al

Nomor : 176/VI-01/0123 Semarang, 25 Januari 2023

Lampiran : Satu berkas
Hal : Implementasi PMK 03 tahun 2023

Yth. Direktur dan Pimpinan FKRTL

Mitra BPJS Kesehatan Cabang Semarang
di
Tempat

Sehubungan dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan dan telah terlaksananya sosialisasi dari Kementerian
Kesehatan, maka bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Terima kasih kami ucapkan atas kerja sama yang telah terjalin baik selama ini dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta JKN.

2. Beberapa hal yang mengalami perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan antara lain:
a. Ketentuan Selisih Biaya
Peserta JKN yang menginginkan pelayanan rawat inap yang lebih tinggi dari
haknya harus membayar selisih biaya setiap episode rawat jalan eksekutif atau
rawat inap dengan ketentuan rawat inap sebagai berikut:
Nomor Jenis perawatan Ketentuan Selisih Biaya
Hak rawat kelas 2 naik ke Selisih tarif INA-CBG pada kelas rawat inap Kelas 1
1 kelas 1 dengan tarif INA-CBG pada kelas rawat inap kelas 2
Selisih tarif INA-CBG kelas 1 dengan tarif kelas di atas
Hak rawat kelas 1 naik ke kelas 1 yaitu paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh
2 kelas di atas kelas 1 lima persen) dari tarif INA CBG kelas 1
Selisih tarif INA-CBG antara kelas 1 dengan kelas 2
Hak rawat kelas 2 naik ke ditambah paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima
3 kelas di atas kelas 1 persen) dari tarif INA CBG kelas 1
Contoh perhitungan terlampir.

Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam PMK 3 pasal 48 pada ayat (1), ayat (2), dan
ayat (3) dikecualikan bagi:
i. Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan;
ii. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah kelas 3;
iii. Peserta Bukan Pekerja kelas 3;
iv. Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; atau
v. Peserta Pekerja Penerima Upah yang mengalami PHK dan anggota
keluarganya.

DN/dw/KP.00.01
 Sesuai PMK 03 tahun 2023 untuk transparansi tentang ketentuan pembayaran selisih
biaya maka:
a) FKRTL wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih biaya kepada
peserta atau anggota keluarga sebelum peserta menerima pelayanan
kesehatan.
b) Informasi sebagaimana dimaksud pada poin a) paling sedikit berisi penjelasan
mengenai:
i. Sistem pembayaran jaminan kesehatan sebagai satu paket yang ditagihkan;
ii. Perkiraan biaya pelayanan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan; dan
iii. Perkiraan besaran selisih biaya yang harus ditanggung oleh peserta,
pemberi kerja, atau asuransi kesehatan tambahan.
c) Untuk keterbukaan informasi, FKRTL wajib menerbitkan tagihan atas pelayanan
peserta yang mengalami kenaikan kelas perawatan sebagaimana dimaksud
berupa satu berkas yang tidak terpisah antara billing tarif RS pada kelas dimana
peserta naik kelas dengan tarif paket INA CBG yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan.
b. Ketentuan terkait Paket INA CBG:
a) Pemberian obat kronis sekurang-kurangnya 7 hari, Obat kronis yang diluar
restriksi fornas yang diresepkan oleh dokter, obat diluar obat kronis merupakan
bagian dari paket INA CBG. Sehingga atas obat-obat tersebut tidak
diperkenankan memberikan resep pada pasien untuk dibeli sendiri baik didalam
RS maupun diluar RS.
b) Pelayanan darah pada pelayanan rawat inap; rawat jalan pada diagnosis
Thalassemia Mayor, HD, dan Kanker (Leukemia) untuk pemberian kantung
darah ke-5 dst; serta rawat jalan diluar diagnosis Thalassemia Mayor, HD, dan
Kanker (Leukemia) merupakan bagian dalam paket INA CBG.
c) Pelayanan kontrasepsi yang sesuai indikasi medis dari dokter bukan hanya
indikasi pemasangan kontrasepsi dengan tujuan membatasi kehamilan saja
merupakan bagian paket INA CBG.
d) Alat pada CAPD saat pemasangan pertama masuk dalam paket INA CBG.
c. Pencangkokan Organ
a) Pemeriksaan skrining terhadap pendonor dan resipien sebelum pencangkokan
organ sebagai paket pelayanan yang tidak terpisah dari paket pencangkokan
organ.
b) Hasil skrining pendonor yang tidak cocok dengan resipien tidak menjadi manfaat
jaminan Program JKN.
d. Top Up Coil dan Trombektomi, dengan ketentuan penjaminan untuk kriteria
pendukung:
a) Hasil CT Scan Kepala minimal 64 Slice yang dilakukan pada saat pasien datang
ke RS;
b) Pasien dirawat diruang ICU neurologi/ICU atau HCU neurologi/ HCU setelah
tindakan Coiling dan Trombektomi;
c) Layanan dilakukan oleh operator sesuai dengan kewenangan klinis dan
kompetensi.

DN/dw/KP.00.01
 e. Pelayanan lain yang diluar INA CBG
a) Pelayanan HD dengan seluruh alat dan bahan medis habis pakai re-use maka
tarifnya adalah 85% dari tarif INA CBG.
Untuk akuntabilitas dalam hal penagihan dan verfikasi maka FKRTL untuk
mengirimkan SK penetapan Direktur atau Pimpinan FKRTL terkait pelayanan HD
khususnya pada penggunaan seluruh alat dan bahan medis habis termasuk
penggunaan Hollow Fiber (HF) mulai pada tanggal pelayanan tertentu FKRTL
menggunakannya secara single-use atau re-use berapa kali dengan lampirkan
SOP pelayanan HD di FKRTL.
Terkait hal ini kami mohon SK dapat kami terima sebelum tanggal 31 Januari
2023 sebagai dasar Addendum PKS.
b) Pelayanan imunohistokimia untuk kanker payudara dan limfoma non Hodgkin
hanya untuk satu kali yaitu untuk penegakan diagnosis.
c) Pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) untuk kanker paru
yang ditagihkan dalam non INA-CBG hanya untuk satu kali.
d) Obat penyakit kronis sesuai kebutuhan medis dan fornas.
Untuk obat kronis tertentu yang bentuk sediaannya tidak dapat dibagi (injeksi,
spray, inhalasi, suspensi, sirup termasuk sirup kering, dan botol cairan termasuk
tetes mata, sachet), pembayaran tarif Non INA-CBG dibayarkan proporsional
untuk 23 (dua puluh tiga) hari dari harga obat yang ditetapkan oleh Menteri
(sudah termasuk faktor kefarmasian).
e) Tarif obat alteplase sebagaimana dimaksud mengacu pada harga obat yang
ditetapkan oleh Menteri. Tarif obat alteplase diberlakukan untuk kasus stroke
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (PNPK Tata laksana
Stroke Kepmenkes yang berlaku (saat ini pada PMK No.
HK.01.07/MENKES/394/2019 (saat golden period) dan juga sesuai
Formularium Nasional).
f) Pelayanan kantong darah diberikan untuk thalassemia mayor, hemodialisa,
dan kanker (leukemia) yang membutuhkan pelayanan darah pada rawat jalan.
Penggantian biaya kantong darah diberikan paling banyak 4 kantong darah
dalam kurun waktu 1 bulan. Pengaihan klaim melampirkan bukti dari PMI atau
bank darah.
g) Alat bantu Kesehatan
Diberikan berdasarkan resep dari dokter spesialis.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan mengenai pemberian alat bantu
kesehatan sebagai berikut:
• Kacamata paling cepat 2 (dua) tahun sekali dengan Indikasi medis minimal
Sferis 0,5D dan atau minimal Silindris 0,25D dengan resep dari dokter
spesialis.
• Alat bantu dengar diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi
medis tanpa membedakan satu/dua telinga pada saat pengajuan dan untuk
telinga yang sama.
• Protesa alat gerak diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi
medis untuk protesa alat gerak yang sama.

DN/dw/KP.00.01
 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima
kasih.

Kepala

$$

Andi Ashar

IE/dw/PK.01

DN/dw/KP.00.01
 Lampiran Surat Nomor: 176/VI-01/0123
Tanggal 25 Januari 2023

Simulasi perhitungan

DN/dw/KP.00.01