bantuan dari berbagai pihak yang terkait dalam memperbaiki harus segera mendapat penanganan pada fasilitas
untuk melengkapi kendala dihadapi di fasilitas kesehatan tingkat kesehatan lanjutan adalah terjadinya pendarahan,
pertama.
pecah ketuban gawat janin, kejang pada kehamilan
Kata Kunci : Rujukan berjenjang, Kegawatdaruratan maternal, dan kondisi lainnya yang mengancam keselamatan
BPJS ibu dan bayinya9. Sedangkan pada kasus kelainan
letak janin, pendarahan hebat, tidak ada jalan lahir/
PENGANTAR keluar janin, Pre Eklamsi Berat (PEB) dengan tensi
Mewujudkan akses pelayanan kesehatan 150/100, oedema, Asma berat, kencing manis,
berkualitas merupakan salah satu tujuan resolusi protein urinia, janin, persalinan kembar dengan
pengembangan pembiayaan kesehatan yang telah penyulit sesuai ketentuan memang tidak dapat
disahkan oleh Majelis Kesehatan Dunia pada tahun ditangani oleh fasilitas kesehatan pertama maka
20051. Menurut World Health Organization (WHO) pasien harus segera di rujuk ke fasilitas lanjutan.
tahun 2010, Faktor penentu keberhasilannya Di kota Bengkulu dengan jumlah penduduk
adalah harus adanya kesiapan dan investasi pada tahun 2014 mencapai 342.7912 jiwa, sebanyak
dalam pelayanan kesehatan terutama pada sarana 127.460 jiwa adalah peserta BPJS terdapat 20
prasarana dan tenaga kesehatan yang memiliki puskesmas, dan 3 Puskesmas Perawatan yaitu
kemampunan yang baik pada pelayanan kesehatan puskesmas Beringin Raya, puskesmas Ratu Agung
primer yaitu puskesmas2. Rujukan kesehatan pada dan puskesmas Betungan. puskesmas Beringin
dasarnya berlaku untuk kesehatan masyarakat (public Raya, puskesmas Ratu Agung dan puskesmas
health service) yang dibedakan atas tiga macam yaitu Betungan tahun 2014, diketahui bahwa rasio
rujukan teknologi, sarana dan operasional3. rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta BPJS
Perlunya optimalisasi kepatuhan pelaksanaan Kesehatan adalah 20,5% dari jumlah kunjungan
sistem rujukan berjenjang: primer, sekunder dan perserta BPJS seluruhnya, tingginya rasio rujukan
tersier agar efektifitas dan efisiensi berjalan optimal4. melebihi dari Standar rujukan yang diberikan BPJS
Didalam BPJS diatur juga sistem rujukan kesehatan, yaitu 15%10.
yang merupakan manajemen utilisasi pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan efektifitas dan BAHAN DAN CARA PENELITIAN
efisiensi sumber daya, dapat ditinjau dari penyedia Rancangan penelitian yang tepat digunakan
kesehatan maupun penerima kesehatan5. Sesuai adalah kualitatif bersifat case studies. Penelitian
SK Menteri Kesehatan No. 23/1972 tentang sistem kualitatif bermaksud untuk memahami fenomena
rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan tentang apa yang dialami oleh subjek penelitian
pelayanan yang melaksanakan pelimpahan secara holistic dan dengan cara deskripsi dalam
tanggung jawab timbal balik terhadap suatu kasus bentuk kata-kata dan bahasa menurut Utarini11
penyakit atau masalah kesehatan secara vertical Penelitian ini menggunakan data primer dan data
dalam arti dari unit yang berkemampuan kurang skunder. Data primer diperoleh melalui wawancara
kepada unit yang lebih mampu atau secara mendalam (in-depth interview) dan observasi. Data
horizontal dalam arti unit-unit yang setingkat menjadi bagian dari studi kasus tergantung pada
kemampuannya6. jenis pengumpulan data sebagai desain penelitian.
Kegawatdaruratan adalah Kejadian yang Penentuan tempat penelitian ini berdasarkan hasil
tidak diduga atau terjadi secara tiba-tiba, seringkali data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Kota
merupakan kejadian yang berbahaya7. Berdasarkan Bengkulu 3 puskesmas ini adalah puskesmas
laporan dinas kesehatan provinsi Bengkulu perawatan yang melayani kasus persalinan dan
diketahui bahwa AKI di Provinsi Bengkulu tahun mempunyai fasilitas PONED, dilihat dari letak
2010 sebesar 115,2/100.000 kelahiran hidup, geografis Puskesmas Beringin Raya, Puskesmas
pada tahun 2012 mengalami kenaikan yaitu angka Ratu Agung dan Puskesmas Betungan yang jarak
kematian ibu 117,8/100.000 kelahiran hidup8. Ini tempuh dekat dengan RSUD Dr.M. Yunus Bengkulu
menujukkan bahwa pada provinsi Bengkulu untuk dan angka rujukan lebih tinggi ke RSUD Dr.M.
menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) adalah Yunus Bengkulu dibandingkan dari 2 (dua) rumah
tantangan bagi tercapainya target MDGs tahun sakit lainnya yaitu DKT dan Bhayangkara Bengkulu,
2015. Persalinan normal dapat dilakukan pada walaupun sudah ditetapkannya sistem regionalisasi
fasilitas tingkat pertama (PPK 1), apabila terjadinya tempat rujukan oleh Kepala Dinas Kesehatan
kondisi darurat maka harus dirujuk ke fasilitas Propinsi Bengkulu. Sedangkan waktu penelitian
lanjutan yaitu PPK 2. Adapun kondisi darurat yang akan dilaksanakan pada bulan April tahun 2016.
maternal, jenis-jenis obat apa saja yang dibutuhkan Jenis obat seperti albochat no 18, tranfusiset
oleh pasien, stok obat standar dari BPJS, serta dan Mgso4 tidak tersedia dipuskesmas, sehingga
solusi apa yang bisa di lakukan jika ketersediaan ini menjadi kendala yang ditemui oleh petugas
obat dalam menangani pasien kurang atau tidak medis untuk memberikan pelayanan kesehatan
tersedia. Dari hasil wawancara menujukkan bahwa kepada pasien. Solusi yang diberikan petugas
3 puskesmas mengatakan bahwa untuk saat medis pada saat itu adalah memberikan resep obat
ini stok obat yang dimiliki masih kurang, sangat kepada pasien, sehingga pasien harus membeli
terbatas, apalagi obat-obatan untuk tindakan kasus obat di apotik luar puskesmas atau pasien langsung
kegawat daruratan maternal justru ada yang tidak dirujuk ke PPK 2.
tersedia.
Dari hasil telaah dokumen yang dilakukan Dari tabel 3 dapat dilihat bahwa ada alat
peneliti dapat dilihat dari tabel ketersediaan obat- yang dibutuhkan pada penanganan kasus kegawat
obatan dalam mendukung kegiatan persalinan daruratan maternal tidak tersedia di puskesmas
pada PONED diketahui bahwa ada beberapa yaitu inkubator, ini menjadi masalah yang perlu
obat-obatan yang dibutuhkan pasien tapi tidak penanganan serius.
tersedia di puskesmas dan tidak disediakan oleh
BPJS. Hal ini menjadi masalah yang terjadi di Persepsi petugas medis tentang kelengkapan
puskesmas dan mengakibatkan pasien dengan fasilitas kesehatan yang terkait dalam
kasus kegawatdaruratan maternal terlambat penanganan kasus kegawatdaruratan maternal
mendapat penangganan dari petugas medis yang dipuskesmas.
ada dipuskesmas. Dalam memberikan pelayanan rujukan
pasien misalnya untuk merujuk pasien ke fasilitas
Persepsi petugas medis tentang kelengkapan tingkat lanjut masing-masing puskesmas telah
alat medis yang terkait dalam penanganan kasus memiliki ambulance yang sudah standbye dan siap
kegawatdaruratan maternal dipuskesmas. pakai, namun permasalahannya sampai dengan
Kelengkapan alat medis yang di maksudkan saat ini terkendala dengan tenaga sopir yang akan
adalah peralatan tindakan medis dan sarana membawa ambulance. Selama ini puskesmas
penujang seperti inkubator, oksigen dan lainnya terpaksa menyuruh petugas puskesmas itu sendiri
khusus penanganan kasus kegawatdaruratan. untuk menjadi supir pada proses rujukan. Kendala
Tidak tersedianya Inkubator dipuskesmas, menjadi tenaga sopir ini dari 3 puskesmas sudah berupaya
masalah yang dijumpai dipuskesmas sehingga mencari solusi yang baik dengan cara mencari
pasien tersebut akan langsung di rujuk ke fasilitas tenaga sopir khusus utuk transportasi ambulance.
tingkat lanjut. Upaya yang dilakukan agar tidak menggangu
Hal ini perlu adanya dukungan dari pihak petugas medis pada saat memberikan pelayanan
manajemen baik kepala puskesmas maupun peran kepada masyarakat yang memiliki perkerjaan yang
dinas kesehatan kota untuk menyediakan sarana merangkap.
dan prasarana yang memadai di puskesmas
dalam upaya memberikan pelayanan yang Persepsi petugas medis mengenai akses
baik kepada masyarakat. Dari hasil observasi rujukan menuju Rumah sakit rujukan.
langsung menunjukkan bahwa fasilitas yang ada Sebelum penatalaksanaan rujukan di
saat ini di 3 puskesmas memang dalam kategori laksanakan terlebih dahulu dilakukan analisis
masih kurang, kondisinya yang sudah lama dan dengan tim sehingga keputusan untuk rujukan
ada beberapa alat kesehatan yang sudah rusak pasien di sepakati bersama-sama, apakah
sehingga tidak dapat di gunakan ini menunjukan dokter yang menentukan tempat rujukan maupun
bahwa perlunya peran dari Dinas kesehatan Kota keputusan pasien sendiri ingin mendapatkan
Bengkulu untuk melengkapi peralatan yang terkait fasilitas pelayanan tingkat lanjut dimana. Selain
dengan penanganan kegawatdaruatan maternal di petugas medis yang menentukan dimana pasien
puskesmas. akan di rujuk, namun sebelumnya di koordinasikan
Dari hasil wawancara dan observasi, untuk atau ditawarkan terlebih dahulu kepada pasien
peralatan medis tindakan medis dari 3 puskesmas yang bersangkutan. Pasien mempunyai hak untuk
perawatan masih berdasarkan standar puskesmas menentukan pilihan dimana fasilitas kesehatan
biasa. Dari hasil observasi langsung menunjukkan tingkat lanjut mana yang diinginkan dan petugas
bahwa peralatan medis yang ada saat ini di 3 hanya menyarankan saja tapi tetap mengacu pada
puskesmas memang dalam kategori cukup, hanya peraturan rujukan berjenjang yang diberikan oleh
saja ada beberapa alat medis yang dibutuhkan pada BPJS.
penaganan kasius kegawatdaruratan maternal ada
yang tidak tersedia, kondisinya yang sudah lama, PEMBAHASAN
ada alat yang rusak dan sampai saat ini belum ada Evaluasi severity level dengan
bantuan peralatan yang baru dari pemerintah ini menggunakan credentialing apakah sudah tepat
dibuktikan dengan hasil observasi alat pada tabel bagi puskesmas dalam menerapkan CBG’s
cheklist yang tersedia di Puskesmas seperti pada sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan di
tabel 3. puskesmas. Menurut hasil observasi kebanyakan
kasus kegawatdaruratanmaternal yang perlu
mendapatkan pelayanan tingkat lanjut dengan Untuk memberikan pelayanan yang optimal
sistem rujukan antara lain kasus perdarahan, kepada masyarakat tingkat pendidikan atau SDM
penyakit penyulit persalinan yaitu pre eklamsi dan yang mereka miliki pada PPK 1 masih kurang tenaga
eklamsi, kelainan jantung pada ibu hamil. Jika dokter sehingga menjadi masalah yang berarti,
ditinjau dari sudut pemerintah sebagai penentu dan ada pasien sendiri yang meminta pelayanan
kebijakan kesehatan (policy maker), manfaat yang atau tindakan dari tenaga medis langsung oleh
akan diperoleh antara lain membantu penghematan dokter spesialis obstetri genikologi. Berdasarkan
dana, karena tidak perlu menyediakan berbagai pantauan peneliti sumber daya manusia kesehatan
macam peralatan kedokteran pada setiap sarana yang ada saat memang dirasakanan masih
kesehatan; memperjelas sistem pelayanan kurang pada fasilitas tingkat pertama yaitu PPK
kesehatan, karena terdapat hubungan kerja antara 1 sehingga perlunya peran Dinas kesehatan Kota
berbagai sarana kesehatan yang tersedia dan untuk memberikan tambahan tenaga dokter pada
memudahkan pekerjaan administrasi, terutama PPK 1.
pada aspek perencanaan berikut12. Obat merupakan komponen dasar suatu
Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) pelayanan kesehatan. Obat merupakan komponen
merupakan tatanan yang menghimpun berbagai utama dalam intervensi mengatasi masalah
upaya perencanaan. Pendidikan, dan pelatihan, kesehatan, maka pengadaan obat dalam pelayanan
serta pendayagunaan tenaga kesehatan secara kesehatan juga merupakan indikator untuk
terpadu dan saling mendukung guna mencapai mengukur tercapainya efektifitas dan keadilan
derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya. dalam pelayanan kesehatan. Menurut Ansel 13,
Tenaga kesehatan adalah semua orang yang obat dapat di definisikan sebagai zat yang dapat
bekerja secara aktif dan profesional di bidang dipakai dalam diagnosis, mengurangi rasa sakit,
kesehatan, berpendidikan formal kesehatan atau mengobati atau mencegah penyakit pada manusia
tidak, yang untuk jenis tertentu memerlukan upaya atau hewan. Menurut Tjay dan Rahardja14, obat
kesehatan. merupakan semua zat kimiawi, hewan atau
Dari hasil penelitian di 3 puskesmas perawatan nabati dalam dosis yang layak menyembuhkan,
di kota Bengkulu hasil observasi langsung peneliti meringankan atau mencegah penyakit berikut
terlihat jelas, untuk sumber daya tenaga kesehatan gejalannya.
yang ada di 3 puskesmas sampai dengan saat Beberapa kendala yang sering di hadapi
ini mengalami kekurangan tenaga dokter yang terutama kelengkapan obat-obatan yang dirasakan
tersedia di puskesmas. Perlunya Tenaga dokter masih sangat terbatas dan kurang untuk penaganan
yang telah mengikuti pelatihan terkait dengan kasus kegawatdaruratan maternal. terkadang
kasus kegawatdaruratan maternal, maka dapat jarang pasien harus membeli sendiri obat yang
menekan angka rujukan dari PPK 1. Peningkatan dibutuhkan karena tidak tersedia di puskesmas,
jumlah rujukan dapat mengakibatkan peningkatan pentingnya peran dari berbagai pihak terkait yaitu
biaya pada PPK 2, sehingga kendali mutu dan Dinas kesehatan, dan BPJS untuk melengkapi
kendali biaya pada konsep managad care tidak obat-obatan yang di perlukan sehingga tidak terjadi
dapat berjalan dengan baik. peningkatan rujukan.
Kelengkapan peralatan medis di fasilitas membutuhkan. Terutama bagi ibu dan bayi baru
kesehatan khususnya puskesmas, sangatlah di lahir dimanapun mereka berada dan berasal dari
harapkan, sehingga tidak terjadinya peningkatan golongan ekonomi manapun, agar dapat dicapainya
angka rujukan maternal pada PPK 2 dan konsep peningkatan derajat kesehatan ibu hamil dan bayi
dari kendali biaya pada managed care dapat melalui peningkatan mutu dan keterjangkauan
dijalankan. Hal ini perlu adanya dukungan dari pelayanan kesehatan maternal dan neonatal
pihak manajemen baik kepala puskesmas, Dinas diwilayah mereka berada. Ketepatan dalam
kesehatan kota dan Pemerintah Daerah untuk menentukan jalur akses pelayanan kesehatan
menyediakan peralatan medis yang memadai di tingkat lanjut merupakan upaya yang dapat
puskesmas dalam upaya memberikan pelayanan meningkatkan sistem pelayanan kesehatan bagi
yang baik kepada masyarakat, sehingga puskesmas masyarakat.
bisa menjalankan fungsinya sebagai gatekepeer.
Peralatan Puskesmas dalam penelitian ini adalah KESIMPULAN DAN SARAN
meliputi peralataan medis dan non medis yang Persepsi petugas medis dilihat dari
dibutuhkan untuk penyelenggaran upaya atau pemahaman diagnosa dan severity level dalam
kegiatan pelayanan di dalam dan di luar gedung menangani kasus kegawatdaruratan maternal
Puskesmas dan jejaringnya termasuk fasilitas di 3 Puskesmas sebagian besar sudah cukup
pelayanan kesehatan berbasis masyarakat. fasilitas baik, dapat menganalisa kondisi keadaan umum
pelayanan kesehatan berbasis masyarakat atau pasien dengan kasus kegawatdaruratan maternal
UKBM. dan kerjasama tim dalam memutuskan proses
Daftar peralatan kesehatan disusun pelaksanaan rujukan. Ketersediaan tenaga bidan
berdasarkan jenis Puskesmas dan jejaringnya dan perawat dalam memberikan pelayanan kepada
serta kegiatan pelayanan yang diselenggarakan. pasien dengan kasus meternal di 3 puskesmas
Dalam memberikan pelayanan rujukan pasien sebagian besar sudah baik, dan jumlah keberadaan
misalnya untuk merujuk pasien ke fasilitas tingkat petugas medis di puskesmas cukup, dibuktikan
lanjut masing-masing puskesmas telah memiliki dengan status pendidikan petugas medis yang
ambulance yang sudah standbye dan siap pakai, ada dengan tingkat pendidikan terendah D-III,
namun permasalahannya sampai dengan saat yang menjadi masalah adalah kurangnya tenaga
ini terkendala dengan tenaga sopir. Upaya yang dokter yang tersedia dipuskesmas. Mengenai obat-
dilakukan agar tidak menggangu petugas medis obatan yang terkait dengan rujukan maternal di 3
yang memberikan pelayanan kepada masyarakat puskesmas dianggap masih cukup, hanya saja
yang memiliki perkerjaan yang merangkap. ketersediaan obat-obatan khusus penatalaksanaan
Puskesmas harus mempunyai tenaga supir khusus kasus kegawatdaruratan maternal masih sangat
yang standbye kurang. Pada kelengkapan alat-alat medis memang
Akses yang di maksud dalam penelitian ini sudah cukup hanya saja 2 dari 3 puskesmas tidak
merupakan jalur tercepat pengiriman pasien untuk memiliki inkubator sedang 1 puskesmas mamiliki
mendapatkan fasiltas pelayanan tingkat lanjut inkubator tetapi tidak bisa digukankan karna
seperti RS pemerintah maupun swasta. Dengan alat tersebut rusak. Pada kelengkapan fasilitas
akses yang cepat diharapkan penangan pada kesehatan yang terkait dalam penanganan kasus
pasien yang mengalami kasus kegawatdaruratan kegawatdaruratan maternal di 3 puskesmas
akan segera mendapat pertolongan. Sebelum sebagian besar sudah baik, tetapi puskesmas tidak
penatalaksanaan rujukan di laksanakan terlebih memiliki tenaga supir khusus. Persepsi petugas
dahulu dilakukan analisis dengan tim sehingga medis mengenai akses rujukan menuju Rumah
keputusan untuk rujukan pasien di sepakati sakit rujukan, di 3 puskesmas di buat dengan
bersama-sama, apakah dokter yang menentukan sistem regional wilayah yang terdekat dan mudah
tempat rujukan maupun keputusan pasien sendiri di jangkau dengan waktu yang tidak lama.
ingin mendapatkan fasilitas pelayanan tingkat lanjut
dimana. SARAN
Sistem rujukan maternal adalah sistem yang Dukungan dari pihak terkait seperti puskesmas
dikelola secara strategis, pragmatis, merata proaktif itu sendiri, Dinas Kesehatan, Pemerintah daerah
dan koordinatif untuk menjamin pemerataan dan BPJS sangat diperlukan untuk melengkapi
pelayanan kesehatan maternal dan neonatal yang kekurangan yang ada di puskesmas untuk
paripurna dan komprehensif bagi masyarakat yang menjalankan program sistem rujukan berjenjang
yang baik dan sesuai dengan standar yang telah overtreatment. The New England journal of
di tetapkan oleh BPJS, khususnya rujukan kasus medicine, 327(6), pp.424–9.
kegawatdaruratan maternal supaya pelayanan yang 6. Sulastomo, 2005. Sistem Jaminan Nasional
diberikan kepada masyarakat terkoordinasi dengan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. In
baik. Agar dapat menjadi masukan dan mendapat Jakarta: Gramedia Pustaka Utama, pp. 37–
dukungan dari kepala puskesmas untuk berkomitmen 39.
dan selalu memantau sistem pelayanan rujukan 7. Iyengar, K. & Iyengar, S.D., 2009. Emergency
kasus kegawatdaruratan maternal. Sehingga obstetric care and referral: experience of two
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat selalu midwife-led health centres in rural Rajasthan,
berpedoman dengan peraturan-peraturan yang India. Reproductive Health Matters, 17(33),
ada dan puskesmas dapat menjalankan fungsinya pp.9–20.
dengan baik sebagai pusat pelayanan kesehatan 8. Dinas Kesehatan Bengkulu, 2013, Profil Dinas
masyarakat tingkat pertama. Kesehatan Provinsi Bengkulu, Bengkulu
9. BPJS Kesehatan, 2014. Panduan Praktis :
REFERENSI Sistem Rujukan Berjenjang.
1. Normand, C. & Busse, R., 2002. Social health 10. Syafruddin, 2009. Ilmu Kesehatan Masyarakat
insurance financing. In Funding health care: Untuk Mahasiswa Kebidanan, Jakarta: Trans
options for Europe. pp. 59–79. Infomedia.
2. BPJS Kesehatan, 2015. Petunjuk Teknis : 11. Utarini, A., 2007. Metode Penelitian Kualitatif di
Kendali Mutu Kendali Biaya Bidang Kesehatan , Yogyakarta: Program Studi
3. Murray, S.F. & Pearson, S.C., 2006. Maternity Ilmu Kesehatan Masyarakat. Pasca Sarjana
referral sistems in developing countries: Universitas Gadjah Mada.
current knowledge and future research needs. 12. Kutzin, J., 2013. Health financing for universal
Murray, S.F. & Pearson, S.C., 2006, 62(9), coverage and health sistem performance:
pp.2205–15. concepts and implications for policy. World
4. Trisnantoro, L. et al., 2013. Daerah Dalam Health Organization. Bulletin of the World
Mendukung Sistem Rujukan Maternal Di Health Organization, 91(8), pp.602–611.
Kabupaten Karimun Propinsi Kepri Tahun 2012 13. Adam, T. et al., 2005. Cost effectiveness
Problem Demand Challenge Of Primary Health analysis of strategies for maternal and neonatal
Service and Distric Goverment Hospital To health in developing countries. BMJ (Clinical
Support Maternity Refferral Sistem in Karimun research ed.), 331, p.1107.
Regency province Kepri in 2012., 02(04), 14. Tangcharoensathien, V. et al., 2011. Health-
pp.189–201. financing reforms in southeast Asia: Challenges
5. Franks, P., Clancy, C.M. & Nutting, P.A., 1992. in achieving universal coverage. The Lancet,
Gatekeeping revisited--protecting patients from 377(9768), pp.863–873.