No.

CM :
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Lengkap :
PROGRAM PROFESI NERS Tanggal Lahir :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jenis Kelamin :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Poliklinik/Ruang/Kelas :
PENGKAJIAN PRA OPERASI OLEH DOKTER

Pengkajian Dilakukan pada tanggal : Jam : WIB :

Temuan Subjektif Pra Operas :

Temuan Obyektif Pra Operasi :

Diagnosis Praoperasi Nama Operasi Yang Rencana Operasi pada Tgl / Jam
Direncanakan

Beri Tanda pada lokasi Tubuh yang akan dilakukan operasi atau akses masuk pada tindakan Invasif

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM :

PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin :
Poliklinik/Ruang/Kelas :
DAFTAR TILIK OPERASI

SIGN IN TIME OUT SIIGN OUT

(Sebelum indikasi Anastesi) Dilakukan oleh perawat dan dokter Dilakukan oleh perawat dan dokter
Oleh Perawat dan Dokter Anastesi anastesi dan ahli bedah anastesi dan ahli bedah

VERIVIKASI KELENGKAPAN TIM DAN BACA SECARA VERBAL

 Identitas dan gelang Pasien FASILITAS OPERASI  Nama Tindakan
 Informatconsen t  Lengkap PERIKSA KELENGKAPAN
 Dokter Bedah  Tidak lengkap ,Alasan :… SEBELUM LUKA OPERASI DI
 Dokter Anastesi PERIKSA KELENGKAPAN TUTUP
Nama Operator :……… PERALATAN OPERASI  Instrument
Nama Anastesi :………  Instrument  Kasa
Nama Tindakan :………  Kasa  Jarum
Pemberian tanda di indikasi  Jarum PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
operasi BACA SECARA VERBAL PEMERIKSAAN
 ya  Tanggal Tindakan Preparat
  Tidak  Identitas Pasien  ya
PEMERIKSAAAN  Nama Tindakan  PA
KELENGKAPAN ANASTESI  Prosedur Tindakan Kultut
 Mesin Anastesi  Lokasi Tindakan Sitologi
 Obat Obatan  Informend Consen  Tidak
Pulse Osimeter PREMEDIKASI Formulir permintaan Pemeriksaan
Laboratorium Tidak Ada  ya
IV Line  ada  Tidak
PEMERIKSAAN TANDA VITAL  Nama Obat :……. Telah dilengkapi Pemeriksaan Pasien
√ Tekanan darah Tgl/jam diberikan  ya
√ Nadi ANTIBIOTIK PROFILAKSIS  Tidak
√ Pernapasan Apakah sudah diberikan dalam Penjelasan oleh operator kepada
√ Saturasi O2 waktu sekurangnya 60 menit? keluarga Pasien
√ Suhu  ya  ya
Nama obat :…………  Tidak , Alasan :…………,
RIWAYAT ALERGI Dosis obat :…………… ………………………….
Ada,Keserangan Jam diberikan:………. OBAT-OBATAN YANG
 Tidak ada  Tidak DIBERIKAN SELAMA OPERASI
FOTO PEMERIKSAAN Diberikan ,alasan :…………..
RESIKO ASPIRASI ATAU RADIOLOGI YANG Tidak diberikan alasan :…….
GANGGUAN PERNAPASAN DIPERLUKAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL
 Tidak  Dipasang -Kesadaran :…….….
 Ya, dengan bantuan alat  Tidak dipasang -Tekanan Darah :………...
UNTUK DOKTER BEDAH -Nadi :………….
Apakah tindakan yang akan -Pernapasan :………….
dilakukan beresiko?……….. -Saturasi :………….
Apakah sudah diantisipasi -Suhu :………….
RESIKO PERDARAHAN
pendarahannya? -Skala Nyeri :………….
Kehilangan Darah ≥ 500ml(7 ml/kg
UNTUK DOKTER ANASTESI
padaanak anak)
Apakah ada hal khusu untuk pasien PEMERIKSAAN KEMBALI LUKA
 Tidak
ini?......... OPERASI
 Ya, dengan IV Line atau CVC
UNTUK TIM PERAWAT  Ada Rembesan
Apakah ada maslah dengan  Tidak Ada Rembesan
Rencana Anastesi peralatan atau maslah alat yang
Umum dikhawatirkan?
Spiral
Blok
Lokal
Jam : Induksi :
Incisi :
Selesai :
Tanggal Verivikasi : Jam : …………… Jam : ……………
Jam Verivikasi :

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

Perawat sirkulet Dokter Anastesi Perawat sirkulet Perawat sirkulet Dokter Bedah

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM :

PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin :
Poliklinik/Ruang/Kelas :
LEMBAR KONSULTASI
Nama Operator Nama Asisten
Nama Ahli Anastesi Nama Asisten

Jenis Anastesi Umum Spiral Epidural B5P CSG Lokal

Golongan Operasi Khusus Mayor Medium Miror Emergensi Elektif

Diagnosa Pra bedah

Diagnosa Pasca bedah

Indikasi Operasi

Nama Operasi

Jaringan yang Operasi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi Jam Operasi Jam Operasi Selesai Durasi Operasi

Komplikasi Operasi

Jumlah Perdarahan

Perawatan Pasca Operasi Ruangan Picu/Nicu HCU ICU

Kriteria Masuk
Laporan Operasi : ( Jika Perlu dapat dianjurkan di halaman sebelah)

Gorontalo……………………..
Dokter Operator
 Nama :
LAPORAN PEMBEDAHAN No. RM :
Tgl Lahir : □ Laki-Laki □Perempuan
Tgl Pembedahan : Jam :
Ahli bedah Asisten : Instrumentator :
Macam Pembedahan □ Kecil □ Sedang □ Besar □Khusus 1 □Khusus 2
□ Gawat Darurat □ Berencana
□ Bersih □ Bersih Tercemar □Tercemar □Kotor
Diagnosa Pra Bedah :
Tindakan Pembedahan :
Diagnosa Pasca Bedah :
Ahli Bius
Cara Pembiusan Mulai Selesai Lama Pembedahan OK
Jam :…… Menit : ………
(…………….…………….)
Uraian Pembedahan :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
KOMPLIKASI :
Jaringan dikirim ke patologi : □Tidak □Ya Ahli Bedah
Asal Jaringan

(………………………………..)
Instruksi Post Op :

1. ………
2. ………
3. ………
4. ………
5. ………
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME RUANGAN OK

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Ruangan : IBS / OK RSAS Stase : KMB II

Informasi Umum :

Keluhan Utama :

Riwayat keluhan utama:

Diagnosa Medis :

Pengkajian

1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :

 2. B1 : Breathing (pernapasan) :

3. B2 : Bleeding (kardiovaskuler) :

4. B3 : Brain (persyarafan) :

5. B4 : Bladder (perkemihan) :

6. B5 : Bowel (pencernaan) :

7. B6 : Bone (otot) :

Interaksi Sosial :

A. Pre Operatif
1) Jam Masuk :
2) Puasa dari jam :
3) Kesadaran :
4) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :
b) Frekuensi nadi :
c) Frekuensi napas :
d) Suhu badan :
5) Spo2 :
6) Klien terpasang IVFD cairan :

7) Persiapan alat terlampir :

8) Keluhan :

9) Diagnosa keperawatan :

B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK jam :
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :
b) Frekuensi nadi :
c) Frekuensi napas :
d) Suhu badan :
2) Spo2 :
3) Jam induksi :
4) Jam insisi :
5) Jenis anastesi :
a) Tanda – tanda vital dari pukul
b) Tekanan sistolik berkisar antara
c) Tekanan diastolik berkisar antara
d) Frekuensi nadi berkisar antara
e) Spo2
6) Intake dan output
a) Intake :
b) Output :
7) Jam selesai operasi :
8) Laporan Operasi

9) Diagnosa Keperawatan :

C. Post Operatif
Masuk ruangan
1) Kesadaran :
2) GCS :
3) Terpasang RL :
4) Tekanan darah :
5) Frekuensi nadi :
6) Fekuensi napas :
7) Suhu badan :
8) Spo2 :
9) Terpasang Collar Neck :
10) Pindah ruangan :
11) Keluhan :
12) Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

a. Pre Operatif
a. Pre Operatif

b. Intra Operatif

b. Intra Operatif
c. Post Operatif
c. Post Operatif

Intervensi Keperawatan

Implementasi Keperawatan
Evaluasi