidentifikasi calon Kegiatan mengenali dan dokumen data

mitra potensial yang memetakan calon mitra identifikasi
dapat dijadikan mitra melalui studi kepustakaan mitra dan 2
dan/atau studi lapangan pemetaan
calon mitra

1 Kegiatan memantau laporan hasil

0 pelaksanaan pemantauan
Memantau pengembangan kebijakan pelaksanaan
pelaksanaan publik berwawasan pengembanga
pengembangan 2
kesehatan dengan n kebijakan
kebijakan publik menggunakan alat publik
berwawasan bantu/instrumen yang berwawasan
Kesehatan telah disiapkan kesehatan

J. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Jenjng

Ahli Pertama yang akan naik jenjang ke Ahli Muda, dengan unit kerja di Puskesmas

N Butir Kegiatan Definisi Operasional Jenis bukti Jumlah

o Bukti

1 Menyusun rencana Kegiatan penyusunan 3 dokumen

 rencana triwulan yang
dimulai dengan
melakukan analisis data; rencana
kerja kegiatan identifikasi sasaran dan kerja
triwulanan identifikasi perilaku kegiatan
sasaran serta jenis bulanan
kegiatan penyuluhan yang
harus dilakukan

2 Kegiatan penyusunan
rencana tahunan yang
dimulai dengan dokumen
melakukan analisis data; rencana
Menyusun rencana
identifikasi sasaran dan 1 kerja
kerja kegiatan tahunan
identifikasi perilaku kegiatan
sasaran serta jenis tahunan
kegiatan penyuluhan yang
harus dilakukan

3 Kegiatan mempersiapkan
Melaksanakan
pelaksanaan komunikasi laporan
komunikasi kesehatan
kesehatan dengan cara kegiatan
melalui saluran media
menyampaikan pesan komunikas
sosial dengan 4
kesehatan, melalui media i melalui
menggunakan
sosial seperti facebook, media
pendekatan ilmu
instagram, twitter, sosial
perilaku
youtube).

Melakukan komunikasi Kegiatan penyampaian 2 Laporan

kesehatan melalui informasi kesehatan dan
4 media kepada sasaran melalui dokumenta
komputer/interaktif media komputer/interaktif si kegiatan
pelaksana
an
penyuluha
n
kesehatan
di luar
gedung
kepada
kelompok/
komunitas
dengan
satu alat
 bantu
penyuluha
n

5 dokumen
yang berisi
analisis
Kegiatan pengumpulan
Melakukan kunjungan wilayah,
data masalah kesehatan
rumah dalam rangka materi
individu/keluarga dan
identifikasi dan memberda
kemudian dilanjutkan
intervensi masalah yakan
dengan kegiatan 2
kesehatan dengan individu/kel
pemberdayaan keluarga
menggunakan uarga
agar mampu
pendekatan ilmu dalam
menyelesaikan masalah
perilaku pelaksana
kesehatannya
an
kunjungan
rumah

6 dokumen
Melakukan Kegiatan melakukan laporan
peningkatan kapasitas pelatihan/orientasi/ peningkata
pengelola lokakarya/ jambore n
pemberdayaan dan/atau kegiatan lainnya kapasitas
2
masyarakat/kader dalam rangka peningkatan pengelola
dengan menggunakan kemampuan mengelola pemberda
pendekatan ilmu pemberdayaan yaan
perilaku masyarakat masyaraka
t/kader

7 Mengkompilasi data Kegiatan memilah dan

kelompok potensial mengelompokan data
masyarakat dan upaya primer/sekunder terkait
2 Laporan
kesehatan permasalahan kesehatan
bersumberdaya dan potensi sumber daya
masyarakat (UKBM) yang ada di masyarakat

8 Melakukan Kegiatan fasilitasi teknis 2 laporan

pendampingan upaya dalam pelaksanaan hasil
kesehatan UKBM mampu melakukan pendampin
bersumberdaya gerakan-gerakan di gan UKBM
masyarakat (UKBM) masyarakat.
dalam pelaksanaan
 gerakan masyarakat

9 laporan
Kegiatan fasilitasi
Melakukan hasil
dan/atau pendampingan
pendampingan kepada identifikasi
kelompok masyarakat
masyarakat dalam masalah
dalam mengidentifikasi 2
mengidentifikasi kesehataa
permasalahan kesehatan
masalah kesehatan n dan
masyarakat dan potensi
dan potensi wilayah potensi
yang ada di wilayahnya
wilayah

1 Kegiatan mengumpulkan
0 dan mengelompokan data
berupa isu permasalahan
kesehatan, kebijakan
laporan
Melaksanakan yang mendukung dan
pengolaha
pengumpulan dan menghambat program
2 n data
pengolahan data kesehatan, faktor-faktor
advokasi
advokasi kesehatan yang mempengaruhi
kesehatan
program kesehatan dan
sasaran yang diadvokasi
sesuai dengan wilayah
kerjanya

K. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Entomolog Kesehatan Jenjang Ahli

Pertama yang akan naik jenjang ke Ahli Muda

N Butir Kegiatan Jenis bukti Jumlah

o Bukti

1 Menyusun draft instrumen survei vektor Instrumen 2

dan/atau binatang pembawa penyakit

2 Melakukan identifikasi vektor dan/atau binatang Lap 2

pembawa penyakit secara biomolekuler

3 Melakukan analisis kondisi lingkungan dan Lap 2

perilaku masyarakat yang berhubungan
dengan keberadaan vektor dan/atau binatang
pembawa penyakit

Menyusun draft instrumen investigasi vektor Dok 2

dan/atau binatang pembawa penyakit
 4

5 Melakukan uji kerentanan vektor dan/atau Lap 2

binatang pembawa penyakit terhadap
insektisida skala laboratorium

6 Melaksanakan pemetaan vektor dan/atau Lap 2

binatang pembawa penyakit

7 Menyiapkan bahan/referansi petunjuk teknis Dok 1

peraturan pelaksanaan di bidang pengendalian
vektor dan/atau binatang pembawa penyakit

L. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Entomolog Kesehatan Jenjang Ahli Muda

yang akan naik jenjang ke Ahli Madya

N Butir Kegiatan Jenis bukti Jumlah

o Bukti

1 Melakukan inkriminasi (penentuan) vektor Laporan 1

dan/atau binatang pembawa penyakit

2 Menyempurnakan instrumen investigasi vektor Instrumen 2

dan/atau binatang pembawa penyakit

3 Melakukan uji kerentanan vektor dan/atau Laporan 2

binatang pembawa penyakit terhadap
insektisida skala lapangan

Melakukan uji efikasi insektisida bahan Laporan 2

intervensi vektor dan/atau binatang pembawa
4 penyakit skala lapangan

5 Menyiapkan bahan/ referensi rekomendasi Referensi 2

perumusan peraturan perundang-undangan di
bidang pengendalian vektor dan/atau binatang
pembawa penyakit

6 Melakukan intervensi vektor dan/atau binatang Laporan 2

pembawa penyakit dengan metode terpadu

7 Menganalisis hasil uji efikasi bahan intervensi Dokumen 1

vektor dan/atau binatang pembawa penyakit
M. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Epidemiolog Kesehatan Jenjang Ahli Muda
yang akan naik jenjang ke Ahli Madya, dengan unit kerja BTKLPP

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Juml Jenis Bukti

ah
bukti

1 Melaksanakan Melaksanaan kegiatan surveilans

surveilans epidemiologi dari pengumpulan
epidemiologi data, pengolahan, interpretasi dan
lingkup terbatas analisis data penyakit dan faktor
risiko kesehatan berbasis
1 Laporan
laboratorium kesehatan lingkungan
pada wilayah regional yang
menjadi binaan B/BTKL PP baik
secara mandiri ataupun sebagai
ketua tim.

2 Menyusun Menyusun rencana kegiatan

rancangan kegiatan dalam bentuk proposal
Penyelidikan atau kerangka acuan untuk
Epidemiologi melakukan penyelidikan
Kejadian Luar epidemiologi dengan 1 Laporan
Biasa dengan menggunakan pendekatan
metode epidemiologi di wilayah regional
epidemiologi yang menjadi binaan B/BTKL PP
deskriptif

3 Melaksanakan Melaksanakan penyelidikan

Penyelidikan epidemiologi Kejadian Luar Biasa
Epidemiologi (KLB) dengan metode epidemiologi
Indikasi Kejadian deskriptif ataupun analitik sesuai
1 Laporan
Luar Biasa dengan rancangan penyelidikan
penyakit dan epidemiologi KLB di wilayah
masalah regional yang menjadi binaan
kesehatan B/BTKL PP

Melaksanakan Melakukan serangkaian 1 Laporan

penanggulangan penanggulangan wabah/KLB
4 wabah/ Kejadian seperti tatalaksana kasus, kontak
Luar Biasa erat, intervensi terhadap faktor
berisiko tinggi risiko, ataupun komunikasi risiko
 yang bekerjasama dengan lintas
program dan lintas sector terkait.

5 Melaksanakan Melakukan kajian epidemiologi

kajian untuk mendeskripsikan kejadian
epidemiologi penyakit atau masalah kesehatan
1 Dokumen
deskriptif lainnya serta faktor risikonya
menurut karakteristik waktu,
tempat dan orang.

6 Melaksanakan Melaksanakan analisis terhadap

epidemiologi data dan informasi situasi penyakit
manajerial wilayah dan kinerja program kesehatan
terbatas tertentu dengan pendekatan
epidemiologi sehingga diperoleh
prioritas masalah penyakit dan
atau kinerja program kesehatan 1 Dokumen
serta rumusan cara-cara
penanggulangan masalah tersebut
secara efektif dan efisien, dengan
lingkup analisis epidemiologi pada
wilayah regional yang menjadi
binaan B/BTKL PP

7 Melaksanakan Melaksanakan kegiatan monitoring

monitoring evaluasi program kesehatan
evaluasi program sesuai dengan proposal monitoring
lingkup terbatas evaluasi.

Pelaksanaan monitoring evaluasi 1 Laporan

lingkup terbatas adalah
pelaksanaan monitoring evaluasi
pada wilayah regional yang
menjadi binaan B/BTKL PP

8 Menyusun materi Membuat bahan publikasi dalam 1 Laporan/tu

pemberdayaan bentuk buku, brosur, artikel, dan lisan
masyarakat dalam sebagainya untuk disebarluaskan
deteksi dini melalui media cetak atau media
penyakit dan elektronik.
masalah
kesehatan untuk
diterbitkan melalui
media cetak atau
 media elektronik
tingkat pusat dan
provinsi

9 Merancang desain Menyusun proposal kajian

kajian epidemiologi deskriptif untuk
epidemiologi melakukan analisis epidemiologi
1 Dokumen
analitik analitik yang minimal berisi latar
belakang, tujuan, metode, dan
jenis analisis.

10 Melaksanakan Melaksanakan kajian epidemiologi

kajian analitik sesuai dengan proposal
epidemiologi kajian epidemiologi analitik yang
1 Dokumen
analitik dibuat baik sebagai Ketua atau
anggota tim kajian epidemiologi
analitik.

N. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Epidemiolog Kesehatan Jenjang Ahli Muda

yang akan naik jenjang ke Ahli Madya, dengan unit kerja Kantor Kesehatan
Pelabuhan

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Juml Jenis Bukti

ah
bukti

1 Melaksanakan Melaksanaan kegiatan

surveilans surveilans epidemiologi dari
epidemiologi lingkup pengumpulan data, pengolahan,
1 Laporan
terbatas interpretasi dan analisis data
penyakit dan faktor risiko
kesehatan yang ada di KKP.

2 Melaksanakan Melaksanakan epidemiologi 1 Laporan

epidemiologi manajerial pada keadaan
manajerial pada darurat kesehatan sesuai
situasi kedaruratan dengan rancangan yang dibuat
kesehatan untuk melaksanakan kegiatan
masyarakat di bawah tersebut, baik bekerja mandiri
bimbingan/supervisi. atau menjadi ketua tim
epidemiologi manajerial.( contoh
laporan pelaksanaan kegiatan
 simulasi penyakit Kedaruratan
Kesehatan masyarakat atau
yang meresahkan
dunia(KKM/MD).

3 Melaksanakan Melaksanakan penyelidikan

Penyelidikan epidemiologi Kejadian Luar
Epidemiologi Indikasi Biasa (KLB) dengan metode
Kejadian Luar Biasa epidemiologi deskriptif ataupun
penyakit dan analitik sesuai dengan
1 Laporan
masalah kesehatan rancangan penyelidikan
epidemiologi KLB di KKP dan
wilayah buffer KKP bekerja
sama dengan Dinas Kesehatan
Kab/Kota setempat

4 Melaksanakan Melakukan serangkaian

penanggulangan penanggulangan wabah/KLB
wabah/ Kejadian seperti tatalaksana kasus,
Luar Biasa berisiko kontak erat, intervensi terhadap
tinggi faktor risiko, ataupun
1 Laporan
komunikasi risiko yang
bekerjasama dengan lintas
program dan lintas sector terkait
di lingkungan KKP dan wilayah
buffer KKP.

5 Melaksanakan kajian Melakukan kajian epidemiologi

epidemiologi untuk mendeskripsikan kejadian
deskriptif penyakit atau masalah
1 Dokumen
kesehatan lainnya serta faktor
risikonya menurut karakteristik
waktu, tempat dan orang.

6 Melaksanakan Melaksanakan analisis terhadap 1 Dokumen

epidemiologi data dan informasi situasi
manajerial wilayah penyakit dan kinerja program
terbatas kesehatan tertentu dengan
pendekatan epidemiologi
sehingga diperoleh prioritas
masalah penyakit dan atau
kinerja program kesehatan serta
rumusan cara-cara
penanggulangan masalah
 tersebut secara efektif dan
efisien, dengan lingkup analisis
epidemiologi pada wilayah
regional yang menjadi binaan
B/BTKL PP

7 Melaksanakan Melaksanakan kegiatan

monitoring evaluasi monitoring evaluasi surveilans
surveilans epidemiologi sesuai dengan
epidemiologi pada proposal monitoring evaluasi.
lingkup terbatas 1 Laporan
Pelaksanaan monitoring
evaluasi lingkup terbatas adalah
pelaksanaan monitoring
evaluasi pada wilayah kerja
KKP.

8 Menyusun materi Membuat bahan publikasi dalam

pemberdayaan bentuk buku, brosur, artikel, dan
masyarakat dalam sebagainya untuk
deteksi dini penyakit disebarluaskan melalui media
dan masalah cetak atau media elektronik.
Laporan/tu
kesehatan untuk 1
lisan
diterbitkan melalui
media cetak atau
media elektronik
tingkat pusat dan
provinsi

9 Merancang desain Menyusun proposal kajian

kajian epidemiologi epidemiologi deskriptif untuk
analitik melakukan analisis
epidemiologi analitik yang 1 Dokumen
minimal berisi latar belakang,
tujuan, metode, dan jenis
analisis.

10 Melaksanakan kajian Melaksanakan kajian 1 Dokumen

epidemiologi analitik epidemiologi analitik sesuai
dengan proposal kajian
epidemiologi analitik yang dibuat
baik sebagai Ketua atau
anggota tim kajian epidemiologi
 analitik.

O. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Epidemiolog Kesehatan Jenjang Ahli Muda

yang akan naik jenjang ke Ahli Madya, dengan unit kerja Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Juml Jenis Bukti

ah
bukti

1 Melaksanakan Melaksanaan kegiatan

surveilans surveilans epidemiologi dari
epidemiologi lingkup pengumpulan data, pengolahan,
terbatas interpretasi dan analisis data
penyakit dan factor risiko 1 Laporan
kesehatan pada wilayah seluas
1-29 kabupatem/kota baik
secara mandiri ataupun sebagai
ketua tim.

2 Menyusun Menyusun rencana kegiatan

rancangan kegiatan dalam bentuk proposal
Penyelidikan atau kerangka acuan untuk
Epidemiologi melakukan penyelidikan
1 Laporan
Kejadian Luar Biasa epidemiologi dengan
dengan metode menggunakan pendekatan
epidemiologi epidemiologi.
deskriptif

3 Melaksanakan Melaksanakan penyelidikan

Penyelidikan epidemiologi Kejadian Luar
Epidemiologi Indikasi Biasa (KLB) dengan metode
Kejadian Luar Biasa epidemiologi deskriptif ataupun 1 Laporan
penyakit dan analitik sesuai dengan
masalah kesehatan rancangan penyelidikan
epidemiologi KLB.

4 Melaksanakan Melakukan serangkaian 1 Laporan

penanggulangan penanggulangan wabah/KLB
wabah/ Kejadian seperti tatalaksana kasus,
Luar Biasa berisiko kontak erat, intervensi terhadap
tinggi faktor risiko, ataupun
 komunikasi risiko yang
bekerjasama dengan lintas
program dan lintas sector
terkait.

5 Melaksanakan kajian Melakukan kajian epidemiologi

epidemiologi untuk mendeskripsikan kejadian
deskriptif penyakit atau masalah
1 Dokumen
kesehatan lainnya serta faktor
risikonya menurut karakteristik
waktu, tempat dan orang.

6 Melaksanakan Melaksanakan analisis terhadap

epidemiologi data dan informasi situasi
manajerial wilayah penyakit dan kinerja program
terbatas kesehatan tertentu dengan
pendekatan epidemiologi
sehingga diperoleh prioritas
masalah penyakit dan atau
1 Dokumen
kinerja program kesehatan serta
rumusan cara-cara
penanggulangan masalah
tersebut secara efektif dan
efisien, dengan lingkup analisis
epidemiologi pada wilayah
terbatas (1-29 kab/kota)

7 Melaksanakan Melaksanakan kegiatan

monitoring evaluasi monitoring evaluasi program
program lingkup kesehatan sesuai dengan
terbatas proposal monitoring evaluasi.

Pelaksanaan monitoring 1 Laporan

evaluasi lingkup terbatas adalah
pelaksanaan monitoring
evaluasi pada wilayah seluas 1-
29 kabupatem/kota

8 Menyusun materi Membuat bahan publikasi dalam 1 Laporan/tu

pemberdayaan bentuk buku, brosur, artikel, dan lisan
masyarakat dalam sebagainya untuk
deteksi dini penyakit disebarluaskan melalui media
dan masalah cetak atau media elektronik.
kesehatan untuk
 diterbitkan melalui
media cetak atau
media elektronik
tingkat pusat dan
provinsi

9 Merancang desain Menyusun proposal kajian

kajian epidemiologi epidemiologi deskriptif untuk
analitik melakukan analisis
epidemiologi analitik yang 1 Dokumen
minimal berisi latar belakang,
tujuan, metode, dan jenis
analisis.

10 Melaksanakan kajian Melaksanakan kajian

epidemiologi analitik epidemiologi analitik sesuai
dengan proposal kajian
epidemiologi analitik yang dibuat 1 Dokumen
baik sebagai Ketua atau
anggota tim kajian epidemiologi
analitik

P. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Epidemiolog Kesehatan Jenjang Ahli

Pertama yang akan naik jenjang ke Ahli Muda, dengan unit kerja Puskesmas

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Juml Jenis Bukti

ah
bukti

1 melaksanakan melaksanakan surveilans

surveilans epidemiologi lingkup terbatas
epidemiologi lingkup dengan sasaran multi bidang
terbatas di bawah (faktor) atau melakukan
bimbingan/supervisi; koordinasi berbagai
4 Dokumen
pelaksanaan surveilans
epidemiologi terkait satu dengan
yang lainnya (jenis penyakit dan
faktor risikonya serta sumber-
sumber data)

2 melaksanakan Melaksanakan monitoring dan 4 Laporan

monitoring dan evaluasi mutu surveilans
evaluasi mutu epidemiologi lingkup terbatas
 surveilans adalah melakukan monitoring
epidemiologi lingkup dan evaluasi indikator kinerja
terbatas dan lokal; surveilans lingkup terbatas.

3 melaksanakan melaksanakan identifikasi

identifikasi potensi potensi KLB penyakit dan
kejadian luar biasa masalah kesehatan pada
1 Laporan
penyakit dan wilayah puskesmas
masalah kesehatan
lingkup terbatas;

4 melaksanakan melaksanakan penyelidikan

Penyelidikan epidemiologi atas indikasi KLB
Epidemiologi penyakit dan masalah
1 Laporan
Kejadian Luar Biasa kesehatan sesuai dengan
dengan metode rancangan untuk melaksanakan
epidemiologi analitik; kegiatan tersebut

5 melakukan skrining memeriksa kelompok

faktor risiko pada masyarakat atau lingkungan
periode Kejadian pemukiman tertentu untuk
Luar Biasa menemukan adanya kelompok
masyarakat atau lingkungan
pemukiman yang memiliki 1 Dokumen
faktor risiko tertentu. Contoh
kelompok masyarakat :
keluarga, murid sekolah, dsb.
Contoh lingkungan pemukiman :
rumah, sekolah, dsb

6 Melaksanakan melakukan serangkaian

penanggulangan penanggulangan wabah/KLB
wabah/ Kejadian berisiko rendah, sebagai
1 Dokumen
Luar Biasa berisiko anggota tim penanggulangan
rendah di bawah wabah/KLB
bimbingan/supervisi;

7 Melaksanakan melaksanakan monitoring 1 Laporan

monitoring evaluasi evaluasi lingkup terbatas multi
program lingkup bidang (faktor) atau melakukan
terbatas koordinasi berbagai
pelaksanaan monitoring
evaluasi terkait satu dengan
yang lainnya (jenis indikator
 kinerja program dan faktor-faktor
yang mempengaruhinya serta
sumber-sumber data)

8 menyusun menyusun serangkaian kegiatan

rancangan pengumpulan dan pengolahan
pengumpulan dan data kualitatif sesuai dengan
pengolahan data kebutuhan data sebagaimana
kualitatif direncanakan dalam proposal
kegiatan epidemiologi
(surveilans, SKD-KLB,
penyelidikan KLB, dsb).
Laporan/tu
Pengumpulan data kualitatif 1
lisan
adalah mendapatkan data
dengan cara diskusi dengan
obyek data dan memerlukan
kesimpulan dari pewawancara.
Contoh wawancara dengan
pejabat tentang masalah
kesehatan di wilayahnya, diskusi
kelompok terarah, dsb

9 melaksanakan Pembinaan teknis oleh Pejabat

pembinaan teknis Puskesmas atau pejabat
penyelenggaraan fungsional di Puskesmas
1 Dokumen
epidemiologi Unit kepada puskesmas pembantu
Pelaksana Teknis; dan fasyankes lainnya di
wilayah kerja Puskesmas

10 melaksanakan adalah memberikan petunjuk

bimbingan cara melaksanakan
pengumpulan dan pengumpulan dan pengolahan
pengolahan data; data sesuai dengan proposal
pengumpulan dan pengolahan 1 Dokumen
data, serta memberikan umpan
balik agar diperoleh data yang
benar, lengkap, bebas bias serta
dapat dipertanggungjawabkan

Q. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian Jenjang Ahli Muda yang akan
naik jenjang ke Ahli Madya

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Juml Jenis Bukti

 ah
bukti

1 Penyusunan TOR memuat kegiatan bidang 4 Dokumen

perencanaan kesehatan lingkungan dengan
TOR
kegiatan (TOR) sistematika minimal : latar belakang,
tujuan, sasaran, output, langkah-
langkah kegiatan, pelaksana, jadwal
dan waktu pelaksanaan setiap
langkah2 kegiatan, identifikasi
peserta/narasumber/ pihak terkait
terkait kegiatan, dan pembiyaan. TOR
disetujui oleh pimpinan instansi.

2 Menyusun Permen/Pergub/Perbup/ Perwal/ 2 Dokumen

Permen/Pergub Juklak/ Juknsi, SOP, dll yang disusun
/Perbup/ mulai dari studi literatur, penyusunan
Perwal/ Juklak/ naskah akademik, menyusun
Juknis, SOP, rancangan, dan penyempurnaan.
dll) bidang Penyusunan dilakukan berdasarkan
kesehatan penugasan pimpinan.
lingkungan

3 Melakukan Melakukan kajian/ monitoring/ 2 Laporan

kajian/ investigasi/ pembinaan teknis bidang
monitoring/ kesling mulai dari persiapan,
investigasi/ pelaksanaan, dan evaluasi. Kegiatan
pembinaan dilakukan berdasarkan penugasan.
teknis bidang
kesling

4 Penyusunan Menyusun telaah/surat 4 dokumen

telaah staf/ rekomendasi/feedback hasil penilaian.
surat Telaah/surat rekomendasi/feedback
rekomendasi/ bidang kesling berdasarkan
feedback penugasan dari atasan langsung.
bidang kesling.

5 Melakukan 1. melakukan analisis dampak 2 laporan

analisis terhadap dokumen lingkungan
dampak (AMDAL) yang diusulkan oleh
terhadap pengusul. Analisis dilakukan
dokumen bersama tim amdal
 lingkungan, kabupaten/provinsi/pusat atau
kejadian melakukan analisis dampak
pencemaran berdasarkan dokumen lingkungan
lingkungan, Puskesmas atau pengusul lainnya.
analisis risiko 2. melakukan analisis dampak
Kesehatan kesehatan akibat kejadian
lingkungan pencemaran lingkungan. Kegiatan
analisis ini bisa dilakukan bersama
tim terpadu dengan sektor lain
berdasarkan penugasan pimpinan.
3. melakukan analisis risiko
kesehatan lingkungan dimaksud
dilakukan terhadap jika terjadi
kejadian luar biasa penyakit misal
keracunan, KLB penyakit Diare,
dan penyakit lainnya yang
berbasis lingkungan. Kegiatan ini
berdasarkan penugasan pimpinan.

6 Melakukan Melakukan pemberdayaan 4 laporan

pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
masyarakat pelaksanaan, dan pendampingan
kegiatan bidang kesehatan
lingkungan dalam rangka peningkatan
kemandirian masyarakat dalam
pemecahan masalah. Kegiatan
pemberdayaan dilakukan berdasarkan
penugasan pimpinan.

7 Melakukan Kegiatan advokasi/sosialisasi 4 laporan

advokasi/ dilakukan terhadap lintas program/
sosialisasi sektor, terkait dengan
program regulasi/pedoman/juknis untuk
kesehatan perencanaan, pelaksanaan program,
lingkungan monitoring dan evaluasi,
pengembangan program,
pengumpulan data, pendampingan
bidang kesehatan kesehatan
lingkungan. Kegiatan ini dilakukan
berdasarkan penugasan atasan
langsung/pimpinan institusi.
 8 Penyusunan TOR memuat kegiatan bidang 4 Dokumen
perencanaan kesehatan lingkungan dengan
TOR
kegiatan (TOR) sistematika minimal : latar belakang,
tujuan, sasaran, output, langkah-
langkah kegiatan, pelaksana, jadwal
dan waktu pelaksanaan setiap
langkah2 kegiatan, identifikasi
peserta/narasumber/ pihak terkait
terkait kegiatan, dan pembiyaan. TOR
disetujui oleh pimpinan instansi.

9 Menyusun Permen/Pergub/Perbup/ Perwal/ 2 Dokumen

Permen/Pergub Juklak/ Juknsi, SOP, dll yang disusun
/Perbup/ mulai dari studi literatur, penyusunan
Perwal/ Juklak/ naskah akademik, menyusun
Juknis, SOP, rancangan, dan penyempurnaan.
dll) bidang Penyusunan dilakukan berdasarkan
kesehatan penugasan pimpinan.
lingkungan

10 Melakukan Melakukan kajian/ monitoring/ 2 Laporan

kajian/ investigasi/ pembinaan teknis bidang
monitoring/ kesling mulai dari persiapan,
investigasi/ pelaksanaan, dan evaluasi. Kegiatan
pembinaan dilakukan berdasarkan penugasan.
teknis bidang
kesling

R. Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian Jenjang Ahli Pertama yang akan
naik jenjang ke Ahli Muda

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Juml Jenis Bukti

ah
bukti

1 Penyusunan TOR memuat kegiatan bidang 4 Dokumen

perencanaan kesehatan lingkungan dengan TOR
kegiatan (TOR) sistematika minimal : latar
belakang, tujuan, sasaran,
output, langkah-langkah
kegiatan, pelaksana, jadwal dan
 waktu pelaksanaan setiap
langkah2 kegiatan, identifikasi
peserta/narasumber/ pihak
terkait terkait kegiatan, dan
pembiyaan. TOR disetujui oleh
pimpinan instansi.

2 Menyiapkan rencana Menyiapkan rencana kerja 2 dokumen

kerja tahunan tahunan bidang Kesehatan
lingkungan yang dituangkan
dalam dokumen anggaran
tahunan mulai penjadwalan
kegiatan, target, pelaksana, dan
biaya

3 Menyusun Permen/Pergub/Perbup/ Perwal/ 2 Dokumen

Permen/Pergub/Perb Juklak/ Juknsi, SOP, dll yang
up/ Perwal/ Juklak/ disusun mulai dari studi literatur,
Juknis, SOP, dll) penyusunan naskah akademik,
bidang kesehatan menyusun rancangan, dan
lingkungan penyempurnaan. Penyusunan
dilakukan berdasarkan
penugasan pimpinan.

4 Melakukan inspeksi Melakukan inspeksi kesehatan 2 laporan

Kesehatan lingkungan menggunakan
lingkungan dan instrument yang sudah
rekomendasi ditetapkan sesuai media
lingkungan di permukiman,
tempat dan fasilitas umum, dan
tempat rekreasi dalam mencapai
indikator kesehatan lingkungan.
Selanjutnya dilanjutkan dengan
penyampaian rekomendasi

5 Melakukan kajian/ Melakukan kajian/ monitoring/ 2 Laporan

monitoring/ investigasi/ pembinaan teknis
investigasi/ bidang kesling mulai dari
pembinaan teknis persiapan, pelaksanaan, dan
bidang kesling evaluasi. Kegiatan dilakukan
berdasarkan penugasan.

6 Penyusunan telaah Menyusun telaah/surat 2 Dokumen

staf/ surat rekomendasi/feedback hasil
rekomendasi/ penilaian. Telaah/surat
feedback bidang rekomendasi/feedback bidang
kesling. kesling berdasarkan penugasan
dari atasan langsung.
7 Melakukan analisis a. melakukan analisis dampak 2 Laporan
dampak terhadap terhadap dokumen
dokumen lingkungan, lingkungan (AMDAL) yang
kejadian diusulkan oleh pengusul.
pencemaran Analisis dilakukan bersama
lingkungan, analisis tim amdal
risiko Kesehatan kabupaten/provinsi/pusat
lingkungan atau melakukan analisis
dampak berdasarkan
dokumen lingkungan
Puskesmas atau pengusul
lainnya.

b. melakukan analisis dampak

kesehatan akibat kejadian
pencemaran lingkungan.
Kegiatan analisis ini bisa
dilakukan bersama tim
terpadu dengan sektor lain
berdasarkan penugasan
pimpinan.

c. melakukan analisis risiko

kesehatan lingkungan
dimaksud dilakukan
terhadap jika terjadi
kejadian luar biasa penyakit
misal keracunan, KLB
penyakit Diare, dan
penyakit lainnya yang
berbasis lingkungan.
Kegiatan ini berdasarkan
penugasan pimpinan.

8 Melakukan Melakukan pemberdayaan 2 Laporan

pemberdayaan masyarakat mulai dari
masyarakat perencanaan, pelaksanaan, dan
pendampingan kegiatan bidang
kesehatan lingkungan dalam
rangka peningkatan kemandirian
masyarakat dalam pemecahan
masalah. Kegiatan
pemberdayaan dilakukan
berdasarkan penugasan
pimpinan.

9 Melakukan Kegiatan koordinasi dilakukan 4 Laporan

koordinasi dgn sektor dengan sektor terkait untuk
 di wilayahnya terkait perencanaan, pelaksanaan,
program kesling monitoring dan evaluasi,
pengembangan program,
pengumpulan data,
pendampingan serta rapat
koordinasi bidang kesehatan
Kesehatan lingkungan. Kegiatan
ini dilakukan berdasarkan
penugasan atasan
langsung/pimpinan institusi.

10 Menyusun kaya tulis/ Karya tulis/karya ilmiah 2 Dokumen

karya ilmiah bidang mengikuti kaidah-kaidah dalam
kesling penulisan karya tulis/karya
ilmiah, merupakan karya sendiri.
Penyusunan karya tulis bidang
Kesehatan lingkungan dapat
dilakukan bersama tim dan
minimal tulisan dilaporkan ke
pimpinan institusi.

NIP 196709191994041001